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有哪些
病歷考核制度是醫(yī)療管理體系中不可或缺的一環(huán)，主要包括以下幾個(gè)方面：
1. 病歷完整性：考核醫(yī)生是否完整記錄了患者的病史、體征、診斷和治療方案。
2. 準(zhǔn)確性：評(píng)估醫(yī)生對(duì)病情的描述是否準(zhǔn)確無誤，避免誤導(dǎo)后續(xù)的診療。
3. 及時(shí)性：考核醫(yī)生是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷更新，確保信息的新鮮度。
4. 法規(guī)遵循性：檢查病歷是否符合相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)患者隱私。
5. 語言表達(dá)：評(píng)價(jià)病歷記錄的語言是否清晰易懂，利于其他醫(yī)護(hù)人員理解。
內(nèi)容是什么
在實(shí)施病歷考核制度時(shí)，應(yīng)注重以下要點(diǎn)：
1. 制定詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)：明確各項(xiàng)考核指標(biāo)的具體要求，如病歷的格式、內(nèi)容涵蓋范圍等。
2. 定期評(píng)審：定期進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查，及時(shí)反饋問題并督促改正。
3. 培訓(xùn)提升：定期組織病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的記錄技能。
4. 激勵(lì)機(jī)制：設(shè)立獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)病歷記錄優(yōu)秀的人員給予表彰和激勵(lì)。
5. 問題追蹤：對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行追蹤，確保整改落實(shí)到位。
規(guī)范
建立規(guī)范的病歷考核流程至關(guān)重要：
1. 設(shè)立專門的考核小組，負(fù)責(zé)監(jiān)督和執(zhí)行考核工作。
2. 透明公正：考核結(jié)果公開，接受醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督。
3. 反饋與改進(jìn)：提供詳細(xì)、具體的反饋意見，幫助醫(yī)務(wù)人員改進(jìn)。
4. 持續(xù)優(yōu)化：根據(jù)考核結(jié)果調(diào)整制度，不斷優(yōu)化病歷管理。
重要性
病歷考核制度的嚴(yán)格執(zhí)行，不僅保障了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，也體現(xiàn)了對(duì)患者權(quán)益的尊重。它能促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能的提升，提高醫(yī)療服務(wù)效率，降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我監(jiān)管和持續(xù)改進(jìn)的重要手段。因此，完善并執(zhí)行好病歷考核制度，對(duì)于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體管理水平和服務(wù)質(zhì)量具有深遠(yuǎn)意義。
病歷考核制度范文
第1篇 醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量考核制度
醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量二級(jí)考核制度
一、科級(jí)病歷質(zhì)量管理與考核:
1、住院醫(yī)師
按《浙江省精神科住院病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》),《住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》(以下簡(jiǎn)稱《評(píng)分表》)的規(guī)定書寫和完成病歷。
2、主治醫(yī)師
按《標(biāo)準(zhǔn)》和《評(píng)分表》的規(guī)定書寫和完成病歷;對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的各種住院記錄及時(shí)進(jìn)行修改和簽名,原則上應(yīng)于48小時(shí)內(nèi)完成。
3、(副)主任醫(yī)師
對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫、修改的病歷進(jìn)行審核,對(duì)所管病人病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé),并將質(zhì)量責(zé)任落實(shí)到每個(gè)成員。
4、科主任
經(jīng)常組織科室質(zhì)控人員督促檢查下屬病歷書寫質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況,并對(duì)每月出院病歷質(zhì)量按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核評(píng)分,發(fā)現(xiàn)問題,分析原因,及時(shí)整改。
二、院級(jí)病歷質(zhì)量管理與考核:
1、醫(yī)教科每月組織人員對(duì)各科室(病區(qū))的病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全情況進(jìn)行考核,對(duì)檢查中存在問題,按考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)扣分外,責(zé)成科主任對(duì)存在問題進(jìn)行分析、落實(shí)整改措施。
2、病歷質(zhì)控小組每月對(duì)每個(gè)科室抽查5份存檔病歷,將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析后報(bào)醫(yī)教科。對(duì)于不合格病歷按相關(guān)規(guī)定處理。
3、對(duì)各種醫(yī)療質(zhì)量檢查活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量缺陷,按病歷質(zhì)量考核規(guī)定處理。
三、病歷質(zhì)量基本要求:
1、按《標(biāo)準(zhǔn)》和《評(píng)分表》的要求進(jìn)行評(píng)分,每份病歷評(píng)分≥96分。
2、無因質(zhì)量缺陷而負(fù)法律責(zé)任的病歷。
四、其他:
1、任何作假行為致病歷不真實(shí)需負(fù)的全部責(zé)任,由直接行為人承擔(dān)。
2、病人突然死亡,除允許最后一次搶救記錄、搶救醫(yī)囑及有關(guān)死亡的記錄外,不準(zhǔn)對(duì)已完成的記錄作任何修改。
3、不準(zhǔn)對(duì)有投訴或有不滿意見的病人的病歷作任何修改。
第2篇 新華醫(yī)院住院病歷書寫二級(jí)考核制度
附屬醫(yī)院住院病歷書寫二級(jí)考核制度
1、醫(yī)院住院病歷書寫實(shí)行院、科二級(jí)考核,具體由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)組織實(shí)施。
2、各科設(shè)立由科主任、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、環(huán)節(jié)質(zhì)控員組成的病歷質(zhì)量監(jiān)控小組,具體負(fù)責(zé)本科病歷質(zhì)量監(jiān)控。環(huán)節(jié)質(zhì)控員每月對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行二次考核,月中為重點(diǎn)考核,月底為全面考核。考核情況在科室晨會(huì)上及時(shí)進(jìn)行通報(bào),對(duì)存在的問題及時(shí)予以整改。
3、醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控組的終末質(zhì)控員對(duì)每天的出院病歷進(jìn)行檢查、監(jiān)控,存在的問題及時(shí)反饋給科質(zhì)量監(jiān)控小組及當(dāng)事人,及時(shí)予以整改。
4、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦每月組織環(huán)節(jié)質(zhì)控員對(duì)全院運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查、考核、評(píng)比,與醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)存在的問題及時(shí)反饋并提出整改意見,由科室落實(shí)整改。
5、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦每月將病歷質(zhì)量考核結(jié)果在下月第二周全院中層干部會(huì)上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、通報(bào)。
第3篇 某人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量二級(jí)考核制度
某市人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量二級(jí)考核制度
為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,更好落實(shí)《浙江省病歷書寫規(guī)范》,不斷提高病歷質(zhì)量,尤其是病歷書寫質(zhì)量,對(duì)本院現(xiàn)病歷書寫實(shí)行二級(jí)考核:
一、考核目的:
為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式,提高專業(yè)技術(shù)水平,依法行醫(yī),促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的全面提高。
二、考核標(biāo)準(zhǔn)
以《浙江省住院病歷評(píng)分表》為標(biāo)準(zhǔn)
三、考核方法
1、月底各臨床科主任對(duì)本科出院病歷書寫進(jìn)行考核,抽查本科本月出院病歷總量的10%,分析存在問題,提出整改意見并作記錄。
2、院部每月對(duì)各科現(xiàn)病歷和上一月歸檔病歷進(jìn)行考核,隨機(jī)抽查科室各醫(yī)療組病歷1~2份,歸檔病歷5~8份,每季考評(píng)一次;將分析意見和整改意見匯總,發(fā)表在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上,每科一本,作為反饋信息(一方面向科室反饋,另一方面向領(lǐng)導(dǎo)反饋)。
3、發(fā)現(xiàn)問題,責(zé)成當(dāng)事人立即糾正,處理按《病歷質(zhì)量時(shí)間行為程序監(jiān)控考核辦法》執(zhí)行。
