病歷書寫規(guī)范管理制度是醫(yī)療機構(gòu)日常運營中不可或缺的一部分，旨在確保醫(yī)療記錄的準(zhǔn)確、完整和及時，為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。其主要內(nèi)容包括以下幾個方面：
1. 病歷的基本構(gòu)成：病歷應(yīng)包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、實驗室檢查結(jié)果、診斷、治療計劃、病程記錄、出院小結(jié)等。
2. 書寫標(biāo)準(zhǔn)：病歷書寫需清晰、準(zhǔn)確，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免模糊表述和錯誤信息。
3. 時效性：病歷應(yīng)及時更新，特別是在患者病情變化或治療調(diào)整時。
4. 保密性：保護患者隱私，遵守相關(guān)法律法規(guī)，限制病歷的訪問和使用。
5. 審核與修改：病歷的修改需有明確記錄，不得隨意涂改，應(yīng)注明修改日期和原因。
包括哪些方面
1. 人員培訓(xùn)：所有醫(yī)務(wù)人員需接受病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，理解并掌握相關(guān)規(guī)定。
2. 監(jiān)控與評估：定期對病歷質(zhì)量進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并對相關(guān)人員進行反饋。
3. 制度執(zhí)行：建立病歷書寫制度的執(zhí)行機制，確保規(guī)定得到貫徹。
4. 法規(guī)遵從：確保病歷書寫符合國家及地方的醫(yī)療法規(guī)要求。
5. 技術(shù)支持：利用電子病歷系統(tǒng)提高病歷管理效率，減少人為錯誤。
重要性
病歷書寫規(guī)范對于醫(yī)療質(zhì)量和患者安全至關(guān)重要。準(zhǔn)確的病歷能為醫(yī)生提供全面的患者信息，有助于制定合理的診療方案；完整記錄則有利于醫(yī)療糾紛的解決；及時更新能反映患者實時狀況，便于調(diào)整治療策略；而嚴(yán)格的保密性則保障了患者的權(quán)益，增強了醫(yī)患信任。
方案
1. 建立培訓(xùn)體系：制定年度培訓(xùn)計劃，對新入職員工進行病歷書寫培訓(xùn)，對在職員工進行定期復(fù)訓(xùn)。
2. 設(shè)立質(zhì)量控制小組：由專業(yè)人員組成，負(fù)責(zé)監(jiān)督病歷質(zhì)量，定期抽查并反饋改進意見。
3. 強化法規(guī)教育：在培訓(xùn)中強調(diào)法規(guī)遵從，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識。
4. 制定獎懲制度：對嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范的人員給予獎勵，對違反規(guī)定的人員進行教育或處罰。
5. 技術(shù)升級：優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)，增加自動審核功能，減少錯誤和遺漏。
6. 患者參與：鼓勵患者了解并參與到自己的病歷管理中，提高醫(yī)患溝通效率。
通過上述措施，我們旨在構(gòu)建一個高效、準(zhǔn)確、安全的病歷管理體系，以提升醫(yī)療服務(wù)的整體水平。
病歷書寫規(guī)范管理制度范文
第1篇 醫(yī)療核心制度：病歷書寫規(guī)范與管理制度
十五項醫(yī)療核心制度:病歷書寫規(guī)范與管理制度
_《病歷書寫規(guī)范》(見廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定)
_病歷管理制度
一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織,完善醫(yī)院三級病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系:
1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2、二級質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦,負(fù)責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定,并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容,進行量化管理。
3、三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每月進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價,特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號)、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求,注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫,如第一助手為進修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成,因搶救患者未能及時完成的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。
3、新入院患者,48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄,并加以注明。
4、重危患者的病程記錄每天至少1次,病情發(fā)生變化時,隨時記錄,記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼,嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄,同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據(jù)時,應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診,寫出書面會診意見,存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過1周,并及時報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復(fù)印病歷時,應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復(fù)印。
六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。
