醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度匯編（20篇范文）

重要性和意義

在醫(yī)療行業(yè)中，醫(yī)療質(zhì)量和安全是我們的生命線，它們關(guān)乎患者的生命安全，也影響著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)與生存。安全制度如同一座堅(jiān)固的防護(hù)墻，保護(hù)著每一個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)免受潛在風(fēng)險(xiǎn)的侵?jǐn)_。它強(qiáng)化了專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保了醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)確性和可靠性，同時(shí)也是我們對患者及其家屬負(fù)責(zé)任的體現(xiàn)。有效的安全制度能夠預(yù)防錯(cuò)誤，提高效率，減少不必要的醫(yī)療糾紛，從而建立醫(yī)患間的信任。

安全制度有哪些

一套完整的醫(yī)療安全制度應(yīng)涵蓋以下幾個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域：

1. 患者識(shí)別：嚴(yán)格執(zhí)行“雙確認(rèn)”原則，確保對每一位患者的身份和治療方案有清晰無誤的認(rèn)識(shí)。

2. 藥物管理：建立嚴(yán)格的藥品領(lǐng)取、存儲(chǔ)、配發(fā)和使用流程，防止藥物錯(cuò)配或過量。

3. 手術(shù)安全：實(shí)施手術(shù)前核查清單，確保手術(shù)部位、手術(shù)方式及患者狀況的準(zhǔn)確性。

4. 感染控制：執(zhí)行嚴(yán)格的消毒隔離措施，降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。

5. 緊急應(yīng)對：設(shè)立應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，對突發(fā)事件能迅速、有序地進(jìn)行處理。

注意事項(xiàng)

1. 制度應(yīng)簡潔明了，易于理解和執(zhí)行，避免過度復(fù)雜化導(dǎo)致執(zhí)行困難。

2. 定期培訓(xùn)，確保所有員工了解并熟悉安全制度，理解其重要性。

3. 實(shí)施持續(xù)監(jiān)控和反饋機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正制度執(zhí)行中的問題。

4. 制度應(yīng)具有適應(yīng)性，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和法規(guī)的變化適時(shí)更新。

通過這些安全制度，我們旨在營造一個(gè)安全、高效、患者至上的醫(yī)療環(huán)境。只有這樣，我們才能真正做到以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、可靠的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度范文

第1篇 醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度

門、急診首診負(fù)責(zé)制

一、門診首診負(fù)責(zé)制

門診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，不得推委病人，當(dāng)通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時(shí)，也必須寫好病歷，寫出初步診斷，必要時(shí)可請有關(guān)科室會(huì)診，再把病人轉(zhuǎn)到有關(guān)科室。當(dāng)病人患有介于本科與其他科室之間的疾病時(shí)，則必須負(fù)責(zé)到底，不得推委到其他科室。當(dāng)門診中發(fā)現(xiàn)病人需要住院時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系床位，開出住院證。

二、急診首診負(fù)責(zé)制

1.一般急診病人，參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診室護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。

2.重危病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對病人進(jìn)行搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生的問題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。

3.如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)行必要的搶救，并通知醫(yī)療護(hù)理部或總值班，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救。

三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

一、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示，即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。

二、醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。

三、在各種診療活動(dòng)中，下級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。

四、下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報(bào)，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。

五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。

分級護(hù)理制度

分級護(hù)理共分為4級，即特別護(hù)理（專人護(hù)理）、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理（普通護(hù)理）。病人入院后，由醫(yī)生根據(jù)病情決定護(hù)理等級，下達(dá)醫(yī)囑，并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設(shè)不同標(biāo)記，提示護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和標(biāo)記具體落實(shí)，護(hù)士長進(jìn)行督促檢查。下面是不同護(hù)理級別的不同要求。

1、特別護(hù)理（特護(hù)）用大紅色標(biāo)記，凡病情危重或重大手術(shù)后的病人，隨時(shí)可能發(fā)生意外，需要嚴(yán)密觀察和加強(qiáng)照顧。特護(hù)的都是重危病人，但重危病人不一定都要特護(hù)。特護(hù)派專門護(hù)士晝夜守護(hù)，有時(shí)需把病人搬入搶救室或監(jiān)護(hù)室。按照特護(hù)計(jì)劃，定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察病情，記錄飲食和排出物的量，進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，翻身按摩等。特護(hù)的收費(fèi)比較高，上級有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，自費(fèi)病人應(yīng)考慮病人的負(fù)擔(dān)能力。

2、一級護(hù)理用粉紅色標(biāo)記，表示重點(diǎn)護(hù)理，但不派專人守護(hù)。對絕大多數(shù)重危病人來說，這就算是高等級的護(hù)理。按規(guī)定，對一級護(hù)理的病人，護(hù)士每隔15～30分鐘巡視1次，既了解病情和治療情況，又幫助飲食起居。根據(jù)病情需要幫助病人更換體位、擦澡、洗頭、剪指（趾）甲等。

3、二級護(hù)理用藍(lán)色標(biāo)記，表示病情無危險(xiǎn)性，適于病情穩(wěn)定的重癥恢復(fù)期病人，或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動(dòng)的病人。對二級護(hù)理病人，規(guī)定每1～2小時(shí)巡視1次。在這之間，如病情有變化或有特殊需要，病人可用呼喚電鈴呼叫醫(yī)生護(hù)士。

4、三級護(hù)理是普通護(hù)理，不作標(biāo)記。對這個(gè)護(hù)理級別的輕病人，護(hù)士每3～4小時(shí)巡視1次。

各級護(hù)理病情依據(jù)和護(hù)理要求

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑，分為ⅰ、ⅱ、ⅲ級護(hù)理及特別護(hù)理四種。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護(hù)理文書規(guī)范》要求)標(biāo)記。

一、特別護(hù)理

(一)病情依據(jù)：

1.病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。

2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。

3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。

(二)護(hù)理要求：

1.設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

2.制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。

3.認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。

二、一級護(hù)理

(一)病情依據(jù)：

1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。

(二)護(hù)理要求：

1.絕對臥床休息，解決生活的各種需要。

2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細(xì)致的護(hù)理。

3.嚴(yán)密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。

4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)做好口腔、皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。

5.加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。

三、二級護(hù)理

(一)病情依據(jù)：

1.病重期急性癥狀消失、特殊復(fù)雜手術(shù)、大手術(shù)后病情穩(wěn)定、骨牽引、臥石膏床、需臥床休息、生活不能自理者。

2.年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者。

3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。

(二)護(hù)理要求：

1.臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動(dòng)。

2.注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每1～2小時(shí)巡視一次。

3.做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥

4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

四、三級護(hù)理

(一)病情依據(jù)：

1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。

2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。

3.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。

(二)護(hù)理要求：

1.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。

2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。

3.督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。

4.對產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。

5.進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高病人自我保健水平。

病例討論制度

一、臨床病例討論

（一）選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出院，死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論會(huì)。

（二）臨床病例討論會(huì)可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。

（三）舉行臨床病例討論會(huì)，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，寫出書面摘要，事先發(fā)給與會(huì)人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。

（四）臨床病例討論會(huì)由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見。會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時(shí)整理，歸入病案。

二、疑難病例討論

凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會(huì)，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、術(shù)前病例討論

一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但中、大、重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。討論會(huì)由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，討論情況整理后記入病案。

四、死亡病例討論

（一）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。

（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完成），? 并報(bào)醫(yī)療護(hù)理部和院領(lǐng)導(dǎo)。

（三）用于做尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。

（四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)療護(hù)理部及院領(lǐng)導(dǎo)參加。討論會(huì)要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。

會(huì)診制度

一、科內(nèi)會(huì)診

對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄。

二、科間會(huì)診

（一）門診會(huì)診

根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持會(huì)診單和門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在會(huì)診單或門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其它有關(guān)科室會(huì)診。

第2篇 科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度

(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí):首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí),提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4.加強(qiáng)全員培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

(二)病歷書寫

重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄,有很強(qiáng)的書證作用;同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變,對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求,加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)。

2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性,字跡的清楚性;

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性;

4.上級醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性;

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示,疑難危重病人的討論記錄,危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?重要化驗(yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析,會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);

6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實(shí)際上是雙向性的,醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒,正確對待家屬對治療操作同意的簽字,在治療中要精益求精,盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí),要對家屬講清利弊,充分征求意見,尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄,特殊檢查、治療的知情同意談話記錄,醫(yī)?；颊咦再M(fèi)<特殊>藥品和器械知情同意談話記錄等);

7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄,處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等);

8.歸檔病歷是否及時(shí)上交,項(xiàng)目是否完整;

(三)醫(yī)院感染管理

1.醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力;

2.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況;

3.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況;

4.手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí);

5.抗菌藥物合理使用;

6.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用;

7.多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制;

8.醫(yī)療廢物的管理;

9.加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。

10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

(四)加強(qiáng)對臨床路徑及按病種付費(fèi)的管理臨床路徑及按病種付費(fèi)管理

認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神,完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單,發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,提出整改措施,保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。

(五)醫(yī)療安全不良事件管理

加強(qiáng)學(xué)習(xí),提高認(rèn)識(shí),自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé),要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育,提高全員質(zhì)量管理意識(shí)。對發(fā)生不良事件及時(shí)上報(bào),分析原因,及時(shí)整改。

第3篇 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實(shí)際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責(zé)。

一、組織機(jī)構(gòu)

成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，完成各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)的控制、分析工作，診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。

組? 長：王世平

副組長：劉運(yùn)彬

成? 員：魯雪梅? 陳? 利? 吳爐霜? 王冰梅

由魯雪梅同志兼任質(zhì)控員。

二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容

科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控六個(gè)部分。

（一）醫(yī)療指標(biāo)

1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標(biāo)的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.臨床及藥物試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；

3.急危重癥搶救成功率≥80%；

4.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘；

5.甲級病案率≥90%；

6.藥品比例≤28%；

7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%；

8.完成指令性任務(wù)比例100%；

9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；

10.硬膜外阻滯成功率≥95%；

11.嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤0.04%；

12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；

13.非危重病人死亡率≤0.02%；

14.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100％；

15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；

16.“三基”考核合格率100％；

17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；

18.技術(shù)操作(實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù))合格率100％；

19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；

20.搶救設(shè)備完好率100％；

21.消毒滅菌合格率100％；

22.麻醉機(jī)性能完好率100％；

23.麻醉效果評級100%。

（二）規(guī)章制度

1.落實(shí)科級質(zhì)量管理組織建設(shè)制度

（1）科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，全面評價(jià)科室質(zhì)控工作。

（2）不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，內(nèi)容應(yīng)包括本科室醫(yī)療指標(biāo)完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進(jìn)措施和加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。

2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。

（1）首診負(fù)責(zé)制：及時(shí)完成接診、處置及治療，及時(shí)完成病歷書寫。需要請相關(guān)科室會(huì)診時(shí)及時(shí)聯(lián)系會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見做進(jìn)一步處置，并認(rèn)真及時(shí)記錄會(huì)診意見。

（2）查房制度：嚴(yán)格按照制度要求及時(shí)查房。負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。

（3）病例討論制度：復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作。

（4）會(huì)診制度：嚴(yán)格按照我院會(huì)診制度的要求執(zhí)行，急會(huì)診在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場；院內(nèi)普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成；強(qiáng)調(diào)履行會(huì)診人員資質(zhì)；會(huì)診申請單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會(huì)診、邀請外院專家會(huì)診應(yīng)在醫(yī)務(wù)處履行相關(guān)手續(xù)。

（5）危重患者搶救制度：嚴(yán)格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主治醫(yī)師組織并主持，科主任或主治醫(yī)師不在時(shí)由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時(shí)報(bào)告科主任；重大及特殊病例的搶救應(yīng)按照我院規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處等部門。搶救中應(yīng)遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時(shí)書寫搶救記錄。建立并嚴(yán)格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。

（6）值班與交接班制度：按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時(shí)有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時(shí)處置的同時(shí)通知上級醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。

（7）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級病案質(zhì)量控制組織。嚴(yán)格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度歷。科室病案質(zhì)量控制小組定期進(jìn)行病案質(zhì)量分析，將持續(xù)改進(jìn)措施等內(nèi)容記錄在科室質(zhì)量控制記錄本中。

（8）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，輸血前完善相關(guān)檢查，履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，輸血申請單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。

（9）有創(chuàng)診療管理及準(zhǔn)入制度：嚴(yán)格按照醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行相關(guān)操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng)操作要嚴(yán)格遵循診療常規(guī)實(shí)施，操作者在實(shí)施診療前應(yīng)親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務(wù)，實(shí)施操作嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，保證對正確的患者實(shí)施正確的操作，操作結(jié)束后應(yīng)即時(shí)完成相關(guān)記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)符合病歷書寫規(guī)范的要求。新技術(shù)新項(xiàng)目按照我院規(guī)定實(shí)施。

（10）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：按照我院醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)人員資格準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級管理制度、關(guān)于開展新技術(shù)新項(xiàng)目工作的要求實(shí)施?？剖覒?yīng)定期對醫(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)醫(yī)師分級進(jìn)行考核，按要求進(jìn)行診療工作。

（11）查對制度：嚴(yán)格執(zhí)行我院查對制度的具體要求，在診療各個(gè)環(huán)節(jié)杜絕各類差錯(cuò)。

① 麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對照病歷逐項(xiàng)核對并回答。

②手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式，再次核對患者身份、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。

③患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式共同核對實(shí)際手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。

④三方核對人確認(rèn)后簽字。當(dāng)核對人為非本院醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)由上級醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。

⑤ 手術(shù)安全核對必須按照步驟進(jìn)行，核對無誤后方可進(jìn)行下一步操作。

（三）病歷書寫質(zhì)量

1.病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范細(xì)則》及我院要求。重點(diǎn)要求：

（1）會(huì)診制度體現(xiàn)在及時(shí)完成會(huì)診要求，會(huì)診申請單書寫符合要求，會(huì)診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。

（2）麻醉知情同意書、授權(quán)委托書嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

2.病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點(diǎn)有：

（1）麻醉相關(guān)內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格按照時(shí)限完成。

（2）麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時(shí)，實(shí)施操作者親自應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

（3）按照我院會(huì)診制度及時(shí)完成會(huì)診工作。

（四）按時(shí)組織科室人員參加醫(yī)院的各項(xiàng)培訓(xùn)工作，加強(qiáng)科室內(nèi)部基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)和考核，提高業(yè)務(wù)水平。

（五）強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應(yīng)向患者履行充分告知義務(wù)、患者簽署知情同意書后方可進(jìn)行；實(shí)施操作者、麻醉者應(yīng)親自履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。

（六）醫(yī)療安全及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控

1.按照相關(guān)制度，制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對實(shí)施麻醉的所有患者進(jìn)行麻醉前、后評估，并在病歷中體現(xiàn)。

2.加強(qiáng)麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。

3.加強(qiáng)患者身份識(shí)別，落實(shí)患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)。

4.告知制度：按照我院相關(guān)文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實(shí)施，并在病歷中記錄。

5.重大及特殊病歷搶救報(bào)告制度。

6.危急癥患者報(bào)告制度。

7.不良事件上報(bào)制度：按時(shí)進(jìn)行排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種不良因素，鼓勵(lì)非懲罰性主動(dòng)報(bào)告制度。

8.認(rèn)真執(zhí)行我院其它相關(guān)制度。

（1）麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇，具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可獨(dú)立實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。

（2）擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對全身情況進(jìn)行麻醉前評估（asa風(fēng)險(xiǎn)評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會(huì)有手術(shù)醫(yī)生開出術(shù)前醫(yī)囑。并在術(shù)前訪視和討論的基本上完成麻醉方案的制定。

（3）術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充。

（4）麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時(shí)做出判斷和處理，嚴(yán)格三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)請示上級醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄。

（5）實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

（6）術(shù)畢，待患者基本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚，并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。

（7）麻醉后恢復(fù)：待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照steward蘇醒評分，必須達(dá)到4分以上才能離開手術(shù)室。

（8）如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)當(dāng)積極查找原因，及時(shí)處理，以免延誤病情。

（9）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。

（10）急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間較短，但也應(yīng)當(dāng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。

（11）麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。

（12）有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應(yīng)當(dāng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。

三、科室管理計(jì)劃及措施

（一）認(rèn)真完成醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療任務(wù)指標(biāo)。

（二）每年度制定科室年度計(jì)劃，并按時(shí)完成。

（三）質(zhì)量控制小組定期分析科內(nèi)醫(yī)護(hù)方面存在的質(zhì)量問題，并提出改進(jìn)措施。

（四）對全科人員經(jīng)常進(jìn)行質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識(shí)，把醫(yī)療質(zhì)量作為重點(diǎn)內(nèi)容來分析和講評，努力促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。

（五）對全體人員進(jìn)行認(rèn)真考核，根據(jù)落實(shí)情況予以獎(jiǎng)懲。

第4篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理責(zé)任追究制度范例

為了更好地提高醫(yī)療質(zhì)量,減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。增強(qiáng)廣大醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí),特制定此制度。

一、 認(rèn)真執(zhí)行《首診負(fù)責(zé)制》

(一)急、危、重患者的處理

1.凡急、危、重患者來院就診,接診醫(yī)師必須積極認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時(shí),應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師或科主任會(huì)診。需住院的由首診醫(yī)師收入病房,交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的,責(zé)任人扣2分;科主任負(fù)管理責(zé)任;未及時(shí)請上級醫(yī)師或科主任會(huì)診,需住院而未收入院,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

2.對不屬于本專業(yè)診治范圍的患者,首診醫(yī)師將問診、查體、相關(guān)檢查或處理后的情況記錄在門診病歷中,請相關(guān)科室會(huì)診,會(huì)診醫(yī)師將會(huì)診情況記錄門診病歷中;需住院時(shí)由首診醫(yī)師協(xié)助相應(yīng)科室收入病房,交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的,責(zé)任人扣2分:科主任負(fù)管理責(zé)任;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

3.涉及兩個(gè)科室以上患者,首診醫(yī)師必須積極、認(rèn)真、負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治或搶救,并根據(jù)病情請相關(guān)科室會(huì)診,視患者病情判斷患者歸屬,根據(jù)病情需要必要時(shí)請科主任會(huì)診。需要住院的患者,病房不得借故拒收。違反上述規(guī)定的,責(zé)任人扣2分;科主任負(fù)管理責(zé)任;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

4.對于發(fā)生嚴(yán)重推諉患者的醫(yī)師,責(zé)任人扣5分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由責(zé)任人承擔(dān)。

(二)慢診患者的處理

1.患者來院就診,接診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)此次就診的主要病情來進(jìn)行診治,不能明確診斷及治療的應(yīng)請本科上級醫(yī)師會(huì)診。違反上述規(guī)定的,責(zé)任人扣2分;科主任負(fù)管理責(zé)任。不能明確診斷及治療的如果未請本科上級醫(yī)師會(huì)診,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

2.接診醫(yī)師經(jīng)過問診、查體及輔助檢查結(jié)果認(rèn)為不屬本科疾病時(shí),如患者一般狀況欠佳,接診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織送往相關(guān)科室并落實(shí)接診。違反上述規(guī)定的,責(zé)任人扣2分;科主任負(fù)管理責(zé)任。

二、認(rèn)真執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》

(一)經(jīng)治醫(yī)師查房

1.每天對所管患者最少2次(晨間、午后)查房,違反規(guī)定一次,扣2分。

2.對急、危、重患者和新入院及術(shù)后患者,隨時(shí)查房,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化,及時(shí)采取有效診療措施,違反規(guī)定一次,扣5分。

3.節(jié)假日、雙休日必須做到巡視性查房,違反規(guī)定一次,扣2分。

4.夜間值班,要對病區(qū)所有患者進(jìn)行經(jīng)常巡視性查房,發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化,及時(shí)采取緊急有效的診療措施;疑難急重患者請上級醫(yī)師會(huì)診。違反規(guī)定一次,扣5分。

5.上級醫(yī)師查房前,整理病歷,病程記錄最少記錄到查房前一天,各種檢查結(jié)果置于病歷中。違反規(guī)定一次,扣2分。

6.主治醫(yī)師、科主任查房記錄,經(jīng)治醫(yī)師于12小時(shí)完成,并于當(dāng)日遵照上級醫(yī)師查房指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時(shí),必須向上級醫(yī)師匯報(bào),并在病程記錄中記載。違反規(guī)定一次,扣2分。

7.由于違反上述規(guī)定發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由當(dāng)事人承擔(dān)。

(二)主治醫(yī)師查房

1.新入院患者,必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房。違反規(guī)定一次,給予經(jīng)濟(jì)處罰。

2.每周至少帶醫(yī)療組查房1次。違反規(guī)定一次,給予經(jīng)濟(jì)處罰。

3..于查房后24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況,并簽字認(rèn)可。違反規(guī)定一次,扣2分。

5.由于違反上述規(guī)定的,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由當(dāng)事人承擔(dān)。

三、認(rèn)真執(zhí)行《臨床醫(yī)師值班、交接班制度》

(一)值班醫(yī)師要做到按時(shí)交接班。接班醫(yī)師未到崗,值班醫(yī)師不允許下班;接班醫(yī)師因故未按時(shí)(遲到)接班,應(yīng)提前30分鐘電話告知值班醫(yī)師;接班醫(yī)師未到崗﹙已電話告知值班醫(yī)師﹚,值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚,值班醫(yī)師按脫崗扣2分;接班醫(yī)師未到崗﹙未電話告知值班醫(yī)師﹚,值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚,值班醫(yī)師、接班醫(yī)師均按脫崗扣2分,并按勞動(dòng)紀(jì)律考核條款考核脫崗時(shí)間;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

(二)值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位。對擅離職守者,扣5分。

(三)值班醫(yī)師在值班時(shí)(包括雙休日、節(jié)假日、夜班),患者出現(xiàn)病情變化,要及時(shí)給予處置,經(jīng)治醫(yī)師解決不了的要做到逐級請示,并把病情變化及處置情況詳細(xì)地記錄在交班本上,還要記錄到病程記錄中, 值班醫(yī)師對患者病情變化處置有困難,不請示、不匯報(bào)或處置不及時(shí)的,發(fā)生一次,值班醫(yī)師扣5分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

(四)值班醫(yī)師接班后,對全科住院患者進(jìn)行查房。對危重患者要不定期查看,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,及時(shí)處置。未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化,值班人員扣5分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

(五)值班醫(yī)師向接班醫(yī)師交班時(shí),對危重及病情出現(xiàn)變化的患者做到床頭交班,并書寫交接班記錄﹙包括值班病程記錄﹚,交接班醫(yī)師簽字。未按時(shí)寫交接班記錄或無醫(yī)師簽字,視為未交接班,發(fā)現(xiàn)一次,值班醫(yī)師、接班醫(yī)師扣2分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

(六)交班記錄本要求書寫內(nèi)容:新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等,要認(rèn)真、全面、詳實(shí)地書寫,發(fā)現(xiàn)少填寫一項(xiàng)內(nèi)容,值班醫(yī)師扣2分。

四、認(rèn)真執(zhí)行《術(shù)前討論制度》

認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前討論制度,討論結(jié)束后按照要求向患者及家屬交待,填寫醫(yī)患溝通單。術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前一天完成,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

五、認(rèn)真執(zhí)行《死亡病例討論制度》

(一)患者死亡后,于1周內(nèi)完成死亡討論。未按時(shí)完成死亡討論,科主任、業(yè)務(wù)院長扣5分。

(二)凡死亡病例,醫(yī)療組醫(yī)師或值班醫(yī)師要征求(動(dòng)員)家屬意見,是否同意進(jìn)行尸檢。尤其是對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對醫(yī)療及死亡原因持有疑義的,堅(jiān)決動(dòng)員進(jìn)行尸檢。家屬同意或不同意進(jìn)行尸檢,都應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢” 欄內(nèi)進(jìn)行簽字,而且要在病程記錄中體現(xiàn),同時(shí)要在醫(yī)患溝通單上簽字、印手印。違反上述規(guī)定的,節(jié)假日、雙休日、夜班時(shí)對值班醫(yī)療組扣2分;正常工作日對醫(yī)療組人員扣2分。

(三)死亡病例討論內(nèi)容要記錄在病歷中,同時(shí)也要及時(shí)、詳實(shí)地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無死亡討論,發(fā)現(xiàn)一份,經(jīng)治醫(yī)師扣5分;科主任負(fù)管理責(zé)任。死亡病例討論內(nèi)容未及時(shí)、詳實(shí)地記錄在《死亡病例討論記錄本》中,發(fā)現(xiàn)一次,經(jīng)治醫(yī)師扣2分;科主任負(fù)管理責(zé)任。

六、認(rèn)真執(zhí)行《危重患者搶救制度》

(一)醫(yī)護(hù)人員無論是本人發(fā)現(xiàn)或接到患者家屬呼救信息及其他醫(yī)護(hù)人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后,應(yīng)迅速到達(dá)現(xiàn)場,如醫(yī)護(hù)人員態(tài)度冷漠,“見死不救”,一經(jīng)查實(shí),扣5分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由當(dāng)事人承擔(dān)。

(二)搶救記錄要及時(shí)、詳實(shí),并簡明扼要地將搶救經(jīng)過手寫記載于《危重患者搶救記錄本》中,違反上述規(guī)定的,記錄人、主治醫(yī)師扣5分,科主任負(fù)管理責(zé)任。

七、認(rèn)真執(zhí)行《會(huì)診制度》

(一)急診會(huì)診(急診科會(huì)診)要求接到電話后10分鐘之內(nèi)到達(dá)請會(huì)診科室,會(huì)診后認(rèn)真書寫會(huì)診記錄。未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室﹙現(xiàn)場﹚和會(huì)診后不寫會(huì)診記錄的,責(zé)任人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

(二)普通會(huì)診,申請會(huì)診科室要認(rèn)真填寫會(huì)診申請單;被邀請會(huì)診醫(yī)師要親自檢查患者、閱讀病歷,不要只聽病情匯報(bào);會(huì)診后要認(rèn)真填寫會(huì)診意見。申請會(huì)診科室,會(huì)診申請單填寫不符合規(guī)定的,填寫會(huì)診申請單的醫(yī)師扣2分;會(huì)診醫(yī)師違反上述規(guī)定的,扣2分。發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及責(zé)任人承擔(dān)。

八、認(rèn)真執(zhí)行《臨床用血審核制度》

嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,對不應(yīng)該輸血的患者進(jìn)行輸血或應(yīng)該輸血的而沒進(jìn)行輸血的,查實(shí)一次,當(dāng)事人扣5分,科主任負(fù)管理責(zé)任。

九、認(rèn)真執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》實(shí)施要點(diǎn)

(一)沒有在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成入院記錄、病程記錄和出院記錄的,發(fā)現(xiàn)一次,當(dāng)事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

(二)手術(shù)記錄原則上由術(shù)者在24小時(shí)內(nèi)完成書寫;特殊情況下由第一助手書寫時(shí),術(shù)者應(yīng)簽名認(rèn)可。違反上述規(guī)定的,責(zé)任人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

(三)病歷嚴(yán)禁使用刮、粘、涂等方法改動(dòng)病歷內(nèi)容;需要改動(dòng)的,應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在須要改動(dòng)的文字上,修改人在改動(dòng)處下方填寫修改時(shí)間并簽名;同一頁病歷記錄修改不得超過三處。違反上述規(guī)定的,當(dāng)事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

(四)患者及家屬(律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等)復(fù)印過的病歷(包括護(hù)理文獻(xiàn))不允許改動(dòng)。如發(fā)現(xiàn)改動(dòng),經(jīng)治醫(yī)師(護(hù)士)扣5分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組﹙護(hù)理組﹚及當(dāng)事人承擔(dān)。

十、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練制度》

(一)根椐實(shí)際情況由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部制定培訓(xùn)計(jì)劃,并組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基培訓(xùn)。有計(jì)劃未組織實(shí)施或無計(jì)劃也未組織實(shí)施,醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部主任給予經(jīng)濟(jì)處罰。

(二)醫(yī)務(wù)人員無故不參加培訓(xùn),每次扣5分。

(三)對考試不合格﹙不參加考試﹚者,每次扣5分。

十一、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)囑制度》

(一)長期及臨時(shí)醫(yī)囑要求在接診后1.5小時(shí)以內(nèi)開出。違反此規(guī)定的,經(jīng)治醫(yī)師扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

(二)長期醫(yī)囑單一頁超過6項(xiàng)停止醫(yī)囑,應(yīng)重新整理醫(yī)囑,即在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下格線上劃一道藍(lán)線,重新整理的醫(yī)囑另起一頁,用紅筆寫上“重整醫(yī)囑” ,重整醫(yī)囑的時(shí)間應(yīng)按重整當(dāng)日時(shí)間填寫。違反上述規(guī)定的,經(jīng)治醫(yī)師扣2分。

(三)除急診搶救和手術(shù)中,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。如有違反者,責(zé)任人扣2分。

(四)醫(yī)師在診療過程中的各種醫(yī)囑,必須與病情和病程記錄一致。違反此規(guī)定的扣2分 。

十二、認(rèn)真執(zhí)行《手術(shù)知情同意制度》

(一)手術(shù)知情同意書決不允許事后填寫或增加內(nèi)容?；颊哂捎诓∏榈仍虿荒苡H自簽字者,要委托(寫委托書)其代理人簽字?；颊呒凹覍僭诟嬷獣媳仨殞懨鳌爸獣砸陨蟦項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容,愿意承擔(dān)(不承擔(dān))手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),同意(不同意)手術(shù)”。如需增加內(nèi)容,主治醫(yī)師以上人員必須在有患者或家屬在場的情況下書寫増加的內(nèi)容,患者或家屬在增加內(nèi)容上面印手印并簽寫“知曉增加的n項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容,愿意承擔(dān)(不承擔(dān))手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),同意(不同意)手術(shù)” ,醫(yī)師在增加內(nèi)容下邊簽名。 需要患方填寫的年、月、日、時(shí)、分,醫(yī)師不能代替填寫。患者有多個(gè)子女的,醫(yī)師在向家屬交待病情時(shí),原則上所有子女必須在場并簽字、印手印。違反上述規(guī)定的,當(dāng)事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

(二)手術(shù)知情同意書填寫內(nèi)容要詳實(shí)、全面(術(shù)中、術(shù)后及不行手術(shù)治療可能出現(xiàn)的情況),語言通俗易懂,并按上一條款要求辦理。由于術(shù)前告知不詳實(shí)、不全面而引發(fā)醫(yī)療糾紛的,當(dāng)事人扣10分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

十三、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療證眀管理制度》

(一)醫(yī)療證明包括疾病證明(門診患者診斷書、出院患者診斷書、病情介紹等)和死亡證明。

(二)醫(yī)師不得開具非本?？萍膊〉尼t(yī)療證眀書,違反者,當(dāng)事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由當(dāng)事人承擔(dān);觸犯法律的,當(dāng)事人承擔(dān)法律責(zé)任。

(三)開具假醫(yī)療證明者,發(fā)生一次,給予當(dāng)事人扣2分,并全院通報(bào)批批評;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由當(dāng)事人承擔(dān);觸犯法律的,當(dāng)事人承擔(dān)法律責(zé)任。

(四)門診患者病假診斷證明的休息時(shí)間一次不超過三天,住院患者出院診斷證明的休息時(shí)間不得到超過一個(gè)月。違反此規(guī)定的,扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān);觸犯法律的,當(dāng)事人承擔(dān)法律責(zé)任。

十四、認(rèn)真執(zhí)行《圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度》

(一)術(shù)前應(yīng)做好風(fēng)險(xiǎn)評估,必要時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診,及時(shí)糾正不良情況。風(fēng)險(xiǎn)評估要有記錄。違反上述規(guī)定的,經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

(二) 麻醉醫(yī)師要親自對每位需要麻醉手術(shù)的患者做好術(shù)前會(huì)診,并認(rèn)真書寫會(huì)診記錄,違反上述規(guī)定的,麻醉醫(yī)師扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

(三)對全麻術(shù)后患者,麻醉醫(yī)師要親自護(hù)送患者到病房,并做好定時(shí)術(shù)后隨訪,認(rèn)真書寫隨訪記錄。違反上述一項(xiàng),麻醉醫(yī)師扣2分。

(四)外請專家來院手術(shù),須由相關(guān)科室填寫“邀請外院醫(yī)師手術(shù)會(huì)診申請單”,由科主任審核、簽字,報(bào)院務(wù)會(huì)審批后方可參加手術(shù)。如違反上述規(guī)定的,邀請人給予經(jīng)濟(jì)處罰;科主任負(fù)管理責(zé)任,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由當(dāng)事科室承擔(dān)。

(五)遇涉及刑事、糾紛或暫無經(jīng)濟(jì)支付能力而急需手術(shù)的患者,有關(guān)科室應(yīng)在積極搶救、手術(shù)的同時(shí),立即向醫(yī)務(wù)部或總值班報(bào)告,但不允許以任何理由拒絕搶救或手術(shù)。如違反上述規(guī)定的,主診教授、主治醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰;科主任負(fù)管理責(zé)任;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由醫(yī)療組和當(dāng)事人承擔(dān)。

(六)手術(shù)前必須由巡回護(hù)士和器械護(hù)士共同認(rèn)真清點(diǎn)、核對、檢查手術(shù)所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量和質(zhì)量,并逐項(xiàng)、準(zhǔn)確地記錄;對術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄;手術(shù)臨近結(jié)束時(shí),再次清點(diǎn)、核對、檢查手術(shù)所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量,確定無誤,告知手術(shù)醫(yī)師,并做好記錄。如違反上述規(guī)定的,巡回護(hù)士、器械護(hù)士給予經(jīng)濟(jì)處罰,護(hù)士長負(fù)管理責(zé)任。由于玩忽職守,發(fā)生手術(shù)器械、敷料等物品遺留在患者體內(nèi),發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由當(dāng)事人承擔(dān)。

(七)術(shù)中切除的組織、器官標(biāo)本按要求固定后,及時(shí)送檢。醫(yī)師認(rèn)真、詳實(shí)地填寫病理申請單。由于病理申請單書寫不規(guī)范,術(shù)者、助手給予經(jīng)濟(jì)處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān);發(fā)生標(biāo)本丟失或“張冠李戴”的,責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

(八)術(shù)者在手術(shù)未結(jié)束離開手術(shù)室的,給予經(jīng)濟(jì)處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由術(shù)者承擔(dān)。

(九) 術(shù)中植入性器材的合格條碼要認(rèn)真、及時(shí)地粘貼在病歷中,如發(fā)生條碼與植入性器材不符或條碼、植入性器材與病歷記載不符,責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由責(zé)任人承擔(dān)。

(十)術(shù)后患者,根據(jù)病情需要監(jiān)護(hù)的,應(yīng)送重癥監(jiān)護(hù)室(icu)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。認(rèn)真及時(shí)地做好記錄,發(fā)現(xiàn)病情變化,及時(shí)溝通、及時(shí)處理。違反此規(guī)定的,主診教授、主治醫(yī)師(值班醫(yī)師)、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。當(dāng)班或值班護(hù)士違反上述規(guī)定的給予經(jīng)濟(jì)處罰,護(hù)士長負(fù)管理責(zé)任,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠款的,賠償款由護(hù)理組及責(zé)任人承擔(dān)。

十五、認(rèn)真執(zhí)行《科室病案質(zhì)量管理小組工作制度》

根據(jù)工作細(xì)則,進(jìn)行自檢、自查。將自檢自查情況在每月一次例會(huì)上進(jìn)行討論,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),落實(shí)責(zé)任,獎(jiǎng)懲到人,制定整改措施,將會(huì)議內(nèi)容詳實(shí)地記錄在《科室病歷檢查記錄本》中。檢查中如果發(fā)現(xiàn)科室未按時(shí)召開病案質(zhì)量管理小組會(huì)議或會(huì)議內(nèi)容記錄不及時(shí)、不全面的,科主任給予經(jīng)濟(jì)處罰。

十六、認(rèn)真執(zhí)行《臨床科室輸血管理小組工作制度》

嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,按照規(guī)定科學(xué)合理用血;輸血前與患者及家屬溝通,并認(rèn)真、詳實(shí)地填寫“輸血治療同意書”,缺一項(xiàng)者扣2分。

十七、 認(rèn)真執(zhí)行《臨床科室藥事管理小組工作制度》

(一)指導(dǎo)本科室醫(yī)務(wù)人員科學(xué)管理藥品和合理用藥。通過病例討論、處方分析,監(jiān)督、檢查、分析藥品使用動(dòng)態(tài),促進(jìn)合理用藥,防止藥物濫用和不合理使用。檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)師濫用和不合理使用藥物,扣2分。

十八、認(rèn)真執(zhí)行《合理使用抗生素制度》

(一)外科系統(tǒng)術(shù)前預(yù)防感染使用抗生素,要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及使用時(shí)間,如出現(xiàn)使用不規(guī)范,發(fā)現(xiàn)一例,科主任負(fù)管理責(zé)任,經(jīng)治醫(yī)師扣2分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

(二)對于發(fā)熱原因不明的患者,在沒弄清病原學(xué)診斷前,不得使用抗生素;對于感染癥狀明顯,感染部位明確的患者,可試選用抗生素,待細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果出來后,有的放矢地使用抗生素;違反上述規(guī)定的,經(jīng)冶醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰;科主任負(fù)管理責(zé)任;由于抗生素使用不合理引發(fā)的醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

十九、認(rèn)真執(zhí)行《臨床科室醫(yī)院感染管理小組工作制度》

(一)各科室要設(shè)兼職醫(yī)師和兼職護(hù)士負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)院感染工作。對未設(shè)兼職醫(yī)師和兼職護(hù)士的科室,科主任、護(hù)士長給予經(jīng)濟(jì)處罰。

(二)根據(jù)本科室醫(yī)院感染特點(diǎn)制定管理制度,并組織實(shí)施。無科室管理制度或有科室管理制度未組織實(shí)施,科主任、護(hù)士長給予經(jīng)濟(jì)處罰。

(三)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則,凡是進(jìn)入治療室的工作人員必須佩戴口罩帽子,進(jìn)行無菌操作時(shí)也必須佩戴口罩帽子,非醫(yī)院工作人員嚴(yán)禁進(jìn)人治療室,違者扣款50元。

二十、認(rèn)真執(zhí)行《處方權(quán)審批制度》

申請?zhí)幏綑?quán)的醫(yī)師,必須是取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并在我院注冊,否則視為非法行醫(yī)。處方權(quán)的申核部門為院務(wù)部。沒有處方權(quán)的醫(yī)師不能獨(dú)立從事醫(yī)療活動(dòng)。如發(fā)現(xiàn)沒有處方權(quán)的醫(yī)師獨(dú)立從事醫(yī)療活動(dòng),對其本人處罰:發(fā)生醫(yī)療事故時(shí),帶教醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰;科主任負(fù)管理責(zé)任;發(fā)生醫(yī)療事故(糾紛)賠償?shù)?全部由帶教醫(yī)師承擔(dān),并按照《吉林大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)療糾紛(事故)處理暫行規(guī)定》,加重處罰。醫(yī)務(wù)部對處方權(quán)審核不嚴(yán)格,當(dāng)事人給予經(jīng)濟(jì)處罰,發(fā)生醫(yī)療事故(糾紛)賠償?shù)?罰款數(shù)額,遵照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論結(jié)果執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)業(yè)參照執(zhí)行。

二十一、認(rèn)真執(zhí)行《重大手術(shù)報(bào)吿、審批制度》

按照醫(yī)院的規(guī)定,重大手術(shù)執(zhí)行報(bào)告、審批程序。要求術(shù)者將選擇的手術(shù)治療方案、手術(shù)治療的必要性及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等提交全科會(huì)診,必要時(shí)全院會(huì)診。根據(jù)會(huì)診意見,確定最終手術(shù)治療方案,并告知患者及家屬治療方案及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。是否同意手術(shù),都要簽字并印手印。如果同意手術(shù),填寫《重大手術(shù)審批單》,科主任簽名后上報(bào)醫(yī)務(wù)部審批。如違反上述規(guī)定的,每次扣10分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

二十二、認(rèn)真執(zhí)行《植入性醫(yī)療器材、高值耗材使用管理制度》

(一)植入性醫(yī)療器材、高值耗材全部由物資采購供應(yīng)部統(tǒng)一購買。全院臨床科室、醫(yī)技科室禁止使用未經(jīng)醫(yī)院招標(biāo)購入的植入性醫(yī)療器材、高值耗材產(chǎn)品。違反規(guī)定的科室,給予經(jīng)濟(jì)處罰,并全院通報(bào)批評;發(fā)生醫(yī)療糾紛,醫(yī)院不負(fù)責(zé)接待處理,并由醫(yī)院紀(jì)委對責(zé)任人進(jìn)行查處;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由科室承擔(dān)。

(二)臨床操作或手術(shù)置入的內(nèi)置物,醫(yī)師術(shù)前必須同患者或家屬進(jìn)行詳實(shí)的溝通,并將溝通內(nèi)容全部記錄在《植入器材使用同意書》上。無論患者或家屬是否同意,均應(yīng)在《植入器材使用同意書》上簽字、印手印。違反者參照《醫(yī)患溝通制度》處罰。

(三)術(shù)中所用植入性醫(yī)療器材的產(chǎn)品合格證及時(shí)、準(zhǔn)確地粘貼在病歷中。違反此規(guī)定的,給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

(四)物資采購供應(yīng)部提供使用的植入性醫(yī)療器材應(yīng)建立出庫登記、使用登記,登記本保存期限10年以上,以備產(chǎn)品質(zhì)量追溯。違反此規(guī)定的,責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由科室及責(zé)任人承擔(dān)。

二十三、認(rèn)真執(zhí)行《病歷質(zhì)量管理制度》

(一)住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1.醫(yī)務(wù)部每月1-2次對運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查,對抽查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷每處扣2分。

2.醫(yī)療質(zhì)量專家委員會(huì)對運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查,對抽查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷每處扣2分。

二十四、認(rèn)真執(zhí)行《病歷復(fù)印、封存和啟封的管理制度》

(一)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定“患者有權(quán)復(fù)制門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料”。運(yùn)行中的病歷患者也有權(quán)復(fù)印。患者及家屬(包括律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等)持有效證件要求復(fù)印運(yùn)行中的病歷,醫(yī)療組醫(yī)師攜帶病歷,陪同復(fù)印;出院病歷持有效證件到病案室復(fù)印。有效證件的復(fù)印件存放在病歷中。如醫(yī)師拒絕復(fù)印運(yùn)行中的病歷,責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰;如發(fā)現(xiàn)患者或家屬(包括律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等)自行攜帶病歷復(fù)印,住院部主任、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰;如發(fā)生病歷丟失,醫(yī)療組醫(yī)師給予加重處罰,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠款的,賠償款由醫(yī)療組承擔(dān)。

(二)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十六條規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí),死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封”。運(yùn)行中的病歷,可封存復(fù)印件,由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)保管。出院病歷,封存原件或復(fù)印件,由醫(yī)務(wù)部或病案室保管。節(jié)假日、雙休日、夜晚,總值班人員有權(quán)封存運(yùn)行病歷的復(fù)印件,上班后交醫(yī)務(wù)部保存。醫(yī)師、醫(yī)務(wù)部、總值班及病案室工作人員不得以任何理由拒絕封存病歷,違反此規(guī)定的,責(zé)任人扣

二十五、認(rèn)真執(zhí)行《急診危重患者搶救記錄書寫規(guī)范》

急診危重患者來院后,當(dāng)日值班醫(yī)師負(fù)責(zé)接診、搶救,將接診、搶救記錄按要求及時(shí)地記錄在門診病歷中。記錄不及時(shí)﹙包括危重患者護(hù)理記錄單﹚,發(fā)生一次,責(zé)任人扣5分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由責(zé)任人承擔(dān)。

二十六、認(rèn)真執(zhí)行《門診工作制度》

(一) 門診醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。有違反者參照處罰。

(二)按時(shí)開診;不允許提前關(guān)閉診室。如有違反規(guī)定的,扣2分。

(三) 門診醫(yī)師對患者或家屬提出的問題要耐心給予回答,做到禮貌待人,熱情服務(wù)。因?yàn)榉?wù)存在缺陷,遭到患者及家屬投訴的,扣5分。

二十七、藥劑科管理

(一) 嚴(yán)格審方,準(zhǔn)確劃(核)價(jià),精確配藥,二人復(fù)核,發(fā)藥袋上注明用量、用法,耐心講解藥品服法,如有發(fā)藥差錯(cuò)每例扣款5分,病人投訴一次扣10分。

(二)庫房要做好通風(fēng)排氣,保證無蟲咬霉?fàn)€變質(zhì)、無過期藥品,發(fā)現(xiàn)一例扣2分。

(三)科學(xué)計(jì)劃,隨時(shí)保證臨床供應(yīng),不能保證供應(yīng)嚴(yán)重影響臨床工作扣2分。

(四)嚴(yán)把質(zhì)量,認(rèn)真驗(yàn)收,做好登記,無驗(yàn)收登記扣2分,登記不全扣2分。

(五)嚴(yán)格執(zhí)行“五?！币?未做到“五?！敝豢?,無發(fā)藥簽字每次扣2分,麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣2分。

二十八、功能科管理(含醫(yī)技、化驗(yàn)、 胃鏡、理療室)

(一)患者未檢查完醫(yī)生不能下班,發(fā)現(xiàn)一次扣2分。

(二)檢查時(shí)查對病員姓名、性別、年齡是否與申請單一致,確定檢查部位。漏檢、錯(cuò)檢一個(gè)器官扣5分。

(三)按時(shí)出報(bào)告單,報(bào)告單項(xiàng)目不全或字跡難辯認(rèn)、簽字不清楚扣2分,內(nèi)容應(yīng)完整、描述科學(xué),否則影響診斷扣2分;無特征性征象不下肯定性疾病診斷,否則扣2分。

(四)儀器表面有灰塵、室內(nèi)有人吸煙、發(fā)現(xiàn)一次扣2分。

(五)實(shí)行節(jié)假日急診待令制和24小時(shí)急診待令制,接到電話后應(yīng)在60分鐘內(nèi)趕到科室。借故推諉 、不接電話、每次不來者,扣10分,并取消當(dāng)月交通費(fèi)。

二十九 護(hù)理部管理

(一)護(hù)士素質(zhì)

1.儀表端正,著裝規(guī)范,護(hù)士服裝整潔,莊重,不穿響底鞋。不符合要求扣2分。

2.作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn),工作認(rèn)真,一絲不茍。愛護(hù)體貼病人。禮貌用語,熟知病人姓名。不推諉病人。不符合要求扣2分。

3.嚴(yán)格遵守護(hù)理人員的職業(yè)道德和醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。保持良好的護(hù)患關(guān)系,不與病人談?wù)撆c工作無關(guān)的事情。不符合要求扣2分。

4.實(shí)行首次接待負(fù)責(zé)制,耐心答詢,不大聲喧嘩,工作時(shí)做到四輕:走路輕,說話輕,關(guān)門輕,操作輕。不符合要求扣2分。

5.嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律,一遲到,不旱退,不脫崗。上班時(shí)間禁吃零食。違者每次扣5分。如與病人發(fā)生爭執(zhí)或病人投訴每次扣10分。

(二)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

1.入院護(hù)理

(1)建立良好的護(hù)患關(guān)系,護(hù)士面帶微笑,起立迎接新病人,給患者和家屬留下良好第一印象。不符合要求扣2分。

(2)備好床單元。護(hù)送至床前,妥善安置,并通知醫(yī)生。完成入院體重,生命體征的收集。不符合要求扣1分。

(3)主動(dòng)進(jìn)行自我介紹,入院告知:向病人或家屬介紹管床醫(yī)生和護(hù)士,病區(qū)護(hù)士長,介紹病區(qū)環(huán)境,呼叫鈴的使用,作息時(shí)間及有關(guān)管理規(guī)定等。不符合要求扣1分。

(4)了解病人的主訴,癥狀,自理能力,心理狀況。如急診入院,根據(jù)需要準(zhǔn)備好心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置等。不符合要求扣1分。

(5)鼓勵(lì)患者和家屬表達(dá)自己的需要和顧忌,建立信賴關(guān)系,減輕患者住院的陌生感或孤獨(dú)感。不符合要求扣1分。

2日常護(hù)理;:

(1)采用濕掃法清潔并整理床單元,必要時(shí)更換床單位。保持床單位的整潔,床頭柜無水漬、灰塵、垃圾、棉簽,被子無污漬、血漬,床搖把放下,病人離開病室后立即整理好床單位。未到位扣5分。

(2)保持庫房整潔,蓋被。墊被,枕頭各自歸位。未到位扣5分。氧氣車裝備完善,保證車上有氧,氧上有表,停氧后及時(shí)歸庫,濕化瓶消毒好后裝氧表及時(shí)上好備好用,未到位扣5分。

(3)主班,中夜班,護(hù)理班執(zhí)行生命體征的檢測,嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行,護(hù)理記錄須真實(shí)。未到位扣5分。

(4)未及時(shí)送化驗(yàn)標(biāo)本,鋪陪人床不上醫(yī)囑,護(hù)理班每次發(fā)藥后要打鉤。一項(xiàng)不到位扣5分。

(5)每日更換氧管。濕化瓶中的蒸餾水幾各種引流管袋,間斷吸氧的病人未吸氧時(shí)及時(shí)倒掉蒸餾水,一項(xiàng)不到位扣5分。

(6)老體弱的病人入院后,護(hù)理班主班要觀察背部,骶尾部及四肢皮膚的完整度。護(hù)理班,中夜班上下班前要做好床頭交班,如不交班由接班人員負(fù)責(zé)。不到位扣10分。

(7).重,病危的病人15-30分巡視一次,病室內(nèi)電視機(jī),走廊燈及時(shí)關(guān)閉,未到位扣5分。

(8).據(jù)醫(yī)囑給予飲食指導(dǎo),告知其飲食內(nèi)容。未到位扣1分。

(9).好失禁護(hù)理,及時(shí)更換潮濕的衣物,保持皮膚清潔干燥,未到位扣5分。

(10).根據(jù)病情選擇合適的臥位,指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)和肢體的功能鍛煉,未到位扣5分.

(11).按需要給予翻身.拍背.協(xié)助排痰,必要時(shí)給予吸痰,指導(dǎo)有效咳嗽,未到位扣5分

(12)加強(qiáng)巡視壓瘡高?；颊?有壓瘡警報(bào)時(shí),及時(shí)采取有效的預(yù)防措施,未到位扣5分

(13)患者每周剪指甲,稱體重一次,生活不能自理者協(xié)助更換衣物,提供適宜的病室溫度,囑患者注意保暖.經(jīng)常開窗通風(fēng),保持空氣新鮮。保持病室安靜.光線適宜.操作要盡量集中,以保證患者睡眠良好.未到位扣1分

(14)晚夜間要做到三輕:走路輕.說話清.操作輕.未到位扣1分

(15)術(shù)前給予心理支持.評估手術(shù)知識(shí),適當(dāng)講解手術(shù)配合及術(shù)后注意事項(xiàng),告知其禁食水時(shí)間.戒煙酒的必要性.拍背.訓(xùn)練床上大小便等,未到位扣2分

(16)準(zhǔn)備好麻醉床,遵醫(yī)囑給予心監(jiān)護(hù),氧氣吸入,未到位扣2分。

(17)做好各種管道標(biāo)識(shí)并妥善固定各管道,保證管道的通暢. 密切觀察病情變化并做好記錄,如有異常,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生.未到位扣5分

(18)按等級護(hù)理要求巡視病房,輸液卡及時(shí)簽名.未到位扣5分

(19)對危重、躁動(dòng)患者予約束帶、護(hù)欄等保護(hù)措施.危重病人使用腕帶.未到位扣5分

(20)針對患者病情及恢復(fù)情況進(jìn)行出院指導(dǎo)(辦理出院結(jié)賬手續(xù)、術(shù)后注意事項(xiàng)、帶藥指導(dǎo)、飲食及功能鍛煉,術(shù)后換藥、拆線時(shí)間,及醫(yī)院聯(lián)系電話)未到位扣5分

21聽取患者住院期間的意見和建議.做好出院登記.未到位扣5分

(三)護(hù)理文書書寫

包括三測單的繪制,長期醫(yī)囑執(zhí)行單和護(hù)理記錄單的記錄應(yīng)真實(shí)可靠。樹立法律意識(shí),規(guī)范護(hù)理文件書寫,加強(qiáng)護(hù)理人員法制意識(shí),明確護(hù)理文件書寫的意義及護(hù)理文件書寫要求。參照護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定。發(fā)現(xiàn)一處差錯(cuò)扣5分。

(四)急救藥品物品管理

1.急救物品管理制度健全。急救器械性能完好,處于備用狀態(tài)。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握急救基本操作及急救儀器的使用。如不能熟練掌握和使用?？?分

2.每日清點(diǎn)各種基數(shù)藥品,班班交接并有記錄。外用、口服、靜脈藥要分開,交接不清全額賠款,每次扣2分。

3.毒麻,精神藥品專柜上鎖。專人管理,班班交接并有記錄。交接不清扣5分

(五)加強(qiáng)治療巡視力度及責(zé)任心

1.經(jīng)常巡視,輸液卡簽字規(guī)范。字跡清晰。輸液卡上滴數(shù)與實(shí)際滴數(shù)相符,并保持輸液通暢。做完治療后自己簽字,包括臨時(shí)醫(yī)囑單和長期醫(yī)囑執(zhí)行單,一本病歷扣5分。

2.為保證處置室的整潔,器械84侵泡,2小時(shí)由治療班負(fù)責(zé)沖洗晾干,治療班保證整個(gè)辦公地點(diǎn)環(huán)境清潔,午班保證各種一次性物品的供應(yīng)。未到位各扣5分。

3.加強(qiáng)巡視,治療班、午班、助班換瓶責(zé)無旁貸,護(hù)理班、主班不忙時(shí)協(xié)助。相互推諉扣10分。

4未正確執(zhí)行醫(yī)囑(如打錯(cuò)針,發(fā)錯(cuò)藥,抽錯(cuò)血)扣10分,如引起醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故,取消當(dāng)月績效獎(jiǎng),并根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量考核委員會(huì)的考核給予經(jīng)濟(jì)處罰。

第5篇 醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組管理制度及持續(xù)改進(jìn)制度

1、 醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入科室的各項(xiàng)工作。質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查。

2、 科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立科室質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備兼職人員。負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作?？浦魅螢榻M長，副主任、護(hù)士長及血透室護(hù)理小組長為副組長，科室其他成員為管理組成員。

3、 各級責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能?？剖屹|(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求和科室醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行 的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是全面、系統(tǒng)的工作，能監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機(jī)管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

4、 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對病歷質(zhì)量的重點(diǎn)是加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理。

5、 加強(qiáng)科室人員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高科室人員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)?？剖胰藛T“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

6、 質(zhì)量管理工作有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級上報(bào)。通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施‘持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價(jià)結(jié)果納入對員工的績效評價(jià)。

7、 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度，形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行制度。

8、 加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。

9、 逐步建立不以處罰為目標(biāo)的、針對質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

10、 逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價(jià)體系。

第6篇 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

為了提高婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理水平，落實(shí)院科兩級質(zhì)量管理制度，維護(hù)患者利益，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，特制訂本制度，實(shí)行計(jì)分制管理。

一、職責(zé)分工

1、 主任負(fù)責(zé)科室全面工作。對科室行政、醫(yī)療、教學(xué)、護(hù)理等各方面進(jìn)行統(tǒng)一管理及協(xié)調(diào)，領(lǐng)導(dǎo)科室質(zhì)量管理小組及負(fù)責(zé)科室業(yè)務(wù)規(guī)劃與發(fā)展。

2、 護(hù)士長全面負(fù)責(zé)護(hù)理技術(shù)、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全的管理，協(xié)助科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開發(fā)應(yīng)用及科室行政管理。

3、 質(zhì)控小組每周不定期檢查全科各種醫(yī)療文件、技術(shù)操作及其他各項(xiàng)診療活動(dòng)中執(zhí)行技術(shù)規(guī)范的情況，并有權(quán)作出違規(guī)記錄及處罰。

二、醫(yī)療管理

用藥，盡量減少病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。實(shí)行貴重藥品、自費(fèi)藥品告知制度。

三、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。接待患者及家屬要和藹、親切，不準(zhǔn)推諉病人。如遇錯(cuò)收病人，應(yīng)主動(dòng)與其他科室協(xié)調(diào)好后方可轉(zhuǎn)診。

2、不準(zhǔn)收受病人的紅包、禮物；索要紅包、禮物引起投訴的，按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定處罰。拒收紅包者，按拒收額度和醫(yī)院規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。

3、加強(qiáng)“反商業(yè)賄賂法”的學(xué)習(xí)，鞏固對醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)治理的成果。拒絕醫(yī)藥代表進(jìn)科室，不準(zhǔn)與醫(yī)藥代表非法接觸。

4、對病人提出的問題要及時(shí)給予解答，提倡文明用語。

第7篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度和職責(zé)

一、工作制度

1）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會(huì)在分管院長和院長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評估，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃。

2）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會(huì)每季度開會(huì)一次，討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問題，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

3）負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的檢查、評價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作。

4）組織疑難病例、重大或罕見疾病（手術(shù)）、糾紛病案的討論。

5）組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

6）對新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報(bào)。

7）參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進(jìn)行評價(jià)。

8）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會(huì)的全體成員要自覺加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo)，以及具體的考核標(biāo)準(zhǔn)。

9）每年年終召開總結(jié)會(huì)議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計(jì)劃。

10）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會(huì)的決議、決定提交院長辦公會(huì)討論決定后生效。

二、職責(zé)

1）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。

2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計(jì)劃。

3）負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案，對各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。

4）審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實(shí)施措施。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的改進(jìn)要求。

5）制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。

6）負(fù)責(zé)討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。

7）負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí)，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教育和質(zhì)量安全意識(shí)教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求。并檢查其落實(shí)情況。

8）負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí)，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教育和質(zhì)量安全意識(shí)教育工作。

9）定期組織相關(guān)人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價(jià)，并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。

第8篇 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心工作制度

1、首診負(fù)責(zé)制度

①首診科室及醫(yī)師應(yīng)須及時(shí)對病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。②診斷為非本科疾病的，屬普通病人要按醫(yī)院有關(guān)程序介紹到相應(yīng)科室就診，需要請其他科室會(huì)診的，被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度，書寫會(huì)診意見，堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人；屬急危重?fù)尵炔∪说?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救，同時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告，并及時(shí)請其他科室會(huì)診；被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須在10分鐘到位并積極參與搶救，并及時(shí)向所在科室上級醫(yī)師報(bào)告，不得推諉，不得擅自離去。③兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任；若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。④屬復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去；各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。⑤首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。⑥屬需要搶救的急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院；因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排；首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。⑦凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

2、三級查房制度

對新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人，三級查房應(yīng)有分析討論意見，治療方案更改應(yīng)有分析記錄。

①經(jīng)治醫(yī)師查房：觀察一般狀態(tài)，詢問病情、查體、觀察用藥的療效，有無藥物不良反應(yīng)，增減藥物；術(shù)后切口的恢復(fù)情況；診治的難點(diǎn)所在，上級醫(yī)師查房重點(diǎn)請教的問題；向患者及家屬履行告知義務(wù)；危重患者要向夜班醫(yī)師交待清楚。每天對所管患者進(jìn)行例行的晨間、午后查房各1次。對急、危、重患者、新入院和術(shù)后患者，隨時(shí)查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時(shí)采取有效的診斷措施。節(jié)假日、雙休日經(jīng)治醫(yī)師必須做巡視性查房。夜間值班，經(jīng)治醫(yī)師對病區(qū)所有患者巡視，掌握危重患病情，隨時(shí)采取緊急措施，疑難病例請上級醫(yī)師會(huì)診。將查房獲得的信息、結(jié)合自己的分析完成日常病程記錄。

②主治醫(yī)師查房：與患者及家屬有效溝通，系統(tǒng)了解患者的病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；對新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，確定新方案；檢查病歷，糾正下級醫(yī)師病史采集的錯(cuò)誤與不足；對下級醫(yī)師進(jìn)行“三基”訓(xùn)練，查體操作等予以正確的示范；決定患者出、轉(zhuǎn)院問題，決定手術(shù)方案等；結(jié)合病例，介紹有關(guān)疾病診治的新進(jìn)展。新入院患者，主治醫(yī)師必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必須做巡視性查房。查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后，經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng)日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行，查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。

⑶副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房：要解決疑難病例、審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；抽查病案、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；開展三談三講（談講國際、國內(nèi)、校內(nèi)對該病的認(rèn)識(shí)和處理意見）；還可接受科室主任委托主持全科查房（詳見會(huì)診實(shí)施細(xì)則中的全科會(huì)診）。對分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次，固定時(shí)間，按時(shí)進(jìn)行，對急危重患者，可隨時(shí)查房。查房前，經(jīng)治醫(yī)師整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前1天，各種檢查結(jié)果置于病歷中。查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具，床頭匯報(bào)病歷，提出要解決的問題，對上級醫(yī)師的查房意見認(rèn)真記錄。查房后，上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑，下級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行，一般當(dāng)日完成，特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，必須向上級醫(yī)師匯報(bào)，并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并逐級加蓋印章，以明確責(zé)任。

⑷科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。應(yīng)按相應(yīng)的技術(shù)職稱級別和分組進(jìn)行相應(yīng)級別醫(yī)師的醫(yī)療查房。主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會(huì)診，即全科查房。

4、分級護(hù)理制度

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級，并下達(dá)醫(yī)囑。分為特級、一、二、三、級護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑做出標(biāo)志，并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理。

①特級護(hù)理 依據(jù)：病情危重，隨時(shí)需要搶救的病人；各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植；各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷。護(hù)理要求：設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)格觀察病情變化，備齊急救藥品器材、各種急救用物、無菌物品。隨時(shí)準(zhǔn)備搶救；制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特護(hù)記錄，根據(jù)醫(yī)囑或病人的病情變化，及時(shí)測量病人的生命體征，并做好記錄，及時(shí)準(zhǔn)確地做好各項(xiàng)治療工作；認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人的安全；進(jìn)行健康宣教。

②一級護(hù)理 依據(jù)：病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者；各種內(nèi)出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者；驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護(hù)理要求：嚴(yán)格臥床休息，生活上給予周密照顧。必要時(shí)制定計(jì)劃和做好護(hù)理記錄；密切觀察病情變化，每15-30分鐘巡視病房一次，定時(shí)測量生命體征變化；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理，根據(jù)病情更換體位，擦浴、洗頭等，預(yù)防并發(fā)癥；進(jìn)行健康宣教。

③二級護(hù)理 依據(jù)：凡病情較重，生活不能完全自理的病人；年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者；一般手術(shù)后或先兆子癇等。護(hù)理要求：根據(jù)病情適當(dāng)?shù)刈鍪覂?nèi)活動(dòng)，生活上給予必要的協(xié)助；每1-2小時(shí)巡視病人一次，觀察病情變化；做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；進(jìn)行健康宣教。

④三級護(hù)理 依據(jù)：能下床活動(dòng)，生活可以自理的病人；各種疾病及手術(shù)后恢復(fù)期；輕癥慢性病病人，正常孕婦或產(chǎn)婦等。護(hù)理要求：在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下生活自理，督促病人遵守院規(guī)，根據(jù)病情適當(dāng)參加一些室內(nèi)、外活動(dòng)；每日巡視病人2-3次，注意觀察病情變化；進(jìn)行健康宣教。

5、疑難病例討論制度

凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。會(huì)診應(yīng)由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

6、危重病人搶救制度

凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救；特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的形式及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班。上述診治活動(dòng)需要外請專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班，并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班并安排專人協(xié)調(diào)搶救事宜。科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào)，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例情況。上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。

7、手術(shù)分級制度

醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織，負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級別，建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序，各類探查性（如：腹部、腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評價(jià)與再授權(quán)。

8、查對制度

醫(yī)、護(hù)、藥、技等各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）；執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”（擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射處置后查；對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法）；清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用；給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌；輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。手術(shù)室 接病員時(shí)，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料；實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對途經(jīng)；手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)；凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)；除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。

藥 房 配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

血 庫 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對。發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

檢驗(yàn)科 采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。收集?biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。病理科 收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。

醫(yī)學(xué)影像科 檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。使用造影劑時(shí)應(yīng)查對病人對造影劑過敏。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。

理療科及針灸室 各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

供應(yīng)室 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)

特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。

其他科室 應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

9、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

嚴(yán)格落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《河北省病歷書寫表格樣表》、《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》要求，建立住院病歷書寫質(zhì)量院、科兩級考核制度。臨床科室每月對本科病歷書寫進(jìn)行考核評價(jià)；醫(yī)院每季對各科住院病歷書寫情況進(jìn)行考核評價(jià)并反饋。

10、交接班制度

醫(yī)師交接班： 交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

護(hù)士交接班：病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病行護(hù)理工作。交班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病員和新病員病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。

藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。

11、臨床用血審核制度

醫(yī)院應(yīng)建立完善的臨床用血審核制度，臨床用血要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，履行告知程序，完善輸血前檢查，申請單由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，由主治醫(yī)師以上人員審核（代簽名現(xiàn)象視為未審簽）。

12、會(huì)診制度

凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請會(huì)診。一般患者科室間會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，院內(nèi)急會(huì)診時(shí)間小于10分鐘。

醫(yī)院應(yīng)有完善的科間、科內(nèi)、急診會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、院外會(huì)診和科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會(huì)診制度和工作流程以及外出會(huì)診有關(guān)規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行。

科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到?？茩z查。

急診會(huì)診：由首診醫(yī)師或值班醫(yī)師提出申請，被邀請的人員，必須隨請隨到。

科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。

科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。

主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

13、術(shù)前討論制度

住院患者（門診小手術(shù)、急診手術(shù)可酌情區(qū)別對待）手術(shù)前（尤其是大、難、新手術(shù)），必須進(jìn)行術(shù)前討論。討論內(nèi)容：認(rèn)證手術(shù)指征，確定手術(shù)方案，分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范處理措施，提出術(shù)后觀察和護(hù)理要求等，確保手術(shù)的順利完成。

普通手術(shù)：在手術(shù)組內(nèi)醫(yī)師間進(jìn)行，由本組主任（副主任）醫(yī)師決定即可。

重大、疑難、新開展的手術(shù)：須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。應(yīng)由科主任或相關(guān)醫(yī)療組負(fù)責(zé)醫(yī)師主持術(shù)前討論，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)理人員及有關(guān)部門人員參加，制定手術(shù)方案、術(shù)后觀察注意事項(xiàng)、護(hù)理要求等，力求將術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行得充分周到。討論情況應(yīng)由手術(shù)組醫(yī)師詳實(shí)記錄在《術(shù)前討論記錄單》。

14、死亡病例討論制度

討論時(shí)限：一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行；特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時(shí)討論，形成初步意見，同時(shí)動(dòng)員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。凡死亡病例，醫(yī)師均應(yīng)詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內(nèi)進(jìn)行簽字。

參加人員：一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加；疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加。

討論內(nèi)容：討論死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論記錄》和《死亡病例討論登記本》。

討論程序：經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。管床主治醫(yī)師或醫(yī)療組長補(bǔ)充診治情況，對死亡原因進(jìn)行分析。其他醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。主持人對討論意見進(jìn)行總結(jié)。詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中，由主持人及時(shí)審閱簽章，出科歸檔。

第9篇 醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評制度

為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識(shí)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全的監(jiān)控機(jī)制，更有效的防止醫(yī)療質(zhì)量安全事件的發(fā)生，制定本制度。

一、全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實(shí)施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中，由于診療過錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件,無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療質(zhì)量安全事件的審評范圍。

二、醫(yī)療質(zhì)量安全要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時(shí)消除醫(yī)療安全隱患并警示責(zé)任人和責(zé)任科室，限期整改從而確保醫(yī)療安全為目的。

三、醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評工作由醫(yī)務(wù)科牽頭，醫(yī)院各職能部門、各臨床科室密切配合，各負(fù)其責(zé)，全面抓好落實(shí)。

1、針對醫(yī)療質(zhì)量安全事件本身開展審評工作。對于屬于一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件如造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果的，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室在3日內(nèi)組織審評。屬于重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件如造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果?；蛱卮筢t(yī)療質(zhì)量安全事件造成3人以上死亡或重度殘疾。醫(yī)務(wù)科應(yīng)立即組織相關(guān)科室開展審評。通過詳細(xì)調(diào)查的形式，分析醫(yī)療安全事件產(chǎn)生的原因，存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，提出防范建議形成書面審評意見，下達(dá)整改通知書及處理意見。

2、圍繞事件本身，召開全院或相關(guān)科室會(huì)議，開展自查自糾，深挖醫(yī)療安全隱患，排查醫(yī)療不安全因素進(jìn)行全面改進(jìn)。

3、根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件等級，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰力度，可為通報(bào)、警告、學(xué)崗、辭退等處理。并報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全考核委員會(huì)與績效考核掛鉤。構(gòu)成醫(yī)療事故的按我院醫(yī)療事故處理辦法執(zhí)行。

四、由醫(yī)務(wù)科牽頭、績效考核辦負(fù)責(zé)對整改情況進(jìn)行反饋和監(jiān)督。

二〇一一年五月十二日

第10篇 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心制度

門、急診首診負(fù)責(zé)制

一、門診首診負(fù)責(zé)制

門診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制,不得推委病人,當(dāng)通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時(shí),也必須寫好病歷,寫出初步診斷,必要時(shí)可請有關(guān)科室會(huì)診,再把病人轉(zhuǎn)到有關(guān)科室。當(dāng)病人患有介于本科與其他科室之間的疾病時(shí),則必須負(fù)責(zé)到底,不得推委到其他科室。當(dāng)門診中發(fā)現(xiàn)病人需要住院時(shí),應(yīng)及時(shí)聯(lián)系床位,開出住院證。

二、急診首診負(fù)責(zé)制

1.一般急診病人,參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行,由急診室護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。

2.重危病人如非本科室范疇,首診醫(yī)師應(yīng)首先對病人進(jìn)行搶救,并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師,在接診醫(yī)師到來后,向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開,在此期間發(fā)生的問題,由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。

3.如遇復(fù)雜病例,需兩科或更多科室協(xié)同搶救時(shí),首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)行必要的搶救,并通知醫(yī)療護(hù)理部或總值班,以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后,以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救。

三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

一、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中,必須履行三級負(fù)責(zé)制,逐級負(fù)責(zé),逐級請示,即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé),副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。

二、醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。

三、在各種診療活動(dòng)中,下級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見,上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作,上通下達(dá),形成一個(gè)完整的診療體系。

四、下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示,若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師,主觀臆斷,對病人作出不正確的診斷和處理,由下級醫(yī)師負(fù)責(zé);若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報(bào),上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見,所造成的不良后果,由上級醫(yī)師負(fù)責(zé);若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示,擅自更改或拖延而延誤診治,甚至造成不良后果,由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。

五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時(shí),仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定,事后再與上級醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。

分級護(hù)理制度

分級護(hù)理共分為4級,即特別護(hù)理(專人護(hù)理)、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理(普通護(hù)理)。病人入院后,由醫(yī)生根據(jù)病情決定護(hù)理等級,下達(dá)醫(yī)囑,并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設(shè)不同標(biāo)記,提示護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和標(biāo)記具體落實(shí),護(hù)士長進(jìn)行督促檢查。下面是不同護(hù)理級別的不同要求。

1、特別護(hù)理(特護(hù))用大紅色標(biāo)記,凡病情危重或重大手術(shù)后的病人,隨時(shí)可能發(fā)生意外,需要嚴(yán)密觀察和加強(qiáng)照顧。特護(hù)的都是重危病人,但重危病人不一定都要特護(hù)。特護(hù)派專門護(hù)士晝夜守護(hù),有時(shí)需把病人搬入搶救室或監(jiān)護(hù)室。按照特護(hù)計(jì)劃,定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,密切觀察病情,記錄飲食和排出物的量,進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理,翻身按摩等。特護(hù)的收費(fèi)比較高,上級有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),自費(fèi)病人應(yīng)考慮病人的負(fù)擔(dān)能力。

2、一級護(hù)理用粉紅色標(biāo)記,表示重點(diǎn)護(hù)理,但不派專人守護(hù)。對絕大多數(shù)重危病人來說,這就算是高等級的護(hù)理。按規(guī)定,對一級護(hù)理的病人,護(hù)士每隔15~30分鐘巡視1次,既了解病情和治療情況,又幫助飲食起居。根據(jù)病情需要幫助病人更換體位、擦澡、洗頭、剪指(趾)甲等。

3、二級護(hù)理用藍(lán)色標(biāo)記,表示病情無危險(xiǎn)性,適于病情穩(wěn)定的重癥恢復(fù)期病人,或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動(dòng)的病人。對二級護(hù)理病人,規(guī)定每1~2小時(shí)巡視1次。在這之間,如病情有變化或有特殊需要,病人可用呼喚電鈴呼叫醫(yī)生護(hù)士。

4、三級護(hù)理是普通護(hù)理,不作標(biāo)記。對這個(gè)護(hù)理級別的輕病人,護(hù)士每3~4小時(shí)巡視1次。

各級護(hù)理病情依據(jù)和護(hù)理要求

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑,分為ⅰ、ⅱ、ⅲ級護(hù)理及特別護(hù)理四種。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護(hù)理文書規(guī)范》要求)標(biāo)記。

一、特別護(hù)理

(一)病情依據(jù):

1.病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。

2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù),如臟器移植等。

3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。

(二)護(hù)理要求:

1.設(shè)專人護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情,備齊急救藥品,器材,隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

2.制定護(hù)理計(jì)劃,設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化,并記錄出入量。

3.認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,確保病人安全。

二、一級護(hù)理

(一)病情依據(jù):

1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。

(二)護(hù)理要求:

1.絕對臥床休息,解決生活的各種需要。

2.注意思想情緒上的變化,做好思想工作,給予周密細(xì)致的護(hù)理。

3.嚴(yán)密觀察病情,每15~30分鐘巡視一次,定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃,觀察用藥后的反應(yīng)及效果,做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。

4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,定時(shí)做好口腔、皮膚的護(hù)理,防止發(fā)生合并癥。

5.加強(qiáng)營養(yǎng),鼓勵(lì)病人進(jìn)食,保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。

三、二級護(hù)理

(一)病情依據(jù):

1.病重期急性癥狀消失、特殊復(fù)雜手術(shù)、大手術(shù)后病情穩(wěn)定、骨牽引、臥石膏床、需臥床休息、生活不能自理者。

2.年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者。

3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。

(二)護(hù)理要求:

1.臥床休息,根據(jù)病人情況,可在床上做輕度活動(dòng)。

2.注意觀察病情變化,進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果,每1~2小時(shí)巡視一次。

3.做好基礎(chǔ)護(hù)理,協(xié)助翻身,加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理,防止發(fā)生合并癥

4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

四、三級護(hù)理

(一)病情依據(jù):

1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。

2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。

3.可以下床活動(dòng),生活可以自理。

(二)護(hù)理要求:

1.可以下床活動(dòng),生活可以自理。

2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次,掌握病人的生活,思想情況。

3.督促病人遵守院規(guī),保證休息,注意飲食,每日巡視二次。

4.對產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。

5.進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作,提高病人自我保健水平。

病例討論制度

一、臨床病例討論

(一)選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出?死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論會(huì)。

(二)臨床病例討論會(huì)可以單科進(jìn)行,亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例,可邀請病理科醫(yī)師參加。

(三)舉行臨床病例討論會(huì),主持科室要事先做好準(zhǔn)備,將有關(guān)材料加以整理,寫出書面摘要,事先發(fā)給與會(huì)人員,以便做發(fā)言準(zhǔn)備。

(四)臨床病例討論會(huì)由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持,負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題,并提出分析意見。會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié),主持科室要做好記錄,及時(shí)整理,歸入病案。

二、疑難病例討論

凡遇疑難病例,要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會(huì),有關(guān)人員參加,盡早明確診斷,提出治療方案。

三、術(shù)前病例討論

一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可,但中、大、重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù),必須術(shù)前討論。討論會(huì)由科主任主持,主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加,訂出手術(shù)方案、注意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等,討論情況整理后記入病案。

四、死亡病例討論

(一)凡死亡病例討論,一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。

(二)特殊及意外死亡病例,不論是否屬于醫(yī)療事故,都要及時(shí)單獨(dú)討論(當(dāng)日完成), 并報(bào)醫(yī)療護(hù)理部和院領(lǐng)導(dǎo)。

(三)用于做尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。

(四)死亡病例討論由科主任主持,醫(yī)護(hù)人員參加,必要時(shí)請醫(yī)療護(hù)理部及院領(lǐng)導(dǎo)參加。討論會(huì)要有完整記錄,整理后主治醫(yī)師簽字,入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。

會(huì)診制度

一、科內(nèi)會(huì)診

對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例,都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出,主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加,進(jìn)行會(huì)診討論,以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí),由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況,同時(shí)準(zhǔn)確,完整地做好會(huì)診記錄。

二、科間會(huì)診

(一)門診會(huì)診

根據(jù)病情,若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專科門診者,須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽,由病人持會(huì)診單和門診病歷,直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在會(huì)診單或門診病歷上,并同時(shí)簽署全名;屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理,不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其它有關(guān)科室會(huì)診。

(二)病房會(huì)診

申請會(huì)診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見,以及初步診斷、會(huì)診目的與要求,并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上,主治醫(yī)師簽字后,由護(hù)士送往會(huì)診科室。被邀請科室按申請科的要求,派高年資住院醫(yī)師(5年)以上年資醫(yī)師根據(jù)病情在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行,以便隨時(shí)介紹病情,聽取會(huì)診意見,共同研究治療方案,同時(shí)表示對被邀醫(yī)師的尊敬。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診,并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于會(huì)診記錄單或病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例,應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會(huì)診,盡快作出診療方案并提出具體意見,供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事,更不允許推諉扯皮延誤治療。申請會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)(急癥例外)。

三、急診會(huì)診

對本科難以處理急需其它科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人,由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請,并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下,可電話邀請。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅速(15分鐘內(nèi))到達(dá)申請科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí),申請醫(yī)師必須在場,配合會(huì)診搶救工作。

四、院內(nèi)會(huì)診

疑難病例需多科會(huì)診者,由科主任提出,經(jīng)醫(yī)療護(hù)理部同意,邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1-2天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請會(huì)診人員報(bào)醫(yī)療護(hù)理部。醫(yī)療護(hù)理部確定會(huì)診時(shí)間,并通知有關(guān)科室及人員。會(huì)診由醫(yī)療護(hù)理部主持,有關(guān)醫(yī)師參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷,必要時(shí)院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄,并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。

五、院外會(huì)診

本院不能解決的疑難病例,可聘請外院專家來院會(huì)診。由科主任提出申請,醫(yī)療護(hù)理部同意。申請科科主任與有關(guān)外院專家聯(lián)系,確定會(huì)診時(shí)間及需解決的疑難問題,醫(yī)療護(hù)理部負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任主持。主治醫(yī)師報(bào)告病情,分管住院醫(yī)師作會(huì)診記錄。

需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者,經(jīng)本科科主任審簽,醫(yī)療護(hù)理部批準(zhǔn),持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料,并寫明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的形式,其程序同前。

六、外出會(huì)診

外院邀請本院會(huì)診者,根據(jù)申請會(huì)診醫(yī)院的要求,醫(yī)療護(hù)理部派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診,會(huì)診時(shí)要耐心聽取病情匯報(bào),認(rèn)真細(xì)致地檢查病人,科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見,供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹(jǐn)慎,杜絕高傲自大;要嚴(yán)肅認(rèn)真,克服粗疏作風(fēng),防止不良傾向。

七、會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問題

(一)會(huì)診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。

(二)切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量,做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備,專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷,與會(huì)人員要仔細(xì)檢查,認(rèn)真討論,充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主,所有參加會(huì)診的人員不論職稱、年資,討論問題時(shí)一律平等,要暢所欲言,以提出明確的會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié),遇有意見分歧,一面查閱資料,繼續(xù)研究,一面獨(dú)立思考,綜合分析會(huì)診意見,由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。

(三)任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會(huì)診要求。

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一、重危患者的搶救工作,一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘?副)主任醫(yī)師不在時(shí),由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作,但必須及時(shí)通知科主任或正(副)主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請醫(yī)療護(hù)理部、業(yè)務(wù)副院長,以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救,必須全力以赴,分秒必爭,并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確,各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的,要報(bào)告有關(guān)部門。

三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工,緊密合作,各司其職,無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑,但對搶救病人有益的建議,可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人,不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。

四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下,執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑,并嚴(yán)密觀察病情變化,隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍,并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行,防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度,日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé),對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待,所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處,以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。

六、安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后,以期取得家屬或單位的配合。

七、需跨科搶救的重危病人,原則上由醫(yī)療護(hù)理部或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作,并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于病人的搶救工作。

八、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場,但須做好搶救的后勤工作。

九、搶救工作期間,藥房、檢驗(yàn)、放射或其它特檢科室,應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要,不得以任何借口拒絕或推遲,總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。

十、各科每日須留有1-2張床位,以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用。

手術(shù)前討論制度

一、凡難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù),都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備,并邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。

二、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案(包括一切檢查資料)提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況,然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。

三、術(shù)前診斷,手術(shù)適應(yīng)癥,術(shù)式,麻醉和輸血選擇,預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等,預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥,以及相應(yīng)的預(yù)防措施。

四、討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見,全面分析,任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù),最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一,并作出明確結(jié)論。

五、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時(shí)記入病案。

死亡病例討論制度

(一)凡死亡病例討論,一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。

(二)特殊及意外死亡病例,不論是否屬于醫(yī)療事故,都要及時(shí)單獨(dú)討論(當(dāng)日完成), 并報(bào)醫(yī)療護(hù)理部和院領(lǐng)導(dǎo)。

(三)用于做尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。

(四)死亡病例討論由科主任主持,醫(yī)護(hù)人員參加,必要時(shí)請醫(yī)療護(hù)理部及院領(lǐng)導(dǎo)參加。討論會(huì)要有完整記錄,整理后主治醫(yī)師簽字,入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。

查對制度

查對制度是保證患者安全,防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。因此,護(hù)士必須在工作中具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度,思想集中,嚴(yán)格進(jìn)行三查七對,才能保證護(hù)理安全及護(hù)理工作的正常進(jìn)行。

一、醫(yī)囑查對制度

⒈醫(yī)囑應(yīng)做到每班查對并登記全名。

⒉下班核對上班醫(yī)囑并登記全名。

⒊護(hù)士長每日核對全天醫(yī)囑。

⒋執(zhí)行醫(yī)囑須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。

⒌護(hù)士長每周組織總查對醫(yī)囑二次。

二、服藥、注射、輸液查對制度

⒈服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。

三查:操作前查、操作中查、操作后查。

七對:對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。

⒉備藥前要檢查藥品質(zhì)量,注意水劑、片劑有無變質(zhì),安瓿針劑有無裂痕,有效期和批號。如不符合要求或標(biāo)簽不清者,不得使用。

⒊擺藥后必須經(jīng)兩人核對無誤方可執(zhí)行。

⒋易致過敏藥物,給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒、麻、限劇藥時(shí),要經(jīng)過反復(fù)核對,用后保留安瓿。用多種藥物時(shí),要注意有無配伍禁忌。

⒌發(fā)藥或注射時(shí),如患者提出疑問,應(yīng)及時(shí)查對無誤后方可執(zhí)行。

三、輸血查對制度

⒈查采血日期,血液有無凝血塊或溶血,并查血袋有無破損。

⒉查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符,交叉配血報(bào)告有無凝集反應(yīng)。

⒊查對患者床號、姓名、住院號及血型。

⒋輸血前配血報(bào)告必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。

⒌輸血完畢,應(yīng)保留血袋,24小時(shí)后送化驗(yàn)室。

四、飲食查對制度

⒈每日查對醫(yī)囑后,以飲食單為依據(jù),核對患者床前飲食卡,對床號、姓名及飲食種類。

⒉發(fā)飲食前,查飲食單與飲食種類是否相符。

⒊發(fā)放飲食時(shí)在病人床前再查對一次。

病歷書寫制度

一、病歷書寫的一般要求:

(一)病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑墨水)書寫,力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏,須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。

(二)各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語,不得使用俗語。

(三)病歷一律用中文書寫,疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文,診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

(四)簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。

(五)度量衡單位均用法定計(jì)量單位,書寫時(shí)一律采用國際符號。

(六)日期和時(shí)間寫作舉例1989.7.30.4am或5pm。

(七)病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

(八)中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫,要突出中醫(yī)特色。

二、門診病歷書寫要求:

(一)要簡明扼要,患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師簽全名。

(二)初診必須系統(tǒng)檢查體格,時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診,應(yīng)作全面體檢,病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。

(三)重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。

(四)每次診療完畢作出印象診斷,如與過去診斷相同不準(zhǔn)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診,詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃,以便復(fù)診時(shí)參考。

(五)病歷副頁及各種化驗(yàn)單,檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡,不準(zhǔn)寫“成”字。

(六)根據(jù)病情給病人開診斷證明書,病歷上要記載主要內(nèi)容,醫(yī)師簽全名,未經(jīng)診治病人,醫(yī)師不得開診斷書。

(七)門診患者需住院檢查治療時(shí),由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡。

(八)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

三、急診搶救病歷書寫要求:

原則上與門診病歷相同,但應(yīng)突出以下幾點(diǎn):

(一)應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間,記錄時(shí)詳至?xí)r、分。

(二)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。

(三)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制,應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

(四)對需要即刻搶救的病人,應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提。最遲在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

四、住院病歷(完整病歷)書寫要求:

(一)由試用期住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

(二)對新入院患者必須寫一份住院病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等,醫(yī)師簽全名。

(三)住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成,最遲須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄,待病情允許時(shí)再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者,術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄,術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí),住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。

(四)實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫普通住院病程前的詢問病史和體格檢查,應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

(五)住院病歷必須由主治醫(yī)師以上上級醫(yī)師及時(shí)審閱,做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水,如系錯(cuò)字、錯(cuò)句,雙劃線在錯(cuò)字、錯(cuò)句上,如系添加,在保持原記錄清晰可辯認(rèn)的前提下,在空白處書寫,注明修改時(shí)間,修改處數(shù)并簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。

五、入院首次病程記錄書寫要求:

(一)入院首次病程記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內(nèi)容要重點(diǎn)突出,簡明扼要。

(二)入院首次病程記錄由住院醫(yī)師或考核合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫,一般應(yīng)在病人入院后6小時(shí)內(nèi)完成。

(三)對既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化,但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求:

(一)因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人,由住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。

(二)因新發(fā)疾病而再次住院,不能寫再次入院病歷和記錄,應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫,可將過去的住院診斷列入既往史中。

(三)書寫再次入院記錄時(shí),應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過,詳細(xì)記錄于病歷中。但若有新情況,應(yīng)加以補(bǔ)充。

七、表格式病歷的書寫要求與格式:

(一)表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。

(二)表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。

(三)表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。

八、病歷中其它記錄的書寫要求:

(一)病程記錄:入院后的首次病程記錄,在病人入院后由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師及時(shí)完成,應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征,實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷和診斷依據(jù),初步診療計(jì)劃,重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見,實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷,特殊治療的效果及反應(yīng),重要醫(yī)囑的更改及理由,各種會(huì)診意見,對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄,一般病人每 l~3天記錄一次.慢性患者可5天記錄一次.重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。

(二)手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。

(三)凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié),接班醫(yī)師寫出接班記錄,階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。

(四)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者,住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字,報(bào)醫(yī)療護(hù)理部或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。

(五)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成,出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃,由經(jīng)治醫(yī)師書寫。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因.由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一周內(nèi)完成并有記錄。

(六)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

值班、交接班、聽班制度

一、醫(yī)師值班交接班制度

(一)各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班,主治醫(yī)師任二線,副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照后,由科室上報(bào)醫(yī)療護(hù)理部批準(zhǔn)備案后,方可單獨(dú)值班。

(二)值班醫(yī)師應(yīng)提前到崗,接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作,交班時(shí),應(yīng)巡視病房。危重病員,應(yīng)于床前交接。

(三)醫(yī)師下班前,應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿,值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄,并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容:危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。

(四)值班期間急診入院病人,原則上要及時(shí)完成病歷書寫,如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí),應(yīng)記首次病程記錄,然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫病歷。

(五)值班醫(yī)師在班期間,必須盡職盡責(zé),負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理,遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請上級醫(yī)師處理。

(六)值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位,不得擅離職守,不得隨便找人頂替,確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。

(七)值班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開,須向值班護(hù)士說明去向,當(dāng)護(hù)理人員請叫時(shí)立即前往診視。

(八)值班醫(yī)師一般不脫離日常工作,如因搶救病員或其它特殊原因未得到休息時(shí),過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。

(九)每日晨,值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

(十)值班醫(yī)師每晚查房,包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。

(十一)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的整理、清掃。

二、聽班制度

(一)各臨床和醫(yī)技科室必須安排聽班和咨詢?nèi)藛T,以處理或協(xié)助值班人員處理臨時(shí)性醫(yī)療工作。

(二)聽班醫(yī)師由主治醫(yī)師以上的醫(yī)療人員擔(dān)任,聽班時(shí)間和該科值班醫(yī)師相同,聽班時(shí)如因醫(yī)療工作影響休息,次日可給予補(bǔ)休。

(三)聽班醫(yī)師有對值班醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的義務(wù)和權(quán)力,對處理不當(dāng)者,應(yīng)及時(shí)予以修正。

(四)聽班醫(yī)師要在院內(nèi)聽班室值班,嚴(yán)禁在家中聽班。要堅(jiān)守崗位,盡職盡責(zé)。如因擅離職守而影響病人的搶救,按脫崗處理。聽班人員值班地點(diǎn)必須相對固定,如臨時(shí)有變動(dòng),應(yīng)通知值班人員聯(lián)系方法及地點(diǎn)。

三、有關(guān)科室值班交接班制度

(一)藥房、檢驗(yàn)、放射、心電圖室等科室的值班人員,應(yīng)提前15分鐘到崗.堅(jiān)守崗位,不得擅離職守。

(二)做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。

(三)盡職盡責(zé)完成班內(nèi)所有工作,保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。

(四)如遇特殊情況需暫時(shí)離開科室,應(yīng)向院總值班說明去向,以便尋找,避免影響工作。

抗菌藥物分級分類使用管理細(xì)則

分類原則

第一條按照抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價(jià)格等因藥物,將抗菌藥物分為第一類藥物(非限制使用藥物)、第二類藥物(限制使用藥物)與第三類藥物(特殊使用藥物)三類。

(一)第一類藥物(非限制使用藥物):經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效,對細(xì)菌耐藥性影響較小,價(jià)格相對較低的抗菌藥物。

(二)第二類藥物(限制使用藥物):與非限制使用抗菌藥物相比較,這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性,不宜作為非限制藥物使用。

(三)第三類藥物(特殊使用藥物):不良反應(yīng)明顯,不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物;其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少,或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者;藥品價(jià)格昂貴。

分級使用

第二條一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用第一類(非限制使用)抗菌藥物進(jìn)行治療;嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對第二類(限制使用)抗菌藥物敏感時(shí),可選用第二類(限制使用)抗菌藥物治療;第三類(特殊使用)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。

第三條臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具第一類(非限制使用)抗菌藥物處方;患者需要應(yīng)用第二類(限制使用)抗菌藥物治療時(shí),應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名;患者病情需要應(yīng)用第三類(特殊使用)抗菌藥物,應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù),經(jīng)第一、二類抗菌藥物治療無臨床效果或有關(guān)專家會(huì)診同意,處方或醫(yī)囑需經(jīng)科主任同意并簽名,方可使用。

第四條病房在緊急情況下,臨床醫(yī)師可以經(jīng)值班組長同意,并在處方或醫(yī)囑上簽名方可使用高于權(quán)限一級的抗菌藥物,但僅限于1天用量。

第五條無論一類、二類抗菌藥物,只要是三種以上聯(lián)合用藥必須經(jīng)科主任同意,并在處方或醫(yī)囑上簽名,方可使用。

第六條門診患者因病情需使用抗菌藥物治療的,原則上只能選擇使用第一類(非限制使用)抗菌藥物;如因病情需要使用第二類(限制使用)抗菌藥物治療的,應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名;嚴(yán)禁在門診治療中應(yīng)用第三類(特殊使用)抗菌藥物。

使用原則

第七條選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,根據(jù)體溫、血象、傷口及創(chuàng)面的大小、感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥等情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因藥物加以綜合分析考慮、選用療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對較低的品種,進(jìn)行抗菌藥物治療。其治療性應(yīng)用應(yīng)遵循的四項(xiàng)基本原則如下(詳細(xì)使用原則見附件三):

1、診斷為細(xì)菌性感染者,方有指征應(yīng)用抗菌藥物;

2、盡早查明感染病原,根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物;

3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥;

4、應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)結(jié)合病人的經(jīng)濟(jì)承受能力選擇抗菌藥物治療方案。

第八條凡使用二類以上的抗菌藥物或三種以上的抗菌藥物聯(lián)合使用及更改和停用抗生藥物必須在病程記錄以內(nèi)申述原因。

處罰條例

第九條堅(jiān)決抵制行業(yè)不正之風(fēng)、反對無指征的預(yù)防用藥、無指征治療用藥、選擇錯(cuò)誤的品種、劑量、給藥途經(jīng)、給藥次數(shù)及不合理的療程等不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象。醫(yī)院將抗菌藥物的使用情況納入《醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案》的范疇,以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》作為參照,由醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)不合理或不按分類使用抗菌藥物的科室和個(gè)人視不同的程度,將予以口頭警告、全院通報(bào)批評和經(jīng)濟(jì)處罰:

1、口頭警告:發(fā)現(xiàn)該科室內(nèi)亂用抗菌藥物一次,對該科室的主任和當(dāng)事醫(yī)生給予口頭警告并扣除該病歷質(zhì)質(zhì)量分一分。

2、全院通報(bào)批評:發(fā)現(xiàn)該科室內(nèi)亂用抗菌藥物兩次,對該科室的主任和當(dāng)事醫(yī)生給予全院通報(bào)批評并扣除該病歷質(zhì)量分二分。

3、經(jīng)濟(jì)處罰:如因不合理使用抗菌藥物扣分累計(jì)達(dá)到8分以上者將參照《醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案》病歷的扣分標(biāo)準(zhǔn)即使該病歷屬于甲級病歷也視同乙級或者丙級病歷的標(biāo)準(zhǔn)處罰。

注:當(dāng)日的一組使用抗菌藥物不合理的醫(yī)囑作為一次(扣一分)。

第11篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度范本

1、首診負(fù)責(zé)制度;

2、三級醫(yī)師查房制度;

3、分級護(hù)理制度;

4、疑難病例討論制度;

5、會(huì)診制度;

6、危重患者搶救制度;

7、手術(shù)分級管理制度;

8、術(shù)前討論制度;

9、死亡病例討論制度;

10、查對制度;

11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度;

12、交接班制度;

13、手術(shù)安全核查制度。

第12篇 人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件責(zé)任追究制度

人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件責(zé)任追究制度為妥善處理醫(yī)療質(zhì)量安全事件，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)基礎(chǔ)上，保障醫(yī)療安全，防范重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故，切實(shí)維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，促進(jìn)醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量的提高，經(jīng)院長辦公會(huì)研究同意，依據(jù)《___省醫(yī)療質(zhì)量安全事件責(zé)任追究辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，特制定我院醫(yī)療事故爭議責(zé)任追究制度。

一、醫(yī)療質(zhì)量安全事件定性

（一）、科室發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件后，先由科室根據(jù)國家及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行及時(shí)討論，明確責(zé)任和性質(zhì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，提出處理意見，報(bào)醫(yī)務(wù)部等職能部門批準(zhǔn)。

（二）、醫(yī)務(wù)部等職能科室對糾紛科室的報(bào)告進(jìn)行初步審核，對科室定性與醫(yī)院規(guī)定不相符者，醫(yī)務(wù)部等職能科室有權(quán)否定，要求科室重新認(rèn)定，并向院部報(bào)告。

（三）、科室、醫(yī)務(wù)部等認(rèn)定有困難、或性質(zhì)后果特別嚴(yán)重、或糾紛科室對職能科室的意見持異議者，可由醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)院醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)專家進(jìn)行分析討論，對糾紛進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)過失討論和違反醫(yī)療規(guī)范討論明確醫(yī)療質(zhì)量安全事件程度大小（一般、重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件），再明確責(zé)任程度追究相關(guān)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員和科室責(zé)任。

1、醫(yī)療質(zhì)量安全事件程度定性

（1）、違反醫(yī)療規(guī)范討論：由質(zhì)控部在醫(yī)療糾紛發(fā)生后醫(yī)療質(zhì)量安全事件定責(zé)答辯會(huì)日前3日依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，提出當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，構(gòu)成違規(guī)，構(gòu)成違規(guī)者確定醫(yī)療質(zhì)量安全事件程度大小。

（2）、醫(yī)療技術(shù)過失討論：根據(jù)患者對醫(yī)療質(zhì)量安全事件提出質(zhì)疑要點(diǎn)和科室、醫(yī)務(wù)部初步提出質(zhì)疑意見及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)專家現(xiàn)場提問、歸納對醫(yī)療糾紛是否因技術(shù)操作過失造成患者一般功能障礙、嚴(yán)重功能障礙、死亡構(gòu)成缺陷，構(gòu)成缺陷者確定醫(yī)療質(zhì)量安全事件程度大小。

2、醫(yī)療行為責(zé)任程度定性：

全部責(zé)任：患者人身損害后果完全是由于診療過失行為造成。

主要責(zé)任：患者人身損害后果主要是由于診療過失行為造成，所患疾病和其他因素僅起次要作用。

次要責(zé)任：患者人身損害后果是所患疾病不可逆的必然轉(zhuǎn)歸，診療過失行為在損害后果的形成中起次要作用。

輕微責(zé)任：患者人身損害后果是所患疾病的不可逆的必然轉(zhuǎn)歸，診療過失行為在損害后果的形成中起輕微作用。

承擔(dān)認(rèn)定工作的院醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)的委員，應(yīng)由相關(guān)專業(yè)5人以上單數(shù)組成。

經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為醫(yī)療事故的，責(zé)任程度按醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)出具的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書為準(zhǔn)。

二、醫(yī)療質(zhì)量安全事件所致醫(yī)院損失由科室及個(gè)人承擔(dān)比例。

1、按解決醫(yī)療質(zhì)量安全事件發(fā)生總費(fèi)用的其扣發(fā)比例見如下：

責(zé)任程度

科室

個(gè)人

全部責(zé)任

50%

50%

主要責(zé)任

40%

40%

次要責(zé)任

25%

25%

輕微責(zé)任

15%

15%

扣發(fā)金額最低當(dāng)事人200元、所在科室200元，最高當(dāng)事人不超過20000元、所在科室不超過20000元，科室主任按當(dāng)事人的10%比例承擔(dān)。

科室因解決醫(yī)療質(zhì)量安全事件發(fā)生總費(fèi)用計(jì)入科室成本最高限額為20萬元。

2、個(gè)人承擔(dān)部分，由醫(yī)院相關(guān)財(cái)務(wù)部門每月從個(gè)人工資或效益工資中扣除。

3、發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件的科室和個(gè)人，如涉及到減免醫(yī)療費(fèi)和（或）醫(yī)療賠（補(bǔ)）償?shù)模òㄖ苯?、間接費(fèi)用），全部由科室列支。

三、醫(yī)療質(zhì)量安全事件的其他行政處罰

1、一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件

當(dāng)事人：書面檢查；科內(nèi)會(huì)議檢討；院周會(huì)上點(diǎn)名批評；取消評先資格；酌情給予吊銷處方權(quán)及手術(shù)權(quán)1個(gè)月。

當(dāng)事科室：扣除所在科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量評分中的相應(yīng)考核分值。

2、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件

當(dāng)事人：書面檢查；周會(huì)點(diǎn)名批評、通報(bào)批評直至停職；取消評先資格；酌情給予降聘，吊銷處方權(quán)及手術(shù)權(quán)半年，2年內(nèi)停止專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升。

當(dāng)事科室：扣除所在科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量評分中的相應(yīng)考核分值；給予當(dāng)事科室院周會(huì)批評；對科室負(fù)責(zé)人給予院周會(huì)批評；取消科室及科室負(fù)責(zé)人評先資格。

3、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件

當(dāng)事人：書面檢查；取消評先資格；院周會(huì)點(diǎn)名批評、通報(bào)批評直；酌情給予吊銷處方權(quán)及手術(shù)權(quán)1年，3年內(nèi)停止專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升，解聘。

當(dāng)事科室：扣除所在科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量評分中的相應(yīng)考核分值；給予當(dāng)事科室院周會(huì)批評、取消當(dāng)年評先資格；對科室負(fù)責(zé)人、科委會(huì)給予院周會(huì)批評、取消當(dāng)年評先資格、通報(bào)批評、降職降聘。

4、未經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)擅自邀請外院專家來院會(huì)診、或擅自外出醫(yī)療服務(wù)而造成的醫(yī)療質(zhì)量安全事件，由本人或科室負(fù)責(zé)處理并承擔(dān)全部后果，由此對醫(yī)院聲譽(yù)造成不良影響的，醫(yī)院將按“責(zé)任程度”進(jìn)行加重處理，追究其責(zé)任。

5、對十二個(gè)月內(nèi)發(fā)生兩起以上“責(zé)任程度為主要責(zé)任以上”的醫(yī)療事故或造成重大不良社會(huì)影響的醫(yī)務(wù)人員，從重處理，直至吊銷執(zhí)業(yè)證書。

6、當(dāng)事人極端不負(fù)責(zé)任，導(dǎo)致病員死亡，情節(jié)惡劣觸犯《刑法》構(gòu)成醫(yī)療事故罪，已由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任的，醫(yī)院將報(bào)請衛(wèi)生行政部門做出依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格及開除公職的行政處罰。

第13篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度

1、首診負(fù)責(zé)制度；

2、三級醫(yī)師查房制度；

3、分級護(hù)理制度；

4、疑難病例討論制度；

5、會(huì)診制度；

6、危重患者搶救制度；

7、手術(shù)分級管理制度；

8、術(shù)前討論制度；

9、死亡病例討論制度；

10、查對制度；

11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；

12、交接班制度；

13、手術(shù)安全核查制度。

第14篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度規(guī)范

一 首診負(fù)責(zé)制度

1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)首診接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治耐心解答患者所提出的問題.不能處理的問題應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師診治;

2、不是本科的疾病應(yīng)認(rèn)真及時(shí)轉(zhuǎn)診或請會(huì)診并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者.對于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師(120)應(yīng)負(fù)責(zé)護(hù)送以免發(fā)生危險(xiǎn).

3、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時(shí)的檢查治療.若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時(shí)請有關(guān)科室會(huì)診必要時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行治療并向患者及家屬解釋清楚.若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù)責(zé)隨診繼承協(xié)助治療.

二 三級查房制度

(1)科主任每周至少查房1次.

(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次.

(3)主治醫(yī)師查房每日1次.

(4)住院醫(yī)師查房每日2次上下午各1次對危重病人24h隨時(shí)查房.

(5)節(jié)假日查房每日2次分別在上午正常上班1個(gè)半小時(shí)內(nèi)下班由值班醫(yī)生再查.

(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師查房每日常規(guī)查房2次節(jié)假日在上班1個(gè)半小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行查房.

三 疑難危重病例會(huì)診討論制度

1. 對疑難患者

(1)各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項(xiàng)檢查.

(2)全科每周進(jìn)行1次疑難病例討論各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論以最終確診并明確治療手術(shù)方案.討論須由科主任或副主任主持相關(guān)醫(yī)師參加術(shù)者必須參加病例中及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄.討論前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好相關(guān)材料必要時(shí)檢索文獻(xiàn).

(3)對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者應(yīng)報(bào)告院方(醫(yī)教科)以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診或請?jiān)和鈱＜視?huì)診.

(4)節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報(bào)醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論做好詳細(xì)記錄并向科主任及院總值班匯報(bào)以明確診治方案避免延誤病情.

2.對危重患者

(1)各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下應(yīng)及時(shí)討論確定治療方案并密切監(jiān)護(hù)患者認(rèn)真觀察病情變化及時(shí)記錄病程.

(2)在每日下午交接班時(shí)當(dāng)班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報(bào)病情進(jìn)行進(jìn)一步討論及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案.

(3)交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立刻落實(shí)科內(nèi)討論意見并于病例上記載.

(4)對于特別危重患者除以上討論外應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論.

四術(shù)前討論制度

(1)每周定期不定期人全科進(jìn)行討論由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)對本周擬進(jìn)行的大中型手術(shù)有嚴(yán)峻并發(fā)癥的手術(shù)疑難手術(shù)進(jìn)行討論.

(2)除提交全科討論的手術(shù)外其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進(jìn)行由各科病區(qū)主任或病房組長主持.

(3)術(shù)前討論記錄前填寫術(shù)前討論記錄單由術(shù)者簽字.

(4)術(shù)前討論時(shí)管床醫(yī)生應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要充足的材料包括化驗(yàn)造影ct等.有重點(diǎn)地介紹病情并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案.必要時(shí)檢索有關(guān)資料.

(5)各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解.

(6)科主任或臨床小組長最后指導(dǎo)完善制定出的治療方案.

(7)各級醫(yī)師必須遵守落實(shí)科主任制定的診療方案.并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中.

(8)術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情醫(yī)療措施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者及時(shí)解答患者的咨詢避免對患者產(chǎn)生不利的后果.

(9)手術(shù)前1d由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單病區(qū)主任或病房組長簽字送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù).

五死亡病例討論制度

對于死亡病例討論應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進(jìn)行由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護(hù)人員參加.

討論應(yīng)涉及:回顧患者發(fā)病整個(gè)過程及治療經(jīng)過討論死亡原因總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等.

死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.

六三查十對制度

三查:擺藥時(shí)查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查.

十對:對床號姓名性別年齡藥名劑量濃度時(shí)間用法和有效期.

七病歷書寫制度

(1)病歷一律用藍(lán)黑鋼筆書寫字跡要清楚端正內(nèi)容要正確完整文字簡練不得隨意涂改刪改倒填剪貼等.

(2)病歷書寫醫(yī)師簽全名.

(3)病歷和病歷首頁一律用中文書寫疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標(biāo)準(zhǔn)或海內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)宣布的命名填寫對無中文譯名的公認(rèn)綜合征要寫英文全名.

(4)術(shù)后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術(shù)后狀態(tài).在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容.

(5)病案中術(shù)前談話簽字重要內(nèi)容的談話簽字以及出院診斷證實(shí)簽字必須由本院醫(yī)師承擔(dān).

(6)病歷具有法律效力如有重要的修改處一定要簽名或蓋章以示負(fù)責(zé).

(7)入院記錄住院病歷應(yīng)在患者住院后24h內(nèi)完成.實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名.危重急癥患者要及時(shí)書寫首次病程記錄普通患者要求在8h內(nèi)完成.

(8)病程日志應(yīng)詳細(xì)記錄記載患者全部診治過程危重或病情忽然變化的病歷應(yīng)隨時(shí)記錄病情平穩(wěn)72h后答應(yīng)2~3d記錄1次病程日志慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次.

(9)階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成;②以后每個(gè)月寫1次階段小結(jié).

(10)轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)轉(zhuǎn)入科室寫轉(zhuǎn)入記錄外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理.主管醫(yī)師換班時(shí)要寫交班記錄接班醫(yī)師寫接班記錄.

(11)出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48h內(nèi)完成在逐項(xiàng)認(rèn)真填寫病歷首頁后主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔.

(12)死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24h內(nèi)完成要求保管好所有資料不得丟失.做好搶救記錄死亡討論記錄和死亡記錄.凡做尸解者應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料納入死者病案.

(13)每一項(xiàng)記錄前必須有日期時(shí)間.用新疆時(shí)間24h方法阿拉伯?dāng)?shù)字順序書寫表示如1989-12-199:20.

(14)各種病歷記

第15篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度持續(xù)改進(jìn)制度

1、 醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題,科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程,要納入科室的各項(xiàng)工作。質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查。

2、 科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系,即建立科室質(zhì)量管理組織,職責(zé)明確,配備兼職人員。負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作?？浦魅螢榻M長,副主任、護(hù)士長及血透室護(hù)理小組長為副組長,科室其他成員為管理組成員。

3、 各級責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé),并應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能?？剖屹|(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求和科室醫(yī)療工作的實(shí)際,建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是全面、系統(tǒng)的工作,能監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機(jī)管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

4、 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度,嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括:首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對病歷質(zhì)量的重點(diǎn)是加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理。

5、 加強(qiáng)科室人員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí),提高科室人員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)?？剖胰藛T“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

6、 質(zhì)量管理工作有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告,定期逐級上報(bào)。通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施‘持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量,將質(zhì)量與安全的評價(jià)結(jié)果納入對員工的績效評價(jià)。

7、 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度,形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行制度。

8、 加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理,要用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作,逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。

9、 逐步建立不以處罰為目標(biāo)的、針對質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)的不良事件報(bào)告系統(tǒng),及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷,用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

10、 逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系,逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價(jià)體系。

第16篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度

一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，進(jìn)行日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，并為醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的決策提供信息服務(wù)。

二、組織制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度，編制醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，督促檢查計(jì)劃的執(zhí)行與落實(shí)。

三、廣泛開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的宣傳教育，組織群眾性的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。

四、負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全方面的檢查、評價(jià)、考核，對其存在的問題進(jìn)行反饋，提出改進(jìn)措施。

五、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每季度開會(huì)一次，通報(bào)季度質(zhì)量與安全管理信息，研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

六、組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g(shù)）、糾紛病案的討論。

七、組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

八、對新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報(bào)。

九、參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進(jìn)行評價(jià)。

十、每年年終召開總結(jié)會(huì)議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計(jì)劃。

十一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的決議、決定提交院長辦公會(huì)討論決定后生效。

第17篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)制度

全體職工正確掌握醫(yī)療安全知識(shí)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，認(rèn)識(shí)搞好醫(yī)療安全的重要意義，重視新都區(qū)和國家的醫(yī)療安全方針和法律法規(guī)，認(rèn)真地遵守有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度，保證實(shí)現(xiàn)醫(yī)療安全，特制定本制度。

一、利用職工會(huì)、晨會(huì)等開展多種形式的安全教育。

二、診療科目及醫(yī)療設(shè)備，制定安全操作規(guī)程，作為安全教育的主要內(nèi)容。

三、工進(jìn)行“三級”安全教育。

（一）入院教育

1、新進(jìn)人員需經(jīng)過院領(lǐng)導(dǎo)辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和院感科進(jìn)行崗前培訓(xùn)；

2、醫(yī)療安全教育內(nèi)容包括：學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理、藥劑等有關(guān)的有醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度等；具有醫(yī)療安全特點(diǎn)的重大典型事故案例、安全注意事項(xiàng)和職業(yè)病的預(yù)防等知識(shí)。經(jīng)考核合格，方可分配到科室。

（二）科室、崗位教育

科室的安全教育由科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，教育內(nèi)容包括：科室內(nèi)診療操作規(guī)程、主要設(shè)備的性能、特色技術(shù)操作規(guī)范、科室刮玻璃制度、科內(nèi)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備使用方法、安全注意事項(xiàng)等。經(jīng)考核合格，方可進(jìn)行相應(yīng)的工作，教學(xué)課時(shí)不少于24小時(shí)。

（三）現(xiàn)場教育

現(xiàn)場安全教育由代教老師負(fù)責(zé)，教育內(nèi)容包括：工作特點(diǎn)，主要設(shè)備原理、操作注意事項(xiàng)及操作規(guī)程，崗位責(zé)任制、事故案例及事故預(yù)防措施、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的使用方法和維和等。

四、全員安全教育

1、醫(yī)院必須對各級管理人員每半年進(jìn)行一次安全培訓(xùn)，主要學(xué)習(xí)醫(yī)療安全的法律、法規(guī)、方針、政策、標(biāo)準(zhǔn)、制度、安全管理，安全知識(shí)和醫(yī)療安全工作經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等內(nèi)容。

2、對醫(yī)院、科室內(nèi)部崗位調(diào)動(dòng)及脫崗半年以上的員工，必須重新進(jìn)行科室級和現(xiàn)場安全教育，經(jīng)考試合格，方可上崗作業(yè)。

五、新項(xiàng)目、新技術(shù)的開始教育

在新項(xiàng)目。新技術(shù)開展前，新設(shè)備、新材料、新產(chǎn)品使用前，要按新的安全操作規(guī)程，對相關(guān)義務(wù)人員和有關(guān)人員進(jìn)行專門培訓(xùn)，經(jīng)考試合格，方能進(jìn)行操作。

六、特種作業(yè)人員教育

特種作業(yè)人員必須按（1999年，國家經(jīng)貿(mào)委令第13號）《特種作業(yè)人員技術(shù)培訓(xùn)考核管理辦法》的要求進(jìn)行培訓(xùn)、考核沒去的特種作業(yè)操作證后，方上崗工作。

七、事故教育

1、對違規(guī)、違紀(jì)操作造成事故或未遂事故的人員應(yīng)停止工作進(jìn)行醫(yī)療安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

2、發(fā)生重大醫(yī)療事故和惡性未遂事故后，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科要組織有關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn)學(xué)習(xí)，吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故重復(fù)發(fā)生。

3、預(yù)防事故的措施及發(fā)生事故后應(yīng)采取的緊急措施。

八、建立安全活動(dòng)日和班前班后會(huì)上檢查醫(yī)療安全情況等制度，對職工進(jìn)行經(jīng)常性教育。

九、醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)定期對安全教育制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，檢查主要內(nèi)容：學(xué)前有否安排，參加有否簽到，學(xué)習(xí)有否記錄。

第18篇 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心工作制度

1、首診負(fù)責(zé)制度

①首診科室及醫(yī)師應(yīng)須及時(shí)對病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理,并認(rèn)真書寫病歷。②診斷為非本科疾病的,屬普通病人要按醫(yī)院有關(guān)程序介紹到相應(yīng)科室就診,需要請其他科室會(huì)診的,被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診,執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度,書寫會(huì)診意見,堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人;屬急危重?fù)尵炔∪说?首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救,同時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告,并及時(shí)請其他科室會(huì)診;被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須在10分鐘到位并積極參與搶救,并及時(shí)向所在科室上級醫(yī)師報(bào)告,不得推諉,不得擅自離去。③兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí),須分別請示本科上級醫(yī)師,直至本科主任;若雙方仍不能達(dá)成一致意見,由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決,不得推諉。④屬復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救,在未明確由哪一科室主管之前,除首診科室負(fù)責(zé)診治外,所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度,協(xié)同搶救,不得推諉,不得擅自離去;各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。⑤首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人,須先搶救,同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號和交費(fèi)等手續(xù),不得因強(qiáng)調(diào)掛號、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。⑥屬需要搶救的急、危、重癥病人,在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院;因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限,須由二線醫(yī)師親自察看病情,決定是否可以轉(zhuǎn)院,對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人,須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系,對病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排;首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。⑦凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者,要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

2、三級查房制度

對新入院病人,危重、疑難及重大手術(shù)病人,三級查房應(yīng)有分析討論意見,治療方案更改應(yīng)有分析記錄。

①經(jīng)治醫(yī)師查房:觀察一般狀態(tài),詢問病情、查體、觀察用藥的療效,有無藥物不良反應(yīng),增減藥物;術(shù)后切口的恢復(fù)情況;診治的難點(diǎn)所在,上級醫(yī)師查房重點(diǎn)請教的問題;向患者及家屬履行告知義務(wù);危重患者要向夜班醫(yī)師交待清楚。每天對所管患者進(jìn)行例行的晨間、午后查房各1次。對急、危、重患者、新入院和術(shù)后患者,隨時(shí)查房,發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化,及時(shí)采取有效的診斷措施。節(jié)假日、雙休日經(jīng)治醫(yī)師必須做巡視性查房。夜間值班,經(jīng)治醫(yī)師對病區(qū)所有患者巡視,掌握危重患病情,隨時(shí)采取緊急措施,疑難病例請上級醫(yī)師會(huì)診。將查房獲得的信息、結(jié)合自己的分析完成日常病程記錄。

②主治醫(yī)師查房:與患者及家屬有效溝通,系統(tǒng)了解患者的病情變化;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;對新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論,確定新方案;檢查病歷,糾正下級醫(yī)師病史采集的錯(cuò)誤與不足;對下級醫(yī)師進(jìn)行“三基”訓(xùn)練,查體操作等予以正確的示范;決定患者出、轉(zhuǎn)院問題,決定手術(shù)方案等;結(jié)合病例,介紹有關(guān)疾病診治的新進(jìn)展。新入院患者,主治醫(yī)師必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必須做巡視性查房。查房時(shí),經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后,經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng)日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行,查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。

⑶副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房:要解決疑難病例、審查新入院、重危患者的診斷、治療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療;抽查病案、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見,進(jìn)行必要的教學(xué)工作;開展三談三講(談講國際、國內(nèi)、校內(nèi)對該病的認(rèn)識(shí)和處理意見);還可接受科室主任委托主持全科查房(詳見會(huì)診實(shí)施細(xì)則中的全科會(huì)診)。對分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次,固定時(shí)間,按時(shí)進(jìn)行,對急危重患者,可隨時(shí)查房。查房前,經(jīng)治醫(yī)師整理病歷,病程記錄最少記錄到查房前1天,各種檢查結(jié)果置于病歷中。查房時(shí),經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具,床頭匯報(bào)病歷,提出要解決的問題,對上級醫(yī)師的查房意見認(rèn)真記錄。查房后,上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑,下級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行,一般當(dāng)日完成,特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時(shí),必須向上級醫(yī)師匯報(bào),并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況,并逐級加蓋印章,以明確責(zé)任。

⑷科主任查房:科主任行政管理性查房,每周1次。應(yīng)按相應(yīng)的技術(shù)職稱級別和分組進(jìn)行相應(yīng)級別醫(yī)師的醫(yī)療查房。主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會(huì)診,即全科查房。

4、分級護(hù)理制度

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級,并下達(dá)醫(yī)囑。分為特級、一、二、三、級護(hù)理,護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑做出標(biāo)志,并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理。

①特級護(hù)理 依據(jù):病情危重,隨時(shí)需要搶救的病人;各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù),如臟器移植;各種嚴(yán)重外傷,如大面積燒傷。護(hù)理要求:設(shè)專人護(hù)理,嚴(yán)格觀察病情變化,備齊急救藥品器材、各種急救用物、無菌物品。隨時(shí)準(zhǔn)備搶救;制定護(hù)理計(jì)劃,設(shè)特護(hù)記錄,根據(jù)醫(yī)囑或病人的病情變化,及時(shí)測量病人的生命體征,并做好記錄,及時(shí)準(zhǔn)確地做好各項(xiàng)治療工作;認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,確保病人的安全;進(jìn)行健康宣教。

②一級護(hù)理 依據(jù):病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息,生活不能自理者;各種內(nèi)出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者;驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護(hù)理要求:嚴(yán)格臥床休息,生活上給予周密照顧。必要時(shí)制定計(jì)劃和做好護(hù)理記錄;密切觀察病情變化,每15-30分鐘巡視病房一次,定時(shí)測量生命體征變化;加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理,根據(jù)病情更換體位,擦浴、洗頭等,預(yù)防并發(fā)癥;進(jìn)行健康宣教。

③二級護(hù)理 依據(jù):凡病情較重,生活不能完全自理的病人;年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者;一般手術(shù)后或先兆子癇等。護(hù)理要求:根據(jù)病情適當(dāng)?shù)刈鍪覂?nèi)活動(dòng),生活上給予必要的協(xié)助;每1-2小時(shí)巡視病人一次,觀察病情變化;做好基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥;進(jìn)行健康宣教。

④三級護(hù)理 依據(jù):能下床活動(dòng),生活可以自理的病人;各種疾病及手術(shù)后恢復(fù)期;輕癥慢性病病人,正常孕婦或產(chǎn)婦等。護(hù)理要求:在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下生活自理,督促病人遵守院規(guī),根據(jù)病情適當(dāng)參加一些室內(nèi)、外活動(dòng);每日巡視病人2-3次,注意觀察病情變化;進(jìn)行健康宣教。

5、疑難病例討論制度

凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。會(huì)診應(yīng)由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持,召集有關(guān)人員參加,認(rèn)真進(jìn)行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備,將有關(guān)材料整理完善,寫出病歷摘要,做好發(fā)言準(zhǔn)備。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄,并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等,確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

6、危重病人搶救制度

凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救,包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救;特殊治療,包括特殊化療方案,尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查,各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任,按醫(yī)院規(guī)定的形式及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班。上述診治活動(dòng)需要外請專家協(xié)助時(shí),經(jīng)科主任同意后,上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班,并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配,由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班并安排專人協(xié)調(diào)搶救事宜?？剖覒?yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào),書寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實(shí)事求是,如實(shí)報(bào)告病例情況。上述所有醫(yī)療活動(dòng),必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序,逐級負(fù)責(zé),責(zé)任到人,嚴(yán)格紀(jì)律,避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定,造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者,將按照有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。

7、手術(shù)分級制度

醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織,負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄,各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價(jià)及資格變更,審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級別,建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序,各類探查性(如:腹部、腹部等)手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下,根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)(醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)及其實(shí)際能力水平,確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評價(jià)與再授權(quán)。

8、查對制度

醫(yī)、護(hù)、藥、技等各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號);執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”(擺藥后查,服藥、注射、處置前查,服藥、注射處置后查;對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法);清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號,如不符合要求,不得使用;給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動(dòng)、裂縫;給多種藥物時(shí),要注意配伍禁忌;輸血前,需經(jīng)兩人查對,無誤后,方可輸入;輸血時(shí)須注意觀察,保證安全。手術(shù)室接病員時(shí),要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料;實(shí)施麻醉前,麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥,在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對途經(jīng);手術(shù)切皮前,實(shí)行“暫定”,由手術(shù)者再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù);凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù);除手術(shù)過程中神志清醒的患者外,應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。

藥房配方時(shí),查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌,醫(yī)師簽名是否正確。發(fā)藥時(shí),查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì),是否超過有效期;查對姓名、年齡,并交代用法及注意事項(xiàng)。

血庫血型鑒定和交叉配血試驗(yàn),兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”,一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對。發(fā)血時(shí),要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時(shí),查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。收集?biāo)本時(shí),查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí),查對試劑、項(xiàng)目,化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符,以及標(biāo)本的質(zhì)量。檢驗(yàn)后,查對目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí),查對科別、病房。病理科 收集標(biāo)本時(shí),查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。制片時(shí),查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí),查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí),查對單位。

醫(yī)學(xué)影像科檢查時(shí),查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時(shí),查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。使用造影劑時(shí)應(yīng)查對病人對造影劑過敏。發(fā)報(bào)告時(shí),查對科別、病房。

理療科及針灸室 各種治療時(shí),查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。低頻治療時(shí),并查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí),并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時(shí),檢查針數(shù)和有無斷針。

供應(yīng)室準(zhǔn)備器械包時(shí),查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時(shí),查對名稱、消毒日期。收器械包時(shí),查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)

特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)檢查時(shí),查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時(shí),查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。

其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神,制定本科室工作的查對制度。

9、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

嚴(yán)格落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《河北省病歷書寫表格樣表》、《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》要求,建立住院病歷書寫質(zhì)量院、科兩級考核制度。臨床科室每月對本科病歷書寫進(jìn)行考核評價(jià);醫(yī)院每季對各科住院病歷書寫情況進(jìn)行考核評價(jià)并反饋。

10、交接班制度

醫(yī)師交接班: 交接班時(shí),應(yīng)巡視病室,了解危重病員情況,并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿,并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入值班日志。每日晨,值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

護(hù)士交接班:病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù);新病員的診斷、病行護(hù)理工作。交班前,護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄,重點(diǎn)巡視危重病員和新病員病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況;送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目;常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況,記入交班簿,向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時(shí),由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。早晚交班時(shí),日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿,了解病員動(dòng)態(tài),然后由護(hù)士長或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備,以減少接班人的忙亂。

藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室:應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員,并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作,保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行,并做好交接記錄。

11、臨床用血審核制度

醫(yī)院應(yīng)建立完善的臨床用血審核制度,臨床用血要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,履行告知程序,完善輸血前檢查,申請單由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫,由主治醫(yī)師以上人員審核(代簽名現(xiàn)象視為未審簽)。

12、會(huì)診制度

凡遇疑難病例,應(yīng)及時(shí)申請會(huì)診。一般患者科室間會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成,院內(nèi)急會(huì)診時(shí)間小于10分鐘。

醫(yī)院應(yīng)有完善的科間、科內(nèi)、急診會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、院外會(huì)診和科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會(huì)診制度和工作流程以及外出會(huì)診有關(guān)規(guī)定,并嚴(yán)格執(zhí)行。

科間會(huì)診:由經(jīng)治醫(yī)師提出,上級醫(yī)師同意,填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成,并寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員,可到?？茩z查。

急診會(huì)診:由首診醫(yī)師或值班醫(yī)師提出申請,被邀請的人員,必須隨請隨到。

科內(nèi)會(huì)診:由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

院內(nèi)會(huì)診:由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并確定會(huì)診時(shí)間,通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持,醫(yī)務(wù)科要有人參加。

院外會(huì)診:本院一時(shí)不能診治的疑難病例,由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并與有關(guān)單位聯(lián)系,確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請科主任主持。必要時(shí),攜帶病歷,陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料,寄發(fā)有關(guān)單位,進(jìn)行書面會(huì)診。

科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診:經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史,做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中,要詳細(xì)檢查,發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主,明確提出會(huì)診意見。

主持人要進(jìn)行小結(jié),認(rèn)真組織實(shí)施。

13、術(shù)前討論制度

住院患者(門診小手術(shù)、急診手術(shù)可酌情區(qū)別對待)手術(shù)前(尤其是大、難、新手術(shù)),必須進(jìn)行術(shù)前討論。討論內(nèi)容:認(rèn)證手術(shù)指征,確定手術(shù)方案,分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范處理措施,提出術(shù)后觀察和護(hù)理要求等,確保手術(shù)的順利完成。

普通手術(shù):在手術(shù)組內(nèi)醫(yī)師間進(jìn)行,由本組主任(副主任)醫(yī)師決定即可。

重大、疑難、新開展的手術(shù):須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。應(yīng)由科主任或相關(guān)醫(yī)療組負(fù)責(zé)醫(yī)師主持術(shù)前討論,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)理人員及有關(guān)部門人員參加,制定手術(shù)方案、術(shù)后觀察注意事項(xiàng)、護(hù)理要求等,力求將術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行得充分周到。討論情況應(yīng)由手術(shù)組醫(yī)師詳實(shí)記錄在《術(shù)前討論記錄單》。

14、死亡病例討論制度

討論時(shí)限:一般情況下,患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行;特殊情況(醫(yī)療糾紛、猝死病例)應(yīng)及時(shí)討論,形成初步意見,同時(shí)動(dòng)員家屬做尸檢,凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字,然后保留于病歷中。凡死亡病例,醫(yī)師均應(yīng)詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢,如不同意尸檢,死者親屬應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內(nèi)進(jìn)行簽字。

參加人員:一般死亡病例,由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持,本組全體醫(yī)師參加,也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加;疑難病例或有糾紛病例,由科主任主持,科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加,特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加。

討論內(nèi)容:討論死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論記錄》和《死亡病例討論登記本》。

討論程序:經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例,包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。管床主治醫(yī)師或醫(yī)療組長補(bǔ)充診治情況,對死亡原因進(jìn)行分析。其他醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。主持人對討論意見進(jìn)行總結(jié)。詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后,以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中,由主持人及時(shí)審閱簽章,出科歸檔。

第19篇 某婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

為了提高婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理水平,落實(shí)院科兩級質(zhì)量管理制度,維護(hù)患者利益,保障醫(yī)療安全,促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),特制訂本制度,實(shí)行計(jì)分制管理。

一、職責(zé)分工

1、 主任負(fù)責(zé)科室全面工作。對科室行政、醫(yī)療、教學(xué)、護(hù)理等各方面進(jìn)行統(tǒng)一管理及協(xié)調(diào),領(lǐng)導(dǎo)科室質(zhì)量管理小組及負(fù)責(zé)科室業(yè)務(wù)規(guī)劃與發(fā)展。

2、 護(hù)士長全面負(fù)責(zé)護(hù)理技術(shù)、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全的管理,協(xié)助科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開發(fā)應(yīng)用及科室行政管理。

3、 質(zhì)控小組每周不定期檢查全科各種醫(yī)療文件、技術(shù)操作及其他各項(xiàng)診療活動(dòng)中執(zhí)行技術(shù)規(guī)范的情況,并有權(quán)作出違規(guī)記錄及處罰。

二、醫(yī)療管理

用藥,盡量減少病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。實(shí)行貴重藥品、自費(fèi)藥品告知制度。

三、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè),改善服務(wù)態(tài)度,提高服務(wù)質(zhì)量。接待患者及家屬要和藹、親切,不準(zhǔn)推諉病人。如遇錯(cuò)收病人,應(yīng)主動(dòng)與其他科室協(xié)調(diào)好后方可轉(zhuǎn)診。

2、不準(zhǔn)收受病人的紅包、禮物;索要紅包、禮物引起投訴的,按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定處罰。拒收紅包者,按拒收額度和醫(yī)院規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。

3、加強(qiáng)“反商業(yè)賄賂法”的學(xué)習(xí),鞏固對醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)治理的成果。拒絕醫(yī)藥代表進(jìn)科室,不準(zhǔn)與醫(yī)藥代表非法接觸。

4、對病人提出的問題要及時(shí)給予解答,提倡文明用語。

第20篇 醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評制度范本

為保證醫(yī)療安全,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,進(jìn)一步增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識(shí)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí),強(qiáng)化醫(yī)療安全的監(jiān)控機(jī)制,更有效的防止醫(yī)療質(zhì)量安全事件的發(fā)生,制定本制度。

一、全院職工,尤其是醫(yī)務(wù)人員,在實(shí)施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中,由于診療過錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因,造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件,無論患者與家屬有無投訴,都屬于醫(yī)療質(zhì)量安全事件的審評范圍。

二、醫(yī)療質(zhì)量安全要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨,以強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容,以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩,以深挖細(xì)查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段,以及時(shí)消除醫(yī)療安全隱患并警示責(zé)任人和責(zé)任科室,限期整改從而確保醫(yī)療安全為目的。

三、醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評工作由醫(yī)務(wù)科牽頭,醫(yī)院各職能部門、各臨床科室密切配合,各負(fù)其責(zé),全面抓好落實(shí)。

1、針對醫(yī)療質(zhì)量安全事件本身開展審評工作。對于屬于一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件如造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果的,醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室在3日內(nèi)組織審評。屬于重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件如造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙;造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。或特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件造成3人以上死亡或重度殘疾。醫(yī)務(wù)科應(yīng)立即組織相關(guān)科室開展審評。通過詳細(xì)調(diào)查的形式,分析醫(yī)療安全事件產(chǎn)生的原因,存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié),提出防范建議形成書面審評意見,下達(dá)整改通知書及處理意見。

2、圍繞事件本身,召開全院或相關(guān)科室會(huì)議,開展自查自糾,深挖醫(yī)療安全隱患,排查醫(yī)療不安全因素進(jìn)行全面改進(jìn)。

3、根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件等級,參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn),確定處罰力度,可為通報(bào)、警告、學(xué)崗、辭退等處理。并報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全考核委員會(huì)與績效考核掛鉤。構(gòu)成醫(yī)療事故的按我院醫(yī)療事故處理辦法執(zhí)行。

四、由醫(yī)務(wù)科牽頭、績效考核辦負(fù)責(zé)對整改情況進(jìn)行反饋和監(jiān)督。

二〇一一年五月十二日