醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評制度匯編（20篇范文）

重要性和意義

在醫(yī)療行業(yè)中，患者的生命安全是我們的首要責任。醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評制度，如同一盞明燈，照亮我們前行的道路，確保我們在為患者提供服務(wù)的過程中，始終遵循嚴謹?shù)囊?guī)范，減少錯誤，提高治療效果。這一制度的存在，旨在通過系統(tǒng)性的評審，及時識別潛在風險，提升醫(yī)療團隊的警覺性，從而增強整體醫(yī)療質(zhì)量。

安全制度有哪些

1. 事件報告機制：鼓勵員工上報任何可能導(dǎo)致患者傷害或質(zhì)量下降的事件，無論大小。

2. 事件分析流程：對每一起報告的事件進行詳細分析，找出原因，制定預(yù)防措施。

3. 培訓(xùn)與教育：定期對員工進行醫(yī)療安全培訓(xùn)，提升其對安全制度的理解和執(zhí)行能力。

4. 審評委員會：由多學科專家組成的委員會負責評審和改進安全政策。

注意事項

1. 保持匿名性：確保報告人的隱私，鼓勵無顧慮地報告問題。

2. 客觀公正：評審過程中應(yīng)避免偏見，以事實為依據(jù)，公正評估。

3. 反饋及時：評審結(jié)果應(yīng)及時反饋給相關(guān)人員，以便立即采取糾正措施。

4. 持續(xù)改進：安全制度不是一成不變的，應(yīng)隨著醫(yī)療環(huán)境和技術(shù)的進步持續(xù)更新。

醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評制度的建立和完善，是我們不斷提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，保障患者安全的重要手段。只有全員參與，嚴格執(zhí)行，才能真正實現(xiàn)醫(yī)療安全的零容忍目標。

醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評制度范文

第1篇 醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評制度

為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進一步增強全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風險的防范意識，強化醫(yī)療安全的監(jiān)控機制，更有效的防止醫(yī)療質(zhì)量安全事件的發(fā)生，制定本制度。

一、全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中，由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件,無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療質(zhì)量安全事件的審評范圍。

二、醫(yī)療質(zhì)量安全要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以強化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩，以深挖細查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除醫(yī)療安全隱患并警示責任人和責任科室，限期整改從而確保醫(yī)療安全為目的。

三、醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評工作由醫(yī)務(wù)科牽頭，醫(yī)院各職能部門、各臨床科室密切配合，各負其責，全面抓好落實。

1、針對醫(yī)療質(zhì)量安全事件本身開展審評工作。對于屬于一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件如造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果的，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室在3日內(nèi)組織審評。屬于重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件如造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙；造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果?；蛱卮筢t(yī)療質(zhì)量安全事件造成3人以上死亡或重度殘疾。醫(yī)務(wù)科應(yīng)立即組織相關(guān)科室開展審評。通過詳細調(diào)查的形式，分析醫(yī)療安全事件產(chǎn)生的原因，存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，提出防范建議形成書面審評意見，下達整改通知書及處理意見。

2、圍繞事件本身，召開全院或相關(guān)科室會議，開展自查自糾，深挖醫(yī)療安全隱患，排查醫(yī)療不安全因素進行全面改進。

3、根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件等級，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰力度，可為通報、警告、學崗、辭退等處理。并報醫(yī)療質(zhì)量安全考核委員會與績效考核掛鉤。構(gòu)成醫(yī)療事故的按我院醫(yī)療事故處理辦法執(zhí)行。

四、由醫(yī)務(wù)科牽頭、績效考核辦負責對整改情況進行反饋和監(jiān)督。

二〇一一年五月十二日

第2篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會工作制度職責

一、工作制度

1)醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會在分管院長和院長的領(lǐng)導(dǎo)下進行工作,負責完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理,對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行綜合評估,對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。

2)醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會每季度開會一次,討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問題,達到持續(xù)改進的目的。

3)負責組織和實施醫(yī)療、護理、院感質(zhì)量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

4)組織疑難病例、重大或罕見疾病(手術(shù))、糾紛病案的討論。

5)組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

6)對新技術(shù)、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。

7)參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查,并進行評價。

8)醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會的全體成員要自覺加強業(yè)務(wù)知識學習,提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平,要熟悉和了解各種質(zhì)量指標,以及具體的考核標準。

9)每年年終召開總結(jié)會議,總結(jié)當年工作,制定次年工作計劃。

10)醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。

二、職責

1)負責全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。

2)負責制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計劃。

3)負責制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進方案,對各項醫(yī)療質(zhì)量標準、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。

4)審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實施措施。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的改進要求。

5)制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準入管理制度和規(guī)定。

6)負責討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。

7)負責宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、質(zhì)量管理的有關(guān)知識,開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求。并檢查其落實情況。

8)負責宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、質(zhì)量管理的有關(guān)知識,開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。

9)定期組織相關(guān)人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價,并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標準規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié),使質(zhì)量水平不斷提高。

第3篇 _衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度

為保證醫(yī)療安全,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,減免各類醫(yī)療糾紛,根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》精神,結(jié)合我院實際情況,規(guī)定如下:

一、報告要求

(一)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件時,應(yīng)立即報告科主任。科主任調(diào)查、核實后立即報告衛(wèi)生院醫(yī)政科。

(二)醫(yī)政科將有關(guān)情況如實匯報院長和分管院長,經(jīng)院長批示后醫(yī)政科在規(guī)定時限內(nèi)向有關(guān)衛(wèi)生行政部門報告。

醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報告時限如下:

1、一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件:自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi),上報有關(guān)信息。

2、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件:自事件發(fā)現(xiàn)之時起12小時內(nèi),上報有關(guān)信息。

3、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件:自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內(nèi),上報有關(guān)信息。

(三)醫(yī)療質(zhì)量安全事件實行逢疑必報的原則,通過以下途徑獲知可能為醫(yī)療質(zhì)量安全事件時,應(yīng)當按照本制度報告:

1、日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的;

2、患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的;

3、患者申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者其他法定鑒定的;

4、患者以醫(yī)療損害為由申請人民調(diào)解或其他第三方調(diào)解的;

5、患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況。

(四)醫(yī)政科完成初次報告、核對后,應(yīng)當根據(jù)事件處置和發(fā)展情況,及時補充、修正相關(guān)內(nèi)容。

二、事件調(diào)查處理

(一)發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件或者疑似醫(yī)療質(zhì)量安全事件時,醫(yī)政科應(yīng)積極配合科主任組織力量維護正常工作秩序,封存有關(guān)病歷資料及相關(guān)物品,并向病人及其家屬做好耐心細致的解釋說明工作,避免、減少醫(yī)療質(zhì)量安全事件可能引起的不良后果。

(二)醫(yī)政科積極配合科主任做好事件調(diào)查處理工作,認真查找事件的性質(zhì)、原因,制定并落實有針對性的改進措施。

三、監(jiān)督管理

(一)醫(yī)務(wù)人員瞞報、漏報、謊報、緩報醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量安全事件處置不力,并造成嚴重后果的,經(jīng)衛(wèi)生院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組討論后予以相應(yīng)處罰。

(二)質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組針對醫(yī)療質(zhì)量安全事件查找在醫(yī)療質(zhì)量安全管理上存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié),切實加以改進,并按照規(guī)定向有關(guān)衛(wèi)生行政部門報告改進情況。

四、附則

(一)醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中,由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因,造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件。

(二)根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù),醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級:

1、一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件:造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。

2、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件:

(1)造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙;

(2)造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。

3、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件:造成3人以上死亡或重度殘疾。

(三)對于涉及醫(yī)療事故爭議的醫(yī)療質(zhì)量安全事件,應(yīng)當按照《醫(yī)療事故處理條例》的相關(guān)規(guī)定處理。

(四)本制度所稱醫(yī)療質(zhì)量安全事件不包括藥品不良反應(yīng)及預(yù)防接種異常反應(yīng)事件。有關(guān)藥品不良反應(yīng)及預(yù)防接種異常反應(yīng)事件報告,按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第4篇 科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度

(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實:首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3.加強全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4.加強全員培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

(二)病歷書寫

重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄,有很強的書證作用;同時醫(yī)學模式的改變,對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求,加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領(lǐng)會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性,字跡的清楚性;

3.體檢的全面性和準確性;

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性;

5.日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示,疑難危重病人的討論記錄,危重搶救病人的搶救記錄,重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析,會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);

6.正確對待家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的,醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒,正確對待家屬對治療操作同意的簽字,在治療中要精益求精,盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時,要對家屬講清利弊,充分征求意見,尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄,特殊檢查、治療的知情同意談話記錄,醫(yī)?；颊咦再M<特殊>藥品和器械知情同意談話記錄等);

7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄,處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等);

8.歸檔病歷是否及時上交,項目是否完整;

(三)醫(yī)院感染管理

1.醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力;

2.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況;

3.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況;

4.手衛(wèi)生與自身防護落實;

5.抗菌藥物合理使用;

6.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用;

7.多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制;

8.醫(yī)療廢物的管理;

9.加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。

10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

(四)加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理

認真學習有關(guān)文件及精神,完善科室標準化醫(yī)囑單,發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

及時發(fā)現(xiàn)問題,提出整改措施,保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。

(五)醫(yī)療安全不良事件管理

加強學習,提高認識,自覺認真履行崗位職責,要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育,提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報,分析原因,及時整改。

第5篇 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

為了提高婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理水平，落實院科兩級質(zhì)量管理制度，維護患者利益，保障醫(yī)療安全，促進質(zhì)量持續(xù)改進，特制訂本制度，實行計分制管理。

一、職責分工

1、 主任負責科室全面工作。對科室行政、醫(yī)療、教學、護理等各方面進行統(tǒng)一管理及協(xié)調(diào)，領(lǐng)導(dǎo)科室質(zhì)量管理小組及負責科室業(yè)務(wù)規(guī)劃與發(fā)展。

2、 護士長全面負責護理技術(shù)、護理質(zhì)量、護理安全的管理，協(xié)助科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開發(fā)應(yīng)用及科室行政管理。

3、 質(zhì)控小組每周不定期檢查全科各種醫(yī)療文件、技術(shù)操作及其他各項診療活動中執(zhí)行技術(shù)規(guī)范的情況，并有權(quán)作出違規(guī)記錄及處罰。

二、醫(yī)療管理

用藥，盡量減少病人醫(yī)療負擔。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。

三、醫(yī)德醫(yī)風

1、加強醫(yī)德、醫(yī)風建設(shè)，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。接待患者及家屬要和藹、親切，不準推諉病人。如遇錯收病人，應(yīng)主動與其他科室協(xié)調(diào)好后方可轉(zhuǎn)診。

2、不準收受病人的紅包、禮物；索要紅包、禮物引起投訴的，按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定處罰。拒收紅包者，按拒收額度和醫(yī)院規(guī)定給予經(jīng)濟獎勵。

3、加強“反商業(yè)賄賂法”的學習，鞏固對醫(yī)藥購銷中的不正之風治理的成果。拒絕醫(yī)藥代表進科室，不準與醫(yī)藥代表非法接觸。

4、對病人提出的問題要及時給予解答，提倡文明用語。

第6篇 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領(lǐng)會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.正確對待家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫(yī)院感染管理

1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；

2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；

3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；

4．手衛(wèi)生與自身防護落實；

5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制；

8．醫(yī)療廢物的管理；

9．加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。

10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理

認真學習有關(guān)文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。

（五）醫(yī)療安全不良事件管理

加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。

第7篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢，進一步推動醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、目的

通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。

二、目標：

1、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

2、通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來力爭達到國家三級甲等醫(yī)院水平。

3、加強管理，促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量躍上新臺階，各項事業(yè)發(fā)展駛?cè)肟燔嚨馈?/p>

三、 健全質(zhì)量管理及四級質(zhì)量監(jiān)督考核體系

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，形成院級質(zhì)控、部門質(zhì)控、科級質(zhì)控、個人質(zhì)控的四級質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。

（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

主任：謝建軍

副主任：劉志龍、張紅忠、李敏

委員：各職能部門負責人，各臨床科室主任、護士長，各醫(yī)技科室負責人。

辦公室設(shè)在質(zhì)控部，負責日常工作。

委員會職責

1、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

4、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

5、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。

6、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（二）醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組

組 長：陳松

副組長：王岳屏（負責醫(yī)務(wù)管理組）

姚晉林（負責醫(yī)技護理組）

周吉文（負責信息、非臨床保障組）

成 員：招 艷（負責合理用藥及處方點評等工作）

方輝軍（負責醫(yī)保管理檢查指導(dǎo)）

張曉娥（負責臨床安全合理用血檢查指導(dǎo)）

曹志星（負責考勤、職稱聘任等工作）

吳 瑾（負責醫(yī)德醫(yī)風、滿意度檢查指導(dǎo)）

李翠萍（負責錯漏收費、欠費等檢查指導(dǎo)）

吳建農(nóng)（負責臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導(dǎo)）

周 瑩（負責依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總）

李 娟（負責全院護理的具體檢查指導(dǎo)）

付 敏（負責院內(nèi)感染的具體檢查指導(dǎo)）

武海波（負責傳染病的具體管理檢查指導(dǎo)）

王 曦（負責病案質(zhì)量、統(tǒng)計等管理檢查指導(dǎo)）

李 春（負責門診管理、投訴調(diào)查、便民措施等安排落實）

藍穗新（負責醫(yī)療糾紛事件調(diào)查處理）

崔 瞻（負責各種物資、器材的供應(yīng)）

陳耿聰（負責水、電、氣等的后勤保障）

劉 玲（負責三甲評審條目檢查指導(dǎo)）

醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責

1、醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質(zhì)量控制方案、實施細則，并認真落實執(zhí)行。

3、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

5、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與獎金掛鉤。

（三）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

組長：科主任

副組長：科護士長

成員：質(zhì)控員、質(zhì)控員助理

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：

（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質(zhì)控員和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

四、健全規(guī)章制度及各項操作規(guī)程：

１、組織各臨床學科參照國內(nèi)外本學科進展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南（guideline），制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導(dǎo)的規(guī)范化醫(yī)療活動。

２、嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

３、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：

病歷書寫制度及規(guī)范

危急重癥搶救制度及首診責任制

三級醫(yī)師負責制及查房制度

術(shù)前討論及手術(shù)審批制度

手術(shù)安全核查及手術(shù)風險評估制度

手術(shù)分級管理制度

“危急值”報告制度

醫(yī)囑制度

會診制度

值班及交班制度

危重、疑難病例及死亡病例討論制度

醫(yī)療安全（不良）事件報告制度

傳染病登記及報告制度

臨床用血審核制度

查對制度等

４、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

５、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

６、特別警惕重點醫(yī)療場所、重點環(huán)節(jié)、重點病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導(dǎo)檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。抓好急診、手術(shù)、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個重要環(huán)節(jié)。

７、資產(chǎn)、后勤保障部門切實保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應(yīng)及保障工作。

五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長效機制

（一）規(guī)范并堅持醫(yī)院工作例會制度

１、定期參加院辦公會，各職能部門總結(jié)、分析、匯報上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務(wù)，院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)并安排部署下一月工作。

２、定期參加院周會，公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況，提出整改措施。

３、每季度召開一次院務(wù)會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，藥事管理委員會，各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

４、各科室必須及時給職工傳達醫(yī)院各項會議精神。

（二）分管院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。

查房內(nèi)容：1、病例或病歷抽查； 2、現(xiàn)場抽查或考察； 3、文件，記錄檢查；4、典型調(diào)查；5、臨床醫(yī)療質(zhì)量

查房的程序（分四步）：

第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量；具體程序是：（1）住院醫(yī)師報告病歷；（2）主治醫(yī)師分析病歷；（3）提問、檢查和答辯；（4）由科主任作小結(jié)；

第二步：科主任、護士長匯報工作。具體內(nèi)容是：（1）本月工作任務(wù)完成情況；（2）質(zhì)量管理工作情況和存在的問題；（3）對有關(guān)科室和院級領(lǐng)導(dǎo)的意見和要求。

第三步：各職能部門（醫(yī)教、護理、后勤等）對科室文件、記錄等相關(guān)內(nèi)容檢查。

第四步：綜合評價：評價總體質(zhì)量管理情況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。

（三）醫(yī)務(wù)部、科教部、質(zhì)控部、護理部單獨或配合業(yè)務(wù)院長進行二級質(zhì)量督導(dǎo)：一次/周，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風，病歷質(zhì)量（具體見附則）。以及病人對醫(yī)護人員、科室管理、后勤服務(wù)等方面的滿意度。

（四）全院業(yè)務(wù)學習及培訓(xùn)：每月1-2次，由科教部和護理部共同組織。

（五）醫(yī)務(wù)部、科教部定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

（六）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（七）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

（八）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)。

六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。

各醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組詳細制定醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容與考核標準，實行定期、不定期檢查，累計記分，每月統(tǒng)計一次，會議通報，每季度綜合統(tǒng)計考評一次，考核的結(jié)果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優(yōu)罰差，及時兌現(xiàn)。同時記入個人技術(shù)檔案，與年度考核、先進選舉等掛鉤，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

第8篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度持續(xù)改進制度

1、 醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題,科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程,要納入科室的各項工作。質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查。

2、 科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系,即建立科室質(zhì)量管理組織,職責明確,配備兼職人員。負責質(zhì)量管理工作?？浦魅螢榻M長,副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長,科室其他成員為管理組成員。

3、 各級責任人應(yīng)當明確自己的職權(quán)和崗位職責,并應(yīng)當具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能?？剖屹|(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求和科室醫(yī)療工作的實際,建立切實可行的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進是全面、系統(tǒng)的工作,能監(jiān)督醫(yī)療、護理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋,加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

4、 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度,嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括:首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對病歷質(zhì)量的重點是加強運行病歷的實時監(jiān)控和管理。

5、 加強科室人員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高科室人員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。科室人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、 質(zhì)量管理工作有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報告,定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量,將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對員工的績效評價。

7、 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度,形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行制度。

8、 加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理,要用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作,逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。

9、 逐步建立不以處罰為目標的、針對質(zhì)量管理持續(xù)改進為目標的不良事件報告系統(tǒng),及時發(fā)現(xiàn)缺陷,用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、 逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系,逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。

第9篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度

一、 首診負責制度

1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)，首診接診醫(yī)師應(yīng)認真負責地進行診治，耐心解答患者所提出的問題，不能處理的問題應(yīng)及時請上級醫(yī)師診治。

2、不是本科的疾病應(yīng)認真及時轉(zhuǎn)診或請會診，并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者，對于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師（120）應(yīng)負責護送以免發(fā)生危險。

3、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時的檢查治療，若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時請有關(guān)科室會診，必要時轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚，若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負責隨診繼承協(xié)助治療。

二、 三級查房制度

(1)科主任每周至少查房1次。

(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次。

主治醫(yī)師查房每日1次。

(4)住院醫(yī)師查房每日2次，上下午各1次，對危重病人24小時隨時查房。

(5)節(jié)假日查房每日2次，分別在上午正常上班1個半小時內(nèi)，下班由值班醫(yī)生再查。

(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房，每日常規(guī)查房2次，節(jié)假日在上班1個半小時以內(nèi)進行查房。

三、疑難危重病例會診討論制度

1、 對疑難患者

(1)、各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查。

(2)、全科每周進行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診并明確治療手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，病例中及記錄本中應(yīng)詳細記錄。討論前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好相關(guān)材料，必要時檢索文獻。

(3)、對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報告院方以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診或請院外專家會診。

(4)、節(jié)假日或急診疑難患者，應(yīng)由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報，醫(yī)師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案避免延誤病情。

2、對危重患者

(1)、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時討論確定治療方案，并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化，及時記錄病程。

(2)、在每日下午交接班時，當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情，進行進一步討論，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案。

(3)、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立刻落實科內(nèi)討論意見，并于病例上記載。

(4)、對于特別危重患者除以上討論外，應(yīng)及時組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。

四、術(shù)前討論制度

(1)、每周定期不定期全科進行討論，由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)對本周擬進行的大中型手術(shù)、有嚴重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進行討論。

(2)、除提交全科討論的手術(shù)外，其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持。

(3)、術(shù)前討論記錄前填寫“術(shù)前討論記錄單”由術(shù)者簽字。

(4)、術(shù)前討論時，管床醫(yī)生應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準備必要充足的材料，包括化驗造影ct等，有重點地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時檢索有關(guān)資料。

(5)、各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。

(6)、科主任或臨床小組長最后指導(dǎo)完善制定出的治療方案。

(7)、各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案，并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中。

(8)、術(shù)前談話應(yīng)有患者或本院高年資醫(yī)師，參加醫(yī)師應(yīng)當將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產(chǎn)生不利的后果。

(9)、手術(shù)前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，病區(qū)主任或病房組長簽字，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。

五、死亡病例討論制度

對于死亡病例討論，應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行，由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加。討論應(yīng)涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過，討論死亡原因，總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等。死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.

六、三查十對制度

三查:擺藥時查；服藥注射處置前查；服藥注射處置后查。

十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

七、病歷書寫制度

(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內(nèi)容要正確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。

(2)、病歷書寫醫(yī)師簽全名。

(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準，或海內(nèi)學術(shù)機構(gòu)宣布的命名填寫，對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。

(4)、術(shù)后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術(shù)后狀態(tài)，在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容。

(5)、病案中術(shù)前談話簽字，重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔。

(6)、病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負責。

(7)、入院記錄、住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時內(nèi)完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內(nèi)完成。

(8)、病程日志應(yīng)詳細記錄記載患者全部診治過程，危重或病情忽然變化的病歷，應(yīng)隨時記錄病情，平穩(wěn)72小時后應(yīng)2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。

(9)、階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成；②以后每個月寫1次階段小結(jié)。

(10)、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。

(11)、出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48小時內(nèi)完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。

(12)、死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成，要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄，凡做尸檢者應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。

(13)、每一項記錄前必須有日期時間，用24小時法，阿拉伯數(shù)字順序書寫，

第10篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理責任追究制度范例

為了更好地提高醫(yī)療質(zhì)量,減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。增強廣大醫(yī)務(wù)人員安全意識,特制定此制度。

一、 認真執(zhí)行《首診負責制》

(一)急、危、重患者的處理

1.凡急、危、重患者來院就診,接診醫(yī)師必須積極認真負責地進行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時,應(yīng)及時請上級醫(yī)師或科主任會診。需住院的由首診醫(yī)師收入病房,交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的,責任人扣2分;科主任負管理責任;未及時請上級醫(yī)師或科主任會診,需住院而未收入院,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。

2.對不屬于本專業(yè)診治范圍的患者,首診醫(yī)師將問診、查體、相關(guān)檢查或處理后的情況記錄在門診病歷中,請相關(guān)科室會診,會診醫(yī)師將會診情況記錄門診病歷中;需住院時由首診醫(yī)師協(xié)助相應(yīng)科室收入病房,交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的,責任人扣2分:科主任負管理責任;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。

3.涉及兩個科室以上患者,首診醫(yī)師必須積極、認真、負責地進行診治或搶救,并根據(jù)病情請相關(guān)科室會診,視患者病情判斷患者歸屬,根據(jù)病情需要必要時請科主任會診。需要住院的患者,病房不得借故拒收。違反上述規(guī)定的,責任人扣2分;科主任負管理責任;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。

4.對于發(fā)生嚴重推諉患者的醫(yī)師,責任人扣5分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由責任人承擔。

(二)慢診患者的處理

1.患者來院就診,接診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)此次就診的主要病情來進行診治,不能明確診斷及治療的應(yīng)請本科上級醫(yī)師會診。違反上述規(guī)定的,責任人扣2分;科主任負管理責任。不能明確診斷及治療的如果未請本科上級醫(yī)師會診,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。

2.接診醫(yī)師經(jīng)過問診、查體及輔助檢查結(jié)果認為不屬本科疾病時,如患者一般狀況欠佳,接診醫(yī)師負責組織送往相關(guān)科室并落實接診。違反上述規(guī)定的,責任人扣2分;科主任負管理責任。

二、認真執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》

(一)經(jīng)治醫(yī)師查房

1.每天對所管患者最少2次(晨間、午后)查房,違反規(guī)定一次,扣2分。

2.對急、危、重患者和新入院及術(shù)后患者,隨時查房,及時發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化,及時采取有效診療措施,違反規(guī)定一次,扣5分。

3.節(jié)假日、雙休日必須做到巡視性查房,違反規(guī)定一次,扣2分。

4.夜間值班,要對病區(qū)所有患者進行經(jīng)常巡視性查房,發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化,及時采取緊急有效的診療措施;疑難急重患者請上級醫(yī)師會診。違反規(guī)定一次,扣5分。

5.上級醫(yī)師查房前,整理病歷,病程記錄最少記錄到查房前一天,各種檢查結(jié)果置于病歷中。違反規(guī)定一次,扣2分。

6.主治醫(yī)師、科主任查房記錄,經(jīng)治醫(yī)師于12小時完成,并于當日遵照上級醫(yī)師查房指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時,必須向上級醫(yī)師匯報,并在病程記錄中記載。違反規(guī)定一次,扣2分。

7.由于違反上述規(guī)定發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由當事人承擔。

(二)主治醫(yī)師查房

1.新入院患者,必須在48小時內(nèi)完成首次查房。違反規(guī)定一次,給予經(jīng)濟處罰。

2.每周至少帶醫(yī)療組查房1次。違反規(guī)定一次,給予經(jīng)濟處罰。

3..于查房后24小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況,并簽字認可。違反規(guī)定一次,扣2分。

5.由于違反上述規(guī)定的,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由當事人承擔。

三、認真執(zhí)行《臨床醫(yī)師值班、交接班制度》

(一)值班醫(yī)師要做到按時交接班。接班醫(yī)師未到崗,值班醫(yī)師不允許下班;接班醫(yī)師因故未按時(遲到)接班,應(yīng)提前30分鐘電話告知值班醫(yī)師;接班醫(yī)師未到崗﹙已電話告知值班醫(yī)師﹚,值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚,值班醫(yī)師按脫崗扣2分;接班醫(yī)師未到崗﹙未電話告知值班醫(yī)師﹚,值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚,值班醫(yī)師、接班醫(yī)師均按脫崗扣2分,并按勞動紀律考核條款考核脫崗時間;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。

(二)值班醫(yī)師必須堅守崗位。對擅離職守者,扣5分。

(三)值班醫(yī)師在值班時(包括雙休日、節(jié)假日、夜班),患者出現(xiàn)病情變化,要及時給予處置,經(jīng)治醫(yī)師解決不了的要做到逐級請示,并把病情變化及處置情況詳細地記錄在交班本上,還要記錄到病程記錄中, 值班醫(yī)師對患者病情變化處置有困難,不請示、不匯報或處置不及時的,發(fā)生一次,值班醫(yī)師扣5分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當事人承擔。

(四)值班醫(yī)師接班后,對全科住院患者進行查房。對危重患者要不定期查看,及時發(fā)現(xiàn)病情變化,及時處置。未能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化,值班人員扣5分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當事人承擔。

(五)值班醫(yī)師向接班醫(yī)師交班時,對危重及病情出現(xiàn)變化的患者做到床頭交班,并書寫交接班記錄﹙包括值班病程記錄﹚,交接班醫(yī)師簽字。未按時寫交接班記錄或無醫(yī)師簽字,視為未交接班,發(fā)現(xiàn)一次,值班醫(yī)師、接班醫(yī)師扣2分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當事人承擔。

(六)交班記錄本要求書寫內(nèi)容:新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等,要認真、全面、詳實地書寫,發(fā)現(xiàn)少填寫一項內(nèi)容,值班醫(yī)師扣2分。

四、認真執(zhí)行《術(shù)前討論制度》

認真執(zhí)行術(shù)前討論制度,討論結(jié)束后按照要求向患者及家屬交待,填寫醫(yī)患溝通單。術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前一天完成,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當事人承擔。

五、認真執(zhí)行《死亡病例討論制度》

(一)患者死亡后,于1周內(nèi)完成死亡討論。未按時完成死亡討論,科主任、業(yè)務(wù)院長扣5分。

(二)凡死亡病例,醫(yī)療組醫(yī)師或值班醫(yī)師要征求(動員)家屬意見,是否同意進行尸檢。尤其是對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對醫(yī)療及死亡原因持有疑義的,堅決動員進行尸檢。家屬同意或不同意進行尸檢,都應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢” 欄內(nèi)進行簽字,而且要在病程記錄中體現(xiàn),同時要在醫(yī)患溝通單上簽字、印手印。違反上述規(guī)定的,節(jié)假日、雙休日、夜班時對值班醫(yī)療組扣2分;正常工作日對醫(yī)療組人員扣2分。

(三)死亡病例討論內(nèi)容要記錄在病歷中,同時也要及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無死亡討論,發(fā)現(xiàn)一份,經(jīng)治醫(yī)師扣5分;科主任負管理責任。死亡病例討論內(nèi)容未及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中,發(fā)現(xiàn)一次,經(jīng)治醫(yī)師扣2分;科主任負管理責任。

六、認真執(zhí)行《危重患者搶救制度》

(一)醫(yī)護人員無論是本人發(fā)現(xiàn)或接到患者家屬呼救信息及其他醫(yī)護人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后,應(yīng)迅速到達現(xiàn)場,如醫(yī)護人員態(tài)度冷漠,“見死不救”,一經(jīng)查實,扣5分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由當事人承擔。

(二)搶救記錄要及時、詳實,并簡明扼要地將搶救經(jīng)過手寫記載于《危重患者搶救記錄本》中,違反上述規(guī)定的,記錄人、主治醫(yī)師扣5分,科主任負管理責任。

七、認真執(zhí)行《會診制度》

(一)急診會診(急診科會診)要求接到電話后10分鐘之內(nèi)到達請會診科室,會診后認真書寫會診記錄。未在規(guī)定的時間內(nèi)到達會診科室﹙現(xiàn)場﹚和會診后不寫會診記錄的,責任人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。

(二)普通會診,申請會診科室要認真填寫會診申請單;被邀請會診醫(yī)師要親自檢查患者、閱讀病歷,不要只聽病情匯報;會診后要認真填寫會診意見。申請會診科室,會診申請單填寫不符合規(guī)定的,填寫會診申請單的醫(yī)師扣2分;會診醫(yī)師違反上述規(guī)定的,扣2分。發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及責任人承擔。

八、認真執(zhí)行《臨床用血審核制度》

嚴格掌握輸血適應(yīng)癥,對不應(yīng)該輸血的患者進行輸血或應(yīng)該輸血的而沒進行輸血的,查實一次,當事人扣5分,科主任負管理責任。

九、認真執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》實施要點

(一)沒有在規(guī)定的時間內(nèi)完成入院記錄、病程記錄和出院記錄的,發(fā)現(xiàn)一次,當事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。

(二)手術(shù)記錄原則上由術(shù)者在24小時內(nèi)完成書寫;特殊情況下由第一助手書寫時,術(shù)者應(yīng)簽名認可。違反上述規(guī)定的,責任人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔。

(三)病歷嚴禁使用刮、粘、涂等方法改動病歷內(nèi)容;需要改動的,應(yīng)當用雙橫線劃在須要改動的文字上,修改人在改動處下方填寫修改時間并簽名;同一頁病歷記錄修改不得超過三處。違反上述規(guī)定的,當事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當事人承擔。

(四)患者及家屬(律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等)復(fù)印過的病歷(包括護理文獻)不允許改動。如發(fā)現(xiàn)改動,經(jīng)治醫(yī)師(護士)扣5分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組﹙護理組﹚及當事人承擔。

十、認真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練制度》

(一)根椐實際情況由醫(yī)務(wù)部、護理部制定培訓(xùn)計劃,并組織全院醫(yī)務(wù)人員進行三基培訓(xùn)。有計劃未組織實施或無計劃也未組織實施,醫(yī)務(wù)部、護理部主任給予經(jīng)濟處罰。

(二)醫(yī)務(wù)人員無故不參加培訓(xùn),每次扣5分。

(三)對考試不合格﹙不參加考試﹚者,每次扣5分。

十一、認真執(zhí)行《醫(yī)囑制度》

(一)長期及臨時醫(yī)囑要求在接診后1.5小時以內(nèi)開出。違反此規(guī)定的,經(jīng)治醫(yī)師扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。

(二)長期醫(yī)囑單一頁超過6項停止醫(yī)囑,應(yīng)重新整理醫(yī)囑,即在最后一項醫(yī)囑下格線上劃一道藍線,重新整理的醫(yī)囑另起一頁,用紅筆寫上“重整醫(yī)囑” ,重整醫(yī)囑的時間應(yīng)按重整當日時間填寫。違反上述規(guī)定的,經(jīng)治醫(yī)師扣2分。

(三)除急診搶救和手術(shù)中,醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。如有違反者,責任人扣2分。

(四)醫(yī)師在診療過程中的各種醫(yī)囑,必須與病情和病程記錄一致。違反此規(guī)定的扣2分 。

十二、認真執(zhí)行《手術(shù)知情同意制度》

(一)手術(shù)知情同意書決不允許事后填寫或增加內(nèi)容?；颊哂捎诓∏榈仍虿荒苡H自簽字者,要委托(寫委托書)其代理人簽字。患者及家屬在告知書上必須寫明“知曉以上n項風險內(nèi)容,愿意承擔(不承擔)手術(shù)風險,同意(不同意)手術(shù)”。如需增加內(nèi)容,主治醫(yī)師以上人員必須在有患者或家屬在場的情況下書寫増加的內(nèi)容,患者或家屬在增加內(nèi)容上面印手印并簽寫“知曉增加的n項風險內(nèi)容,愿意承擔(不承擔)手術(shù)風險,同意(不同意)手術(shù)” ,醫(yī)師在增加內(nèi)容下邊簽名。 需要患方填寫的年、月、日、時、分,醫(yī)師不能代替填寫。患者有多個子女的,醫(yī)師在向家屬交待病情時,原則上所有子女必須在場并簽字、印手印。違反上述規(guī)定的,當事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。

(二)手術(shù)知情同意書填寫內(nèi)容要詳實、全面(術(shù)中、術(shù)后及不行手術(shù)治療可能出現(xiàn)的情況),語言通俗易懂,并按上一條款要求辦理。由于術(shù)前告知不詳實、不全面而引發(fā)醫(yī)療糾紛的,當事人扣10分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。

十三、認真執(zhí)行《醫(yī)療證眀管理制度》

(一)醫(yī)療證明包括疾病證明(門診患者診斷書、出院患者診斷書、病情介紹等)和死亡證明。

(二)醫(yī)師不得開具非本?？萍膊〉尼t(yī)療證眀書,違反者,當事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由當事人承擔;觸犯法律的,當事人承擔法律責任。

(三)開具假醫(yī)療證明者,發(fā)生一次,給予當事人扣2分,并全院通報批批評;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由當事人承擔;觸犯法律的,當事人承擔法律責任。

(四)門診患者病假診斷證明的休息時間一次不超過三天,住院患者出院診斷證明的休息時間不得到超過一個月。違反此規(guī)定的,扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔;觸犯法律的,當事人承擔法律責任。

十四、認真執(zhí)行《圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度》

(一)術(shù)前應(yīng)做好風險評估,必要時請相關(guān)科室會診,及時糾正不良情況。風險評估要有記錄。違反上述規(guī)定的,經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。

(二) 麻醉醫(yī)師要親自對每位需要麻醉手術(shù)的患者做好術(shù)前會診,并認真書寫會診記錄,違反上述規(guī)定的,麻醉醫(yī)師扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當事人承擔。

(三)對全麻術(shù)后患者,麻醉醫(yī)師要親自護送患者到病房,并做好定時術(shù)后隨訪,認真書寫隨訪記錄。違反上述一項,麻醉醫(yī)師扣2分。

(四)外請專家來院手術(shù),須由相關(guān)科室填寫“邀請外院醫(yī)師手術(shù)會診申請單”,由科主任審核、簽字,報院務(wù)會審批后方可參加手術(shù)。如違反上述規(guī)定的,邀請人給予經(jīng)濟處罰;科主任負管理責任,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由當事科室承擔。

(五)遇涉及刑事、糾紛或暫無經(jīng)濟支付能力而急需手術(shù)的患者,有關(guān)科室應(yīng)在積極搶救、手術(shù)的同時,立即向醫(yī)務(wù)部或總值班報告,但不允許以任何理由拒絕搶救或手術(shù)。如違反上述規(guī)定的,主診教授、主治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰;科主任負管理責任;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由醫(yī)療組和當事人承擔。

(六)手術(shù)前必須由巡回護士和器械護士共同認真清點、核對、檢查手術(shù)所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量和質(zhì)量,并逐項、準確地記錄;對術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄;手術(shù)臨近結(jié)束時,再次清點、核對、檢查手術(shù)所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量,確定無誤,告知手術(shù)醫(yī)師,并做好記錄。如違反上述規(guī)定的,巡回護士、器械護士給予經(jīng)濟處罰,護士長負管理責任。由于玩忽職守,發(fā)生手術(shù)器械、敷料等物品遺留在患者體內(nèi),發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由當事人承擔。

(七)術(shù)中切除的組織、器官標本按要求固定后,及時送檢。醫(yī)師認真、詳實地填寫病理申請單。由于病理申請單書寫不規(guī)范,術(shù)者、助手給予經(jīng)濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔;發(fā)生標本丟失或“張冠李戴”的,責任人給予經(jīng)濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當事人承擔。

(八)術(shù)者在手術(shù)未結(jié)束離開手術(shù)室的,給予經(jīng)濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由術(shù)者承擔。

(九) 術(shù)中植入性器材的合格條碼要認真、及時地粘貼在病歷中,如發(fā)生條碼與植入性器材不符或條碼、植入性器材與病歷記載不符,責任人給予經(jīng)濟處罰,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由責任人承擔。

(十)術(shù)后患者,根據(jù)病情需要監(jiān)護的,應(yīng)送重癥監(jiān)護室(icu)進行監(jiān)護。認真及時地做好記錄,發(fā)現(xiàn)病情變化,及時溝通、及時處理。違反此規(guī)定的,主診教授、主治醫(yī)師(值班醫(yī)師)、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。當班或值班護士違反上述規(guī)定的給予經(jīng)濟處罰,護士長負管理責任,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠款的,賠償款由護理組及責任人承擔。

十五、認真執(zhí)行《科室病案質(zhì)量管理小組工作制度》

根據(jù)工作細則,進行自檢、自查。將自檢自查情況在每月一次例會上進行討論,總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),落實責任,獎懲到人,制定整改措施,將會議內(nèi)容詳實地記錄在《科室病歷檢查記錄本》中。檢查中如果發(fā)現(xiàn)科室未按時召開病案質(zhì)量管理小組會議或會議內(nèi)容記錄不及時、不全面的,科主任給予經(jīng)濟處罰。

十六、認真執(zhí)行《臨床科室輸血管理小組工作制度》

嚴格掌握輸血適應(yīng)癥,按照規(guī)定科學合理用血;輸血前與患者及家屬溝通,并認真、詳實地填寫“輸血治療同意書”,缺一項者扣2分。

十七、 認真執(zhí)行《臨床科室藥事管理小組工作制度》

(一)指導(dǎo)本科室醫(yī)務(wù)人員科學管理藥品和合理用藥。通過病例討論、處方分析,監(jiān)督、檢查、分析藥品使用動態(tài),促進合理用藥,防止藥物濫用和不合理使用。檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)師濫用和不合理使用藥物,扣2分。

十八、認真執(zhí)行《合理使用抗生素制度》

(一)外科系統(tǒng)術(shù)前預(yù)防感染使用抗生素,要嚴格掌握適應(yīng)癥及使用時間,如出現(xiàn)使用不規(guī)范,發(fā)現(xiàn)一例,科主任負管理責任,經(jīng)治醫(yī)師扣2分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。

(二)對于發(fā)熱原因不明的患者,在沒弄清病原學診斷前,不得使用抗生素;對于感染癥狀明顯,感染部位明確的患者,可試選用抗生素,待細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果出來后,有的放矢地使用抗生素;違反上述規(guī)定的,經(jīng)冶醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰;科主任負管理責任;由于抗生素使用不合理引發(fā)的醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。

十九、認真執(zhí)行《臨床科室醫(yī)院感染管理小組工作制度》

(一)各科室要設(shè)兼職醫(yī)師和兼職護士負責本科室的醫(yī)院感染工作。對未設(shè)兼職醫(yī)師和兼職護士的科室,科主任、護士長給予經(jīng)濟處罰。

(二)根據(jù)本科室醫(yī)院感染特點制定管理制度,并組織實施。無科室管理制度或有科室管理制度未組織實施,科主任、護士長給予經(jīng)濟處罰。

(三)嚴格遵守無菌操作的原則,凡是進入治療室的工作人員必須佩戴口罩帽子,進行無菌操作時也必須佩戴口罩帽子,非醫(yī)院工作人員嚴禁進人治療室,違者扣款50元。

二十、認真執(zhí)行《處方權(quán)審批制度》

申請?zhí)幏綑?quán)的醫(yī)師,必須是取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并在我院注冊,否則視為非法行醫(yī)。處方權(quán)的申核部門為院務(wù)部。沒有處方權(quán)的醫(yī)師不能獨立從事醫(yī)療活動。如發(fā)現(xiàn)沒有處方權(quán)的醫(yī)師獨立從事醫(yī)療活動,對其本人處罰:發(fā)生醫(yī)療事故時,帶教醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰;科主任負管理責任;發(fā)生醫(yī)療事故(糾紛)賠償?shù)?全部由帶教醫(yī)師承擔,并按照《吉林大學第一醫(yī)院醫(yī)療糾紛(事故)處理暫行規(guī)定》,加重處罰。醫(yī)務(wù)部對處方權(quán)審核不嚴格,當事人給予經(jīng)濟處罰,發(fā)生醫(yī)療事故(糾紛)賠償?shù)?罰款數(shù)額,遵照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論結(jié)果執(zhí)行。護士執(zhí)業(yè)參照執(zhí)行。

二十一、認真執(zhí)行《重大手術(shù)報吿、審批制度》

按照醫(yī)院的規(guī)定,重大手術(shù)執(zhí)行報告、審批程序。要求術(shù)者將選擇的手術(shù)治療方案、手術(shù)治療的必要性及手術(shù)風險等提交全科會診,必要時全院會診。根據(jù)會診意見,確定最終手術(shù)治療方案,并告知患者及家屬治療方案及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥。是否同意手術(shù),都要簽字并印手印。如果同意手術(shù),填寫《重大手術(shù)審批單》,科主任簽名后上報醫(yī)務(wù)部審批。如違反上述規(guī)定的,每次扣10分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。

二十二、認真執(zhí)行《植入性醫(yī)療器材、高值耗材使用管理制度》

(一)植入性醫(yī)療器材、高值耗材全部由物資采購供應(yīng)部統(tǒng)一購買。全院臨床科室、醫(yī)技科室禁止使用未經(jīng)醫(yī)院招標購入的植入性醫(yī)療器材、高值耗材產(chǎn)品。違反規(guī)定的科室,給予經(jīng)濟處罰,并全院通報批評;發(fā)生醫(yī)療糾紛,醫(yī)院不負責接待處理,并由醫(yī)院紀委對責任人進行查處;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由科室承擔。

(二)臨床操作或手術(shù)置入的內(nèi)置物,醫(yī)師術(shù)前必須同患者或家屬進行詳實的溝通,并將溝通內(nèi)容全部記錄在《植入器材使用同意書》上。無論患者或家屬是否同意,均應(yīng)在《植入器材使用同意書》上簽字、印手印。違反者參照《醫(yī)患溝通制度》處罰。

(三)術(shù)中所用植入性醫(yī)療器材的產(chǎn)品合格證及時、準確地粘貼在病歷中。違反此規(guī)定的,給予一定的經(jīng)濟處罰。

(四)物資采購供應(yīng)部提供使用的植入性醫(yī)療器材應(yīng)建立出庫登記、使用登記,登記本保存期限10年以上,以備產(chǎn)品質(zhì)量追溯。違反此規(guī)定的,責任人給予經(jīng)濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由科室及責任人承擔。

二十三、認真執(zhí)行《病歷質(zhì)量管理制度》

(一)住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1.醫(yī)務(wù)部每月1-2次對運行病歷進行抽查,對抽查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷每處扣2分。

2.醫(yī)療質(zhì)量專家委員會對運行病歷進行抽查,對抽查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷每處扣2分。

二十四、認真執(zhí)行《病歷復(fù)印、封存和啟封的管理制度》

(一)《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定“患者有權(quán)復(fù)制門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料”。運行中的病歷患者也有權(quán)復(fù)印。患者及家屬(包括律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等)持有效證件要求復(fù)印運行中的病歷,醫(yī)療組醫(yī)師攜帶病歷,陪同復(fù)印;出院病歷持有效證件到病案室復(fù)印。有效證件的復(fù)印件存放在病歷中。如醫(yī)師拒絕復(fù)印運行中的病歷,責任人給予經(jīng)濟處罰;如發(fā)現(xiàn)患者或家屬(包括律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等)自行攜帶病歷復(fù)印,住院部主任、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰;如發(fā)生病歷丟失,醫(yī)療組醫(yī)師給予加重處罰,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠款的,賠償款由醫(yī)療組承擔。

(二)《醫(yī)療事故處理條例》第十六條規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封”。運行中的病歷,可封存復(fù)印件,由醫(yī)務(wù)部負責保管。出院病歷,封存原件或復(fù)印件,由醫(yī)務(wù)部或病案室保管。節(jié)假日、雙休日、夜晚,總值班人員有權(quán)封存運行病歷的復(fù)印件,上班后交醫(yī)務(wù)部保存。醫(yī)師、醫(yī)務(wù)部、總值班及病案室工作人員不得以任何理由拒絕封存病歷,違反此規(guī)定的,責任人扣

二十五、認真執(zhí)行《急診危重患者搶救記錄書寫規(guī)范》

急診危重患者來院后,當日值班醫(yī)師負責接診、搶救,將接診、搶救記錄按要求及時地記錄在門診病歷中。記錄不及時﹙包括危重患者護理記錄單﹚,發(fā)生一次,責任人扣5分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由責任人承擔。

二十六、認真執(zhí)行《門診工作制度》

(一) 門診醫(yī)師必須認真執(zhí)行首診負責制。有違反者參照處罰。

(二)按時開診;不允許提前關(guān)閉診室。如有違反規(guī)定的,扣2分。

(三) 門診醫(yī)師對患者或家屬提出的問題要耐心給予回答,做到禮貌待人,熱情服務(wù)。因為服務(wù)存在缺陷,遭到患者及家屬投訴的,扣5分。

二十七、藥劑科管理

(一) 嚴格審方,準確劃(核)價,精確配藥,二人復(fù)核,發(fā)藥袋上注明用量、用法,耐心講解藥品服法,如有發(fā)藥差錯每例扣款5分,病人投訴一次扣10分。

(二)庫房要做好通風排氣,保證無蟲咬霉爛變質(zhì)、無過期藥品,發(fā)現(xiàn)一例扣2分。

(三)科學計劃,隨時保證臨床供應(yīng),不能保證供應(yīng)嚴重影響臨床工作扣2分。

(四)嚴把質(zhì)量,認真驗收,做好登記,無驗收登記扣2分,登記不全扣2分。

(五)嚴格執(zhí)行“五?！币?未做到“五?！敝豢?,無發(fā)藥簽字每次扣2分,麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣2分。

二十八、功能科管理(含醫(yī)技、化驗、 胃鏡、理療室)

(一)患者未檢查完醫(yī)生不能下班,發(fā)現(xiàn)一次扣2分。

(二)檢查時查對病員姓名、性別、年齡是否與申請單一致,確定檢查部位。漏檢、錯檢一個器官扣5分。

(三)按時出報告單,報告單項目不全或字跡難辯認、簽字不清楚扣2分,內(nèi)容應(yīng)完整、描述科學,否則影響診斷扣2分;無特征性征象不下肯定性疾病診斷,否則扣2分。

(四)儀器表面有灰塵、室內(nèi)有人吸煙、發(fā)現(xiàn)一次扣2分。

(五)實行節(jié)假日急診待令制和24小時急診待令制,接到電話后應(yīng)在60分鐘內(nèi)趕到科室。借故推諉 、不接電話、每次不來者,扣10分,并取消當月交通費。

二十九 護理部管理

(一)護士素質(zhì)

1.儀表端正,著裝規(guī)范,護士服裝整潔,莊重,不穿響底鞋。不符合要求扣2分。

2.作風嚴謹,工作認真,一絲不茍。愛護體貼病人。禮貌用語,熟知病人姓名。不推諉病人。不符合要求扣2分。

3.嚴格遵守護理人員的職業(yè)道德和醫(yī)院的各項規(guī)章制度。保持良好的護患關(guān)系,不與病人談?wù)撆c工作無關(guān)的事情。不符合要求扣2分。

4.實行首次接待負責制,耐心答詢,不大聲喧嘩,工作時做到四輕:走路輕,說話輕,關(guān)門輕,操作輕。不符合要求扣2分。

5.嚴格遵守勞動紀律,一遲到,不旱退,不脫崗。上班時間禁吃零食。違者每次扣5分。如與病人發(fā)生爭執(zhí)或病人投訴每次扣10分。

(二)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)

1.入院護理

(1)建立良好的護患關(guān)系,護士面帶微笑,起立迎接新病人,給患者和家屬留下良好第一印象。不符合要求扣2分。

(2)備好床單元。護送至床前,妥善安置,并通知醫(yī)生。完成入院體重,生命體征的收集。不符合要求扣1分。

(3)主動進行自我介紹,入院告知:向病人或家屬介紹管床醫(yī)生和護士,病區(qū)護士長,介紹病區(qū)環(huán)境,呼叫鈴的使用,作息時間及有關(guān)管理規(guī)定等。不符合要求扣1分。

(4)了解病人的主訴,癥狀,自理能力,心理狀況。如急診入院,根據(jù)需要準備好心電監(jiān)護儀、吸氧裝置等。不符合要求扣1分。

(5)鼓勵患者和家屬表達自己的需要和顧忌,建立信賴關(guān)系,減輕患者住院的陌生感或孤獨感。不符合要求扣1分。

2日常護理;:

(1)采用濕掃法清潔并整理床單元,必要時更換床單位。保持床單位的整潔,床頭柜無水漬、灰塵、垃圾、棉簽,被子無污漬、血漬,床搖把放下,病人離開病室后立即整理好床單位。未到位扣5分。

(2)保持庫房整潔,蓋被。墊被,枕頭各自歸位。未到位扣5分。氧氣車裝備完善,保證車上有氧,氧上有表,停氧后及時歸庫,濕化瓶消毒好后裝氧表及時上好備好用,未到位扣5分。

(3)主班,中夜班,護理班執(zhí)行生命體征的檢測,嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行,護理記錄須真實。未到位扣5分。

(4)未及時送化驗標本,鋪陪人床不上醫(yī)囑,護理班每次發(fā)藥后要打鉤。一項不到位扣5分。

(5)每日更換氧管。濕化瓶中的蒸餾水幾各種引流管袋,間斷吸氧的病人未吸氧時及時倒掉蒸餾水,一項不到位扣5分。

(6)老體弱的病人入院后,護理班主班要觀察背部,骶尾部及四肢皮膚的完整度。護理班,中夜班上下班前要做好床頭交班,如不交班由接班人員負責。不到位扣10分。

(7).重,病危的病人15-30分巡視一次,病室內(nèi)電視機,走廊燈及時關(guān)閉,未到位扣5分。

(8).據(jù)醫(yī)囑給予飲食指導(dǎo),告知其飲食內(nèi)容。未到位扣1分。

(9).好失禁護理,及時更換潮濕的衣物,保持皮膚清潔干燥,未到位扣5分。

(10).根據(jù)病情選擇合適的臥位,指導(dǎo)并協(xié)助患者進行床上活動和肢體的功能鍛煉,未到位扣5分.

(11).按需要給予翻身.拍背.協(xié)助排痰,必要時給予吸痰,指導(dǎo)有效咳嗽,未到位扣5分

(12)加強巡視壓瘡高?；颊?有壓瘡警報時,及時采取有效的預(yù)防措施,未到位扣5分

(13)患者每周剪指甲,稱體重一次,生活不能自理者協(xié)助更換衣物,提供適宜的病室溫度,囑患者注意保暖.經(jīng)常開窗通風,保持空氣新鮮。保持病室安靜.光線適宜.操作要盡量集中,以保證患者睡眠良好.未到位扣1分

(14)晚夜間要做到三輕:走路輕.說話清.操作輕.未到位扣1分

(15)術(shù)前給予心理支持.評估手術(shù)知識,適當講解手術(shù)配合及術(shù)后注意事項,告知其禁食水時間.戒煙酒的必要性.拍背.訓(xùn)練床上大小便等,未到位扣2分

(16)準備好麻醉床,遵醫(yī)囑給予心監(jiān)護,氧氣吸入,未到位扣2分。

(17)做好各種管道標識并妥善固定各管道,保證管道的通暢. 密切觀察病情變化并做好記錄,如有異常,及時匯報醫(yī)生.未到位扣5分

(18)按等級護理要求巡視病房,輸液卡及時簽名.未到位扣5分

(19)對危重、躁動患者予約束帶、護欄等保護措施.危重病人使用腕帶.未到位扣5分

(20)針對患者病情及恢復(fù)情況進行出院指導(dǎo)(辦理出院結(jié)賬手續(xù)、術(shù)后注意事項、帶藥指導(dǎo)、飲食及功能鍛煉,術(shù)后換藥、拆線時間,及醫(yī)院聯(lián)系電話)未到位扣5分

21聽取患者住院期間的意見和建議.做好出院登記.未到位扣5分

(三)護理文書書寫

包括三測單的繪制,長期醫(yī)囑執(zhí)行單和護理記錄單的記錄應(yīng)真實可靠。樹立法律意識,規(guī)范護理文件書寫,加強護理人員法制意識,明確護理文件書寫的意義及護理文件書寫要求。參照護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定。發(fā)現(xiàn)一處差錯扣5分。

(四)急救藥品物品管理

1.急救物品管理制度健全。急救器械性能完好,處于備用狀態(tài)。護理人員應(yīng)熟練掌握急救基本操作及急救儀器的使用。如不能熟練掌握和使用?？?分

2.每日清點各種基數(shù)藥品,班班交接并有記錄。外用、口服、靜脈藥要分開,交接不清全額賠款,每次扣2分。

3.毒麻,精神藥品專柜上鎖。專人管理,班班交接并有記錄。交接不清扣5分

(五)加強治療巡視力度及責任心

1.經(jīng)常巡視,輸液卡簽字規(guī)范。字跡清晰。輸液卡上滴數(shù)與實際滴數(shù)相符,并保持輸液通暢。做完治療后自己簽字,包括臨時醫(yī)囑單和長期醫(yī)囑執(zhí)行單,一本病歷扣5分。

2.為保證處置室的整潔,器械84侵泡,2小時由治療班負責沖洗晾干,治療班保證整個辦公地點環(huán)境清潔,午班保證各種一次性物品的供應(yīng)。未到位各扣5分。

3.加強巡視,治療班、午班、助班換瓶責無旁貸,護理班、主班不忙時協(xié)助。相互推諉扣10分。

4未正確執(zhí)行醫(yī)囑(如打錯針,發(fā)錯藥,抽錯血)扣10分,如引起醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故,取消當月績效獎,并根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量考核委員會的考核給予經(jīng)濟處罰。

第11篇 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心工作制度

1、首診負責制度

①首診科室及醫(yī)師應(yīng)須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理,并認真書寫病歷。②診斷為非本科疾病的,屬普通病人要按醫(yī)院有關(guān)程序介紹到相應(yīng)科室就診,需要請其他科室會診的,被邀會診科室的醫(yī)師須按時會診,執(zhí)行醫(yī)院會診制度,書寫會診意見,堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人;屬急危重搶救病人的,首診醫(yī)師必須及時搶救,同時向上級醫(yī)師報告,并及時請其他科室會診;被邀會診科室的醫(yī)師須在10分鐘到位并積極參與搶救,并及時向所在科室上級醫(yī)師報告,不得推諉,不得擅自離去。③兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時,須分別請示本科上級醫(yī)師,直至本科主任;若雙方仍不能達成一致意見,由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決,不得推諉。④屬復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救,在未明確由哪一科室主管之前,除首診科室負責診治外,所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度,協(xié)同搶救,不得推諉,不得擅自離去;各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。⑤首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人,須先搶救,同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù),不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。⑥屬需要搶救的急、危、重癥病人,在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院;因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限,須由二線醫(yī)師親自察看病情,決定是否可以轉(zhuǎn)院,對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人,須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系,對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排;首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。⑦凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者,要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。

2、三級查房制度

對新入院病人,危重、疑難及重大手術(shù)病人,三級查房應(yīng)有分析討論意見,治療方案更改應(yīng)有分析記錄。

①經(jīng)治醫(yī)師查房:觀察一般狀態(tài),詢問病情、查體、觀察用藥的療效,有無藥物不良反應(yīng),增減藥物;術(shù)后切口的恢復(fù)情況;診治的難點所在,上級醫(yī)師查房重點請教的問題;向患者及家屬履行告知義務(wù);危重患者要向夜班醫(yī)師交待清楚。每天對所管患者進行例行的晨間、午后查房各1次。對急、危、重患者、新入院和術(shù)后患者,隨時查房,發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化,及時采取有效的診斷措施。節(jié)假日、雙休日經(jīng)治醫(yī)師必須做巡視性查房。夜間值班,經(jīng)治醫(yī)師對病區(qū)所有患者巡視,掌握危重患病情,隨時采取緊急措施,疑難病例請上級醫(yī)師會診。將查房獲得的信息、結(jié)合自己的分析完成日常病程記錄。

②主治醫(yī)師查房:與患者及家屬有效溝通,系統(tǒng)了解患者的病情變化;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;對新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論,確定新方案;檢查病歷,糾正下級醫(yī)師病史采集的錯誤與不足;對下級醫(yī)師進行“三基”訓(xùn)練,查體操作等予以正確的示范;決定患者出、轉(zhuǎn)院問題,決定手術(shù)方案等;結(jié)合病例,介紹有關(guān)疾病診治的新進展。新入院患者,主治醫(yī)師必須在48小時內(nèi)完成首次查房。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必須做巡視性查房。查房時,經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后,經(jīng)治醫(yī)師于當日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行,查房記錄于12小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師于查房后24小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。

⑶副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房:要解決疑難病例、審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療;抽查病案、醫(yī)囑、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見,進行必要的教學工作;開展三談三講(談講國際、國內(nèi)、校內(nèi)對該病的認識和處理意見);還可接受科室主任委托主持全科查房(詳見會診實施細則中的全科會診)。對分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次,固定時間,按時進行,對急危重患者,可隨時查房。查房前,經(jīng)治醫(yī)師整理病歷,病程記錄最少記錄到查房前1天,各種檢查結(jié)果置于病歷中。查房時,經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具,床頭匯報病歷,提出要解決的問題,對上級醫(yī)師的查房意見認真記錄。查房后,上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑,下級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行,一般當日完成,特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時,必須向上級醫(yī)師匯報,并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時內(nèi)完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況,并逐級加蓋印章,以明確責任。

⑷科主任查房:科主任行政管理性查房,每周1次。應(yīng)按相應(yīng)的技術(shù)職稱級別和分組進行相應(yīng)級別醫(yī)師的醫(yī)療查房。主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會診,即全科查房。

4、分級護理制度

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級,并下達醫(yī)囑。分為特級、一、二、三、級護理,護理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑做出標志,并實施相應(yīng)護理。

①特級護理 依據(jù):病情危重,隨時需要搶救的病人;各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù),如臟器移植;各種嚴重外傷,如大面積燒傷。護理要求:設(shè)專人護理,嚴格觀察病情變化,備齊急救藥品器材、各種急救用物、無菌物品。隨時準備搶救;制定護理計劃,設(shè)特護記錄,根據(jù)醫(yī)囑或病人的病情變化,及時測量病人的生命體征,并做好記錄,及時準確地做好各項治療工作;認真細致地做好各項基礎(chǔ)護理,嚴防并發(fā)癥,確保病人的安全;進行健康宣教。

②一級護理 依據(jù):病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴格臥床休息,生活不能自理者;各種內(nèi)出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者;驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護理要求:嚴格臥床休息,生活上給予周密照顧。必要時制定計劃和做好護理記錄;密切觀察病情變化,每15-30分鐘巡視病房一次,定時測量生命體征變化;加強基礎(chǔ)護理,認真做好晨晚間護理,根據(jù)病情更換體位,擦浴、洗頭等,預(yù)防并發(fā)癥;進行健康宣教。

③二級護理 依據(jù):凡病情較重,生活不能完全自理的病人;年老體弱或慢性病不宜過多活動者;一般手術(shù)后或先兆子癇等。護理要求:根據(jù)病情適當?shù)刈鍪覂?nèi)活動,生活上給予必要的協(xié)助;每1-2小時巡視病人一次,觀察病情變化;做好基礎(chǔ)護理,預(yù)防并發(fā)癥;進行健康宣教。

④三級護理 依據(jù):能下床活動,生活可以自理的病人;各種疾病及手術(shù)后恢復(fù)期;輕癥慢性病病人,正常孕婦或產(chǎn)婦等。護理要求:在醫(yī)護人員指導(dǎo)下生活自理,督促病人遵守院規(guī),根據(jù)病情適當參加一些室內(nèi)、外活動;每日巡視病人2-3次,注意觀察病情變化;進行健康宣教。

5、疑難病例討論制度

凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論。會診應(yīng)由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持,召集有關(guān)人員參加,認真進行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準備,將有關(guān)材料整理完善,寫出病歷摘要,做好發(fā)言準備。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄,并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等,確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

6、危重病人搶救制度

凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救,包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救;特殊治療,包括特殊化療方案,尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查,各主管醫(yī)師必須報告科主任,按醫(yī)院規(guī)定的形式及時報告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班。上述診治活動需要外請專家協(xié)助時,經(jīng)科主任同意后,上報醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班,并負責組織安排專家會診討論。對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配,由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班并安排專人協(xié)調(diào)搶救事宜?？剖覒?yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報,書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是,如實報告病例情況。上述所有醫(yī)療活動,必須嚴格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序,逐級負責,責任到人,嚴格紀律,避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定,造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者,將按照有關(guān)法律法規(guī)對當事人追究責任。

7、手術(shù)分級制度

醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織,負責制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄,各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價及資格變更,審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級別,建立手術(shù)準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報程序,各類探查性(如:腹部、腹部等)手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔。各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下,根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)(醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)及其實際能力水平,確定該醫(yī)師所能實施和承擔的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)。

8、查對制度

醫(yī)、護、藥、技等各類人員均應(yīng)嚴格執(zhí)行查對制度。

臨床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療時,應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號);執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”(擺藥后查,服藥、注射、處置前查,服藥、注射處置后查;對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法);清點藥品時和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號,如不符合要求,不得使用;給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌;輸血前,需經(jīng)兩人查對,無誤后,方可輸入;輸血時須注意觀察,保證安全。手術(shù)室接病員時,要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料;實施麻醉前,麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥,在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng);手術(shù)切皮前,實行“暫定”,由手術(shù)者再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù);凡進行體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù);除手術(shù)過程中神志清醒的患者外,應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。

藥房配方時,查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌,醫(yī)師簽名是否正確。發(fā)藥時,查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì),是否超過有效期;查對姓名、年齡,并交代用法及注意事項。

血庫血型鑒定和交叉配血試驗,兩人工作時要“雙查雙簽”,一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。發(fā)血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

檢驗科采取標本時,查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。收集標本時,查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標本是否相符,以及標本的質(zhì)量。檢驗后,查對目的、結(jié)果。發(fā)報告時,查對科別、病房。病理科 收集標本時,查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。制片時,查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時,查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時,查對單位。

醫(yī)學影像科檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時,查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏。發(fā)報告時,查對科別、病房。

理療科及針灸室 各種治療時,查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時,并查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時,并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時,檢查針數(shù)和有無斷針。

供應(yīng)室準備器械包時,查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時,查對名稱、消毒日期。收器械包時,查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標

特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神,制定本科室工作的查對制度。

9、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

嚴格落實衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《河北省病歷書寫表格樣表》、《河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則》要求,建立住院病歷書寫質(zhì)量院、科兩級考核制度。臨床科室每月對本科病歷書寫進行考核評價;醫(yī)院每季對各科住院病歷書寫情況進行考核評價并反饋。

10、交接班制度

醫(yī)師交接班: 交接班時,應(yīng)巡視病室,了解危重病員情況,并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿,并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入值班日志。每日晨,值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

護士交接班:病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù);新病員的診斷、病行護理工作。交班前,護士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄,重點巡視危重病員和新病員病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況;送留各種檢驗標本數(shù)目;常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況,記入交班簿,向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時,由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關(guān)的事項。早晚交班時,日夜班護士應(yīng)詳細閱讀交班簿,了解病員動態(tài),然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準備,以減少接班人的忙亂。

藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學影像等科室:應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員,并努力完成在班時間內(nèi)所有工作,保證臨床醫(yī)療工作的順利進行,并做好交接記錄。

11、臨床用血審核制度

醫(yī)院應(yīng)建立完善的臨床用血審核制度,臨床用血要嚴格掌握適應(yīng)癥,履行告知程序,完善輸血前檢查,申請單由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫,由主治醫(yī)師以上人員審核(代簽名現(xiàn)象視為未審簽)。

12、會診制度

凡遇疑難病例,應(yīng)及時申請會診。一般患者科室間會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成,院內(nèi)急會診時間小于10分鐘。

醫(yī)院應(yīng)有完善的科間、科內(nèi)、急診會診、院內(nèi)會診、院外會診和科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會診制度和工作流程以及外出會診有關(guān)規(guī)定,并嚴格執(zhí)行。

科間會診:由經(jīng)治醫(yī)師提出,上級醫(yī)師同意,填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成,并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員,可到專科檢查。

急診會診:由首診醫(yī)師或值班醫(yī)師提出申請,被邀請的人員,必須隨請隨到。

科內(nèi)會診:由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

院內(nèi)會診:由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并確定會診時間,通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持,醫(yī)務(wù)科要有人參加。

院外會診:本院一時不能診治的疑難病例,由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并與有關(guān)單位聯(lián)系,確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時,攜帶病歷,陪同病員到院外會診。也可將病歷資料,寄發(fā)有關(guān)單位,進行書面會診。

科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診:經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史,做好會診前的準備和會診記錄。會診中,要詳細檢查,發(fā)揚技術(shù)民主,明確提出會診意見。

主持人要進行小結(jié),認真組織實施。

13、術(shù)前討論制度

住院患者(門診小手術(shù)、急診手術(shù)可酌情區(qū)別對待)手術(shù)前(尤其是大、難、新手術(shù)),必須進行術(shù)前討論。討論內(nèi)容:認證手術(shù)指征,確定手術(shù)方案,分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范處理措施,提出術(shù)后觀察和護理要求等,確保手術(shù)的順利完成。

普通手術(shù):在手術(shù)組內(nèi)醫(yī)師間進行,由本組主任(副主任)醫(yī)師決定即可。

重大、疑難、新開展的手術(shù):須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。應(yīng)由科主任或相關(guān)醫(yī)療組負責醫(yī)師主持術(shù)前討論,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護理人員及有關(guān)部門人員參加,制定手術(shù)方案、術(shù)后觀察注意事項、護理要求等,力求將術(shù)前準備進行得充分周到。討論情況應(yīng)由手術(shù)組醫(yī)師詳實記錄在《術(shù)前討論記錄單》。

14、死亡病例討論制度

討論時限:一般情況下,患者死亡1周內(nèi)進行;特殊情況(醫(yī)療糾紛、猝死病例)應(yīng)及時討論,形成初步意見,同時動員家屬做尸檢,凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字,然后保留于病歷中。凡死亡病例,醫(yī)師均應(yīng)詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢,如不同意尸檢,死者親屬應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內(nèi)進行簽字。

參加人員:一般死亡病例,由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持,本組全體醫(yī)師參加,也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加;疑難病例或有糾紛病例,由科主任主持,科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護理人員參加,特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加。

討論內(nèi)容:討論死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論記錄》和《死亡病例討論登記本》。

討論程序:經(jīng)治醫(yī)師匯報病例,包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。管床主治醫(yī)師或醫(yī)療組長補充診治情況,對死亡原因進行分析。其他醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。主持人對討論意見進行總結(jié)。詳細內(nèi)容經(jīng)整理后,以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中,由主持人及時審閱簽章,出科歸檔。

第12篇 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責。

一、組織機構(gòu)

成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作，診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。

組? 長：王世平

副組長：劉運彬

成? 員：魯雪梅? 陳? 利? 吳爐霜? 王冰梅

由魯雪梅同志兼任質(zhì)控員。

二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容

科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。

（一）醫(yī)療指標

1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；

3.急危重癥搶救成功率≥80%；

4.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘；

5.甲級病案率≥90%；

6.藥品比例≤28%；

7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%；

8.完成指令性任務(wù)比例100%；

9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；

10.硬膜外阻滯成功率≥95%；

11.嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤0.04%；

12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；

13.非危重病人死亡率≤0.02%；

14.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100％；

15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；

16.“三基”考核合格率100％；

17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；

18.技術(shù)操作(實施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護)合格率100％；

19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；

20.搶救設(shè)備完好率100％；

21.消毒滅菌合格率100％；

22.麻醉機性能完好率100％；

23.麻醉效果評級100%。

（二）規(guī)章制度

1.落實科級質(zhì)量管理組織建設(shè)制度

（1）科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，全面評價科室質(zhì)控工作。

（2）不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，內(nèi)容應(yīng)包括本科室醫(yī)療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進措施和加強醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。

2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。

（1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關(guān)科室會診時及時聯(lián)系會診，根據(jù)會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。

（2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結(jié)果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。

（3）病例討論制度：復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當進行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。

（4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執(zhí)行，急會診在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場；院內(nèi)普通會診24小時內(nèi)完成；強調(diào)履行會診人員資質(zhì)；會診申請單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應(yīng)在醫(yī)務(wù)處履行相關(guān)手續(xù)。

（5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，強調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主治醫(yī)師組織并主持，科主任或主治醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應(yīng)按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務(wù)處等部門。搶救中應(yīng)遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。

（6）值班與交接班制度：按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。

（7）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級病案質(zhì)量控制組織。嚴格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度歷?？剖也“纲|(zhì)量控制小組定期進行病案質(zhì)量分析，將持續(xù)改進措施等內(nèi)容記錄在科室質(zhì)量控制記錄本中。

（8）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，輸血前完善相關(guān)檢查，履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，輸血申請單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。

（9）有創(chuàng)診療管理及準入制度：嚴格按照醫(yī)師資質(zhì)進行相關(guān)操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng)操作要嚴格遵循診療常規(guī)實施，操作者在實施診療前應(yīng)親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務(wù)，實施操作嚴格執(zhí)行查對制度，保證對正確的患者實施正確的操作，操作結(jié)束后應(yīng)即時完成相關(guān)記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)符合病歷書寫規(guī)范的要求。新技術(shù)新項目按照我院規(guī)定實施。

（10）醫(yī)療技術(shù)準入制度：按照我院醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)人員資格準入制度、手術(shù)分級管理制度、關(guān)于開展新技術(shù)新項目工作的要求實施。科室應(yīng)定期對醫(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)醫(yī)師分級進行考核，按要求進行診療工作。

（11）查對制度：嚴格執(zhí)行我院查對制度的具體要求，在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。

① 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

②手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術(shù)部位，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。

③患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術(shù)名稱、清點手術(shù)用物、確認手術(shù)標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。

④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫(yī)師時，應(yīng)當由上級醫(yī)師復(fù)核后簽字確認。

⑤ 手術(shù)安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。

（三）病歷書寫質(zhì)量

1.病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范細則》及我院要求。重點要求：

（1）會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。

（2）麻醉知情同意書、授權(quán)委托書嚴格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

2.病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點有：

（1）麻醉相關(guān)內(nèi)容應(yīng)嚴格按照時限完成。

（2）麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴格按照告知制度執(zhí)行，強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時，實施操作者親自應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

（3）按照我院會診制度及時完成會診工作。

（四）按時組織科室人員參加醫(yī)院的各項培訓(xùn)工作，加強科室內(nèi)部基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)和考核，提高業(yè)務(wù)水平。

（五）強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應(yīng)向患者履行充分告知義務(wù)、患者簽署知情同意書后方可進行；實施操作者、麻醉者應(yīng)親自履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。

（六）醫(yī)療安全及醫(yī)療風險監(jiān)控

1.按照相關(guān)制度，制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現(xiàn)。

2.加強麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。

3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯。

4.告知制度：按照我院相關(guān)文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。

5.重大及特殊病歷搶救報告制度。

6.危急癥患者報告制度。

7.不良事件上報制度：按時進行排查，及時發(fā)現(xiàn)各種不良因素，鼓勵非懲罰性主動報告制度。

8.認真執(zhí)行我院其它相關(guān)制度。

（1）麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇，具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可獨立實施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。

（2）擔任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（asa風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會有手術(shù)醫(yī)生開出術(shù)前醫(yī)囑。并在術(shù)前訪視和討論的基本上完成麻醉方案的制定。

（3）術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)當及時補充。

（4）麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，嚴格三級醫(yī)師負責制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)當及時請示上級醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。術(shù)中認真填寫麻醉記錄。

（5）實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。

（6）術(shù)畢，待患者基本恢復(fù)后，護送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。

（7）麻醉后恢復(fù)：待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照steward蘇醒評分，必須達到4分以上才能離開手術(shù)室。

（8）如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)當積極查找原因，及時處理，以免延誤病情。

（9）術(shù)后24小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。

（10）急診手術(shù)前的準備時間較短，但也應(yīng)當盡可能完善手術(shù)前的準備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。

（11）麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。

（12）有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應(yīng)當從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準備。

三、科室管理計劃及措施

（一）認真完成醫(yī)院的各項醫(yī)療任務(wù)指標。

（二）每年度制定科室年度計劃，并按時完成。

（三）質(zhì)量控制小組定期分析科內(nèi)醫(yī)護方面存在的質(zhì)量問題，并提出改進措施。

（四）對全科人員經(jīng)常進行質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，把醫(yī)療質(zhì)量作為重點內(nèi)容來分析和講評，努力促進醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。

（五）對全體人員進行認真考核，根據(jù)落實情況予以獎懲。

第13篇 放射科醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告制度

一、報告要求

（一）發(fā)生安全不良事件或疑似醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件時，應(yīng)立即報告科主任?？浦魅握{(diào)查、核實后立即報告醫(yī)務(wù)科。

（二）醫(yī)務(wù)科立即組織醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件管理委員會有關(guān)人員對醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件進行一般、重大、特大級別的認定。

（三）醫(yī)務(wù)科將有關(guān)情況匯總、分析并如實向院長和分管副

院長匯報，經(jīng)院長批示后將醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件或疑似醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件信息通過電話、傳真、網(wǎng)絡(luò)直報等形式在規(guī)定時限內(nèi)向衛(wèi)生主管部門報告。醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件的報告時限如下

1. 一般醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件：自事件發(fā)現(xiàn)之日起6日內(nèi)，上報有關(guān)信息。

2. 重大醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件：自事件發(fā)現(xiàn)之時起12小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。

3. 特大醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件：自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。

（四）醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件實行逢疑必報的原則，通

過以下途徑獲知可能為醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)科或相關(guān)科室工作人員核實后按照本制度報告:

1. 日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件的；

2. 患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的；

3. 患者申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者其他法定鑒定的；

4. 患者以醫(yī)療損害為由申請人民調(diào)解或其他第三方調(diào)解的；

5. 患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件的情況。

（五）醫(yī)務(wù)科完成初次報告、核對后，根據(jù)事件處置和發(fā)展情況，及時將補充、修正的相關(guān)內(nèi)容報至院長、分管院長，由醫(yī)務(wù)科通過電話、傳真、網(wǎng)絡(luò)直報等形式向衛(wèi)生衛(wèi)生主管部門進行補充報告。

二、事件調(diào)查處理

（一）放射科發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件或者疑似醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科應(yīng)積極配合科主任組織力量維護正常工作秩序，封存有關(guān)病歷資料及相關(guān)物品，并向病人及其家屬做好耐心細致的解釋說明工作，避免、減少醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件可能引起的不良后果。

（二）責任科室及時填寫醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件或疑似醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報告表，上報至醫(yī)務(wù)科。

（三）責任科室和工作人員應(yīng)積極配合醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件管理委員會工作，醫(yī)務(wù)科做好醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件調(diào)查處理工作，并如實提供事件有關(guān)情況， 醫(yī)務(wù)科及時組織醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件管理委員會有關(guān)人員認真分析、查找事件的性質(zhì)、原因，制定有針對性的改進措施。

三、監(jiān)督管理

（一）科室鼓勵積極上報醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件，對于主動上報醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件的科室及醫(yī)務(wù)工作者非但不追究責任，對于積極上報的科室年終給予獎勵。醫(yī)務(wù)人員瞞報、漏報、謊報、緩報醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件信息或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件處置不力，并造成嚴重后果的，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件管理委員會討論后予以全院通報批評，并給予相應(yīng)處罰。

（二）醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件管理委員會有關(guān)人員針對醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件查找管理上存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，切實加以改進。醫(yī)務(wù)科按照規(guī)定向衛(wèi)生行政主管部門報告改進情況。

四、附則

（一）醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件。

（二）根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件分為三級：

1. 一般醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。

2. 重大醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件：

（1）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙；

（2）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。

3. 特大醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。

（三）對于涉及醫(yī)療事故爭議的醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件，應(yīng)當按照《醫(yī)療事故處理條例》的相關(guān)規(guī)定處理。

（四）本制度所稱醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件不包括藥品不良反應(yīng)及預(yù)防接種異常反應(yīng)事件。有關(guān)藥品不良反應(yīng)及預(yù)防接種異常反應(yīng)事件報告，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第14篇 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心制度

門、急診首診負責制

一、門診首診負責制

門診實行首診負責制,不得推委病人,當通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時,也必須寫好病歷,寫出初步診斷,必要時可請有關(guān)科室會診,再把病人轉(zhuǎn)到有關(guān)科室。當病人患有介于本科與其他科室之間的疾病時,則必須負責到底,不得推委到其他科室。當門診中發(fā)現(xiàn)病人需要住院時,應(yīng)及時聯(lián)系床位,開出住院證。

二、急診首診負責制

1.一般急診病人,參照門診首診負責制執(zhí)行,由急診室護士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。

2.重危病人如非本科室范疇,首診醫(yī)師應(yīng)首先對病人進行搶救,并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師,在接診醫(yī)師到來后,向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開,在此期間發(fā)生的問題,由首診醫(yī)師負責。

3.如遇復(fù)雜病例,需兩科或更多科室協(xié)同搶救時,首診醫(yī)師應(yīng)首先實行必要的搶救,并通知醫(yī)療護理部或總值班,以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護士等有關(guān)人員。當調(diào)集人員到達后,以其中職稱最高者負責組織搶救。

三級醫(yī)師負責制度

一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中,必須履行三級負責制,逐級負責,逐級請示,即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負責,副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負責。

二、醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。

三、在各種診療活動中,下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見,上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作,上通下達,形成一個完整的診療體系。

四、下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示,若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師,主觀臆斷,對病人作出不正確的診斷和處理,由下級醫(yī)師負責;若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報,上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見,所造成的不良后果,由上級醫(yī)師負責;若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示,擅自更改或拖延而延誤診治,甚至造成不良后果,由下級醫(yī)師負責。

五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時,仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定,事后再與上級醫(yī)師進行學術(shù)探討。

分級護理制度

分級護理共分為4級,即特別護理(專人護理)、一級護理、二級護理和三級護理(普通護理)。病人入院后,由醫(yī)生根據(jù)病情決定護理等級,下達醫(yī)囑,并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設(shè)不同標記,提示護士根據(jù)醫(yī)囑和標記具體落實,護士長進行督促檢查。下面是不同護理級別的不同要求。

1、特別護理(特護)用大紅色標記,凡病情危重或重大手術(shù)后的病人,隨時可能發(fā)生意外,需要嚴密觀察和加強照顧。特護的都是重危病人,但重危病人不一定都要特護。特護派專門護士晝夜守護,有時需把病人搬入搶救室或監(jiān)護室。按照特護計劃,定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,密切觀察病情,記錄飲食和排出物的量,進行基礎(chǔ)護理和生活護理,翻身按摩等。特護的收費比較高,上級有收費標準,自費病人應(yīng)考慮病人的負擔能力。

2、一級護理用粉紅色標記,表示重點護理,但不派專人守護。對絕大多數(shù)重危病人來說,這就算是高等級的護理。按規(guī)定,對一級護理的病人,護士每隔15~30分鐘巡視1次,既了解病情和治療情況,又幫助飲食起居。根據(jù)病情需要幫助病人更換體位、擦澡、洗頭、剪指(趾)甲等。

3、二級護理用藍色標記,表示病情無危險性,適于病情穩(wěn)定的重癥恢復(fù)期病人,或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動的病人。對二級護理病人,規(guī)定每1~2小時巡視1次。在這之間,如病情有變化或有特殊需要,病人可用呼喚電鈴呼叫醫(yī)生護士。

4、三級護理是普通護理,不作標記。對這個護理級別的輕病人,護士每3~4小時巡視1次。

各級護理病情依據(jù)和護理要求

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑,分為ⅰ、ⅱ、ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護理等級(按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護理文書規(guī)范》要求)標記。

一、特別護理

(一)病情依據(jù):

1.病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。

2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù),如臟器移植等。

3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。

(二)護理要求:

1.設(shè)專人護理,嚴密觀察病情,備齊急救藥品,器材,隨時準備搶救。

2.制定護理計劃,設(shè)特別護理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化,并記錄出入量。

3.認真、細致地做好各項基礎(chǔ)護理,嚴防并發(fā)癥,確保病人安全。

二、一級護理

(一)病情依據(jù):

1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。

(二)護理要求:

1.絕對臥床休息,解決生活的各種需要。

2.注意思想情緒上的變化,做好思想工作,給予周密細致的護理。

3.嚴密觀察病情,每15~30分鐘巡視一次,定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,根據(jù)病情制定護理計劃,觀察用藥后的反應(yīng)及效果,做好各項護理記錄。

4.加強基礎(chǔ)護理,定時做好口腔、皮膚的護理,防止發(fā)生合并癥。

5.加強營養(yǎng),鼓勵病人進食,保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。

三、二級護理

(一)病情依據(jù):

1.病重期急性癥狀消失、特殊復(fù)雜手術(shù)、大手術(shù)后病情穩(wěn)定、骨牽引、臥石膏床、需臥床休息、生活不能自理者。

2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。

3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。

(二)護理要求:

1.臥床休息,根據(jù)病人情況,可在床上做輕度活動。

2.注意觀察病情變化,進行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果,每1~2小時巡視一次。

3.做好基礎(chǔ)護理,協(xié)助翻身,加強口腔、皮膚護理,防止發(fā)生合并癥

4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

四、三級護理

(一)病情依據(jù):

1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準備階段、正常孕婦等。

2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。

3.可以下床活動,生活可以自理。

(二)護理要求:

1.可以下床活動,生活可以自理。

2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次,掌握病人的生活,思想情況。

3.督促病人遵守院規(guī),保證休息,注意飲食,每日巡視二次。

4.對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。

5.進行衛(wèi)生科學普及宣教工作,提高病人自我保健水平。

病例討論制度

一、臨床病例討論

(一)選擇適當?shù)淖≡骸⒊鲈?死亡病例進行定期或不定期的臨床病例討論會。

(二)臨床病例討論會可以單科進行,亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例,可邀請病理科醫(yī)師參加。

(三)舉行臨床病例討論會,主持科室要事先做好準備,將有關(guān)材料加以整理,寫出書面摘要,事先發(fā)給與會人員,以便做發(fā)言準備。

(四)臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持,負責介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題,并提出分析意見。會議結(jié)束時主持人應(yīng)做總結(jié),主持科室要做好記錄,及時整理,歸入病案。

二、疑難病例討論

凡遇疑難病例,要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會,有關(guān)人員參加,盡早明確診斷,提出治療方案。

三、術(shù)前病例討論

一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可,但中、大、重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù),必須術(shù)前討論。討論會由科主任主持,主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加,訂出手術(shù)方案、注意事項、術(shù)后監(jiān)護要求等,討論情況整理后記入病案。

四、死亡病例討論

(一)凡死亡病例討論,一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。

(二)特殊及意外死亡病例,不論是否屬于醫(yī)療事故,都要及時單獨討論(當日完成), 并報醫(yī)療護理部和院領(lǐng)導(dǎo)。

(三)用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進行。

(四)死亡病例討論由科主任主持,醫(yī)護人員參加,必要時請醫(yī)療護理部及院領(lǐng)導(dǎo)參加。討論會要有完整記錄,整理后主治醫(yī)師簽字,入病案存擋。不準以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。

會診制度

一、科內(nèi)會診

對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學有意義的所有病例,都可由主治醫(yī)師主動提出,主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加,進行會診討論,以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時,由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況,同時準確,完整地做好會診記錄。

二、科間會診

(一)門診會診

根據(jù)病情,若需要他科會診或轉(zhuǎn)專科門診者,須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽,由病人持會診單和門診病歷,直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細記錄在會診單或門診病歷上,并同時簽署全名;屬本科疾病由會診醫(yī)師處理,不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其它有關(guān)科室會診。

(二)病房會診

申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見,以及初步診斷、會診目的與要求,并將上述情況認真填寫在會診單上,主治醫(yī)師簽字后,由護士送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求,派高年資住院醫(yī)師(5年)以上年資醫(yī)師根據(jù)病情在24小時內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進行,以便隨時介紹病情,聽取會診意見,共同研究治療方案,同時表示對被邀醫(yī)師的尊敬。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診,并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于會診記錄單或病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例,應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診,盡快作出診療方案并提出具體意見,供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事,更不允許推諉扯皮延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時(急癥例外)。

三、急診會診

對本科難以處理急需其它科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人,由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請,并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下,可電話邀請。會診醫(yī)師應(yīng)迅速(15分鐘內(nèi))到達申請科室進行會診。會診時,申請醫(yī)師必須在場,配合會診搶救工作。

四、院內(nèi)會診

疑難病例需多科會診者,由科主任提出,經(jīng)醫(yī)療護理部同意,邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1-2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)療護理部。醫(yī)療護理部確定會診時間,并通知有關(guān)科室及人員。會診由醫(yī)療護理部主持,有關(guān)醫(yī)師參加。主治醫(yī)師報告病歷,必要時院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄,并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。

五、院外會診

本院不能解決的疑難病例,可聘請外院專家來院會診。由科主任提出申請,醫(yī)療護理部同意。申請科科主任與有關(guān)外院專家聯(lián)系,確定會診時間及需解決的疑難問題,醫(yī)療護理部負責安排接待事宜。會診由科主任主持。主治醫(yī)師報告病情,分管住院醫(yī)師作會診記錄。

需轉(zhuǎn)外院會診者,經(jīng)本科科主任審簽,醫(yī)療護理部批準,持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料,并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式,其程序同前。

六、外出會診

外院邀請本院會診者,根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求,醫(yī)療護理部派學有專長、臨床經(jīng)驗豐富的人員前往會診,會診時要耐心聽取病情匯報,認真細致地檢查病人,科學地、實事求是地提出診療意見,供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹慎,杜絕高傲自大;要嚴肅認真,克服粗疏作風,防止不良傾向。

七、會診時應(yīng)注意的問題

(一)會診科應(yīng)嚴格掌握會診指征。

(二)切實提高會診質(zhì)量,做好會診前的充分準備,專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷,與會人員要仔細檢查,認真討論,充分發(fā)揚技術(shù)民主,所有參加會診的人員不論職稱、年資,討論問題時一律平等,要暢所欲言,以提出明確的會診意見。主持人要進行小結(jié),遇有意見分歧,一面查閱資料,繼續(xù)研究,一面獨立思考,綜合分析會診意見,由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。

(三)任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。

重?；颊邠尵戎贫?/p>

一、重?；颊叩膿尵裙ぷ?一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘?副)主任醫(yī)師不在時,由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作,但必須及時通知科主任或正(副)主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)療護理部、業(yè)務(wù)副院長,以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。

二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救,必須全力以赴,分秒必爭,并做到嚴肅、認真、細致、準確,各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的,要報告有關(guān)部門。

三、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工,緊密合作,各司其職,無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑,但對搶救病人有益的建議,可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人,不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。

四、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下,執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑,并嚴密觀察病情變化,隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍,并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行,防止發(fā)生差錯事故。

五、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度,日夜應(yīng)有專人負責,對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待,所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處,以備再用。房間進行終末消毒。

六、安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后,以期取得家屬或單位的配合。

七、需跨科搶救的重危病人,原則上由醫(yī)療護理部或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作,并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科特長致力于病人的搶救工作。

八、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進人搶救現(xiàn)場,但須做好搶救的后勤工作。

九、搶救工作期間,藥房、檢驗、放射或其它特檢科室,應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要,不得以任何借口拒絕或推遲,總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。

十、各科每日須留有1-2張床位,以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。

手術(shù)前討論制度

一、凡難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù),都需認真討論和周密準備,并邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。

二、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案(包括一切檢查資料)提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準備情況,然后由分管主治醫(yī)師補充。

三、術(shù)前診斷,手術(shù)適應(yīng)癥,術(shù)式,麻醉和輸血選擇,預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等,預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥,以及相應(yīng)的預(yù)防措施。

四、討論時應(yīng)充分發(fā)表意見,全面分析,任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù),最后盡可能達到意見統(tǒng)一,并作出明確結(jié)論。

五、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時記入病案。

死亡病例討論制度

(一)凡死亡病例討論,一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。

(二)特殊及意外死亡病例,不論是否屬于醫(yī)療事故,都要及時單獨討論(當日完成), 并報醫(yī)療護理部和院領(lǐng)導(dǎo)。

(三)用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進行。

(四)死亡病例討論由科主任主持,醫(yī)護人員參加,必要時請醫(yī)療護理部及院領(lǐng)導(dǎo)參加。討論會要有完整記錄,整理后主治醫(yī)師簽字,入病案存擋。不準以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。

查對制度

查對制度是保證患者安全,防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。因此,護士必須在工作中具備嚴肅認真的態(tài)度,思想集中,嚴格進行三查七對,才能保證護理安全及護理工作的正常進行。

一、醫(yī)囑查對制度

⒈醫(yī)囑應(yīng)做到每班查對并登記全名。

⒉下班核對上班醫(yī)囑并登記全名。

⒊護士長每日核對全天醫(yī)囑。

⒋執(zhí)行醫(yī)囑須嚴格執(zhí)行三查七對。

⒌護士長每周組織總查對醫(yī)囑二次。

二、服藥、注射、輸液查對制度

⒈服藥、注射、輸液須嚴格執(zhí)行三查七對。

三查:操作前查、操作中查、操作后查。

七對:對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

⒉備藥前要檢查藥品質(zhì)量,注意水劑、片劑有無變質(zhì),安瓿針劑有無裂痕,有效期和批號。如不符合要求或標簽不清者,不得使用。

⒊擺藥后必須經(jīng)兩人核對無誤方可執(zhí)行。

⒋易致過敏藥物,給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒、麻、限劇藥時,要經(jīng)過反復(fù)核對,用后保留安瓿。用多種藥物時,要注意有無配伍禁忌。

⒌發(fā)藥或注射時,如患者提出疑問,應(yīng)及時查對無誤后方可執(zhí)行。

三、輸血查對制度

⒈查采血日期,血液有無凝血塊或溶血,并查血袋有無破損。

⒉查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符,交叉配血報告有無凝集反應(yīng)。

⒊查對患者床號、姓名、住院號及血型。

⒋輸血前配血報告必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。

⒌輸血完畢,應(yīng)保留血袋,24小時后送化驗室。

四、飲食查對制度

⒈每日查對醫(yī)囑后,以飲食單為依據(jù),核對患者床前飲食卡,對床號、姓名及飲食種類。

⒉發(fā)飲食前,查飲食單與飲食種類是否相符。

⒊發(fā)放飲食時在病人床前再查對一次。

病歷書寫制度

一、病歷書寫的一般要求:

(一)病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑墨水)書寫,力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏,須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。

(二)各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語,不得使用俗語。

(三)病歷一律用中文書寫,疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文,診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

(四)簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。

(五)度量衡單位均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。

(六)日期和時間寫作舉例1989.7.30.4am或5pm。

(七)病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

(八)中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫,要突出中醫(yī)特色。

二、門診病歷書寫要求:

(一)要簡明扼要,患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師簽全名。

(二)初診必須系統(tǒng)檢查體格,時隔三個月以上復(fù)診,應(yīng)作全面體檢,病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

(三)重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。

(四)每次診療完畢作出印象診斷,如與過去診斷相同不準寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診,詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃,以便復(fù)診時參考。

(五)病歷副頁及各種化驗單,檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項填寫。年齡要寫實足年齡,不準寫“成”字。

(六)根據(jù)病情給病人開診斷證明書,病歷上要記載主要內(nèi)容,醫(yī)師簽全名,未經(jīng)診治病人,醫(yī)師不得開診斷書。

(七)門診患者需住院檢查治療時,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡。

(八)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

三、急診搶救病歷書寫要求:

原則上與門診病歷相同,但應(yīng)突出以下幾點:

(一)應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間,記錄時詳至時、分。

(二)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。

(三)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責制,應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

(四)對需要即刻搶救的病人,應(yīng)先搶救后補寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提。最遲在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)據(jù)實補記。

四、住院病歷(完整病歷)書寫要求:

(一)由試用期住院醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷,應(yīng)當經(jīng)過在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

(二)對新入院患者必須寫一份住院病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等,醫(yī)師簽全名。

(三)住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成,最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄,待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者,術(shù)前應(yīng)寫詳細的病程記錄,術(shù)后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時,住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。

(四)實習醫(yī)師書寫普通住院病程前的詢問病史和體格檢查,應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進行。

(五)住院病歷必須由主治醫(yī)師以上上級醫(yī)師及時審閱,做必要的修改和補充。修改住院病歷應(yīng)用藍黑墨水或碳素墨水,如系錯字、錯句,雙劃線在錯字、錯句上,如系添加,在保持原記錄清晰可辯認的前提下,在空白處書寫,注明修改時間,修改處數(shù)并簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。

五、入院首次病程記錄書寫要求:

(一)入院首次病程記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內(nèi)容要重點突出,簡明扼要。

(二)入院首次病程記錄由住院醫(yī)師或考核合格的進修醫(yī)師書寫,一般應(yīng)在病人入院后6小時內(nèi)完成。

(三)對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當簡化,但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求:

(一)因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人,由住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。

(二)因新發(fā)疾病而再次住院,不能寫再次入院病歷和記錄,應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫,可將過去的住院診斷列入既往史中。

(三)書寫再次入院記錄時,應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過,詳細記錄于病歷中。但若有新情況,應(yīng)加以補充。

七、表格式病歷的書寫要求與格式:

(一)表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。

(二)表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。

(三)表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。

八、病歷中其它記錄的書寫要求:

(一)病程記錄:入院后的首次病程記錄,在病人入院后由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師及時完成,應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征,實驗室檢查,診斷和診斷依據(jù),初步診療計劃,重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見,實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷,特殊治療的效果及反應(yīng),重要醫(yī)囑的更改及理由,各種會診意見,對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄,一般病人每 l~3天記錄一次.慢性患者可5天記錄一次.重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。

(二)手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)及時、詳細地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。

(三)凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié),接班醫(yī)師寫出接班記錄,階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。

(四)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者,住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字,報醫(yī)療護理部或業(yè)務(wù)副院長批準。

(五)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成,出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃,由經(jīng)治醫(yī)師書寫。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因.由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。死亡病例應(yīng)有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一周內(nèi)完成并有記錄。

(六)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

值班、交接班、聽班制度

一、醫(yī)師值班交接班制度

(一)各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班,主治醫(yī)師任二線,副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照后,由科室上報醫(yī)療護理部批準備案后,方可單獨值班。

(二)值班醫(yī)師應(yīng)提前到崗,接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作,交班時,應(yīng)巡視病房。危重病員,應(yīng)于床前交接。

(三)醫(yī)師下班前,應(yīng)將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿,值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄,并同時重點扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容:危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。

(四)值班期間急診入院病人,原則上要及時完成病歷書寫,如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時,應(yīng)記首次病程記錄,然后根據(jù)時間情況補寫病歷。

(五)值班醫(yī)師在班期間,必須盡職盡責,負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理,遇有疑難問題時應(yīng)請上級醫(yī)師處理。

(六)值班醫(yī)師必須堅守崗位,不得擅離職守,不得隨便找人頂替,確有特殊情況時經(jīng)科主任批準并交待工作后方可調(diào)換。

(七)值班醫(yī)師若有事需暫時離開,須向值班護士說明去向,當護理人員請叫時立即前往診視。

(八)值班醫(yī)師一般不脫離日常工作,如因搶救病員或其它特殊原因未得到休息時,過后酌情予以適當補休。

(九)每日晨,值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

(十)值班醫(yī)師每晚查房,包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。

(十一)值班醫(yī)師負責值班室的整理、清掃。

二、聽班制度

(一)各臨床和醫(yī)技科室必須安排聽班和咨詢?nèi)藛T,以處理或協(xié)助值班人員處理臨時性醫(yī)療工作。

(二)聽班醫(yī)師由主治醫(yī)師以上的醫(yī)療人員擔任,聽班時間和該科值班醫(yī)師相同,聽班時如因醫(yī)療工作影響休息,次日可給予補休。

(三)聽班醫(yī)師有對值班醫(yī)師進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的義務(wù)和權(quán)力,對處理不當者,應(yīng)及時予以修正。

(四)聽班醫(yī)師要在院內(nèi)聽班室值班,嚴禁在家中聽班。要堅守崗位,盡職盡責。如因擅離職守而影響病人的搶救,按脫崗處理。聽班人員值班地點必須相對固定,如臨時有變動,應(yīng)通知值班人員聯(lián)系方法及地點。

三、有關(guān)科室值班交接班制度

(一)藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員,應(yīng)提前15分鐘到崗.堅守崗位,不得擅離職守。

(二)做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。

(三)盡職盡責完成班內(nèi)所有工作,保證臨床醫(yī)療工作順利進行。

(四)如遇特殊情況需暫時離開科室,應(yīng)向院總值班說明去向,以便尋找,避免影響工作。

抗菌藥物分級分類使用管理細則

分類原則

第一條按照抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價格等因藥物,將抗菌藥物分為第一類藥物(非限制使用藥物)、第二類藥物(限制使用藥物)與第三類藥物(特殊使用藥物)三類。

(一)第一類藥物(非限制使用藥物):經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效,對細菌耐藥性影響較小,價格相對較低的抗菌藥物。

(二)第二類藥物(限制使用藥物):與非限制使用抗菌藥物相比較,這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性,不宜作為非限制藥物使用。

(三)第三類藥物(特殊使用藥物):不良反應(yīng)明顯,不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物;其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少,或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者;藥品價格昂貴。

分級使用

第二條一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用第一類(非限制使用)抗菌藥物進行治療;嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對第二類(限制使用)抗菌藥物敏感時,可選用第二類(限制使用)抗菌藥物治療;第三類(特殊使用)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制。

第三條臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具第一類(非限制使用)抗菌藥物處方;患者需要應(yīng)用第二類(限制使用)抗菌藥物治療時,應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名;患者病情需要應(yīng)用第三類(特殊使用)抗菌藥物,應(yīng)具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù),經(jīng)第一、二類抗菌藥物治療無臨床效果或有關(guān)專家會診同意,處方或醫(yī)囑需經(jīng)科主任同意并簽名,方可使用。

第四條病房在緊急情況下,臨床醫(yī)師可以經(jīng)值班組長同意,并在處方或醫(yī)囑上簽名方可使用高于權(quán)限一級的抗菌藥物,但僅限于1天用量。

第五條無論一類、二類抗菌藥物,只要是三種以上聯(lián)合用藥必須經(jīng)科主任同意,并在處方或醫(yī)囑上簽名,方可使用。

第六條門診患者因病情需使用抗菌藥物治療的,原則上只能選擇使用第一類(非限制使用)抗菌藥物;如因病情需要使用第二類(限制使用)抗菌藥物治療的,應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名;嚴禁在門診治療中應(yīng)用第三類(特殊使用)抗菌藥物。

使用原則

第七條選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,根據(jù)體溫、血象、傷口及創(chuàng)面的大小、感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥等情況、患者病理生理特點、藥物價格等因藥物加以綜合分析考慮、選用療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種,進行抗菌藥物治療。其治療性應(yīng)用應(yīng)遵循的四項基本原則如下(詳細使用原則見附件三):

1、診斷為細菌性感染者,方有指征應(yīng)用抗菌藥物;

2、盡早查明感染病原,根據(jù)病原種類及細菌藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物;

3、按照藥物的抗菌作用特點及體內(nèi)過程特點選擇用藥;

4、應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點結(jié)合病人的經(jīng)濟承受能力選擇抗菌藥物治療方案。

第八條凡使用二類以上的抗菌藥物或三種以上的抗菌藥物聯(lián)合使用及更改和停用抗生藥物必須在病程記錄以內(nèi)申述原因。

處罰條例

第九條堅決抵制行業(yè)不正之風、反對無指征的預(yù)防用藥、無指征治療用藥、選擇錯誤的品種、劑量、給藥途經(jīng)、給藥次數(shù)及不合理的療程等不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象。醫(yī)院將抗菌藥物的使用情況納入《醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案》的范疇,以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》作為參照,由醫(yī)務(wù)科每月進行檢查,發(fā)現(xiàn)不合理或不按分類使用抗菌藥物的科室和個人視不同的程度,將予以口頭警告、全院通報批評和經(jīng)濟處罰:

1、口頭警告:發(fā)現(xiàn)該科室內(nèi)亂用抗菌藥物一次,對該科室的主任和當事醫(yī)生給予口頭警告并扣除該病歷質(zhì)質(zhì)量分一分。

2、全院通報批評:發(fā)現(xiàn)該科室內(nèi)亂用抗菌藥物兩次,對該科室的主任和當事醫(yī)生給予全院通報批評并扣除該病歷質(zhì)量分二分。

3、經(jīng)濟處罰:如因不合理使用抗菌藥物扣分累計達到8分以上者將參照《醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案》病歷的扣分標準即使該病歷屬于甲級病歷也視同乙級或者丙級病歷的標準處罰。

注:當日的一組使用抗菌藥物不合理的醫(yī)囑作為一次(扣一分)。

第15篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度范例

一、 首診負責制度

1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo),首診接診醫(yī)師應(yīng)認真負責地進行診治,耐心解答患者所提出的問題,不能處理的問題應(yīng)及時請上級醫(yī)師診治。

2、不是本科的疾病應(yīng)認真及時轉(zhuǎn)診或請會診,并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者,對于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師(120)應(yīng)負責護送以免發(fā)生危險。

3、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時的檢查治療,若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時請有關(guān)科室會診,必要時轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚,若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負責隨診繼承協(xié)助治療。

二、 三級查房制度

(1)科主任每周至少查房1次。

(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次。

主治醫(yī)師查房每日1次。

(4)住院醫(yī)師查房每日2次,上下午各1次,對危重病人24小時隨時查房。

(5)節(jié)假日查房每日2次,分別在上午正常上班1個半小時內(nèi),下班由值班醫(yī)生再查。

(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房,每日常規(guī)查房2次,節(jié)假日在上班1個半小時以內(nèi)進行查房。

三、疑難危重病例會診討論制度

1、 對疑難患者

(1)、各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查。

(2)、全科每周進行1次疑難病例討論,各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論,以最終確診并明確治療手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持,相關(guān)醫(yī)師參加,病例中及記錄本中應(yīng)詳細記錄。討論前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好相關(guān)材料,必要時檢索文獻。

(3)、對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者,應(yīng)報告院方以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診或請院外專家會診。

(4)、節(jié)假日或急診疑難患者,應(yīng)由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報,醫(yī)師主持進行疑難病例討論,做好詳細記錄,并向科主任及院總值班匯報,以明確診治方案避免延誤病情。

2、對危重患者

(1)、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下,應(yīng)及時討論確定治療方案,并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化,及時記錄病程。

(2)、在每日下午交接班時,當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情,進行進一步討論,及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案。

(3)、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立刻落實科內(nèi)討論意見,并于病例上記載。

(4)、對于特別危重患者除以上討論外,應(yīng)及時組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。

四、術(shù)前討論制度

(1)、每周定期不定期全科進行討論,由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)對本周擬進行的大中型手術(shù)、有嚴重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進行討論。

(2)、除提交全科討論的手術(shù)外,其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持。

(3)、術(shù)前討論記錄前填寫“術(shù)前討論記錄單”由術(shù)者簽字。

(4)、術(shù)前討論時,管床醫(yī)生應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準備必要充足的材料,包括化驗造影ct等,有重點地介紹病情,并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案,必要時檢索有關(guān)資料。

(5)、各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。

(6)、科主任或臨床小組長最后指導(dǎo)完善制定出的治療方案。

(7)、各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案,并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中。

(8)、術(shù)前談話應(yīng)有患者或本院高年資醫(yī)師,參加醫(yī)師應(yīng)當將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者,及時解答患者的咨詢,避免對患者產(chǎn)生不利的后果。

(9)、手術(shù)前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單,病區(qū)主任或病房組長簽字,送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。

五、死亡病例討論制度

對于死亡病例討論,應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行,由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加。討論應(yīng)涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過,討論死亡原因,總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等。死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.

六、三查十對制度

三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查。

十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

七、病歷書寫制度

(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫,字跡要清楚端正,內(nèi)容要正確完整,文字簡練,不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。

(2)、病歷書寫醫(yī)師簽全名。

(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫,疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準,或海內(nèi)學術(shù)機構(gòu)宣布的命名填寫,對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。

(4)、術(shù)后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術(shù)后狀態(tài),在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容。

(5)、病案中術(shù)前談話簽字,重要內(nèi)容的談話簽字,以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔。

(6)、病歷具有法律效力,如有重要的修改處,一定要簽名或蓋章以示負責。

(7)、入院記錄、住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時內(nèi)完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷,本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄,普通患者要求在8小時內(nèi)完成。

(8)、病程日志應(yīng)詳細記錄記載患者全部診治過程,危重或病情忽然變化的病歷,應(yīng)隨時記錄病情,平穩(wěn)72小時后應(yīng)2~3天記錄1次病程日志,慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。

(9)、階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成;②以后每個月寫1次階段小結(jié)。

(10)、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)”,轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”,外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”,接班醫(yī)師寫“接班記錄”。

(11)、出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48小時內(nèi)完成,在逐項認真填寫病歷首頁后,主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。

(12)、死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成,要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄,凡做尸檢者應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料,納入死者病案。

(13)、每一項記錄前必須有日期時間,用24小時法,阿拉伯數(shù)字順序書寫,

第16篇 醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度

門、急診首診負責制

一、門診首診負責制

門診實行首診負責制，不得推委病人，當通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時，也必須寫好病歷，寫出初步診斷，必要時可請有關(guān)科室會診，再把病人轉(zhuǎn)到有關(guān)科室。當病人患有介于本科與其他科室之間的疾病時，則必須負責到底，不得推委到其他科室。當門診中發(fā)現(xiàn)病人需要住院時，應(yīng)及時聯(lián)系床位，開出住院證。

二、急診首診負責制

1.一般急診病人，參照門診首診負責制執(zhí)行，由急診室護士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。

2.重危病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對病人進行搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生的問題，由首診醫(yī)師負責。

3.如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)首先實行必要的搶救，并通知醫(yī)療護理部或總值班，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護士等有關(guān)人員。當調(diào)集人員到達后，以其中職稱最高者負責組織搶救。

三級醫(yī)師負責制度

一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負責，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負責。

二、醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。

三、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。

四、下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。

五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術(shù)探討。

分級護理制度

分級護理共分為4級，即特別護理（專人護理）、一級護理、二級護理和三級護理（普通護理）。病人入院后，由醫(yī)生根據(jù)病情決定護理等級，下達醫(yī)囑，并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設(shè)不同標記，提示護士根據(jù)醫(yī)囑和標記具體落實，護士長進行督促檢查。下面是不同護理級別的不同要求。

1、特別護理（特護）用大紅色標記，凡病情危重或重大手術(shù)后的病人，隨時可能發(fā)生意外，需要嚴密觀察和加強照顧。特護的都是重危病人，但重危病人不一定都要特護。特護派專門護士晝夜守護，有時需把病人搬入搶救室或監(jiān)護室。按照特護計劃，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察病情，記錄飲食和排出物的量，進行基礎(chǔ)護理和生活護理，翻身按摩等。特護的收費比較高，上級有收費標準，自費病人應(yīng)考慮病人的負擔能力。

2、一級護理用粉紅色標記，表示重點護理，但不派專人守護。對絕大多數(shù)重危病人來說，這就算是高等級的護理。按規(guī)定，對一級護理的病人，護士每隔15～30分鐘巡視1次，既了解病情和治療情況，又幫助飲食起居。根據(jù)病情需要幫助病人更換體位、擦澡、洗頭、剪指（趾）甲等。

3、二級護理用藍色標記，表示病情無危險性，適于病情穩(wěn)定的重癥恢復(fù)期病人，或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動的病人。對二級護理病人，規(guī)定每1～2小時巡視1次。在這之間，如病情有變化或有特殊需要，病人可用呼喚電鈴呼叫醫(yī)生護士。

4、三級護理是普通護理，不作標記。對這個護理級別的輕病人，護士每3～4小時巡視1次。

各級護理病情依據(jù)和護理要求

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為ⅰ、ⅱ、ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護理等級(按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護理文書規(guī)范》要求)標記。

一、特別護理

(一)病情依據(jù)：

1.病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。

2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。

3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。

(二)護理要求：

1.設(shè)專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準備搶救。

2.制定護理計劃，設(shè)特別護理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。

3.認真、細致地做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。

二、一級護理

(一)病情依據(jù)：

1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。

(二)護理要求：

1.絕對臥床休息，解決生活的各種需要。

2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。

3.嚴密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項護理記錄。

4.加強基礎(chǔ)護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥。

5.加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。

三、二級護理

(一)病情依據(jù)：

1.病重期急性癥狀消失、特殊復(fù)雜手術(shù)、大手術(shù)后病情穩(wěn)定、骨牽引、臥石膏床、需臥床休息、生活不能自理者。

2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。

3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。

(二)護理要求：

1.臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動。

2.注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每1～2小時巡視一次。

3.做好基礎(chǔ)護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥

4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

四、三級護理

(一)病情依據(jù)：

1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準備階段、正常孕婦等。

2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。

3.可以下床活動，生活可以自理。

(二)護理要求：

1.可以下床活動，生活可以自理。

2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。

3.督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。

4.對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。

5.進行衛(wèi)生科學普及宣教工作，提高病人自我保健水平。

病例討論制度

一、臨床病例討論

（一）選擇適當?shù)淖≡?、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例討論會。

（二）臨床病例討論會可以單科進行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。

（三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關(guān)材料加以整理，寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準備。

（四）臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見。會議結(jié)束時主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。

二、疑難病例討論

凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、術(shù)前病例討論

一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但中、大、重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項、術(shù)后監(jiān)護要求等，討論情況整理后記入病案。

四、死亡病例討論

（一）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。

（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當日完成），? 并報醫(yī)療護理部和院領(lǐng)導(dǎo)。

（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進行。

（四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)療護理部及院領(lǐng)導(dǎo)參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。

會診制度

一、科內(nèi)會診

對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。

二、科間會診

（一）門診會診

根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)專科門診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持會診單和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細記錄在會診單或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其它有關(guān)科室會診。

第17篇 衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度

為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減免各類醫(yī)療糾紛，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》精神，結(jié)合我院實際情況，規(guī)定如下：

一、報告要求

（一）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件時，應(yīng)立即報告科主任?？浦魅握{(diào)查、核實后立即報告衛(wèi)生院醫(yī)政科。

（二）醫(yī)政科將有關(guān)情況如實匯報院長和分管院長，經(jīng)院長批示后醫(yī)政科在規(guī)定時限內(nèi)向有關(guān)衛(wèi)生行政部門報告。

醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報告時限如下：

1、一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報有關(guān)信息。

2、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：自事件發(fā)現(xiàn)之時起12小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。

3、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。

（三）醫(yī)療質(zhì)量安全事件實行逢疑必報的原則，通過以下途徑獲知可能為醫(yī)療質(zhì)量安全事件時，應(yīng)當按照本制度報告：

1、日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的；

2、患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的；

3、患者申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者其他法定鑒定的；

4、患者以醫(yī)療損害為由申請人民調(diào)解或其他第三方調(diào)解的；

5、患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況。

（四）醫(yī)政科完成初次報告、核對后，應(yīng)當根據(jù)事件處置和發(fā)展情況，及時補充、修正相關(guān)內(nèi)容。

二、事件調(diào)查處理

（一）發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件或者疑似醫(yī)療質(zhì)量安全事件時，醫(yī)政科應(yīng)積極配合科主任組織力量維護正常工作秩序，封存有關(guān)病歷資料及相關(guān)物品，并向病人及其家屬做好耐心細致的解釋說明工作，避免、減少醫(yī)療質(zhì)量安全事件可能引起的不良后果。

（二）醫(yī)政科積極配合科主任做好事件調(diào)查處理工作，認真查找事件的性質(zhì)、原因，制定并落實有針對性的改進措施。

三、監(jiān)督管理

（一）醫(yī)務(wù)人員瞞報、漏報、謊報、緩報醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量安全事件處置不力，并造成嚴重后果的，經(jīng)衛(wèi)生院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組討論后予以相應(yīng)處罰。

（二）質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組針對醫(yī)療質(zhì)量安全事件查找在醫(yī)療質(zhì)量安全管理上存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，切實加以改進，并按照規(guī)定向有關(guān)衛(wèi)生行政部門報告改進情況。

四、附則

（一）醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件。

（二）根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級：

1、一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。

2、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：

（1）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙；

（2）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。

3、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。

（三）對于涉及醫(yī)療事故爭議的醫(yī)療質(zhì)量安全事件，應(yīng)當按照《醫(yī)療事故處理條例》的相關(guān)規(guī)定處理。

（四）本制度所稱醫(yī)療質(zhì)量安全事件不包括藥品不良反應(yīng)及預(yù)防接種異常反應(yīng)事件。有關(guān)藥品不良反應(yīng)及預(yù)防接種異常反應(yīng)事件報告，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第18篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理規(guī)章制度匯編

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢,進一步推動醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升,特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案,以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、目的

通過科學的質(zhì)量管理,建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生,促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。

二、目標:

1、逐步推行全面質(zhì)量管理,建立任務(wù)明確職責權(quán)限相互制約,協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系,使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化,設(shè)施規(guī)范化,努力提高工作質(zhì)量及效率。

2、通過全面質(zhì)量管理,使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來力爭達到國家三級甲等醫(yī)院水平。

3、加強管理,促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量躍上新臺階,各項事業(yè)發(fā)展駛?cè)肟燔嚨馈?/p>

三、 健全質(zhì)量管理及四級質(zhì)量監(jiān)督考核體系

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會,形成院級質(zhì)控、部門質(zhì)控、科級質(zhì)控、個人質(zhì)控的四級質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。

(一)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

主任:謝建軍

副主任:劉志龍、張紅忠、李敏

委員:各職能部門負責人,各臨床科室主任、護士長,各醫(yī)技科室負責人。

辦公室設(shè)在質(zhì)控部,負責日常工作。

委員會職責

1、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想,改進醫(yī)療作風,改善服務(wù)態(tài)度,增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全,嚴防差錯事故。

2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度,并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況,及時制定措施,不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

4、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定,對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題,提出整改要求。

5、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。

6、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動,質(zhì)量標準的修定進行討論,提出建議,提交院長辦公會審議。

(二)醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組

組長:陳松

副組長:王岳屏(負責醫(yī)務(wù)管理組)

姚晉林(負責醫(yī)技護理組)

周吉文(負責信息、非臨床保障組)

成員:招艷(負責合理用藥及處方點評等工作)

方輝軍(負責醫(yī)保管理檢查指導(dǎo))

張曉娥(負責臨床安全合理用血檢查指導(dǎo))

曹志星(負責考勤、職稱聘任等工作)

吳瑾(負責醫(yī)德醫(yī)風、滿意度檢查指導(dǎo))

李翠萍(負責錯漏收費、欠費等檢查指導(dǎo))

吳建農(nóng)(負責臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導(dǎo))

周瑩(負責依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總)

李娟(負責全院護理的具體檢查指導(dǎo))

付敏(負責院內(nèi)感染的具體檢查指導(dǎo))

武海波(負責傳染病的具體管理檢查指導(dǎo))

王曦(負責病案質(zhì)量、統(tǒng)計等管理檢查指導(dǎo))

李春(負責門診管理、投訴調(diào)查、便民措施等安排落實)

藍穗新(負責醫(yī)療糾紛事件調(diào)查處理)

崔瞻(負責各種物資、器材的供應(yīng))

陳耿聰(負責水、電、氣等的后勤保障)

劉玲(負責三甲評審條目檢查指導(dǎo))

醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責

1、醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo),對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質(zhì)量控制方案、實施細則,并認真落實執(zhí)行。

3、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題,協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

5、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果,分析、確認后,通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果,以便與獎金掛鉤。

(三)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

組長:科主任

副組長:科護士長

成員:質(zhì)控員、質(zhì)控員助理

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。科室質(zhì)控小組職責如下:

(1)各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質(zhì)控員和其他相關(guān)人員3-5人組成。

(2)結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施,責任落實到個人,與績效工資掛鉤。

(3)定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī),強化質(zhì)量意識。

(4)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議,反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題,提出整改措施。

四、健全規(guī)章制度及各項操作規(guī)程:

1、組織各臨床學科參照國內(nèi)外本學科進展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南(guideline),制定我院常見疾病的診療指南,全面啟動以診療指南為指導(dǎo)的規(guī)范化醫(yī)療活動。

2、嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度,認真履行各級各類人員崗位職責,嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

3、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查:

病歷書寫制度及規(guī)范

危急重癥搶救制度及首診責任制

三級醫(yī)師負責制及查房制度

術(shù)前討論及手術(shù)審批制度

手術(shù)安全核查及手術(shù)風險評估制度

手術(shù)分級管理制度

“危急值”報告制度

醫(yī)囑制度

會診制度

值班及交班制度

危重、疑難病例及死亡病例討論制度

醫(yī)療安全(不良)事件報告制度

傳染病登記及報告制度

臨床用血審核制度

查對制度等

4、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

5、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理,疫情登記報告制度,嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

6、特別警惕重點醫(yī)療場所、重點環(huán)節(jié)、重點病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范,要采取督導(dǎo)檢查、落實制度等多種方式保障重點場所,重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。抓好急診、手術(shù)、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個重要環(huán)節(jié)。

7、資產(chǎn)、后勤保障部門切實保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應(yīng)及保障工作。

五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長效機制

(一)規(guī)范并堅持醫(yī)院工作例會制度

1、定期參加院辦公會,各職能部門總結(jié)、分析、匯報上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作,以溝通和處理一些臨時事務(wù),院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)并安排部署下一月工作。

2、定期參加院周會,公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況,提出整改措施。

3、每季度召開一次院務(wù)會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會,藥事管理委員會,各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。評價質(zhì)量管理措施及效果分析,討論存在的問題,交流質(zhì)量管理經(jīng)驗,討論、制定整改計劃及措施。

4、各科室必須及時給職工傳達醫(yī)院各項會議精神。

(二)分管院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度:一次/周;可以與行政查房合并。

查房內(nèi)容:1、病例或病歷抽查; 2、現(xiàn)場抽查或考察; 3、文件,記錄檢查;4、典型調(diào)查;5、臨床醫(yī)療質(zhì)量

查房的程序(分四步):

第一步:先到病房看病人診療質(zhì)量;具體程序是:(1)住院醫(yī)師報告病歷;(2)主治醫(yī)師分析病歷;(3)提問、檢查和答辯;(4)由科主任作小結(jié);

第二步:科主任、護士長匯報工作。具體內(nèi)容是:(1)本月工作任務(wù)完成情況;(2)質(zhì)量管理工作情況和存在的問題;(3)對有關(guān)科室和院級領(lǐng)導(dǎo)的意見和要求。

第三步:各職能部門(醫(yī)教、護理、后勤等)對科室文件、記錄等相關(guān)內(nèi)容檢查。

第四步:綜合評價:評價總體質(zhì)量管理情況,指出問題,提出整改要求。各職能科室做好記錄。

(三)醫(yī)務(wù)部、科教部、質(zhì)控部、護理部單獨或配合業(yè)務(wù)院長進行二級質(zhì)量督導(dǎo):一次/周,重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況,上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力,住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風,病歷質(zhì)量(具體見附則)。以及病人對醫(yī)護人員、科室管理、后勤服務(wù)等方面的滿意度。

(四)全院業(yè)務(wù)學習及培訓(xùn):每月1-2次,由科教部和護理部共同組織。

(五)醫(yī)務(wù)部、科教部定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓(xùn),達到人人參與,人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

(六)分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責人,進行節(jié)假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質(zhì)量管理工作。

(七)職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計,定期分析評價。

(八)科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評,認真分析討論,確定應(yīng)改進的事項及重點,制定改進措施,并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)。

六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法,獎優(yōu)罰劣。

各醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組詳細制定醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容與考核標準,實行定期、不定期檢查,累計記分,每月統(tǒng)計一次,會議通報,每季度綜合統(tǒng)計考評一次,考核的結(jié)果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優(yōu)罰差,及時兌現(xiàn)。同時記入個人技術(shù)檔案,與年度考核、先進選舉等掛鉤,實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

第19篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會工作制度

一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下,進行日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作,并為醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的決策提供信息服務(wù)。

二、組織制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度,編制醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃,督促檢查計劃的執(zhí)行與落實。

三、廣泛開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的宣傳教育,組織群眾性的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動。

四、負責組織和實施醫(yī)療質(zhì)量與安全方面的檢查、評價、考核,對其存在的問題進行反饋,提出改進措施。

五、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度開會一次,通報季度質(zhì)量與安全管理信息,研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

六、組織疑難病例、重大或罕見疾病(手術(shù))、糾紛病案的討論。

七、組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

八、對新技術(shù)、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。

九、參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查,并進行評價。

十、每年年終召開總結(jié)會議,總結(jié)當年工作,制定次年工作計劃。

十一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。

第20篇 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項。本要點是各級各類醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。

一、首診負責制度

（一）定義

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構(gòu)和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應(yīng)當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。

二、三級查房制度

（一）定義

指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。

6.開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

三、會診制度

（一）定義

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。

（二）基本要求

1.按會診范圍，會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會診。機構(gòu)內(nèi)多學科會診應(yīng)當由醫(yī)療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。

4.原則上，會診請求人員應(yīng)當陪同完成會診，會診情況應(yīng)當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當在病程中記錄。

5.前往或邀請機構(gòu)外會診，應(yīng)當嚴格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、分級護理制度

（一）定義

指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國家分級護理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護理服務(wù)工作標準，制定本機構(gòu)分級護理制度。

2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。

3.醫(yī)護人員應(yīng)當根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別。

4.患者護理級別應(yīng)當明確標識。

五、值班和交接班制度

（一）定義

指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。

2.醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

3.醫(yī)療機構(gòu)及科室應(yīng)當明確各值班崗位職責、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當在全院公開，值班表應(yīng)當涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。

4.當值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當在指定的地點休息。

5.各級值班人員應(yīng)當確保通訊暢通。

6.四級手術(shù)患者手術(shù)當日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

8.交接班內(nèi)容應(yīng)當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。

六、疑難病例討論制度

（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達到預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

七、急危重患者搶救制度

（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當審核并簽字。

八、術(shù)前討論制度

（一）定義

指以降低手術(shù)風險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風險和處置預(yù)案等進行討論的制度。

（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。患者手術(shù)涉及多學科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學科的會診。

3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。

4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當記入病歷。

九、死亡病例討論制度

（一）定義

指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應(yīng)當在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2.死亡病例討論應(yīng)當在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。

3.死亡病例討論情況應(yīng)當按照本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當記入病歷。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù)改進意見。

十、查對制度

（一）定義

指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進行復(fù)核查對的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)的查對制度應(yīng)當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。

2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標準執(zhí)行。

十一、手術(shù)安全核查制度

（一）定義

指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)安全核查制度和標準化流程。

2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當納入病歷。

十二、手術(shù)分級管理制度

（一）定義

指為保障患者安全，按照手術(shù)風險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手術(shù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對手術(shù)醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。

十三、新技術(shù)和新項目準入制度

（一）定義

指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定期更新。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過本機構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。

4.新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風險，并制定相應(yīng)預(yù)案。

5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。

6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。

7.醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十四、危急值報告制度

（一）定義

指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。

3.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗的項目，應(yīng)當及時復(fù)檢并核對。

4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應(yīng)當和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當準確記錄、復(fù)讀、確認危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。

6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。

十五、病歷管理制度

（一）定義

指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。

2.醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應(yīng)當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。

3.實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵推行病歷無紙化。

十六、抗菌藥物分級管理制度

（一）定義

指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格按照有關(guān)規(guī)定建立本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。

十七、臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格落實國家關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

十八、信息安全管理制度

（一）定義

指醫(yī)療機構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標準要求，對醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關(guān)要求。

2.醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息安全管理第一責任人。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立患者診療信息安全風險評估和應(yīng)急工作機制，制定應(yīng)急預(yù)案。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當確保實現(xiàn)本機構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。

5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應(yīng)當遵循合法、依規(guī)、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構(gòu)提供患者診療信息。

6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責任。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權(quán)信息保管不當造成的不良后果由被授權(quán)人承擔。

7.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責任管理、追溯機制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應(yīng)當立即采取補救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報告。