- 目錄
有哪些
醫(yī)療核心制度中的三級醫(yī)師查房制度，主要包括三個層次的醫(yī)師參與：初級醫(yī)師（住院醫(yī)師）、中級醫(yī)師（主治醫(yī)師）和高級醫(yī)師（副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師）。
內容是什么
1. 初級醫(yī)師：他們是查房的第一線，負責患者的日常診療工作，包括病史采集、體格檢查、初步診斷和治療方案。
2. 中級醫(yī)師：在初級醫(yī)師工作的基礎上，進行病情分析、評估治療效果，修正或完善診療計劃，并指導初級醫(yī)師的工作。
3. 高級醫(yī)師：作為查房的最高決策層，他們負責審核整個診療過程，對復雜病例提出專業(yè)意見，確保醫(yī)療質量和患者安全。
規(guī)范
三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行時，需遵循以下規(guī)范： - 每日定時查房，確保對患者病情的及時了解。 - 查房過程中，各級醫(yī)師需明確職責，互相協(xié)作，尊重并聽取下級醫(yī)師的意見。 - 查房后形成書面記錄，詳細記錄患者病情變化、診療決策及醫(yī)囑，供團隊成員參考。 - 遇到疑難病例或突發(fā)狀況，應立即啟動高級醫(yī)師參與，確保快速、準確地處理。
重要性
三級醫(yī)師查房制度是保障醫(yī)療質量與安全的重要機制。它通過多層醫(yī)師的協(xié)作，確保了診療的全面性與準確性，防止了醫(yī)療失誤的發(fā)生。該制度也有利于培養(yǎng)年輕醫(yī)師，提升他們的臨床技能和決策能力。在醫(yī)療實踐中，這一制度不僅提高了醫(yī)療服務的效率，也體現了以患者為中心的服務理念，是醫(yī)療機構運行不可或缺的一部分。
醫(yī)療核心制度：三級醫(yī)師查房制度范文
第1篇 醫(yī)療核心制度：三級醫(yī)師查房制度
十五項醫(yī)療核心制度:三級醫(yī)師查房制度
一、建立三級醫(yī)師治療體系,實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師、科主任)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。
二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)或主治醫(yī)師查房,應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)查房每周2次;主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制,實行早晚查房。
三、對急危重患者,住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理,必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)臨時檢查患者。
四、對新入院患者,住院醫(yī)師應在入院8小時內再次查看患者,主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見,主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。
五、查房前要做好充分的準備工作,如病歷、_光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時,住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據情況做必要的檢查,提出診治意見,并做出明確的指示。
六、查房內容:
1、住院醫(yī)師查房,要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者;檢查化驗報告單,分析檢查結果,提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。
2、主治醫(yī)師查房,要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。
3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)查房,要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉院等。
第2篇 醫(yī)療核心制度：查對制度
十五項醫(yī)療核心制度:查對制度
一、臨床科室
1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時,應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。
2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行三查七對:操作前、操作中、操作后;對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。
3、清點藥品時和使用藥品前,要檢查質量、標簽、失效期和批號,如不符合要求,不得使用。
4、給藥前,注意詢問有無過敏史;使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質,瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌。
5、輸血時要嚴格三查八對制度(見護理核心制度--六、查對制度)確保輸血安全。
二、手術室
1、接患者時,要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。
2、手術前,必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。
3、凡進行體腔或深部組織手術,要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。
4、手術取下的標本,應由巡回護士與手術者核對后,再填寫病理檢驗送檢。
三、藥房
1、配方時,查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。
2、發(fā)藥時,查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無變質,是否超過有效期;查對姓名、年齡,并交代用法及注意事項。
四、血庫
1、血型鑒定和交叉配血試驗,兩人工作時要雙查雙簽,一人工作時要重做一次。
2、發(fā)血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。
五、檢驗科
1、采取標本時,要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
2、收集標本時,查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。
3、檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標本是否相符。
4、檢驗后,查對目的、結果。
5、發(fā)報告時,查對科別、病房。
六、病理科
1、收集標本時,查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。
2、制片時,查對編號、標本種類、切片數量和質量。
3、診斷時,查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
4、發(fā)報告時,查對單位。
七、放射科
1、檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
2、治療時,查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
3、發(fā)報告時,查對科別、病房。
八、理療科及針灸室
1、各種治療時,查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
2、低頻治療時,并查對極性、電流量、次數。
3、高頻治療時,并檢查體表、體內有無金屬異常。
4、針刺治療前、后,檢查針的數量和質量和有無斷針。
九、(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)
1、檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。
2、診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
3、發(fā)報告時查對科別、病房。
其他科室亦應根據上述要求,制定本科室工作的查對制度。
第3篇 醫(yī)療核心制度：疑難病例討論與會診制度
十五項醫(yī)療核心制度:疑難病例討論與會診制度
疑難病例討論制度
一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。
二、會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持,召集有關人員參加,認真進行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。
三、主管醫(yī)師須事先做好準備,將有關材料整理完善,寫出病歷摘要,做好發(fā)言準備。
四、主管醫(yī)師應作好書面記錄,并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等,確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。
會診制度
一、醫(yī)療會診包括:急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。
二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室,相關科室在接到會診通知后,應在15分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。
三、科內會診原則上應每周舉行一次,全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論,明確診斷治療意見,提高科室人員的業(yè)務水平。
四、科間會診:患者病情超出本科專業(yè)范圍,需要其他?？茀f(xié)助診療者,需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出,填寫會診單,寫明會診要求和目的,送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同,介紹病情,聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。
五、全院會診:病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出,報醫(yī)療服務部同意或由醫(yī)療服務部指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)療服務部,由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)療服務部或申請會診科室主任主持召開,業(yè)務副院長和醫(yī)療服務部原則上應該參加并作總結歸納,應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄,并將會診意見摘要記入病程記錄。
應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論,原則一年舉行≥2次,由醫(yī)療服務部主持,參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。
六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診,須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號令)有關規(guī)定執(zhí)行。
第4篇 醫(yī)療核心制度分級護理制度
十五項醫(yī)療核心制度:分級護理制度
1.特別護理
1.1 、適應對象病情危重,需隨時觀察,以便進行搶救的病人,如嚴重創(chuàng)傷、各種復雜疑難的大手術后,器官移植、大面積燒傷和五衰等。
1.2 、護理內容
1.2 .
1、 設立專人24小時護理,嚴密觀察病情及生命體征。
1.2 .
2、 制定護理計劃,嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施,及時準確填寫特別護理錄單。
1.2 .
3、 備齊急救藥品和器材,以便隨時急用。
1.2 .
4、 認真細致做好各項基礎護理,嚴防并發(fā)癥,確保病人安全。
2. 一級護理
2.1 、適應對象病情危重需絕對臥床休息的病人,如各種大手術后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產嬰兒等。
2.2 、護理內容
2.2.1 、每15~30分鐘巡視病人一次,觀察病情及生命體征。
2.2 .
2、 制定護理計劃,嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施,及時填寫特別護理記錄單。
2.2 .
3、 按需準備搶救藥品和器材。
2.2 .
4、 認真細致做好各項基礎護理,嚴防并發(fā)癥,滿足病人身心兩方面的需要。
3．二級護理
2.1 、適應對象病情較重,生活不能自理的病人,如大手術后病情穩(wěn)定者,以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。
3.2 、護理內容
3.2.1 、每l一2小時巡視病人一次,觀察病情。
3.2.2 、按護理常規(guī)護理。
3.2.3 、生活上給予必要的協(xié)助,了解病人病情動態(tài)及心態(tài),滿足其身心兩方面的需要。
4. 三級護理
4.1 、適應對象輕癥病人,生活基本能自理,如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段等。
4.2 、護理內容
4.2.1 、每日兩次巡視病人,觀察病情。
4.2.2 、按護理常規(guī)護理。
4.2.3 、給予衛(wèi)生保健指導,督促病人遵守院規(guī),了解病人的病情動態(tài)及心態(tài),滿足其心兩方面的需要。
第5篇 醫(yī)療核心制度：危重患者搶救制度
十五項醫(yī)療核心制度:危重患者搶救制度
一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范,并建立定期培訓考核制度。
二、對危重患者應積極進行救治,正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責,非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責,重大搶救事件應由科主任、醫(yī)療服務部或院領導參加組織。
三、主管醫(yī)師應根據患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通,口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。
四、在搶救危重癥時,必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案,確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合,口頭醫(yī)囑要求準確、清楚,護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄,記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的,有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記,并加以說明。
五、搶救室應制度完善,設備齊全,性能良好。急救用品必須實行五定,即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。
第6篇 醫(yī)療核心制度：分級護理制度
十五項醫(yī)療核心制度:分級護理制度
1.特別護理
1.1、適應對象
病情危重,需隨時觀察,以便進行搶救的病人,如嚴重創(chuàng)傷、各種復雜疑難的大手術后,器官移植、大面積燒傷和五衰等。
1.2、護理內容
1.2.1、設立專人24小時護理,嚴密觀察病情及生命體征。
1.2.2、制定護理計劃,嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施,及時準確填寫特別護理錄單。
1.2.3、備齊急救藥品和器材,以便隨時急用。
1.2.4、認真細致做好各項基礎護理,嚴防并發(fā)癥,確保病人安全。
2.一級護理
2.1、適應對象
病情危重需絕對臥床休息的病人,如各種大手術后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產嬰兒等。
2.2、護理內容
2.2.1、每15~30分鐘巡視病人一次,觀察病情及生命體征。
2.2.2、制定護理計劃,嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施,及時填寫特別護理記錄單。
2.2.3、按需準備搶救藥品和器材。
2.2.4、認真細致做好各項基礎護理,嚴防并發(fā)癥,滿足病人身心兩方面的需要。
3.二級護理
2.1、適應對象
病情較重,生活不能自理的病人,如大手術后病情穩(wěn)定者,以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。
3.2、護理內容
3.2.1、每l一2小時巡視病人一次,觀察病情。
3.2.2、按護理常規(guī)護理。
3.2.3、生活上給予必要的協(xié)助,了解病人病情動態(tài)及心態(tài),滿足其身心兩方面的需要。
4.三級護理
4.1、適應對象
輕癥病人,生活基本能自理,如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段等。
4.2、護理內容
4.2.1、每日兩次巡視病人,觀察病情。
4.2.2、按護理常規(guī)護理。
4.2.3、給予衛(wèi)生保健指導,督促病人遵守院規(guī),了解病人的病情動態(tài)及心態(tài),滿足其心兩方面的需要。
第7篇 十八項醫(yī)療核心制度一
十八項醫(yī)療核心制度
一、首診負責制度
1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室,首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。
2、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史,進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理,并認真記錄病歷。
對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時,應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。
3、首診醫(yī)師下班前,應將患者移交接班醫(yī)師,把患者的病情及需注意的事項交待清楚,并認真做好交接班記錄。
4、對急、危、重患者,首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。
如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病,應組織相關科室會診或報告醫(yī)務部組織會診。
危重癥患者如需檢查、住院或轉院者,首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送;如因本醫(yī)院條件所限,確需轉院者,首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯系安排好后,由科主任提出申請報醫(yī)務部同意,并請示業(yè)務副院長批準同意后方可轉院。
5、首診醫(yī)師在處理患者,特別是急、危、重患者時,有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權,任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
6、凡違反本制度而造成醫(yī)療查處、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,給醫(yī)院造成直接經濟損失者,由當事人承擔責任。
7、醫(yī)務部負責首診負責制,發(fā)現問題及時處理和通報。
二、三級醫(yī)師查房制度
1、我院建立三級醫(yī)師治療體系,實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。
2、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房,應有住院醫(yī)師和相關人員參加。
主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次;主治醫(yī)師查房每日1次。
住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制,實行早晚查房。
3、對急危重患者,住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理,必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時檢查患者。
4、對新入院患者,住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者,主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見,主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。
5、查房前要做好充分的準備工作,如病歷、_光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。
查房時,住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。
上級醫(yī)師可根據情況做必要的檢查,提出診治意見,并做出明確的指示。
6、節(jié)假日有危急重癥病人時必須有副主任醫(yī)師查房。
7、查房內容:
①住院醫(yī)師查房,要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者,同時巡視一般患者;檢查化驗報告單,分析檢查結果,提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。
②主治醫(yī)師查房,要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。
尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。
③主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房,要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉院等。
④由業(yè)務副院長率領,醫(yī)務部、護理部及有關科室負責人參加,每周一次。
查房內容包括醫(yī)療質量、醫(yī)療制度、病室管理等,查房結束后由醫(yī)務部、護理部記錄存在的問題集解決措施,并督促、檢查落實情況。
⑤教學查房:教務科對實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士進行以教學為目的的查房,結合臨床病歷進行討論、示教和講課,每周一次,由總住院醫(yī)師安排。
三、疑難病例討論制度
1、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。
2、會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持,召集有關人員參加,認真進行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。
3、主管醫(yī)師須事先做好準備,將有關材料整理完善,寫出病歷摘要,做好發(fā)言準備。
4、主管醫(yī)師應作好書面記錄,并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。
記錄內容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等,確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。
5、對診斷有爭議或治療確有難度的病人應提交醫(yī)務部組織全院病歷討論,以確定診療措施。
四、會診制度
1、醫(yī)療會診包括:急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。
2、急診會診:凡病情危急需會診者,申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明“急”字(注明時間,具體到分秒),并電話通知擬請科室,被邀請科室醫(yī)師在接到會診通知后,應在15分鐘內到位。
會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。
3、科內會診原則上應每周舉行一次,全科人員參加。
主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。
會診由科主任負責組織和召集。
會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的,同時準確完整地做好會診記錄。
通過廣泛討論,明確診斷治療意見,提高科室人員的業(yè)務水平。
4、科間會診:患者病情超出本科專業(yè)范圍,需要其他?？茀f(xié)助診療者,需行科間會診。
科間會診由主管醫(yī)師提出,填寫會診單,寫明會診要求和目的,科主任批準后送交被邀請科室。
應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。
會診時主管醫(yī)師應在場陪同,介紹病情,聽取會診意見。
會診后要填寫會診記錄。
5、全院會診:病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。
全院會診由科室主任提出,報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。
會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科,由其通知有關科室人員參加。
會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開,必要時請業(yè)務副院長參加,業(yè)務院長或醫(yī)務部部長作總結歸納,應力求統(tǒng)一明確診治意見。
主管醫(yī)師認真做好會診記錄,并將會診意見摘要記入病程記錄。
6、外院來院會診:
①本院不能解決的疑難病例,可邀請外院專家來院會診。
由科主任提出申請,有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報告(內容包括病情摘要、會診目的、所邀專業(yè)及專家),科主任簽字送醫(yī)務部,醫(yī)務部與有關醫(yī)院聯系,確定會診時間,并負責接待事宜。
會診由科主任或醫(yī)務部部長或業(yè)務副院長主持。
必須時,經醫(yī)務部及分管院長批準,可攜帶病歷陪同病人出院會診。
②邀請外院醫(yī)師來本院手術,會診科室必須通過醫(yī)務部與所在醫(yī)院醫(yī)務部聯系,會診醫(yī)師必須于術前先行來本院會診患者病情,參與術前討論,其診療意見均應記錄在案,并有會診醫(yī)師或科主任的簽名。
危重搶救的急會診可直接電話報請醫(yī)務部及主管院長同意后實施。
7、院外外出會診:
①擬請我院醫(yī)師外出會診和手術的醫(yī)院,應出具醫(yī)療行政部門的邀請函(用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的,應當及時補辦書面手續(xù))給我院醫(yī)務科,非正常上班時間與總值班聯系。
內容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等情況,必要時應和擬請專家直接通話交流情況。
②接到外院會診邀請后,由醫(yī)務部安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會診,外出會診前后,會診醫(yī)師應到醫(yī)務部辦理相關手續(xù)。
③各科室或個人一律不準直接對外聯系或接受會診,未經批準私自外出會診者,按醫(yī)院有關規(guī)定處理。
五、危重患者搶救制度
1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范,并建立定期培訓考核制度。
2、對危重患者應積極進行救治,正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責,非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責,重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政(務)科或院領導參加組織。
3、主管醫(yī)師應根據患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通,口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。
4、在搶救危重癥時,必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案,確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。
醫(yī)護人員要密切配合,口頭醫(yī)囑要求準確、清楚,護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。
在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄,記錄時間應具體到分鐘。
未能及時記錄的,有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記,并加以說明。
5、搶救室應制度完善,設備齊全,性能良好。
急救用品必須實行“五定”,即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。
6、病情突變的危重病人,應及時電話通知醫(yī)務部或總值班,并填寫病重或病危通知單一式三份,分別交病人家屬和醫(yī)務部,另外一份貼在病歷上,并及時向病人家屬或單位說明病情及預后,以期取得家屬或單位的配合。
六、手術分級管理制度
1、總則
①為了確保手術安全和手術質量,加強各級醫(yī)師的手術管理,根據國務院《醫(yī)療機構管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求,結合我院工作實際,特制訂我院手術分級管理制度。
②各科室要組織全科人員認真進行討論,根據科室各級人員技術狀況,科學界定各級人員手術范圍。
③科室根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況,定期調整其手術范圍。
所稱“手術范圍”,系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內開展的手術。
④科室應嚴格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術范圍》要求,任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。
⑤若遇特殊情況(例如:急診、病情不允許等),醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術,但應及時報請上級醫(yī)師,給予指導或協(xié)助診治。
2、手術分類
根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求,手術分類如下:
①四類手術:手術過程復雜,手術技術難度大的各種手術。
②三類手術:手術過程較復雜,手術技術有一定難度的各種重大手術。
③二類手術:手術過程不復雜,手術技術難度不大的各種中等手術。
④一類手術:手術過程簡單,手術難度低的普通常見小手術。
注:微創(chuàng)或腔內手術根據其技術的復雜性分別列入各分類手術中。
3、各級醫(yī)師手術范圍
①主任醫(yī)師:按“各專業(yè)手術分類”完成四、三、二、一各類手術,但應側重四類手術質量、水平的提高,特別是完成新開展的手術或引進的新手術,或重大探索性科研項目的手術。
②副主任醫(yī)師:按“各專業(yè)手術分類”完成三、二、一類手術,但應側重乙類手術質量、水平的提高。
③主治醫(yī)師:按“各專業(yè)手術分類”參與二、一類手術,做助手;可完成丙、丁類手術。
④住院醫(yī)師:按“各專業(yè)手術分類” 參與二類手術,做助手;可完成丙、丁類手術、
⑤助理醫(yī)師(醫(yī)士):按“各專業(yè)手術分類”參與丙類手術,做助手,可完成丁類手術。
考慮到人才梯隊建設和后備力量培養(yǎng)問題,高年資醫(yī)師(取得現有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導下完成高一類手術。
對無主任醫(yī)師的專業(yè),科室可根據副主任醫(yī)師技術水平狀況,選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術范圍的副主任醫(yī)師承擔主任醫(yī)師工作;若選擇不出,不可超范圍開展此類手術。
4、手術審批權限
手術審批權限是指對各類手術的審批權限,是控制手術質量的關鍵。
(1)正常手術
①四類手術:由科主任審批,高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單,科主任根據科內討論情況,簽署意見后報醫(yī)務科和由業(yè)務副院長審批。
②三類手術:由科主任審批,副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單,報醫(yī)務科備案。
③二類手術:由科主任審批,高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。
④一類手術由主治醫(yī)師審批,并簽發(fā)手術通知單。
⑤開展重大的新手術以及探索性(科研性)手術項目,需經衛(wèi)生廳指定的學術團體論證,并經醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。
對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。
(2)特殊手術
凡屬下列之一的可視作特殊手術:
①被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。
②被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。
③各種原因導致毀容或致殘的。
④可能引起司法糾紛的。
⑤同一病人24小時內需再次手術的。
⑥高風險手術。
⑦外院醫(yī)師來院參加手術者。
異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行。
⑧大器官移植。
以上手術,須科內討論,科主任簽字報醫(yī)務科審核,由業(yè)務院長或院長審批,由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。
執(zhí)業(yè)醫(yī)師異單位,異地行醫(yī)手術,需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關審批手續(xù)。
此外,在急診或緊急情況下,為搶救病員生命,經治醫(yī)師應當機立斷,爭分奪秒積極搶救,并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報,不得延誤搶救時機。
5、各專業(yè)手術分類(詳見專門材料)
七、術前討論制度
1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術,必須進行術前討論,一般應術前1-2天進行。
2、術前討論會由科主任主持,科內所有醫(yī)師參加,手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。
3、討論內容包括:診斷及其依據;手術適應證;手術方式、要點及注意事項;手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施;是否履行了手術同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責談話簽字);麻醉方式的選擇,手術室的配合要求;術后注意事項,患者思想情況與要求等;檢查術前各項準備工作的完成情況。
討論情況記入病歷。
4、對于疑難、復雜、重大手術,病情復雜需相關科室配合者,應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診,并做好充分的術前準備。
八、查對制度
1、臨床科室
①開醫(yī)囑、處方或進行治療時,應查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號(門診號)。
②執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格進行三查七對:操作前、操作中、操作后;對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。
③清點藥品時和使用藥品前,要檢查質量、標簽、失效期和批號,如不符合要求,不得使用。
④給藥前,注意詢問有無過敏史;使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質,瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌。
⑤輸血時要嚴格三查八對制度,確保輸血安全。
⑥使用無菌物品時,要檢查包裝和容器是否嚴密,消毒日期和消毒效果指示標記是否達到要求。
2、手術室
①接患者時,要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)、術前準備情況。
②手術前,必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。
③凡進行體腔或深部組織手術,要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。
④手術取下的標本,應由巡回護士與手術者核對后,再填寫病理檢驗送檢。
3、藥房
①配方時,查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。
②發(fā)藥時,查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無變質,是否超過有效期;查對姓名、年齡,并交代用法及注意事項。
4、輸血科
①血型鑒定和交叉配血試驗,兩人工作時要雙查雙簽,一人工作時要重做一次。
②發(fā)血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。
5、檢驗科
①采取標本時,要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
②收集標本時,查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。
③檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標本是否相符。
④檢驗后,查對目的、結果。
⑤發(fā)報告時,查對科別、病房。
6、病理科
①收集標本時,查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。
②制片時,查對編號、標本種類、切片數量和質量。
③診斷時,查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
④發(fā)報告時,查對科別、病房及單位。
7、放射科
①檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
②治療時,查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
③發(fā)報告時,查對科別、病房。
8、理療科及針灸室
①各種治療時,查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
②低頻治療時,并查對極性、電流量、次數。
③高頻治療時,并檢查體表、體內有無金屬異常。
④針刺治療前,檢查針的數量和質量,取針時,檢查針數和有無斷針。
9、供應室
①準備器械包時,查對品名、數量、質量、清潔度。
②發(fā)器械包時,查對名稱、消毒日期。
③收器械包時,查對品名、數量、質量、清潔處理情況。
10、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等
①檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。
②診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
③發(fā)報告時查對科別、病房。
其他科室亦應根據上述要求,制定本科室工作的查對制度。
九、交接班制度
1、各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班機體交接班,每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或護士長召集全病室醫(yī)護人員開晨會,由夜班護士和值班醫(yī)師報告晚夜班情況,報告病房工作重點和注意事項。
交接班時必須衣帽整齊,注意力集中,交接班人在未完成交班前,不得離開病房。
2、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。
一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師,二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師,三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。
進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。
3、病區(qū)均實行24小時值班制。
值班醫(yī)師應按時接班,聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹,接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。
4、對于急、危、重病患者,必須做好床前交接班。
值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項,向接班醫(yī)師交待清楚,雙方進行責任交接班簽字,并注明日期和時間。
5、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理,并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。
一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師,二線值班醫(yī)師應及時指導處理。
二線班醫(yī)師不能解決的困難,應請三線班醫(yī)師指導處理。
遇有需經主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時,主管醫(yī)師必須積極配合。
遇有需要行政領導解決的問題時,應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政(務)科。
6、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開工作崗位, 遇到需要處理的情況時應立即前往診治。
如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時,必須向值班護士說明去向及聯系方法。
三線值班醫(yī)師可住家中,但須留聯系方式,接到請求電話時應立即前往。
7、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”,如即值班又坐門診、做手術等,急診手術除外,但在病區(qū)有急診處理事項時,應由備班進行及時處理。
8、每日晨會,值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告,并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。
9、醫(yī)護應有書面交班本,詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項。
護士交接班本上還應詳細記載病人流動情況。
10、護士交班時應共同巡視病人,進行床頭交接。
同時按規(guī)定項目及數字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集標本等。
11、白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。
十、臨床用血審核制度
根據中華人民共和國《獻血法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法(試行)》、《臨床輸血技術規(guī)范》等法規(guī)條例的規(guī)定,結合我院實際情況,制定本管理辦法(制度)。
1、輸血管理
①認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部輸血工作“三統(tǒng)一”即:統(tǒng)一管理血源,統(tǒng)一采血,統(tǒng)一供血的管理原則。
我院醫(yī)療用血只能接受湖南省衛(wèi)生廳指定的血站供血,各臨床科室不準接受病人家屬從外單位購買的血液(包括血液制品)。
轉院攜帶的血液經過醫(yī)務部辦理申報審批有關手續(xù),再憑我院輸血科輸血報告單才能輸注。
②每周一、三、五上午10點前,輸血科根據各臨床科室預約血情況,向血站申報供血計劃。
2、輸血申請
①申請輸血的病人首先應做輸血前十項(abo血型、rh(d)血型、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、alt、hbsag、anit-hcv、anit-hiv、梅毒檢查。
②決定輸血治療前,經治醫(yī)生應當向患或其家屬說明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性。
征得患者和家屬的同意,并在《輸血治療同意書》上簽字,《輸血治療同意書》入病歷存檔。
本人不能簽字又無家屬陪護的患者的緊急輸血應報備案記入病歷。
③由經治醫(yī)生認真完整填寫《臨床輸血申請單》的各項內容,根據病情合理申請所需的血液成分及用量,主治醫(yī)生審核后在審批者處簽字。
④臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù),需經輸血科醫(yī)師會診,由科主任簽名后報醫(yī)務部批準(急診用血除外),但事后要補辦手續(xù)。
⑤臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請,醫(yī)務部審批同意。
將《臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預定輸血日期前一天上午10點前送輸血科備血。
所有可能輸血的手術病人都必須作術前備血。
⑥術前自身貯血由輸血科負責采血和貯血,經治醫(yī)生負責采血過程中的醫(yī)療監(jiān)護。
手術室內的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術野自身回輸及術中控制性低血壓等醫(yī)療技術由麻醉科醫(yī)生負責實施。
⑦患者親友、家屬獻血由經治醫(yī)生填寫《患者家屬獻血登記表》,到血站無償獻血。
由血站進行血液的初、復檢,并負責調配合格血液。
⑧對于rh(d)陰性和其他稀有血型者,應采用自身輸血,同型輸血或配合型輸血,稀有血型血液價格等有關規(guī)定,經治醫(yī)生應向患者或家屬解釋清楚,并記入病歷。
⑨申請輸注ab型血、血小板、冷沉淀等的臨床科室,申請后必須使用,不能以任何原因將血液制品退回輸血科。
3、受血者血樣采集與送檢
①住院病人有可能輸血或者做血型檢查,由醫(yī)生填寫輸血申請單,并及時將輸血前檢查結果貼入病歷存檔。
②確定輸血后醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的專用試管(試管標簽應包括病室、床號、住院號、病人姓名,試管標簽不得有涂改),采集血樣3-4ml。
由醫(yī)護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科,雙方逐項核對。
4、血型檢查與交叉配血
①血型檢查包括abo血型rh(d)血型,兩人操作核對,正反血型相符,才能發(fā)出報告。
②受血者交叉配血試驗的血樣標本,必須是輸血前3天之內的血樣。
③輸血科要認真核對輸血申請單,受血者和供血者血樣abo、rh血型,正確無誤時再進行交叉配血。
④凡輸注全血、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、濃縮血小板等患者,應進行交叉配血試驗。
⑤輸血科嚴格按照實驗操作規(guī)程,認真做好交叉配血試驗,并填寫輸血報告單。
5、血液入庫、核對、貯存
①血液入庫前嚴格按照衛(wèi)生部有關規(guī)定,逐項核對驗收,符合要求才能入庫。
②輸血科認真做好血液出入庫、核對、領發(fā)的登記。
③貯血冰箱內嚴禁存放其它物品,每周消毒一次,每月進行空氣培養(yǎng)一次,每天記錄冰箱溫度3次。
6、發(fā) 血
①配血合格后,由醫(yī)護人員到輸血科取血。
②取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科室、床號、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等,準確無誤時,雙方共同簽字后方可發(fā)血。
③血液發(fā)出后不得退回。
7、輸 血
①輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容,檢查血袋有無破損滲漏,血液顏色是否正常,準確無誤方可輸血。
②輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、年齡、住院號、病室、床號、血型等,確認與輸血報告單相符,再次核對血液后,用符合標準的輸血器進行輸血,并在輸血報告單上簽字。
③取回的血液盡快輸用,不得擅自貯血,更不能存入普通冰箱。
輸用前將血袋內的成分輕輕混勻,避免劇烈震蕩。
血液內不得加入其他藥物。
如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。
④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道,連續(xù)輸用多袋血液時,輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器,再接下一袋血繼續(xù)輸注。
⑤輸血過程中應先慢后快,再根據年齡和病情調整輸血速度。
并嚴格觀察輸血有無不良反應。
如出現異常情況應及時處理,停止輸血,立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員,及時檢查治療和搶救,并找原因做好記錄。
⑥輸血完畢,醫(yī)護人員應逐項填寫輸血反饋卡,并返還輸血科,輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科。
醫(yī)護人員將輸血記錄單、輸血報告單貼在病歷中存檔。
十一、死亡病例討論制度
1、討論時限
①一般情況下,患者死亡1周內進行;
②特殊情況(醫(yī)療糾紛、猝死病例)應及時討論,形成初步意見,同時動員家屬做尸檢,凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字,然后保留于病歷中。
③凡死亡病例,醫(yī)師均應詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢,如不同意尸檢,死者親屬應在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內進行簽字。
2、參加人員
①一般死亡病例,由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持,本組全體醫(yī)師參加,也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加;
②疑難病例或有糾紛病例,由科主任主持,科室所有醫(yī)師和有關的醫(yī)技、護理人員參加,特殊情況請醫(yī)務科派人參加。
3、討論內容
死亡病例討論必須明確以下問題,即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經驗教訓。
4、討論程序
①經治醫(yī)師匯報病例,包括:入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經過等。
②管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補充入院后的診治情況,對死亡原因進行分析。
③其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。
④主持人對討論意見進行總結。
5、討論內容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中,詳細內容經整理后,以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中,帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章,出科歸檔。
十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度
病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學記載,是醫(yī)務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據,是醫(yī)務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。
它體現著醫(yī)院的醫(yī)療質量、管理水平和醫(yī)務人員的業(yè)務素質,為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據,醫(yī)務人員必須以嚴肅認真、實事求是的科學態(tài)度書寫病歷。
病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。
病歷書寫的基本要求如下:
1、住院病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水(整份病歷應盡量保持同一顏色,需要復寫、修改的除外)。
門(急)診病歷和需要復寫的資料可以使用藍色或黑色圓珠筆。
2、病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術語(部分可用外文縮寫)。
尚無正式譯名的外文可用外文原名。
藥名使用中文書寫,確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。
簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫,不得自行杜撰。
數字一律使用阿拉伯數字書寫。
3、各項記錄必須有完整日期。
統(tǒng)一使用公歷,按“年、月、日”順序填寫,必要時注明時刻。
時刻的書寫采用24小時制。
4、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整,重點突出,邏輯性強,文字工整,字跡清晰,標點正確。
書寫過程出現錯字時,應用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
5、病案首頁和各種表格記錄的欄目,必須逐項認真填寫,不得遺漏。
無內容者劃“/”。
每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數均需填寫齊全。
6、病歷應按規(guī)定內容書寫,并由醫(yī)務人員簽全名。
①實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷,應經過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。
②進修醫(yī)務人員應由其接收科室根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況,經分管主任(副主任)醫(yī)師認定后書寫病歷。
7、上級醫(yī)務人員有審查和修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。
修改時應注明修改日期,修改人員姓名,并保持原記錄清楚可辨。
修改內容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。
8、各種癥狀和體征要用醫(yī)學術語記錄。
對病員提及的既往疾病名稱應加引號。
疾病診通用的疾病名稱,譯名應以《英漢醫(yī)學詞匯》和全國高等醫(yī)學院校統(tǒng)一教材的名稱為準。
不得寫化學分子式(如nacl),不得寫不恰當的簡稱(如支擴、高心等)。
9、計量單位:一律采用中華人民共和國法定計量單位。
10、診斷名稱應確切,要符合疾病命名規(guī)定的標準。
疾病名稱要分清主次,按順序排列。
主要疾病應列于最前,其他診斷列于主要疾病之后。
診斷應寫疾病全稱,應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。
①診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。
住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”,主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。
②若初步診斷與入院診斷一致,主治醫(yī)師應在初步診斷后簽上姓名和日期。
若不一致,主治醫(yī)師應在初步診斷后寫出入院診斷,并簽上姓名與日期。
③若入院診斷與出院診斷不符者,應有充分依據并做出出院診斷,并寫明年、月、日。
所作診斷必須經主治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師確認并簽名。
11、凡藥物過敏者,應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。
無藥物過敏者,應在欄內寫“未發(fā)現”。
12、化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊,其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。
13、對于各科的多發(fā)病、常見病可使用?？茖２”砀袷讲v,但表格式病歷的設計應報經省衛(wèi)生主管部門審核批準,以求統(tǒng)一。
表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內容和要求,并包括本?？茖２〉娜績热?。
科研所需的入院記錄不得列為住院病歷。
14、因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的,有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明。
15、住院體檢患者的記錄,按入院記錄的內容與要求書寫。
16、進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師(士)(即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉醫(yī)師/士)輪轉每個專業(yè)應書寫入院記錄(既往史須系統(tǒng)回顧,體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細描述)不少于5份。
上級醫(yī)師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字,以示負責。
17、病歷書寫質量應列為各級醫(yī)務人員的業(yè)務考核內容,并作為晉級考核的必備項目。
(具體詳見衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范2023年修訂版》。
十三、分級護理制度
1、特級護理:
(1)醫(yī)囑開特級護理,應具備以下情況之一:
①病情危重,隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者;
②重癥監(jiān)護患者;
③各種復雜或者大手術后的患者;
④嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;
⑤使用呼吸機輔助呼吸,并需要嚴密監(jiān)護病情的患者;
⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療(crrt),并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者;
⑦其他有生命危險,需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。
(2)特級護理患者的護理措施包括以下要點:
①嚴密觀察患者病情變化,監(jiān)測生命體征;
②根據醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;
③根據醫(yī)囑,準確測量出入量;
④根據患者病情,正確實施基礎護理和?？谱o理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全措施;
⑤保持患者的舒適和功能體位;
⑥實施床旁交接班。
2、一級護理
(1)醫(yī)囑開一級護理,應具備以下情況之一:
①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;
②手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;
③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;
④生活部分自理,病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
(2)一級護理患者的護理包括以下要點:
①每小時巡視患者,觀察患者病情變化;
②根據患者病情,測量生命體征;
③根據醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;
④根據患者病情,正確實施基礎護理和?？谱o理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全措施;
⑤提供護理相關的健康指導。
3、二級護理:
(1)醫(yī)囑開二級護理,應具備以下情況之一:
①病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者;
②生活部分自理的患者。
(2)二級護理患者的護理包括以下要點:
①每2小時巡視患者,觀察患者病情變化;
②根據患者病情,測量生命體征;
③根據醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;
④根據患者病情,正確實施護理措施和安全措施;
⑤提供護理相關的健康指導。
4、三級護理:
(1)醫(yī)囑開三級護理,應具備以下情況之一:
①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;
②生活完全自理且處于康復期的患者。
(2)三級護理患者的護理包括以下要點:
①每3小時巡視患者,觀察患者病情變化;
②根據患者病情,測量生命體征;
③根據醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;
④提供護理相關的健康指導。
十四、醫(yī)療技術準入制度
(一)為加強醫(yī)療技術管理,促進衛(wèi)生科技進步,提高醫(yī)療服務質量,保障人民身體健康,根據《醫(yī)療機構管理條例》等國家有關法律法規(guī),結合我院實際情況,制度定本醫(yī)療技術準入制度。
(二)凡引進本院尚未開展的新技術、新項目,均應嚴格遵守本準入制度。
(三) 新醫(yī)療技術分為以下三類
1、探索使用技術,指醫(yī)療機構引進或自主開發(fā)的在國內尚未使用的新技術。
2、限制使用技術(高難、高新技術),指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫(yī)療技術。
3、 一般診療技術,指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目,具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術。
(四)醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術,鼓勵引進國內外先進醫(yī)療技術;禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。
(五)醫(yī)院學術委員會全面負責新技術項目的理論和技術論證,并提供權威性的評價。
包括:提出醫(yī)療技術準入政策建議;提出限制度使用技術項目的建議及相關的技術規(guī)范和準入標準;負責探索和限制度使用技木項目技術評估,并出具評估報告;對重大技術準入項目實施效果和社會影響評估,以及其他與技術準入有關的咨詢工作。
(六)新技術包括下列具體項目
1、使用新試劑的診斷項目;
2、使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項目;
3、創(chuàng)傷性的診斷和治療項目;
4、生物基因診斷和治療項目;
5、使用產生高能射線設備的診斷和治療項目;
6、組織、器官移植技術項目;
7、其他可能對人體健康產生重大影響的新技術項目。
(七)嚴格規(guī)范醫(yī)療新技術的臨床準入制度,凡引進本院尚未開展的新技術、新項目,首先須由所在科室進行可行性研究,在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上,本著實事求是的科學態(tài)度指導臨床實踐,同時要具備相應的技術條件、人員和設施,經科室集中討論和科主任同意后,填寫“新技術、新項目申請表”交學術委員會審核和集體評估。
1、科室新開展一般診療技術項目只需填寫“申請表”向學術委員會申請,在本院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》范圍內的,由學術委員會組織審核和集體評估;新項目為本院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的,由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報,由衛(wèi)生廳組織審核,醫(yī)務科負責聯絡和催促執(zhí)業(yè)登記。
2、申請開展一般診療技術必須提交以下有關材料:
①項目申請書;
②可行性研究報告;
③國內外相關技術資料集檢索報告;
④具體設施方案;
⑤醫(yī)務人員專項技術培訓合格證明;
⑥涉及醫(yī)療器械、藥品的還應提供相應的批準文件。
3、申請開展探索使用、限制使用技術必須提交以下有關材料:
①醫(yī)療機構基本情況(包括床位數、科室設置、技術人員、設備和技術條件等) 以及醫(yī)療機構合法性證明材料復印件;
②擬開展新技術項目相關的技術條件、設備條件、項目負責醫(yī)師資質證明以及技術人員情況;
③擬開展新技術項目相關規(guī)章制度、技術規(guī)范和操作規(guī)程;
④擬開展探索使用技術項目的可行性報告;
⑤衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學會規(guī)定提交的其他材料。
4、探索使用技術、限制使用技術項目評估和申報:
①受理申報后由學術委員會進行形式審查;
②首先由學術委員會依據相關技術規(guī)范和準入標準進行初步技術評估;
③各科室申報材料完善后15個工作日內由醫(yī)務科組織學術委員會專家評審,并出具技術評估報告;
④由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報,由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核,醫(yī)務科負責聯絡和催促執(zhí)業(yè)登記。
(八)醫(yī)院學術委員會職責:
1、 醫(yī)院學術委員會負責組織管理全院醫(yī)療技術準入工作,制度定有關醫(yī)療技術準入政策、規(guī)劃,協(xié)調并監(jiān)督本制度的實施。
2、 按《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求,組織審核新技術項目是否超范圍執(zhí)業(yè),如屬于超范圍執(zhí)業(yè),由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報,由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核,醫(yī)務科負責聯絡和催促執(zhí)業(yè)登記。
3、學術委員會組織科室醫(yī)療新技術管理小組和醫(yī)院經改科等職能部門,參照省內或國內同級醫(yī)院收費標準,填寫收費標準申報表上報物價局。
4、 醫(yī)院學術委員會負責實施全院醫(yī)療技術準入的日常監(jiān)督管理,包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術進行跟蹤,了解其進展、協(xié)助培訓相關人員、邀請院外專家指導,解決進展中的問題和困難等。
(九)各科室每年按規(guī)定時間將本年度計劃開展的醫(yī)療新技術項目報學術委員會,并核準和落實醫(yī)療新技術主要負責人和主要參加人員,填寫相關申請材料。
科室醫(yī)療新技術管理小組組織并督促醫(yī)療技術按計劃實施, 定期與主管部門聯系,確保醫(yī)療新技術順利開展。
醫(yī)療新技術項目負責人要對已開展的技術項目做到隨時注意國內外、省內外發(fā)展動態(tài),收集信息,組織各類型的學術交流,及時總結和提高。
(十) 在實施新技術、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。
(十一)申報醫(yī)療新技術成果獎:
1、申報科室于年底將所開展的新技術、新項目進行總結,填寫新技術、新項目評選申報表,上報學術委員會參加醫(yī)院年度評比。
申報材料要求完整、準確和實事求是,包括技術完成情況及效果、完成病例數以及必要的病歷資料(臨床效果及必要的對照)、國內外及省內應用現狀、論文發(fā)表情況和相關查新報告以及該領域全國知名專家的意見說明等。
2、學術委員會每年底對已經開展并取得成果的醫(yī)療新技術,組織醫(yī)院新技術管理委員會專家采用高效、公正的程序進行評審,對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。
3、學術委員會每年底對以往已開展或已評獎的醫(yī)療新技術,組織醫(yī)院新技術管理委員會專家進行回顧性總結和社會效益及經濟效益的評估,對已失去實用價值或停止的醫(yī)療技術作出相應結論。
(十二)違反本辦法規(guī)定,未經準入管理批準而擅自開展的醫(yī)療技術項目,按照《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等相關法律法規(guī)進行處罰,并承擔相應法律責任。
(十三)違反本辦法規(guī)定的醫(yī)師,按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關法律法規(guī)進行處罰,并承擔相應法律責任。
(十四)本制度如出現與國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度相沖突的情況,按國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度執(zhí)行。
(十五)國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術準入項目或實驗醫(yī)療項目,按國家有關規(guī)定執(zhí)行。
十五、醫(yī)患溝通制度
隨著衛(wèi)生法制建設的不斷完善,患者維權意識日益增強。
為保護患者的合法權益,維護良好的醫(yī)療秩序,防范醫(yī)療糾紛,確保醫(yī)療質量與安全,結合我院實際,特制定本制度。
與患者或家屬溝通時應本著誠信的原則,尊重對方,耐心傾聽對方的傾訴,同情患者。
(一)醫(yī)患溝通的時間
1、院前溝通:門診醫(yī)師在接診患者時,應根據患者的既往史、現病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷,并征求患者的意見,爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。
必要時,應將溝通內容記錄在門診病志上。
2、入院時溝通:病房接診醫(yī)師在接收患者入院時,應根據疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷,在入院后2小時內即與患者或家屬進行疾病溝通。
3、入院后溝通:醫(yī)護人員在患者入院2天內必須與患者進行溝通。
醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。
4、住院期間溝通:內容包括患者病情變化時的隨時溝通;有創(chuàng)檢查及有風險處置前的溝通;變更治療方案時的溝通;貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通;發(fā)生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。
5、出院時溝通:患者出院時,醫(yī)護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內容。
尤其對體內置入器材,各種引流管拆除及特殊藥品服用時間必須詳細地向患者及家屬說明。
未愈要求出院者應交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院,醫(yī)療后果自負”的簽字。
(二)醫(yī)患溝通的內容
1、診療方案的溝通:(1)既往史、現病史;(2)體格檢查;(3)輔助檢查;(4)初步診斷、確定診斷;(5)診斷依據;(6)鑒別診斷;(7)擬行治療方案,可提供2種以上治療方案,并說明利弊以供選擇;(8)初期預后判斷等。
2、診療過程的溝通:醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫(yī)療藥費情況等,并聽取患者或家屬的意見,回答問題,增強患者和家屬對疾病治療的信心。
3、機體狀態(tài)綜合評估:根據患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況,對患者機體狀態(tài)進行綜合評估,推斷疾病轉歸及預后。
(三)溝通方式及地點
患者住院期間,責任醫(yī)師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫(yī)療費用等情況進行經常性的溝通,并將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄上。
1、床旁溝通:首次溝通是在責任醫(yī)師接診患者查房結束后,及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流,并將溝通情況記錄在首次病程錄上。
護士在患者入院2小時內,向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知,并記在護理記錄上。
2、分級溝通:溝通時根據患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好差,由不同級別的醫(yī)護人員溝通。
如已經發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭,要重點溝通。
對于普通疾病患者,應由住院醫(yī)師在查房時與患者或家屬進行溝通;
對于疑難、危重患者,由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護士共同與家屬進行溝通;
對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者,應由科主任提出,院長會診,由科主任共同與患者溝通,并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明,征得患者或家屬的同意,在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。
在必要時可將患者病情報醫(yī)務部,組織有關人員與患者或家屬進行溝通和律師見證,簽定醫(yī)療協(xié)議書。
3、集中溝通:對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等,由科主任、護士長、住院醫(yī)師、護士等共同召集患者及家屬,集中進行溝通,介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現的情況等,回答患者及家屬的提問。
4、出院訪視溝通:對已出院的患者,醫(yī)護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通。
了解病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況的康復指導,延伸關懷服務。
(四)醫(yī)患溝通的方法
1、溝通方法:
預防為主的溝通:在醫(yī)療活動過程中,如發(fā)現可能出現問題苗頭的病人,應立即將其作為重點溝通對象。
在交班時將可能出現問題的患者和事件作為重要內容進行交班,使下一班醫(yī)護人員做到心中有數。
變換溝通者:如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時,應另換其他醫(yī)務人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。
書面溝通:對喪失語言能力或需進行某些特殊治療患者,患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者,應采用書面形式進行溝通。
集體溝通:當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時,應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。
協(xié)調統(tǒng)一后溝通:診斷不明或疾病病情惡化時,在溝通前,醫(yī)護之間要統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋,避免使患者和家屬產生不信任和疑慮的心理。
實物對照講解溝通:利用人體解剖圖譜或實物標本對照講解,增加患者或家屬感官認識。
2、溝通技巧:
一個技巧:多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴,對患者的病情盡可能作出準確解釋。
二個掌握:掌握病情、檢查結果和治療情況;掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。
三個留意:留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受;留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值;留意自身的情緒反應,學會自我控制。
四個避免:避免使用刺激對方情緒的語氣、語句;避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點;避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯;避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。
(五)溝通記錄格式及要求
每次溝通都應在病歷中有詳細的記錄,溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。
內容有時間、地點,參加的醫(yī)護人員及患者或家屬姓名,以及實際內容、結果,在記錄的結尾處應要求患者或家屬簽署意見并簽名,最后由參加溝通的醫(yī)護人員簽名。
每一份病歷中必須有4次以上有實質內容的溝通記錄。
十六、轉院轉科制度
1、限于本院技術設備條件,對不能診治的患者,由科內討論或科主任提出,經醫(yī)務科報請業(yè)務副院長或院長批準,提前與轉入醫(yī)院聯系,征得同意后方可轉院。
2、住院病員和門診病員需轉外省治療時,應由科主任提出意見,經業(yè)務副院長或院長同意,急性傳染病、麻風病、精神病不得轉外省治療。
3、病員轉院、轉科,無論什么病例,如估計途中可能加重病情或死亡者,應留院處理,待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉院;或向家屬交代可能出現的所有情況后,家屬仍然堅決要求轉院轉科者可在簽字后辦理相關手續(xù)。
較重病人轉院時應派醫(yī)護人員護送。
病員轉院時,應將病歷摘要隨病員轉去;所有轉院均辦理出院手續(xù)。
出院時,按衛(wèi)生部規(guī)定應由接診醫(yī)院寫治療小結,退回我院交病案室存檔。
轉入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡要。
4、病員轉科須經轉入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會診后同意轉科方可進行,轉科前需經治醫(yī)師開轉科醫(yī)囑,并寫好轉科記錄,通知住院處登記,按聯系時間轉科。
轉出科應派人陪送到轉入科,向值班人員交待有關情況。
轉入科寫轉入記錄,并及時進行檢查治療。
精神、心理衛(wèi)生科轉綜合科病人,必須報醫(yī)務部批準,由醫(yī)務部確定轉入科室。
十七、特診特治告知制度
1.確定患者接受特殊檢查和特殊治療項目必須經科主治醫(yī)師及以上醫(yī)師的同意,必要時應經過科室大查房和科室主任同意。
2.患者的主管醫(yī)師或其上級醫(yī)師應主動將進行該項檢查或治療的有關問題,特別是可能出現的并發(fā)癥及意外情況向病人家屬或關系人講清楚,以得到他們的理解,并給予積極的配合。
3.必須征得患者同意,并應當取得其家屬或關系人同意并簽名,對神智清楚、精神狀態(tài)正常的患者簽名應屬有效。
如需實施保護性醫(yī)療或因故無法取得患者意見時,應當取得家屬或者關系人同意并簽名。
應緊急施行的手術、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見,又無家屬或者關系人在場,或者遇到其他特殊情況時,經治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案,經本科室主任同意并報醫(yī)務科審批后方可施行。
4.對于那些必須進行的手術和特殊檢查治療項目,經反復說明后仍不同意者,除上報醫(yī)務部外,應在病歷中記錄并請病人家屬及關系人簽名備案。
5.特殊病人的手術、檢查或治療申請應逐級上報醫(yī)務部,必要時上報主管院長批準。
6.醫(yī)保病人的特殊檢查、治療(特別是自費部分的診治項目)、轉診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規(guī)定。
7.因特殊情況,按自動出院處理的病人,主管醫(yī)師應同患者及家屬交代各項有關事宜,并由其在出院小結上簽名備案,必要時由醫(yī)務部審批。
8.手術、麻醉等項目按規(guī)定在專用表格上簽名,其他的特殊治療項目在病程記錄上及各專用表格上簽名。
9.對違反上述各項規(guī)定者,應給予批評教育;由此造成的醫(yī)療糾紛,當事人及其科室應承擔調解主要責任,如涉及法律問題或造成經濟損失,將按相關規(guī)定另行處罰。
十八、手術安全核查制度
一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方(以下簡稱三方),分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前,共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。
二、本制度適用于各級各類手術,其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。
三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。
四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持,三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。
五、實施手術安全核查的內容及流程。
(一)麻醉實施前:三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。
(二)手術開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識,并確認風險預警等內容。
手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。
(三)患者離開手術室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術方式,術中用藥、輸血的核查,清點手術用物,確認手術標本,檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,確認患者去向等內容。
(四)三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。
六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行,每一步核查無誤后方可進行下一步操作,不得提前填寫表格。
七、術中用藥、輸血的核查:由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄,由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。
八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管,非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。
九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。
十、醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理,提出持續(xù)改進的措施并加以落實。
十一、為確保及時有效查對,《手術安全核查表》由麻醉醫(yī)師主持并填寫;無麻醉醫(yī)師參加的手術,則由術者主持并填寫。
第8篇 醫(yī)療核心制度：病人知情談話制度
十五項醫(yī)療核心制度:病人知情談話制度
按照省衛(wèi)生廳病歷書寫要求,對所有病人都要進行知情告知、簽字。特殊檢查同意書或手術同意書應有患者本人簽字,患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字;沒有近親屬的,由其關系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字(總值班人員)。
在實施保護性醫(yī)療措施時,經治醫(yī)師按有關法律規(guī)定征詢患者近親屬意見后,決定是否告知患者本人,并及時記錄。
不具備完全民事行為能力人:不滿十八歲的未成年人、不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人。未成年人的法定代理人:依次是父母、成年兄姐、關系密切的其它親屬、朋友;精神病人的法定監(jiān)護人:依次是配偶、父母、成年子女、其它近親屬(兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母)
知情告知內容如下:
1、告知書、授權書:
(1)告知書
1)每份病歷都要一份告知書。
2)不具備完全民事行為能力的患者,如搶救患者、十八歲以下兒童、癡呆病人、精神病人,不需告知書,直接告知患者家屬并在知情談話單上簽名。
3)知情選擇
①選擇中的12的簽名人都是患者本人。
②如果選擇2,同時書寫一張授權書,授權給患者家屬。
(2)授權書:
1)談話簽名人姓名與被授權人姓名必須一致。
2)如原被授權人不在,可在原授權書上添加被授權人姓名,同時有患者再次姓名并注明日期?；蛘吡硎跈嘁淮巍?/p>
3)如不識字患者或家屬,可按指印,若按指印時,應記錄指印人姓名、與患者關系。(醫(yī)師可以代寫)
2、診療知情告知:
是指非手術病人自入院當天后的72小時內,經管醫(yī)師必須與患者進行一次病情、診療措施的告知同意談話,并以書面的形式記錄在病程錄中。記錄內容包括:患者入院后的主要病情、重要的體格檢查結果、輔助檢結果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進一步的診療措施、醫(yī)療風險、并發(fā)癥及預后、患者本人或家屬應注意的事項、患者簽名、醫(yī)師簽名、談話日期。
3、手術知情告知:
是指在患者手術前,由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結,并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱、手術方式、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險、術前準備、防范措施、術中使用醫(yī)用器材(骨科內固定的鋼板、鋼針、人工關節(jié),起搏器、醫(yī)用膠、以及醫(yī)用材料費用在200元以上等),術前談話中應記明選擇的類型。患者簽名、醫(yī)師簽名。
4、麻醉知情告知:
是指手術前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、麻醉名稱及方式、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、麻醉風險、防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名。
5、術后知情告知:
是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中所見(病灶描述)、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、病人回病房時的一般情況、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項、患方簽名、醫(yī)師簽名。
6、特殊檢查、特殊治療知情告知:
是指在實施特殊檢查、特殊治療前,經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況,并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動:
①有一定危險性,可能產生不良后果的檢查和治療。
②由于患者體質特殊或者病情危篤,可能對患者可能產生不良后果的危險的檢查和治療。
③臨床試驗性檢查和治療。
④收費可能對患者造成較大的經濟負擔的檢查和治療。輸血是臨床特殊治療之一,輸血前須按相關法規(guī)簽署輸血治療同意書。
第9篇 新增醫(yī)療核心制度
一、醫(yī)療質量管理制度
1、醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。
2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。
2.1醫(yī)院設置的質量管理與改進組織(如醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會)要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質量管理提供決策依據。
2.2院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能;其它醫(yī)院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質量管理與改進過程;
2.3醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。
2.4臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。
2.5各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。
3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。
3.1醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質量管理與質量的危機管理。
3.2質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點
部門和重要崗位的管理。
4.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度：
4.1核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。
4.2對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理
5.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī);醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
6.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。
7.建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。
8.加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，要用《中醫(yī)診療技術操作常規(guī)》指導對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。
9.逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現的缺陷，用于對醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
10.建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。
二、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度
1.根據《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》為保證
醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務質量。按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應報告制度與運行機制。
2.醫(yī)院內部建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網絡體系。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。
3.發(fā)生醫(yī)療事故或事件時，當事人應立即按程序報告上級醫(yī)師或科主任，由科主任報告醫(yī)務科并報告主管院長，由醫(yī)院上報衛(wèi)生主管部門。報告可根據事件的情況采用書面、電話、網絡等多種形式報告，
4.任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫(yī)療行政管理部門應做好督查、督辦，確保報告程序暢通。
6.對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。
7.醫(yī)療機構發(fā)生或發(fā)現重大醫(yī)療過失行為后，應于12小時內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。
8.7日內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告：
(1)醫(yī)療事故爭議未經醫(yī)療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解決的;
(2)醫(yī)療事故爭議經醫(yī)療事故技術鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調解解決的;
(3)醫(yī)療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的。
三、臨床用血管理制度
1.根據《中華人民共和國獻血法》第十六條規(guī)定，制定本辦法。本辦法所稱臨床用血包括使用全血和成份血。醫(yī)療機構不得使用原料血漿，除批準的科研項目外，不得直接使用臍帶血。
2.縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門負責對所轄醫(yī)療機構臨床用血的監(jiān)督管理。
3.醫(yī)療機構臨床用血應當遵照合理、科學的原則，制定用血計劃，不得浪費和濫用血液。醫(yī)療機構臨床用血，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給。醫(yī)療機構開展的患者自身儲血、自體輸血除外。
4.醫(yī)療機構應當設立由醫(yī)院領導、業(yè)務主管部門及相關科室負責人組成的臨床輸血管理委員會，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指導，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓。
5.二級以上醫(yī)療機構設立輸血科(血庫)，在本院臨床輸血管理委員會領導下，負責本單位臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。
6.醫(yī)療機構要指定醫(yī)務人員負責血液的收領、發(fā)放工作，要認真核查血袋包裝，核查內容如下：(一)血站的名稱及其許可證號;
(二)獻血者的姓名(或條形碼)、血型;(三)血液品種;(四)采血日期及時期;(五)有效期及時間;(六)血袋編號(或條形碼);(七)儲存條件。血液包裝不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標準和要求應拒領拒收。
7.醫(yī)療機構對驗收合格的血液，應當認真作好入庫登記，按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期(或有效期)，分別存放于專用冷藏設施內儲存。經辦人要簽名和簽署入庫時間。禁止接受不合格
血液入庫。
8.醫(yī)療機構的儲血設施應當保證完好，全血、紅細胞、代漿血冷藏溫度應當控制在2-6℃，血小板應當控制在20-24℃，儲血保管人員應當作好血液冷藏溫度的24小時監(jiān)測記錄。儲血環(huán)境應當符合衛(wèi)生學標準。
9.醫(yī)療機構的醫(yī)務人員應當嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》?！杜R床輸血技術規(guī)范》由衛(wèi)生部門另行制定。
10.凡患者血紅蛋白低于100g/l和血球壓積低于30%的屬輸血適應癥。患者病情需要輸血治療時，經治醫(yī)師應當根據醫(yī)院規(guī)定履行申報手續(xù)，由上級醫(yī)師核準簽字后報輸血科(血庫)。臨床輸血一次用血、備血量超過____________年毫升時要履行報批手續(xù)，需經輸血科(血庫)醫(yī)師會診。
11.臨床科室要設立患者輸血登記本，對每一次輸血的血型、交叉結果、供血者情況要詳細記錄。
四、特診特治告知制度
1.確定患者接受特殊檢查和特殊治療項目必須經科主治醫(yī)師及以上醫(yī)師的同意，必要時應經過科室大查房和科室主任同意。
2.患者的主管醫(yī)師或其上級醫(yī)師應主動將進行該項檢查或治療的有關問題，特別是可能出現的并發(fā)癥及意外情況向病人家屬或關系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。
3.必須征得患者同意，并應當取得其家屬或關系人同意并簽名，對神智清楚、精神狀態(tài)正常的患者簽名應屬有效。如需實施保護性醫(yī)
療或因故無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽名。應緊急施行的手術、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見，又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，經本科室主任同意并報醫(yī)政科審批后方可施行。
4.對于那些必須進行的手術和特殊檢查治療項目，經反復說明后仍不同意者，除上報醫(yī)政科外，應在病歷中記錄并請病人家屬及關系人簽名備案。
5.特殊病人的手術、檢查或治療申請應逐級上報醫(yī)政科，必要時上報主管院長批準。
6.醫(yī)保病人的貴重檢查、特殊治療(特別是自費部分的診治項目)、轉診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規(guī)定。
7.因特殊情況，按自動出院處理的病人，主管醫(yī)師應同患者及家屬交代各項有關事宜，并由其在出院小結上簽名備案，必要時由醫(yī)政科審批。
8.手術、麻醉等項目按規(guī)定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項目在病程記錄上及各專用表格上簽名。
9.對違反上述各項規(guī)定者，應給予批評教育;由此造成的醫(yī)療糾紛，當事人及其科室應承擔調解主要責任，如涉及法律問題或造成經濟損失，將按相關規(guī)定另行處罰。
第10篇 醫(yī)療核心制度：首診負責制度
十五項醫(yī)療核心制度:首診負責制度
一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室,首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。
二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史,進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理,并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時,應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。
三、首診醫(yī)師下班前,應將患者移交接班醫(yī)師,把患者的病情及需注意的事項交待清楚,并認真做好交接班記錄。
四、對急、危、重患者,首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病,應報告科主任及醫(yī)院主管部門及時組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者,首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送;如接診條件所限,需轉院者,首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯系安排后再予轉院。
五、首診醫(yī)師在處理患者,特別是急、危、重患者時,有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權,任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
第11篇 醫(yī)療核心制度：死亡病例討論制度
十五項醫(yī)療核心制度:死亡病例討論制度
一、死亡病例,一般情況下應在1周內組織討論;特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應在24小時內進行討論;尸檢病例,待病理報告發(fā)出后1周內進行討論。
二、死亡病例討論,由科主任主持,本科醫(yī)護人員和相關人員參加,必要時請醫(yī)療服務部派人參加。
三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。
四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中,包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等,并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。
第12篇 醫(yī)療核心制度：術前討論制度
十五項醫(yī)療核心制度:術前討論制度
一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術,必須進行術前討論。
二、術前討論會由科主任主持,科內所有醫(yī)師參加,手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。
三、討論內容包括:診斷及其依據;手術適應證;手術方式、要點及注意事項;手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施;是否履行了手術同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責談話簽字);麻醉方式的選擇,手術室的配合要求;術后注意事項,患者思想情況與要求等;檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。
四、對于疑難、復雜、重大手術,病情復雜需相關科室配合者,應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診,并做好充分的術前準備。
第13篇 醫(yī)療核心制度十三項
十三項醫(yī)療核心制度
一、首診負責制度
(一)、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。
(二)、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。
(三)、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。
(四)、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送;如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯系安排后再予轉院。
(五)、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
二、三級醫(yī)師查房制度
(一)、醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。
(二)、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次;主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。
(三)、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時檢查患者。
(四)、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。
(五)、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、_光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。
(六)、查房內容：
1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者;檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。
2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。
3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房，要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉院等。
三、疑難病例討論制度
(一)、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。
(二)、會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
(三)、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。
(四)、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。
四、會診制度
(一)、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。
(二)、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。
(三)、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。
(四)、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。
(五)、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政(務)科同意或由醫(yī)政(務)科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政(務)科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)政(務)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)政(務)科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。
醫(yī)療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政(務)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。
(六)、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號令)有關規(guī)定執(zhí)行。
五、危重患者搶救制度
(一)、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。
(二)、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政(務)科或院領導參加組織。
(三)、主管醫(yī)師應根據患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。
(四)、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。
(五)、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。
六、手術分級管理制度
(一)、手術分類
根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：
1、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。
2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術;
3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術;
4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。
(二)、手術醫(yī)師分級
所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。
1、住院醫(yī)師
2、主治醫(yī)師
3、副主任醫(yī)師：(1)低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內。(2)高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。
4、主任醫(yī)師
(三)、各級醫(yī)師手術范圍
1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。
2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術。
3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展一類手術。
4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫(yī)師指導下，開展一類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。
5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。
(四)、術審批權限
1、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。
2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫(yī)政(務)科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。
(1)手術可能導致毀容或致殘的;
(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術的;
(3)高風險手術;
(4)本單位新開展的手術;
(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術;
(6)被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等;
(7)外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。
七、術前討論制度
(一)、 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。
(二)、 術前討論會由科主任主持，科內所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。
(三)、討論內容包括：診斷及其依據;手術適應證;手術方式、要點及注意事項;手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施;是否履行了手術同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責談話簽字);麻醉方式的選擇，手術室的配合要求;術后注意事項，患者思想情況與要求等;檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。
(四)、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。
八、查對制度
一、臨床科室
1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。
2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行三查七對：操作前、操作中、操作后;對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。
3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4、給藥前，注意詢問有無過敏史;使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
5、輸血時要嚴格三查八對制度(見護理核心制度--六、查對制度)確保輸血安全。
二、手術室
1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。
2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。
3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。
4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。
三、藥房
1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。
2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無變質，是否超過有效期;查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
四、血庫
1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要雙查雙簽，一人工作時要重做一次。
2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。
五、檢驗科
1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。
3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。
4、檢驗后，查對目的、結果。
5、發(fā)報告時，查對科別、病房。
六、病理科
1、 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。
2、 制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。
3、 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
4、 發(fā)報告時，查對單位。
七、放射線科
1、 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
2、 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
3、 發(fā)報告時，查對科別、病房。
八、理療科及針灸室
1、 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
2、 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。
3、 高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。
4、 針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。
九、(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)
1、 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。
2、 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
3、 發(fā)報告時查對科別、病房。
其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。
九、醫(yī)生交接班制度
一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。
二、 病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。
三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。
四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政(務)科。
五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。
六、 值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。
七、 每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。
十、新技術準入制度
一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。
二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政(務)科。
三、醫(yī)政(務)科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。
四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。
五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)政(務)科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。
六、新業(yè)務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫(yī)政(務)科提交總結報告，醫(yī)政(務)科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。
七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。
十一、病歷管理制度
一、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。
四級病歷質量監(jiān)控體系：
1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。
2、二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。
3、三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4、四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。
二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[_]190號)、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[_]193號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
3、新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。
4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。
六、依據《省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。
十二、病歷書寫規(guī)范
1、統(tǒng)一用藍黑墨水，要求內容客觀、真實、準確、及時、完整。
2、使用規(guī)范的漢字;數字用阿拉伯數字;藥名可用中文、拉丁、英文書寫;度量衡單位采用國家法定計量單位。3、病歷書寫不能刪改、剪貼、挖補，個別錯字可以用同樣的筆墨雙線劃在錯別字上;上級醫(yī)師修改一律用紅色墨水筆，簽署修改的日期和全名。每頁修改3處以上需要重新書寫。
4、普通病人24小時以內完成入院病歷、危重病人6小時以內完成;首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成。5、病程記錄一般1次/2～3天，入院及術后3天至少每天1次，危重病人1次/天，有病情變化隨時記錄，慢性病人可以1次/周，階段小節(jié)1次/月。
6、入院前3天有三級醫(yī)師查房記錄：新入院的普通病人48小時以內有主治醫(yī)師以上查房并記錄，72小時以內有副主任醫(yī)師以上查房并記錄。
7、手術前有主治醫(yī)師以上查房記錄或討論記錄。
8、疑難危重病人有討論記錄，重大手術有術前討論記錄。
9、?？撇∪艘修D入、轉出記錄，并及時完成。
10、落實簽字制度：凡是需行手術、輸血等特殊檢查、特殊治療的，需簽寫知情同意書。
11、凡診療操作，術前術后有操作人員的記錄。
12、輔助檢查報告單24小時以內要貼回病歷，張貼單的楣欄要填寫完整。
十三、臨床用血審核制度
1、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者安全規(guī)范用血。
2、血庫必須按照當地衛(wèi)生行政部門指定的采供血機構購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。
3、各科室用血，必須根據輸血原則，嚴防濫用血源。
4、預約血辦法：患者需輸血時，應由臨床主管醫(yī)師逐項認真填寫輸血單，值班護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(急癥例外)。
5、血庫工作人員根據臨床各科室預約血量，應及時與血站聯系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。
6、血庫工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血。
7、凡血庫所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在4攝氏度冰箱內，并隨時觀察冰箱內溫度變化。
8、血庫工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗，必要時復查血型，并觀察全血，應無脂血、無溶血，血袋應密封，絕對無誤，方可發(fā)出。
9、取血護士在取血時，應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。
10、如果輸血出現反應，應由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。
11、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非經院領導批準，不得私自銷毀。
