診斷學(xué)總結(jié)（十六篇）

【第1篇 2023考研西醫(yī)綜合：診斷學(xué)重要知識點(diǎn)總結(jié)(20)

關(guān)節(jié)痛(arthralgia)是關(guān)節(jié)疾病最常見的癥狀。根據(jù)不同病因及病程，關(guān)節(jié)痛可分急性和慢性。急性關(guān)節(jié)痛以關(guān)節(jié)及其周圍組織的炎性反應(yīng)為主，慢性關(guān)節(jié)痛則以關(guān)節(jié)囊肥厚及骨質(zhì)增生為主。

病因及發(fā)病機(jī)制

引起關(guān)節(jié)疼痛的疾病種類繁多，病因復(fù)雜。關(guān)節(jié)痛可以是單純的關(guān)節(jié)病變，也可能是全身疾病的局部表現(xiàn)。常見病因有如下幾類。

1.外傷

(1)急性損傷：因外力碰撞關(guān)節(jié)或使關(guān)節(jié)過度伸展扭曲，關(guān)節(jié)骨質(zhì)、肌肉、韌帶等結(jié)構(gòu)損傷，造成關(guān)節(jié)脫位或骨折，血管破裂出血，組織液滲出，關(guān)節(jié)腫脹疼痛。

(2)慢性損傷：持續(xù)的慢性機(jī)械損傷，或急性外傷后關(guān)節(jié)面破損留下粗糙瘢痕，使關(guān)節(jié)潤滑作用消失，長期摩擦關(guān)節(jié)面，產(chǎn)生慢性損傷。關(guān)節(jié)長期負(fù)重，使關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)面破壞。關(guān)節(jié)活動過度，可造成關(guān)節(jié)軟骨的累積性損傷。關(guān)節(jié)扭傷處理不當(dāng)或骨折愈合不良，畸形愈合所致負(fù)藿不平衡，造成關(guān)節(jié)慢性損傷。

2.感染細(xì)菌直接侵入關(guān)節(jié)內(nèi) 如外傷后細(xì)菌侵入關(guān)節(jié);敗血癥時細(xì)菌經(jīng)血液到達(dá)關(guān)節(jié)內(nèi);關(guān)節(jié)鄰近骨髓炎、軟組織炎癥、膿腫蔓延至關(guān)節(jié)內(nèi);關(guān)節(jié)穿刺時消毒不嚴(yán)或?qū)㈥P(guān)節(jié)外細(xì)菌帶入關(guān)節(jié)內(nèi)。常見的病原菌有葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、結(jié)核桿菌和梅毒螺旋體等。

3.變態(tài)反應(yīng)和自身免疫 因病原微生物及其產(chǎn)物、藥物、異種血清與血液中的抗體形成免疫復(fù)合物，流經(jīng)關(guān)節(jié)沉積在關(guān)節(jié)腔引起組織損傷和關(guān)節(jié)病變。如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，細(xì)菌性痢疾，過敏性紫癜和結(jié)核菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。如外來抗原或理化因素使宿主組織成分改變，形成自身抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生自身抗體，引起器官和非器官特異性自身免疫病。關(guān)節(jié)病變是全身性損害之一，表現(xiàn)為滑膜充血水腫，軟骨進(jìn)行性破壞，形成畸形如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的關(guān)節(jié)病變。

4.退行性關(guān)節(jié)病 又稱增生性關(guān)節(jié)炎或肥大性關(guān)節(jié)炎。分原發(fā)和繼發(fā)兩種，原發(fā)性無明顯局部病因。多見于肥胖老人，女性多見，有家族史，常有多關(guān)節(jié)受累。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病變多有創(chuàng)傷，感染或先天性畸形等基礎(chǔ)病變，并與吸煙、肥胖和熏體力勞動有關(guān)。病理變化為關(guān)節(jié)軟骨退化變薄，軟骨細(xì)胞萎縮，碎裂壞死，軟骨下組織硬化，骨小梁稀疏囊性變，骨關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，滑膜充血水腫。

5.代謝性骨病 維生素d代謝障礙所致的骨質(zhì)軟化性骨關(guān)節(jié)病，如陽光照射不足、消化不良、維生素d缺乏和磷攝入不足等。各種病因所致的骨質(zhì)疏松性關(guān)節(jié)病，如老年性、失用性骨質(zhì)疏松;脂質(zhì)代謝障礙所致的高脂血癥性關(guān)節(jié)病，骨膜和關(guān)節(jié)腔組織脂蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)代謝障礙性關(guān)節(jié)炎;嘌呤代謝障礙所致的痛風(fēng);以及某些代謝內(nèi)分泌疾病如糖尿病性骨病;皮質(zhì)醇增多癥性骨病;甲狀腺或甲狀旁腺疾病引起的骨關(guān)節(jié)病均可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。

6.骨關(guān)節(jié)腫瘤 良性腫瘤如骨樣骨瘤，骨軟骨瘤，骨巨細(xì)胞瘤和骨纖維異常增殖癥。惡性骨腫瘤如骨肉瘤，軟骨肉瘤，骨纖維肉瘤，滑膜肉瘤和轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。

臨床表現(xiàn)

1.外傷性關(guān)節(jié)痛急性外傷性關(guān)節(jié)痛常在外傷后即出現(xiàn)受損關(guān)節(jié)疼痛，腫脹和功能障礙。慢性外傷性關(guān)節(jié)炎有明確的外傷史，反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，常于過度活動和負(fù)重及氣候寒冷等刺激時誘發(fā)，藥物及物理治療后緩解。

2.化膿性關(guān)節(jié)炎 起病急，全身中毒癥狀明顯，早期則有畏寒、寒戰(zhàn)和高熱，體溫高達(dá)39℃以上。病變關(guān)節(jié)紅腫熱痛。位置較深的肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)則紅腫不明顯。患者常感病變關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，功能嚴(yán)重障礙，各個方向的被動活動均引起劇烈疼痛，患者常不愿活動患肢。

3.結(jié)核性關(guān)節(jié)炎兒童和青壯年多見。負(fù)重大活動多肌肉不發(fā)達(dá)的關(guān)節(jié)易于患結(jié)核。其中脊柱最常見，其次為髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。早期癥狀和體征不明顯?；顒悠诔Ｓ衅诘蜔幔I汗及食欲下降。病變關(guān)節(jié)腫脹疼痛，但疼痛程度較化膿性關(guān)節(jié)炎輕?；顒雍筇弁醇又?。晚期有關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。如關(guān)節(jié)旁有竇道形成，?？梢娪懈衫覙游镔|(zhì)流出。

4.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎起病急劇。常為鏈球菌感染后出現(xiàn)，以膝、踝、肩和髖關(guān)節(jié)多見。病變關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛，呈游走性，腫脹時間短消失快，常在1～6周內(nèi)自然消腫，不留下關(guān)節(jié)僵直和畸形改變。

5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多由一個關(guān)節(jié)起病，以手中指指間關(guān)節(jié)首發(fā)疼痛。繼則出現(xiàn)其他指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的腫脹疼痛。也可累及踝、膝和髖關(guān)節(jié)，常為對稱性。病變關(guān)節(jié)活動受到限制，有僵硬感，以早晨為重故稱晨僵?？砂橛腥戆l(fā)熱。晚期病變關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮，關(guān)節(jié)軟骨增生而出現(xiàn)畸形。

6.退行性關(guān)節(jié)炎早期表現(xiàn)為步行、久站和天氣變化時病變關(guān)節(jié)疼痛，休息后緩解。如受累關(guān)節(jié)為掌指及指間關(guān)節(jié)，除關(guān)節(jié)疼痛外，患者常感覺手指僵硬腫脹，活動不便。如病變在膝關(guān)節(jié)則常伴有關(guān)節(jié)腔積液，皮溫升高，關(guān)節(jié)邊緣有壓痛。晚期病變關(guān)節(jié)疼痛加重，持續(xù)并向他處放射，關(guān)節(jié)有摩擦感，活動時有響聲。關(guān)節(jié)周圍肌肉攣縮常呈屈曲畸形，患者常有跛行。 ’

7.痛風(fēng)常在飲酒、勞累或高嘌呤飲食后急起關(guān)節(jié)劇痛，局部皮膚紅腫灼熱?；颊叱Ｓ谝归g痛醒。以第1跖趾關(guān)節(jié)，足母趾關(guān)節(jié)多見。踝、手、膝、腕和肘關(guān)節(jié)也可受累。病變呈自限性，有時在1～2周內(nèi)自行消退，但經(jīng)常復(fù)發(fā)。晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，皮膚破潰，經(jīng)久不愈，常有白色乳酪狀分泌物流出。

伴隨癥狀

1.關(guān)節(jié)痛伴高熱畏寒，局部紅腫灼熱見于化膿性關(guān)節(jié)炎。

.2.關(guān)節(jié)痛伴低熱，乏力盜汗，消瘦、納差，見于結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。

3.全身小關(guān)節(jié)對稱性疼痛，伴有晨僵和關(guān)節(jié)畸形，見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

4.關(guān)節(jié)疼痛呈游走性，伴有心肌炎、舞蹈病見于風(fēng)濕熱。

5.關(guān)節(jié)痛伴有血尿酸升高，同時有局部紅腫灼熱見于痛風(fēng)。

6.關(guān)節(jié)痛伴有皮膚紅斑，光過敏，低熱和多器官損害見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

7.關(guān)節(jié)痛伴有皮膚紫癜，腹痛腹瀉見于關(guān)節(jié)受累型過敏性紫癜。

問診要點(diǎn)

1.關(guān)節(jié)疼痛出現(xiàn)的時間 反復(fù)發(fā)作的慢性關(guān)節(jié)疼痛，疼痛不劇烈，而以其他器官受累癥狀為主，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，代謝性骨病等常難以陳述確切的起病時間。外傷性，化膿性關(guān)節(jié)炎?？蓡柍銎鸩〉木唧w時間。

2.關(guān)節(jié)疼痛的誘因 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常因氣候變冷，潮濕而發(fā)病;痛風(fēng)常在飲酒或高嘌呤飲食后誘發(fā);增生性關(guān)節(jié)炎常在關(guān)節(jié)過度負(fù)重，活動過多時誘發(fā)疼痛。

3.疼痛部位化膿性關(guān)節(jié)炎多為大關(guān)節(jié)和單關(guān)節(jié)發(fā)病;結(jié)核性關(guān)節(jié)炎多見于髖關(guān)節(jié)和脊椎;指趾關(guān)節(jié)痛多見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;增生性關(guān)節(jié)炎常以膝關(guān)節(jié)多見;躅趾和第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛多為痛風(fēng)。

4.疼痛出現(xiàn)的緩急程度及性質(zhì) 急性外傷，化膿性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)起病急劇，疼痛劇烈，呈燒灼切割樣疼痛或跳痛;骨折和韌帶拉挫傷則呈銳痛;骨關(guān)節(jié)腫瘤呈鈍痛;系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，增生性骨關(guān)節(jié)病等起病緩慢，疼痛程度較輕，呈酸痛脹痛。

5.加重與緩解因素 化膿性關(guān)節(jié)炎局部冷敷可緩解疼痛;痛風(fēng)多因飲酒而加重，解熱鎮(zhèn)痛藥效果不佳而秋水仙堿效果顯著;關(guān)節(jié)肌肉勞損休息時疼痛減輕，活動則疼痛加重;增生性關(guān)節(jié)炎夜間臥床休息時，靜脈回流不暢骨內(nèi)壓力增高，疼痛加重，起床活動后靜脈回流改善，疼痛緩解，但活動過多疼痛又會加重。

6.伴隨癥狀包括局部癥狀如紅腫灼熱，功能障礙和肌肉萎縮，并詢問有何全身癥狀，以便明確關(guān)節(jié)痛是否因全身疾病引起。

7.職業(yè)及居住環(huán)境長期負(fù)重的職業(yè)易患關(guān)節(jié)病，如搬運(yùn)工、翻砂工、體操、舉重、摔跤運(yùn)動員等。工作和居住在潮濕寒冷環(huán)境中的人員，關(guān)節(jié)病的患病率明顯升高。

8.慢性病史及用藥史 注意詢問有無慢性病，特別是引起關(guān)節(jié)痛的疾病，并了解用藥情況，如是否長期服用鎮(zhèn)痛藥和糖皮質(zhì)激素等。

【第2篇 2023考研西醫(yī)綜合：診斷學(xué)重要知識點(diǎn)總結(jié)(19)

腹瀉(diarrhea)指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物。如解液狀便，每日3次以上，或每天糞便總量大干200g，其中糞便含水量大于80%，則可認(rèn)為是腹瀉。腹瀉可分為急性與慢性兩種，超過兩個月者屬慢性腹瀉。

病因

1.急性腹瀉

(1)腸道疾?。撼Ｒ姷氖怯刹《尽⒓?xì)菌、真菌、原蟲、蠕蟲等感染所引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎，此外，還有crohn病或潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作、急性缺血性腸病等。亦可因抗生素使用而發(fā)生的抗生素相關(guān)性小腸、結(jié)腸炎。

(2)急性中毒：食用毒蕈、桐油、河豚、魚膽及化學(xué)藥物如砷、磷、鉛、汞等引起的腹瀉。

(3)全身性感染：如敗血癥、傷寒或副傷寒、鉤端螺旋體病等。

(4)其他：如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過敏性紫癜;服用某些藥物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等;某些內(nèi)分泌疾病，如腎上腺皮質(zhì)功能減退危象、甲亢危象。

2.慢性腹瀉

(1)消化系統(tǒng)疾病：①胃部疾?。喝缏晕s性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。②腸道感染：如腸結(jié)核、慢性細(xì)菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸蟲病、腸鞭毛原蟲病、鉤蟲病、絳蟲病等。③腸道非感染性病變：如crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸多發(fā)性息肉、吸收不良綜合征等。④腸道腫瘤：結(jié)腸絨毛狀腺瘤、腸道惡性腫瘤。⑤胰腺疾?。郝砸认傺住⒁认侔?、胰腺切除術(shù)后等。⑥肝膽疾?。焊斡不?、膽汁淤積性黃疸、慢性膽囊炎與膽石癥。

(2)全身性疾病：①內(nèi)分泌及代謝障礙疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能減退、胃泌素瘤、血管活性腸肽(vip)瘤、類癌綜合征及糖尿病性腸病。②其他系統(tǒng)疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、尿毒癥、放射性腸炎等。③藥物副作用：如利血平、甲狀腺素、洋地黃類藥物、消膽胺等。某些抗腫瘤藥物和抗生素使用亦可導(dǎo)致腹瀉。④神經(jīng)功能紊亂：如腸易激綜合征。

發(fā)生機(jī)制腹瀉的發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，有些因素又互為因果，從病理生理角度可歸納為下列幾個方面。

1.分泌性腹瀉 系腸道分泌大量液體超過腸黏膜吸收能力所致?；魜y弧菌外毒素引起的大量水樣腹瀉即屬于典型的分泌性腹瀉。腸道非感染或感染性炎癥，如阿米巴腸炎、細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、crohn病、腸結(jié)核以及放射性腸炎、腫瘤潰爛等均可使炎癥性滲出物增多而致腹瀉。某些胃腸道內(nèi)分泌腫瘤如胃泌素瘤、vip瘤所致的腹瀉也屬于分泌性腹瀉。

2.消化功能障礙性腹瀉 由消化液分泌減少所引起，如慢性胰腺炎、慢性萎縮性胃炎、胃大部切除術(shù)后。胰、膽管阻塞可因膽汁和胰酶排泌受阻引起消化功能障礙性腹瀉。

3.滲透性腹瀉 是由腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成腸內(nèi)高滲，服用鹽類瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉亦屬此型。

4.動力性腹瀉 由腸蠕動亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時間縮短，未被充分吸收所致的腹瀉，如腸炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、胃腸功能紊亂等。

5.吸收不良性腹瀉 由腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起，如小腸大部分切除、吸收不良綜合征、小兒乳糜瀉、成人熱帶及非熱帶脂肪瀉等。

腹瀉病例往往不是單一的機(jī)制致病，可能涉及多種原因，僅以其中之一機(jī)制占優(yōu)勢而已。

臨床表現(xiàn) 了解臨床表現(xiàn)，對明確病因和確定診斷有重要的意義。

1.起病及病程急性腹瀉起病驟然，病程較短，多為感染或食物中毒所致。慢性腹瀉起病緩慢，病程較長，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、消化功能障礙、腸道腫瘤或神經(jīng)功能紊亂等。

2.腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì) 急性感染性腹瀉常有不潔飲食史，于進(jìn)食后24小時內(nèi)發(fā)病，每天排便數(shù)次甚至數(shù)十次。多呈糊狀或水樣便，少數(shù)為膿血便。慢性腹瀉表現(xiàn)為每天排便次數(shù)增多，可為稀便，亦可帶黏液、膿血，見于慢性痢疾、炎癥性腸病及結(jié)腸、直腸癌等。阿米巴痢疾的糞便呈暗紅色或果醬樣。糞便中帶黏液而無病理成分者常見于腸易激綜合征。

3.腹瀉與腹痛的關(guān)系 急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉較為明顯。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后腹痛緩解不明顯。結(jié)腸病變疼痛多在下腹，便后疼痛?？删徑?。分泌性腹瀉往往無明顯腹痛。

伴隨癥狀和體征 了解腹瀉伴隨的癥狀，對了解腹瀉的病因和機(jī)制、腹瀉引起的病理生理改變，乃至作出臨床診斷都有重要價值。如：①伴發(fā)熱者可見于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、腸道惡性淋巴瘤、crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥等;②伴里急后重提示病變以結(jié)腸直腸為主，如痢疾、直腸炎、直腸腫瘤等;③伴明顯消瘦多提示病變位于小腸，如胃腸道惡性腫瘤、腸結(jié)核及吸收不良綜合征;④伴皮疹或皮下出血者見于敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、糙皮病等;⑤伴腹部包塊者見于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、crohn病及血吸蟲性肉芽腫;⑥伴重度失水者常見于分泌性腹瀉，如霍亂、細(xì)菌性食物中毒或尿毒癥等;⑦伴關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫脹者見于crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腸結(jié)核、whipple病等。

問診要點(diǎn)

1.腹瀉的起病是否有不潔飲食、旅行、聚餐等病史，是否與攝入脂肪餐有關(guān)，或與緊張、焦慮有關(guān)。腹瀉的次數(shù)及大便量有助于判斷腹瀉的類型及病變的部位，分泌性腹瀉糞便量常超過每日1l，而滲出性腹瀉糞便遠(yuǎn)少于此量。次數(shù)多而量少多與直腸刺激有關(guān)。

2.大便的性狀及臭味 除仔細(xì)觀察大便性狀外，配合大便常規(guī)檢查，可大致區(qū)分感染與非感染、炎癥滲出性與分泌性、動力性腹瀉。大便奇臭多有消化吸收障礙，無臭多為分泌性水瀉。

3.同食者群體發(fā)病史及地區(qū)和家族中的發(fā)病情況 了解上述情況對診斷食物中毒、流行病、地方病及遺傳病具有重要價值。

4.腹瀉加重、緩解的因素 如與進(jìn)食、與油膩食物的關(guān)系及抗生素使用史等。

5.病后一般情況變化 功能性腹瀉、下段結(jié)腸病變對病人一般情況影響較小;而器質(zhì)性疾病(如炎癥、腫瘤、肝膽胰疾患)、小腸病變影響則較大。

【第3篇 2023考研西醫(yī)綜合：診斷學(xué)重要知識點(diǎn)總結(jié)(7)

喉及喉部以t的呼吸道任伺部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血(hemoptysis)，少量咯血有時僅表現(xiàn)為痰中帶血，大咯血時血液從口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。一旦出現(xiàn)經(jīng)口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血還是咯血是需要醫(yī)生仔細(xì)鑒別的。鑒別時須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前鼻孑l流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶;鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血混淆。此時由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查即可確診。其次，還需要與嘔血進(jìn)行鑒別。嘔血(hematemesis)是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二指腸。對于咯血與嘔血可根據(jù)病史、體征及其他檢查方法進(jìn)行鑒別

病因與發(fā)生機(jī)制

咯血原因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病。

1.支氣管疾病 常見有支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢性支氣管炎等;少見的有支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管黏膜非特異性潰瘍等。其發(fā)生機(jī)制主要是炎癥、腫瘤、結(jié)石致支氣管黏膜或毛細(xì)血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。

2.肺部疾病常見有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等;較少見于肺淤血、肺栓塞、肺寄生蟲病、肺真菌病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥和肺出血一腎炎綜合征等。肺炎出現(xiàn)的咯血，常見于肺炎球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎和軍團(tuán)菌肺炎，支原體肺炎有時也可出現(xiàn)痰中帶血。在我國，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸潤型、空洞型肺結(jié)核和干酪樣肺炎，急性血行播散型肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。肺結(jié)核咯血的機(jī)制為結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出，導(dǎo)致痰中帶血或小血塊;如病變累及小血管使管壁破潰，則造成中等量咯血;如空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成的動靜脈瘺破裂，則造成大量咯血，甚至危及生命。

3.心血管疾病 較常見于二尖瓣狹窄，其次為先天性心臟病所致肺動脈高壓或原發(fā)性肺動脈高壓，另有肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等。心血管疾病引起咯血可表現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣血痰和黏稠暗紅色血痰。其發(fā)生機(jī)制多因肺淤血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂和支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。

4.其他血液病(如白血病、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等)、某些急性傳染病(如流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等)、風(fēng)濕性疾病(如結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、wegener肉芽腫、白塞病等)或氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等均可引起咯血。

臨床表現(xiàn)

1.年齡青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄等。40歲以上有長期吸煙史(紙煙20支/日×20年)者，應(yīng)高度注意支氣管肺癌的可能性。兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。

2.咯血量 咯向量大小的標(biāo)準(zhǔn)尚無明確的界定，但一般認(rèn)為每日咯血量在100ml以內(nèi)為小量，100～500ml為中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml為大量。大量咯血主要見于空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和慢性肺膿腫。支氣管肺癌少有大咯血，主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)或間斷性。慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。

3.顏色和性狀 因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和出血性疾病所致咯血，其顏色為鮮紅色;鐵銹色血痰可見于典型的肺炎球菌肺炎，也可見于肺吸蟲病和肺泡出血;磚紅色膠凍樣痰見于典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎。二尖瓣狹窄所致咯血多為暗紅色;左心衰竭所致咯血為漿液性粉紅色泡沫痰;肺栓塞引起咯血為黏稠暗紅色血痰。

【第4篇 2023考研西醫(yī)綜合：診斷學(xué)重要知識點(diǎn)總結(jié)(24)

病因

引起惡心與嘔吐的病因很多，按發(fā)病機(jī)制可歸納為下列幾類：

1.反射性嘔吐

(1)咽部受到刺激：如吸煙、劇咳、鼻咽部炎癥或溢膿等。

(2)胃、十二指腸疾病：急、慢性胃腸炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、急性胃擴(kuò)張或幽門梗阻、十二指腸壅滯等。

(3)腸道疾病：急性闌尾炎、各型腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腹型過敏性紫癜等。

(4)肝膽胰疾?。杭毙愿窝?、肝硬化、肝淤血、急慢性膽囊炎或胰腺炎等。

(5)腹膜及腸系膜疾?。喝缂毙愿鼓ぱ?。

(6)其他疾?。喝缒I輸尿管結(jié)石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、異位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出現(xiàn)惡心、嘔吐。

2.中樞性嘔吐

(1)神經(jīng)系統(tǒng)疾病

1)顱內(nèi)感染，如各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫。

2)腦血管疾病，如腦出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病及偏頭痛等。

3)顱腦損傷，如腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫。

4)癲癇，特別是持續(xù)狀態(tài)。

(2)全身性疾?。耗蚨景Y、肝昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、甲亢危象、甲狀旁腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能不全、低血糖、低鈉血癥及早孕均可引起嘔吐。

(3)藥物：如某些抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等可因興奮嘔吐中樞而致嘔吐。

(4)中毒：乙醇、重金屬、一氧化碳、有機(jī)磷農(nóng)藥、鼠藥等中毒均可引起嘔吐。

(5)精神因素：胃神經(jīng)癥、癔癥、神經(jīng)性厭食等。

3.前庭障礙性嘔吐凡嘔吐伴有聽力障礙、眩暈等耳科癥狀者，需考慮前庭障礙性嘔吐。常見疾病有迷路炎，是化膿性中耳炎的常見并發(fā)癥;梅尼埃病，為突發(fā)性的旋轉(zhuǎn)性眩暈伴惡心嘔吐;暈動病，一般在航空、乘船和乘車時發(fā)生。

發(fā)生機(jī)制 嘔吐是一個復(fù)雜的反射動作，其過程可分三個階段，即惡心、干嘔(vomiturition)與嘔吐。惡心時胃張力和蠕動減弱，十二指腸張力增強(qiáng)，可伴或不伴有十二指腸液反流;干嘔時胃上部放松而胃竇部短暫收縮;嘔吐時胃竇部持續(xù)收縮，賁門開放，腹肌收縮，腹壓增加，迫使胃內(nèi)容物急速而猛烈地從胃反流，經(jīng)食管、口腔而排出體外。嘔吐與反食不同，后者系指無惡心與嘔吐的協(xié)調(diào)動作而胃內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔溢出體外。

嘔吐中樞位于延髓，它有兩個功能不同的機(jī)構(gòu)，一是神經(jīng)反射中樞，即嘔吐中樞(vomi“ng center)，位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部，接受來自消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動脈以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳人沖動，直接支配嘔吐的動作;二是化學(xué)感受器觸發(fā)帶(chemoreceptor trigger zone)，位于延髓第四腦室的底面，接受各種外來的化學(xué)物質(zhì)或藥物(如阿樸嗎啡、洋地黃、吐根堿等)及內(nèi)生代謝產(chǎn)物(如感染、酮中毒、尿毒癥等)的刺激，并由此引發(fā)出神經(jīng)沖動，傳至嘔吐中樞再引起嘔吐。

臨床表現(xiàn)

1.嘔吐的時間 育齡婦女晨起嘔吐見于早期妊娠，亦可見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良;鼻竇炎患者因起床后膿液經(jīng)鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起惡心、干嘔。晚上或夜間嘔吐見于幽門梗阻。

2.嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系 進(jìn)食過程中或餐后即刻嘔吐，可能為幽門管潰瘍或精神性嘔吐;餐后1小時以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲;餐后較久或數(shù)餐后嘔吐，見于幽門梗阻，嘔吐物可有隔夜宿食;餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病者，多由食物中毒所致。

3.嘔吐的特點(diǎn)進(jìn)食后立刻嘔吐，惡心很輕或闕如，吐后又可進(jìn)食，長期反復(fù)發(fā)作而營養(yǎng)狀態(tài)不受影響，多為神經(jīng)官能性嘔吐。噴射狀嘔吐多為顱內(nèi)高壓性疾病。

4.嘔吐物的性質(zhì) 帶發(fā)酵、腐敗氣味提示胃潴留;帶糞臭味提示低位小腸梗阻;不含膽汁說明梗阻平面多在十二指腸_以上，含多量膽汁則提示在此平面以下;含有大量酸性液體者多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍，無酸味者可能為賁門狹窄或賁門失弛緩癥所致。上消化道出血常呈咖啡色樣嘔吐物。

伴隨癥狀①伴腹痛、腹瀉者多見于急性胃腸炎或細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂及各種原因的急性中毒。②伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸者應(yīng)考慮膽囊炎或膽石癥。③伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內(nèi)高壓癥或青光眼。④伴眩暈、眼球震顫者，見于前庭器官疾病。⑤應(yīng)用某些藥物如抗生素與抗癌藥物等，則嘔吐可能與藥物副作用有關(guān)。⑥已婚育齡婦女早晨嘔吐者應(yīng)注意早孕。

問診要點(diǎn)①嘔吐的起病，如急起或緩起、有無酗酒史、暈車暈船史以及以往同樣的發(fā)作史、過去腹部手術(shù)史、女性患者的月經(jīng)史等;嘔吐的時間，晨起還是夜間、間歇或持續(xù)，與飲食、活動等有無關(guān)系;嘔吐物的特征及嘔吐物性狀及氣味，由此可以推測是否中毒、消化道器質(zhì)性梗阻等;根據(jù)是否有酸味可區(qū)別胃潴留與賁門失弛緩;是否有膽汁，可區(qū)分十二指腸_平面上、下之梗阻;根據(jù)嘔吐物的量可確定有無上消化道梗阻，并估計液體丟失量。②發(fā)作的誘因，如體位、進(jìn)食、藥物、精神因素、咽部刺激等。③癥狀的特點(diǎn)與變化：如癥狀發(fā)作頻率、持續(xù)時間、嚴(yán)重程度等。④加重與緩解因素。⑤診治情況，如是否作_線鋇餐、胃鏡、腹部b超、ct、血糖、尿素氮等檢查。

【第5篇 2023考研西醫(yī)綜合：診斷學(xué)重要知識點(diǎn)總結(jié)(11)

正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控，并通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱(fever)。

正常體溫與生理變異正常人體溫一般為36～37℃左右，正常體溫在不同個體之間略有差異，且常受機(jī)體內(nèi)、外因素的影響稍有波動。在24小時內(nèi)下午體溫較早晨稍高，劇烈運(yùn)動、勞動或進(jìn)餐后體溫也可略升高，但一般波動范圍不超過1℃。婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫略高于正常。老年人因代謝率偏低，體溫相對低于青壯年。另外，在高溫環(huán)境下體溫也可稍升高。

發(fā)生機(jī)制在正常情況下，人體的產(chǎn)熱和散熱保持動態(tài)平衡。由于各種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增加或散熱減少，則出現(xiàn)發(fā)熱。

1.致熱源性發(fā)熱致熱源包括外源性和內(nèi)源性兩大類。

(1)外源性致熱源(e_ogenous pyrogen)：外源性致熱源的種類甚多，包括：①各種微生物病原體及其產(chǎn)物，如細(xì)菌、病毒、真菌及支原體等;②炎性滲出物及無菌性壞死組織;③抗原抗體復(fù)合物;④某些類固醇物質(zhì)，特別是腎上腺皮質(zhì)激素的代謝產(chǎn)物原膽烷醇酮(etiocholanolone);⑤多糖體成分及多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等。外源性致熱源多為大分子物質(zhì)，特別是細(xì)菌內(nèi)毒素分子量非常大，不能通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源，通過下述機(jī)制引起發(fā)熱。

(2)內(nèi)源性致熱源(endogenous pyrogen)：又稱白細(xì)胞致熱源(1eukocytic pyrogrn)，如白介素(il一1)、腫瘤壞死因子(tnf)和干擾素等。通過血一腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)(setpoint)，使調(diào)定點(diǎn)(溫閾)上升，體溫調(diào)節(jié)中樞必須對體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動，并通過垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過運(yùn)動神經(jīng)使骨骼肌陣縮(臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn))，使產(chǎn)熱增多;另一方面可通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少。這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。

2.非致熱源性發(fā)熱 常見于以下幾種情況：

(1)體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：如顱腦外傷、出血、炎癥等。

(2)引起產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。

(3)引起散熱減少的疾病：如廣泛性皮膚病、心力衰竭等。

病因與分類發(fā)熱的病因很多，臨床上可分為感染性與非感染性兩大類，而以前者多見。

1.感染性發(fā)熱(in{ective fever)各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱。

2.非感染性發(fā)熱(1aonin{ective fever)主要有下列幾類原因：

(1)無菌性壞死物質(zhì)的吸收：由于組織細(xì)胞壞死、組織蛋白分解及組織壞死產(chǎn)物的吸收，所致的無菌性炎癥，常可引起發(fā)熱，亦稱為吸收熱(atisorption fever)。常見于：①機(jī)械性、物理或化學(xué)性損害，如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷等;②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死;③組織壞死與細(xì)胞破壞，如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等。

(2)抗原一抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病等。

(3)內(nèi)分泌與代謝疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)、重度脫水等。

(4)皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚鱗癬及慢性心力衰竭等而引起發(fā)熱，一般為低熱。

(5)體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：有些致熱因素不通過內(nèi)源性致熱源而直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移后發(fā)出調(diào)節(jié)沖動，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，稱為中樞性發(fā)熱(centris fever)。常見于：①物理性：如中暑;②化學(xué)性：如重度安眠藥中毒;③機(jī)械性：如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱，高熱無汗是這類發(fā)熱的特點(diǎn)。

(6)自主神經(jīng)功能紊亂：由于自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱范疇。常見的功能性低熱有：①原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或體質(zhì)異常，低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，熱型較規(guī)則，體溫波動范圍較小，多在o.5℃以內(nèi)。②感染后低熱：由于病毒、細(xì)菌、原蟲等感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈。此系體溫調(diào)節(jié)功能仍未恢復(fù)正常所致，但必須與因機(jī)體抵抗力降低導(dǎo)致潛在的病灶(如結(jié)核)活動或其他新感染所致的發(fā)熱相區(qū)別。③夏季低熱：低熱僅發(fā)生于夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。多見于幼兒，因體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，夏季身體虛弱，且多于營養(yǎng)不良或腦發(fā)育不全者發(fā)生。④生理性低熱：如精神緊張、劇烈運(yùn)動后均可出現(xiàn)低熱。月經(jīng)前及妊娠初期也可有低熱現(xiàn)象。

【第6篇 2023考研西醫(yī)綜合：診斷學(xué)重要知識點(diǎn)總結(jié)(5)

胸痛(chest pain)是臨床上常見的癥狀，主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他疾病引起。胸痛的程度因個體痛閾的差異而不同，與疾病病情輕重程度不完全一致。

病因與發(fā)生機(jī)制

引起胸痛的原因主要為胸部疾病。常見的有：

1.胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病等。

2.心血管疾病冠狀動脈硬化性心臟病(心絞痛、心肌梗死)、心肌病、二尖瓣或主動脈瓣病變、急性心包炎、胸主動脈瘤(夾層動脈瘤)、肺栓塞(梗死)、肺動脈高壓以及神經(jīng)癥等。

3.呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌等。

4.縱隔疾病縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。

5.其他過度通氣綜合征、痛風(fēng)、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死等。

各種化學(xué)、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。胸部感覺神經(jīng)纖維有：①肋間神經(jīng)感覺纖維;②支配主動脈的交感神經(jīng)纖維;③支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維;④膈神經(jīng)的感覺纖維。另外，除患病器官的局部疼痛外，還可見遠(yuǎn)離該器官某部體表或深部組織疼痛，稱放射痛(radi—ating pain)或牽涉痛。其原因是內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內(nèi)臟的感覺沖動可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。如心絞痛時除出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部。

臨床表現(xiàn)

1.發(fā)病年齡青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病，40歲以上則須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌。

2.胸痛部位 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部有壓痛，若為胸壁皮膚的炎癥性病變，局部可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn);帶狀皰疹所致胸痛，可見成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛，且皰疹不超過體表中線;肋軟骨炎引起胸痛，常在第一、二肋軟骨處見單個或多個隆起，局部有壓痛、但無紅腫表現(xiàn);心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，甚至達(dá)環(huán)指與小指，也可放射于左頸或面頰部，誤認(rèn)為牙痛;夾層動脈瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢;胸膜炎引起的疼痛多在胸側(cè)部;食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后;肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部時疼痛放射至右肩部;肺尖部肺癌(肺上溝癌、pancoast癌)引起疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。

3.胸痛-眭質(zhì)胸痛的程度可呈劇烈、輕微和隱痛。胸痛的性質(zhì)可有多種多樣。例如帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛;食管炎多呈燒灼痛。肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛;心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感;氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛;胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛;夾層動脈瘤常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛;肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。 .

4.疼痛持續(xù)時間 平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。如心絞痛發(fā)作時間短暫(持續(xù)1～5min)，而心肌梗死疼痛持續(xù)時間很長(數(shù)小時或更長)且不易緩解。

5.影響疼痛因素 主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。例如心絞痛發(fā)作可在勞力或精神緊張時誘發(fā)，休息后或含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯后于1～2min內(nèi)緩解，而對心肌梗死所致疼痛則服上藥無效。食管疾病多在進(jìn)食時發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動力藥物可減輕或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加劇。

【第7篇 2023考研西醫(yī)綜合：診斷學(xué)重要知識點(diǎn)總結(jié)(23)

便血(hematoehezia)是指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色。少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱血(oc(：ultblood)。

病因引起便血的原因很多，常見的有下列疾病。

(一)下消化道疾病

1.小腸疾病腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、crohn病、小腸腫瘤、小腸血管瘤、空腸憩室炎或潰瘍、meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。

2.結(jié)腸疾病 急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、缺血性結(jié)腸炎等。

3.直腸肛管疾病 直腸肛管損傷、非特異性直腸炎、放射性直腸炎、直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂、肛瘺等。

4.血管病變 如血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管畸形、血管退行性變、缺血性腸炎、靜脈曲張等。

(二)上消化道疾病

見本章第十一節(jié)，視出血的量與速度的不同，可表現(xiàn)為便血或黑便。

(三)全身性疾病

白血病、血小板減少性紫癜、血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素c及k缺乏癥、肝臟疾病、尿毒癥：流行性出血熱、敗血癥等。

臨床表現(xiàn)便血多為下消化道出血，可表現(xiàn)為急性大出血、慢性少量出血及間歇性出血。便血顏色可因出血部位不同、出向量的多少以及血液在腸腔內(nèi)停留時間的長短而異。如出血量多、速度快則呈鮮紅色;若出血量小、速度慢，血液在腸道內(nèi)停留時間較長，則可為暗紅色。糞便可全為血液或混合有糞便，也可僅黏附于糞便表面或于排便后肛門滴血。消化道出血每日在5m1以下者，無肉眼可見的糞便顏色改變，稱為隱血便，隱血便須用隱血試驗(yàn)才能確定。一般的隱血試驗(yàn)雖敏感性高，但有一定的假陽性，使用抗人血紅蛋白單克隆抗體的免疫學(xué)檢測，可以避免其假陽性。

伴隨癥狀引起便血的疾病很多，為進(jìn)一步明確診斷必須結(jié)合其他癥狀全面綜合考慮。

1.腹痛慢性反復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕，見于消化性潰瘍;上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮膽道出血;腹痛時排血便或膿血便，便后腹痛減輕，見于細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎;腹痛伴便血還見于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。

2.里急后重(tenesmus) 即肛門墜脹感。感覺排便未凈，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未感輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。

3.發(fā)熱便血伴發(fā)熱常見于傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病或部分惡性腫瘤，如腸道淋巴瘤、白血病等。

4.全身出血傾向 便血伴皮膚黏膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病，如重癥肝炎、流行性出血熱、白血病、過敏性紫癜、血友病等。

5.皮膚改變皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。皮膚黏膜有毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示便血可能由遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥所致。

6.腹部腫塊便血伴腹部腫塊者，應(yīng)考慮腸道惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊及crohn病等。

問診要點(diǎn)

1.便血的病因和誘因 是否有飲食不節(jié)、進(jìn)食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服藥史或集體發(fā)病。便血的顏色及其與大便的關(guān)系可以幫助推測出血的部位、速度及可能的病因。

2.便血量如同嘔血量一樣，可以作為估計失血量的參考。但是由于糞便量的影響，需結(jié)合患者全身表現(xiàn)才能大致估計失血量。

3.患者一般情況 如是否伴有頭暈、眼花、心慌、出汗等，可以幫助判斷血容量丟失情況。

4.過去有否腹瀉、腹痛、腸鳴、痔、肛裂病史，有否使用抗凝藥物，有否胃腸手術(shù)史等。

【第8篇 2023考研西醫(yī)綜合：診斷學(xué)重要知識點(diǎn)總結(jié)(25)

嘔血(hematemesis)是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴有黑便，嚴(yán)重時可有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。

病因

(一)消化系統(tǒng)疾病

1.食管疾病反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門黏膜撕裂(mallory—wel’ss綜合征)、食管損傷等。大量嘔血常由門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂所致，食管異物戳穿主動脈可造成大量嘔血，并危及生命。

2.胃及十二指腸疾病 最常見為消化性潰瘍，其次有急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤(zollinger—e1lison綜合征)、胃血管異常如恒徑動脈綜合征([)l‘etllafoyr病)等亦可引起嘔血。其他少見疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、結(jié)核、克羅恩病等。

3.門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓·眭胃病出血

(二)上消化道鄰近器官或組織的疾病

如膽道結(jié)石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌出血均可引起大量血液流入十二指腸導(dǎo)致嘔血。此外還有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并膿腫破潰、主動脈瘤破人食管、胃或十二指腸、縱隔腫瘤破入食道等。

(三)全身性疾病

1.血液疾病血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙(如應(yīng)用抗凝藥過量)等。

2.感染性疾病流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、暴發(fā)型肝炎、敗血癥等。

3.結(jié)締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎累及上消化道。

4.其他尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能衰竭等。

如上所述，嘔血的原因甚多，但以消化性潰瘍引起最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性糜爛性出血性胃炎和胃癌，因此考慮嘔血的病因時，應(yīng)首先考慮上述四種疾病。當(dāng)病因未明時，也應(yīng)考慮一些少見疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜等。

臨床表現(xiàn)

1.嘔血與黑便 嘔血前常有上腹不適和惡心，隨后嘔吐血性胃內(nèi)容物。其顏色視出血量的多少及在胃內(nèi)停留時間的久暫以及出血的部位而不同。出血量多、在胃內(nèi)停留時間短、出血位于食管則血色鮮紅或混有凝血塊，或?yàn)榘导t色;當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白(hematin)，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。嘔血的同時因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便(melena)。

2.失血性周圍循環(huán)衰竭 出血量占循環(huán)血容量10%以下時，病人一般無明顯臨床表現(xiàn);出血量占循環(huán)血容量10%～20%時，可有頭暈、無力等癥狀，多無血壓、脈搏等變化;出血量達(dá)循環(huán)血容量的20%以上時，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀;若出血量在循環(huán)血容量的30%以上，則有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。

3.血液學(xué)改變 出血早期可無明顯血液學(xué)改變，出血3～4h以后由于組織液的滲出及輸液等情況，血液被稀釋，血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸降低。

4.其他大量嘔血可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等表現(xiàn)。

伴隨癥狀了解伴隨癥狀對估計失血量及確定病因很有幫助。下列是常見伴隨癥狀。

1.上腹痛 中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍;中老年人，慢性上腹痛，疼痛無明顯規(guī)律性并伴有厭食、消瘦或貧血者，應(yīng)警惕胃癌。

2.肝脾腫大脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗(yàn)有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓;肝區(qū)疼痛、肝大、質(zhì)地堅硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血清甲胎蛋白(afp)陽性者多為肝癌。

3.黃疸黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由膽道疾病所引起;黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。

4.皮膚黏膜出血 常與血液疾病及凝血功能障礙性疾病有關(guān)。

5.其他近期有服用非甾體類抗炎藥物史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃黏膜病變。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門黏膜撕裂。

6.頭暈、黑朦、口渴、冷汗 提示血容量不足。上述癥狀于出血早期可隨體位變動(如由臥位變坐、立位時)而發(fā)生。伴有腸鳴、黑便者，提示有活動性出血。

問診要點(diǎn)

1.確定是否為嘔血應(yīng)注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。

2.嘔血的誘因 有否飲食不節(jié)、大量飲酒、’毒物或特殊藥物攝人史。

3.嘔血的顏色可幫助推測出血的部位和速度，如食管病變出血或出血量大出血速度快者多為鮮紅或暗紅色;胃內(nèi)病變或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色樣。

4.嘔血量可作為估計出瓶量的參考，但由于部分血液可較長時間滯留在胃腸道，故應(yīng)結(jié)合全身表現(xiàn)估計出血量。

5.患者的一般情況如有否口渴、頭暈、黑曚、心悸、出汗等癥狀以及臥位變坐位、立位時有否心悸、心率變化，有否暈厥或昏倒等。

6.過去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼熱、噯氣等消化不良病史，是否有肝病和長期藥物攝入史，并注意藥名、劑量及反應(yīng)等。

【第9篇 2023考研西醫(yī)綜合：診斷學(xué)重要知識點(diǎn)總結(jié)(12)

頭痛(headache)是指額、頂、顳及枕部的疼痛。可見于多種疾病，大多無特異性，例如全身感染發(fā)熱性疾病往往伴有頭痛，精神緊張、過度疲勞也可有頭痛。但反復(fù)發(fā)作或持續(xù)的頭痛，可能是某些器質(zhì)性疾病的信號，應(yīng)認(rèn)真檢查，明確診斷，及時治療。

病因

1.顱腦病變

(1)感染：如腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫等。

(2)血管病變：如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足，腦血管畸形、風(fēng)濕性腦脈管炎和血栓閉塞性腦脈管炎等。

(3)占位性病變：如腦腫瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、顱內(nèi)囊蟲病或包蟲病等。

(4)顱腦外傷：如腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥。

(5)其他：如偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后頭痛。

2.顱外病變

(1)顱骨疾?。喝顼B底凹入癥、顱骨腫瘤。

(2)頸部疾?。侯i椎病及其他頸部疾病。

(3)神經(jīng)痛：如三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛。

(4)其他：如眼、耳、鼻和齒疾病所致的頭痛。

3.全身性疾病

(1)急性感染：如流感、傷寒、肺炎等發(fā)熱性疾病。

(2)心血管疾?。喝绺哐獕翰　⑿牧λソ?。

(3)中毒：如鉛、酒精、一氧化碳、有機(jī)磷、藥物(如顛茄、水楊酸類)寺中毒。

(4)其他：尿毒癥、低血糖、貧血、肺性腦病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、月經(jīng)及絕經(jīng)期頭痛、中暑等。

4.神經(jīng)癥 如神經(jīng)衰弱及癔癥性頭痛。

發(fā)生機(jī)制頭痛發(fā)生機(jī)制有下列幾種情況：

1.血管因素 各種原因引起的顱內(nèi)外血管的收縮、擴(kuò)張以及血管受牽引或伸展(顱內(nèi)占位性病變對血管的牽引、擠壓)。

2.腦膜受刺激或牽拉。

3.具有痛覺的腦神經(jīng)(5、9、10三對腦神經(jīng))和頸神經(jīng)被刺激、擠壓或牽拉。

4.頭、頸部肌肉的收縮。

5.五官和頸椎病變引起。

6.生化因素及內(nèi)分泌紊亂。

7.神經(jīng)功能紊亂。

臨床表現(xiàn)頭痛的表現(xiàn)，往往根據(jù)病因不同而有其不同的特點(diǎn)。

1.發(fā)病情況 急性起病并有發(fā)熱者常為感染性疾病所致。急劇的頭痛，持續(xù)不減，并有不同程度的意識障礙而無發(fā)熱者，提示顱內(nèi)血管性疾病(如蛛網(wǎng)膜下腔出血)。長期的反復(fù)發(fā)作頭痛或搏動性頭痛，多為血管性頭痛(如偏頭痛)或神經(jīng)官能癥。慢性進(jìn)行性頭痛并有顱內(nèi)壓增高的癥狀(如嘔吐、緩脈、視神經(jīng)_水腫)應(yīng)注意顱內(nèi)占位性病變。青壯年慢性頭痛，但無顱內(nèi)壓增高，常因焦急、情緒緊張而發(fā)生，多為肌收縮性頭痛(或稱肌緊張性頭痛)。

2.頭痛部位 了解頭痛部位是單側(cè)、雙側(cè)、前額或枕部、局部或彌散、顱內(nèi)或顱外對病因的診斷有重要價值。如偏頭痛及叢集性頭痛多在一側(cè)。顱內(nèi)病變的頭痛常為深在性且較彌散，顱內(nèi)深部病變的頭痛部位不一定與病變部位相一致，但疼痛多向病灶同側(cè)放射。高血壓引起的頭痛多在額部或整個頭部。全身性或顱內(nèi)感染性疾病的頭痛，多為全頭部痛。蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎除頭痛外尚有頸痛。眼源性頭痛為淺在性且局限于眼眶、前額或顳部。鼻源性或牙源性也多為淺表性疼痛。

3.頭痛的程度與性質(zhì) 頭痛的程度一般分輕、中、重三種，但與病情的輕重并無平行關(guān)系。三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最為劇烈。腦腫瘤的痛多為中度或輕度。有時神經(jīng)功能性頭痛也頗劇烈。高血壓性、血管性及發(fā)熱性疾病的頭痛，往往帶搏動性。神經(jīng)痛多呈電擊樣痛或刺痛，肌肉收縮性頭痛多為重壓感、緊箍感或鉗夾樣痛。

4.頭痛出現(xiàn)的時間與持續(xù)時間 某些頭痛可發(fā)生在特定時間，如顱內(nèi)占位性病變往往清晨加劇，鼻竇炎的頭痛也常發(fā)生于清晨或上午，叢集性頭痛常在晚間發(fā)生，女性偏頭痛常與月經(jīng)期有關(guān)。腦腫瘤的頭痛多為持續(xù)性可有長短不等的緩解期。

5.加重、減輕頭痛的因素 咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身可使顱內(nèi)高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛及腦腫瘤性頭痛加劇。叢集性頭痛在直立時可緩解。頸肌急性炎癥所致的頭痛可因頸部運(yùn)動而加劇;慢性或職業(yè)性的頸肌痙攣所致的頭痛，可因活動按摩頸肌而逐漸緩解。偏頭痛在應(yīng)用麥角胺后可獲緩解。

伴隨癥狀

1.頭痛伴劇烈嘔吐者為顱內(nèi)壓增高，頭痛在嘔吐后減輕者見于偏頭痛。

2.頭痛伴眩暈者見于小腦腫瘤、椎一基底動脈供血不足。

3.頭痛伴發(fā)熱者常見于感染性疾病，包括顱內(nèi)或全身性感染。

4.慢性進(jìn)行性頭痛出現(xiàn)精神癥狀者應(yīng)注意顱內(nèi)腫瘤。

5.慢性頭痛突然加劇并有意識障礙者提示可能發(fā)生腦疝。

6.頭痛伴視力障礙者可見于青光眼或腦腫瘤。

7.頭痛伴腦膜刺激征者提示有腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血。

8.頭痛伴癲癇發(fā)作者可見于腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲病或腦腫瘤。

9.頭痛伴神經(jīng)功能紊亂癥狀者可能是神經(jīng)功能性頭痛。

問診要點(diǎn)

1.起病時間、急緩病程、部位與范圍、性質(zhì)、程度、頻度(間歇性、持續(xù)性)、激發(fā)或緩解因素。

2.有無失眠、焦慮、劇烈嘔吐(是否噴射性)、頭暈、眩暈、暈厥、出汗、抽搐、視力障礙、感覺或運(yùn)動異常、精神異常、意識障礙等相關(guān)癥狀。

3.有無感染、高血壓、動脈硬化、顱腦外傷、腫瘤、精神病、癲癇病、神經(jīng)癥及眼、耳、鼻、齒等部位疾病史。

4.職業(yè)特點(diǎn)、毒物接觸史。

5.治療經(jīng)過及效果等。

【第10篇 2023考研西醫(yī)綜合：診斷學(xué)重要知識點(diǎn)總結(jié)(8)

暈厥(syncope)亦稱昏厥，是由于一時性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)，發(fā)作時病人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地。一般為突然發(fā)作，迅速恢復(fù)，很少有后遺癥。

病因暈厥病因大致分四類。

1.血管舒縮障礙見于單純性暈厥、直立性低血壓、頸動脈竇綜合征、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥及疼痛性暈厥等。

2.心源性暈厥見于嚴(yán)重心律失常、心臟排血受阻及心肌缺血性疾病等，如陣發(fā)性心動過速、陣發(fā)性心房顫動、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄、先天性心臟病某些類型、心絞痛與急性心肌梗死、原發(fā)性肥厚型心肌病等，最嚴(yán)重的為阿一斯(adams～stokes)綜合征。

3.腦源性暈厥見于腦動脈粥樣硬化、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、無脈癥、慢性鉛中毒性腦病等。

4.血液成分異常 見于低血糖、通氣過度綜合征、重癥貧血及高原暈厥等。

發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)

1.血管舒縮障礙

(1)單純性暈厥(血管抑制性暈厥)：多見于年輕體弱女性，發(fā)作常有明顯誘因(如疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血、各種穿刺及小手術(shù)等)，在天氣悶熱、空氣污濁、疲勞、空腹、失眠及妊娠等情況下更易發(fā)生。暈厥前期有頭暈、眩暈、惡心、上腹不適、面色蒼白、肢體發(fā)軟、坐立不安和焦慮等，持續(xù)數(shù)分鐘繼而突然意識喪失，常伴有血壓下降、脈搏微弱，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘后可自然蘇醒，無后遺癥。發(fā)生機(jī)制是由于各種刺激通過迷走神經(jīng)反射，引起短暫的血管床擴(kuò)張，回心血量減少、心輸出血量減少、血壓下降導(dǎo)致腦供血不足所致。

(2)直立性低血壓(體位性低血壓)：表現(xiàn)為在體位驟變，主要由臥位或蹲位突然站起時發(fā)生暈厥?？梢娪冢孩倌承╅L期站立于固定位置及長期臥床者;②服用某些藥物，如氯丙嗪、胍乙啶、亞硝酸鹽類等或交感神經(jīng)切除術(shù)后病人;③某些全身性疾病，如脊髓空洞癥、多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦動脈粥樣硬化、急性傳染病恢復(fù)期、慢性營養(yǎng)不良等。發(fā)生機(jī)制可能是由于下肢靜脈張力低，血液蓄積于下肢(體位性)、周圍血管擴(kuò)張淤血(服用亞硝酸鹽藥物)或血循環(huán)反射調(diào)節(jié)障礙等因素，使回心血量減少、心輸出量減少、血壓下降導(dǎo)致腦供血不足所致。

(3)頸動脈竇綜合征：由于頸動脈竇附近病變，如局部動脈硬化、動脈炎、頸動脈竇周圍淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)腫大、腫瘤以及瘢痕壓迫或頸動脈竇受刺激，致迷走神經(jīng)興奮、心率減慢、心輸出量減少、血壓下降致腦供血不足?？杀憩F(xiàn)為發(fā)作性暈厥或伴有抽搐。常見的誘因有用手壓迫頸動脈竇、突然轉(zhuǎn)頭、衣領(lǐng)過緊等。

(4)排尿性暈厥：多見于青年男性，在排尿中或排尿結(jié)束時發(fā)作，持續(xù)約l～2min，自行蘇醒，無后遺癥。機(jī)制可能為綜合性的，包括自身自主神經(jīng)不穩(wěn)定，體位驟變(夜間起床)，排尿時屏氣動作或通過迷走神經(jīng)反射致心輸出量減少、血壓下降、腦缺血。

(5)咳嗽性暈厥：見于患慢性肺部疾病者，劇烈咳嗽后發(fā)生。機(jī)制可能是劇咳時胸腔內(nèi)壓力增加，靜脈血回流受阻，心輸出量降低、血壓下降、腦缺血所致，亦有認(rèn)為劇烈咳嗽時腦脊液壓力迅速升高，對大腦產(chǎn)生震蕩作用所致。

(6)其他因素：如劇烈疼痛、下腔靜脈綜合征(晚期妊娠和腹腔巨大腫物壓迫)、食管、縱隔疾病、胸腔疾病、膽絞痛、支氣管鏡檢時由于血管舒縮功能障礙或迷走神經(jīng)興奮，引致發(fā)作暈厥。

2.心源性暈厥 由于心臟病心排血量突然減少或心臟停搏，導(dǎo)致腦組織缺氧而發(fā)生。最嚴(yán)重的為adams—stokes綜合征，主要表現(xiàn)是在心搏停止5～los出現(xiàn)暈厥，停搏15s以上可出現(xiàn)抽搐，偶有大小便失禁。

3.腦源性暈厥 由于腦部血管或主要供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致一時性廣泛性腦供血不足所致。如腦動脈硬化引起血管腔變窄，高血壓病引起腦動脈痙攣，偏頭痛及頸椎病時基底動脈舒縮障礙，各種原因所致的腦動脈微栓塞、動脈炎等病變均可出現(xiàn)暈厥。其中短暫性腦缺血發(fā)作可表現(xiàn)為多種神經(jīng)功能障礙癥狀。由于損害的血管不同而表現(xiàn)多樣化，如偏癱、肢體麻木、語言障礙等。

4.血液成分異常

(1)低血糖綜合征：是由于血糖低而影響大腦的能量供應(yīng)所致，表現(xiàn)為頭暈、乏力、饑餓感、惡心、出汗、震顫、神志恍惚、暈厥甚至昏迷。

(2)通氣過度綜合征：是由于情緒緊張或癔癥發(fā)作時，呼吸急促、通氣過度，二氧化碳排出增加，導(dǎo)致呼吸性堿中毒、腦部毛細(xì)血管收縮、腦缺氧，表現(xiàn)為頭暈、乏力、顏面四肢針刺感，并因可伴有血鈣降低而發(fā)生手足搐搦。

(3)重癥貧血：是由于血氧低下而在用力時發(fā)生暈厥。

(4)高原暈厥：是由于短暫缺氧所引起。

伴隨癥狀

1.伴有明顯的自主神經(jīng)功能障礙(如面色蒼白、出冷汗、惡心、乏力等)者，多見于血管抑制性暈厥或低血糖性暈厥。

2.伴有面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難，見于急性左心衰竭。

3.伴有心率和心律明顯改變，見于心源性暈厥。

4.伴有抽搐者，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心源性暈厥。

5.伴有頭痛、嘔吐、視聽障礙者提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

6.伴有發(fā)熱、水腫、杵狀指者提示心肺疾病。

7.伴有呼吸深而快、手足發(fā)麻、抽搐者見于通氣過度綜合征、癔癥等。

問診要點(diǎn)

1.暈厥發(fā)生年齡、性別。

2.暈厥發(fā)作的誘因、發(fā)作與體位關(guān)系、與咳嗽及排尿關(guān)系、與用藥關(guān)系。

3.暈厥發(fā)生速度、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作時面色、血壓及脈搏情況。

4.暈厥伴隨的癥狀，已如前述。

5.有無心、腦血管病史。

6.既往有無相同發(fā)作史及家族史。

【第11篇 2023考研西醫(yī)綜合：診斷學(xué)重要知識點(diǎn)總結(jié)(9)

水腫(edema) 是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。水腫司分為全身性與局部性。當(dāng)液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時呈全身性水腫(常為凹陷性);液體積聚在局部組織問隙時呈局部水腫;發(fā)生于體腔內(nèi)稱積液，如胸腔積液、腹腔積液、心包積液。一般情況下，水腫這一術(shù)語，不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫等。

發(fā)生機(jī)制

在正常人體中，血管內(nèi)液體不斷地從毛細(xì)血管小動脈端濾出至組織間隙成為組織液，另一方面組織液又不斷從毛細(xì)血管小靜脈端回吸收入血管中，兩者經(jīng)常保持動態(tài)平衡，因而組織間隙無過多液體積聚。保持這種平衡的主要因素有：①毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓;②血漿膠體滲透壓;③組織間隙機(jī)械壓力(組織壓);④組織液的膠體滲透壓。當(dāng)維持體液平衡的因素發(fā)生障礙出現(xiàn)組織間液的生成大于回吸收時，則可產(chǎn)生水腫。產(chǎn)生水腫的幾項主要因素為;①鈉與水的潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥等;②毛細(xì)血管濾過壓升高，如右心衰竭等;③毛細(xì)血管通透性增高，如急性腎炎等;④血漿膠體滲透壓降低，如血清清蛋白減少;⑤淋巴回流受阻，如絲蟲病等。

病因與臨床表現(xiàn)

1.全身性水腫

(1)心源性水腫(c。。di。c。dema)：主要是右心衰竭的表現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制主要是有效循環(huán)血量減少，。腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留以及靜脈淤血·毛細(xì)血管濾過壓增高，組織液回吸收減少所致。前者決定水腫程度，后者決定水腫部位。水腫程度可由于心力衰竭程度而有所不同，可自輕度的踝部水腫以至嚴(yán)重的全身性水腫。水腫特點(diǎn)是首先出現(xiàn)于身體下垂部位(下垂部流體靜水壓較高)。能起床活動者，最早出現(xiàn)于踝內(nèi)側(cè)，行走活動后明顯，休息后減輕或消失;經(jīng)常臥床者以腰骶部為明顯。顏面部一般不腫。水腫為對稱性、凹陷性。此外通常有頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高，嚴(yán)重時還出現(xiàn)胸水、腹水等右心衰竭的其他表現(xiàn)。

(2)腎源性水腫(renal edema)：可見于各型腎炎和。腎病。發(fā)生機(jī)制主要是由多種因素引起腎排泄水、鈉減少，導(dǎo)致鈉、水潴留，細(xì)胞外液增多，毛細(xì)血管靜水壓升高，引起水腫。鈉、水潴留是腎性水腫的基本機(jī)制。導(dǎo)致鈉、水潴留可能與下列因素相關(guān)：①‘腎小球超濾系數(shù)(kf)及濾過率下降，而腎小管回吸收鈉增加(球一管失衡)導(dǎo)致鈉水潴留;②大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y，血漿膠體滲透壓下降致使水分外滲;③腎實(shí)質(zhì)缺血，刺激·腎素一血管緊張素一醛固酮活性增加，醛固酮活性增加導(dǎo)致鈉、水潴留;④。腎內(nèi)前列腺素(pgi：、pge：等)產(chǎn)生減少，致使腎排鈉減少。水腫特點(diǎn)是疾病早期晨間起床時有眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫(腎病綜合征時為重度水腫)。常有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)。腎源性水腫需與心源性水腫相鑒別，鑒別要點(diǎn)見表1—4—1所示。表1.4.1 心源性水腫與腎源性水腫的鑒別

(3)肝源性水腫(hepatic ec：tema)：失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫。門脈高壓癥、低蛋白血癥、肝淋巴液回流障礙、繼發(fā)醛固酮增多等因素是水腫與腹水形成的主要機(jī)制。肝硬化在臨床上主要有肝功能減退和門脈高壓兩方面表現(xiàn)。

(4)營養(yǎng)不良·陛水腫(nutritional edema)：由于慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)缺乏、蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷等所致低蛋白血癥或維生素b，缺乏，可產(chǎn)生水腫。其特點(diǎn)是水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)。皮下脂肪減少所致組織松弛，組織壓降低，加重了水腫液的潴留。水腫常從足部開始逐漸蔓延至全身。

(5)其他原因的全身性水腫：①黏液性水腫(my_edema)：為非凹陷性水腫(是由于組織液含蛋白量較高之故)，顏面及下肢較明顯;②經(jīng)前期緊張綜合征：特點(diǎn)為月經(jīng)前7～14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，可伴_脹痛及盆腔沉重感，月經(jīng)后水腫逐漸消退;③藥物性水腫(pharmaco edema)：可見于糖皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素、蘿芙木制劑、甘草制劑等療程中;④特發(fā)性水腫(idi c?pathic：edema)：多見于婦女，主要表現(xiàn)在身體下垂部分，原因未明，被認(rèn)為是內(nèi)分泌功能失調(diào)與直立體位的反應(yīng)異常所致，立臥位水試驗(yàn)有助于診斷;⑤其他：可見于妊娠中毒癥、硬皮病、血清病、問腦綜合征、血管神經(jīng)性水腫及老年性水腫等。

2.局部性水腫常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致，如肢體血栓形成致血栓性靜脈炎、絲蟲病致象皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷或過敏等。

【第12篇 2023考研西醫(yī)綜合：診斷學(xué)重要知識點(diǎn)總結(jié)(10)

眩暈(dizziness，vertigo)是患者感到自身或周圍環(huán)境物體旋轉(zhuǎn)或搖動的一種主觀感覺障礙，常伴有客觀的平衡障礙，一般無意識障礙。主要由迷路、前庭神經(jīng)、腦干及小腦病變引起，亦可由其他系統(tǒng)或全身性疾病而引起。

發(fā)生機(jī)制眩暈發(fā)生機(jī)制有多種因素，可因病因不同而異。

1.梅尼埃(meniere)病可能是由于內(nèi)耳的淋巴代謝失調(diào)、淋巴分泌過多或吸收障礙，引起內(nèi)耳膜迷路積水所致，亦有人認(rèn)為是變態(tài)反應(yīng)，維生素b族缺乏等因素所致。

2.迷路炎常由于中耳病變(膽脂瘤、炎癥性肉芽組織等)直接破壞迷路的骨壁引起，少數(shù)是炎癥經(jīng)血行或淋巴擴(kuò)散所致。 ’

3.藥物中毒性由于對藥物敏感、內(nèi)耳前庭或耳蝸受損所致。

4.暈動病是由于乘坐車、船或飛機(jī)時，內(nèi)耳迷路受到機(jī)械性刺激，引起前庭功能紊亂所致。

5.椎一基底動脈供血不足可由動脈管腔變窄、內(nèi)膜炎癥、椎動脈受壓或動脈舒縮功能障礙等因素所致。 .

病因與臨床表現(xiàn)

1.周圍性眩暈(耳性眩暈)是指內(nèi)耳前庭至前庭神經(jīng)顱外段之間的病變所引起的眩暈。

(1)梅尼埃病：以發(fā)作性眩暈伴耳鳴、聽力減退及眼球震顫為主要特點(diǎn)，嚴(yán)重時可伴有惡心、嘔吐、面色蒼白和出汗，發(fā)作多短暫，很少超過2周。具有復(fù)發(fā)性特點(diǎn)。

(2)迷路炎：多由于中耳炎并發(fā)，癥狀同上，檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孑l，有助于診斷。

(3)內(nèi)耳藥物中毒：常由鏈霉素、慶大霉素及其同類藥物中毒性損害所致。多為漸進(jìn)性眩暈伴耳鳴、聽力減退，常先有口周及四肢發(fā)麻等。水楊酸制劑、奎寧、某些鎮(zhèn)靜安眠藥(氯丙嗪、哌替啶等)亦可引起眩暈。

(4)前庭神經(jīng)元炎：多在發(fā)熱或上呼吸道感染后突然出現(xiàn)眩暈，伴惡心、嘔吐，一般無耳鳴及聽力減退。持續(xù)時間較長，可達(dá)6周，痊愈后很少復(fù)發(fā)。

(5)位置性眩暈：病人頭部處在一定位置時出現(xiàn)眩暈和眼球震顫，多數(shù)不伴耳嗚及聽力減退?？梢娪诿月泛椭袠胁∽儭?/p>

(6)暈動?。阂娪跁灤炣嚨?，常伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等。

2.中樞性眩暈(腦性眩暈)指前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核及其纖維聯(lián)系、小腦、大腦等的病變所引起的眩暈。

(1)顱內(nèi)血管性疾?。鹤狄换讋用}供血不足、鎖骨下動脈偷漏綜合征、延髓外側(cè)綜合征、腦動脈粥樣硬化、高血壓腦病和小腦出血等。

(2)顱內(nèi)占位性病變：聽神經(jīng)纖維瘤、小腦腫瘤、第四腦室腫瘤和其他部位腫瘤等。

(3)顱內(nèi)感染性疾病：顱后凹蛛網(wǎng)膜炎、小腦膿腫。

(4)顱內(nèi)脫髓鞘疾病及變性疾病：多發(fā)性硬化、延髓空洞癥。

(5)癲癇。

以上疾病可有不同程度眩暈和原發(fā)病的其他表現(xiàn)。

3.其他原因的眩暈

(1)心血管疾?。旱脱獕?、高血壓、陣發(fā)性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等。

(2)血液病：各種原因所致貧血、出血等。

(3)中毒性：急性發(fā)熱性疾病、尿毒癥、嚴(yán)重肝病、糖尿病等。

(4)眼源性：眼肌麻痹，屈光不正。

(5)頭部或頸椎損傷后。

(6)神經(jīng)癥。

以上病癥可有不同程度眩暈，但常無真正旋轉(zhuǎn)感，一般不伴聽力減退、眼球震顫，少有耳鳴，有原發(fā)病的其他表現(xiàn)。

伴隨癥狀

1.伴耳鳴、聽力下降可見于前庭器官疾病、第八腦神經(jīng)病及腫瘤。

2.伴惡心、嘔吐可見于梅尼埃病、暈動病。

3.伴共濟(jì)失調(diào)可見于小腦、顱后凹或腦干病變。

4.伴眼球震顫可見于腦干病變、梅尼埃病。

問診要點(diǎn)

1_發(fā)作時問、誘因、病程，有無復(fù)發(fā)性特點(diǎn)。

2.有無發(fā)熱、耳鳴、聽力減退、惡心、嘔吐、出汗、口周及四肢麻木、視力改變、平衡失調(diào)等相關(guān)癥狀。

3.有無急性感染、中耳炎、顱腦疾病及外傷、心血管疾病、嚴(yán)重肝腎疾病、糖尿病等病史。

4.有無暈車、暈船及服藥史。

【第13篇 2023年考研西醫(yī)綜合：診斷學(xué)重要知識點(diǎn)總結(jié)(14)

血尿(hematuria)包括鏡下血尿和肉眼血尿，前者是指尿色正常，須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定，通常離心沉淀后的尿液鏡檢每高倍視野有紅細(xì)胞3個以上。后者是指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可見的血尿。

病因血尿是泌尿系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一。故98%的血尿是由泌尿系統(tǒng)疾病引起，2%的血尿由全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變所致。

1.泌尿系統(tǒng)疾病 腎小球疾病如急、慢性腎小球腎炎、iga腎病、遺傳性腎炎和薄基底膜腎病;各種間質(zhì)性腎炎、尿路感染、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、多囊。腎、血管異常，尿路憩室、息肉和先天性畸形等。

2.全身性疾?、俑腥拘约膊。簲⊙Y、流行性出血熱、猩紅熱、鉤端螺旋體病和絲蟲病等;②血液?。喊籽　⒃偕系K性貧血、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜和血友病;③免疫和自身免疫性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥等引起腎損害時;④心血管疾?。簛喖毙愿腥拘孕膬?nèi)膜炎、急進(jìn)性高血壓、慢性心力衰竭、腎動脈栓塞和腎靜脈血栓形成等。

3.尿路鄰近器官疾病 急、慢性前列腺炎、精囊炎、急性盆腔炎或膿腫、宮頸癌、輸卵管炎、陰道炎、急性闌尾炎、直腸和結(jié)腸癌等。

4.化學(xué)物品或藥品對尿路的損害 如磺胺藥、吲哚美辛、甘露醇、汞、鉛、鎘等重金屬對腎小管的損害;環(huán)磷酰胺引起的出血性膀胱炎;抗凝劑如肝素過量也可出現(xiàn)血尿。

5.功能性血尿 平時運(yùn)動量小的健康人，突然加大運(yùn)動量可出現(xiàn)運(yùn)動性血尿。

臨床表現(xiàn)

1.尿顏色的改變 血尿的主要表現(xiàn)是尿顏色的改變，除鏡下血尿其顏色正常外，肉眼血尿根據(jù)出血量多少而尿呈不同顏色。尿呈淡紅色像洗肉水樣，提示每升尿含血量超過1m1。出血嚴(yán)重時尿可呈血液狀。腎臟出血時，尿與血混合均勻，尿呈暗紅色;膀胱或前列腺出血尿色鮮紅，有時有血凝塊。但紅色尿不一定是血尿，需仔細(xì)辨別。如尿呈暗紅色或醬油色，不混濁無沉淀，鏡檢無或僅有少量紅細(xì)胞，見于血紅蛋白尿;棕紅色或葡萄酒色，不混濁，鏡檢無紅細(xì)胞見于卟啉尿;服用某些藥物如大黃、利福平，或進(jìn)食某些紅色蔬菜也可排紅色尿，但鏡檢無紅細(xì)胞。

2.分段尿異常將全程尿分段觀察顏色如尿三杯試驗(yàn)，用三個清潔玻璃杯分別留起始段，中段和終末段尿觀察，如起始段血尿提示病變在尿道;終末段血尿提示出血部位在膀胱頸部，三角區(qū)或后尿道的前列腺和精囊腺;三段尿均呈紅色即全程血尿，提示血尿來自腎臟或輸尿管。

3.鏡下血尿尿顏色正常，但顯微鏡檢查可確定血尿，并可判斷是腎性或腎后性血尿。鏡下紅細(xì)胞大小不一形態(tài)多樣為腎小球性血尿，見于腎小球’腎炎。因紅細(xì)胞從腎小球基底膜漏出，通過具有不同滲透梯度的腎小管時，化學(xué)和物理作用使紅細(xì)胞膜受損，血紅蛋白溢出而變形。如鏡下紅細(xì)胞形態(tài)單一，與外周血近似，為均一型血尿。提示血尿來源于腎后，見于腎盂腎盞，輸尿管，膀胱和前列腺病變。

4.癥狀性血尿血尿的同時患者伴有全身或局部癥狀。而以泌尿系統(tǒng)癥狀為主。如伴有。腎區(qū)鈍痛或絞痛提示病變在腎臟。膀胱和尿道病變則常有尿頻尿急和排尿困難。

5.無癥狀性血尿部分患者血尿既無泌尿道癥狀也無全身癥狀，見于某些疾病的早期，如腎結(jié)核，腎癌或膀胱癌早期。

伴隨癥狀

①血尿伴腎絞痛是腎或輸尿管結(jié)石的特征;②血尿伴尿流中斷見于膀胱和尿道結(jié)石;③血尿伴尿流細(xì)和排尿困難見于前列腺炎、前列腺癌;④血尿伴尿頻尿急尿痛見于膀胱炎和尿道炎，同時伴有腰痛，高熱畏寒常為腎盂腎炎;⑤血尿伴有水腫，高血壓，蛋白尿見于腎小球。腎炎;⑥血尿伴腎腫塊，單側(cè)可見于腫瘤，腎積水和。腎囊腫;雙側(cè)腫大見于先天性多囊腎，觸及移動性腎臟見于腎下垂或游走腎;⑦皿尿伴有皮膚黏膜及其他部位出血，見于血液病和某些感染性疾病;⑧血尿合并乳糜尿見于絲蟲病，慢性。腎盂。腎炎。

問診要點(diǎn)

①尿的顏色，如為紅色應(yīng)進(jìn)一步了解是否進(jìn)食引起紅色尿的藥品或食物，是否為女性的月經(jīng)期間，以排除假性血尿;②血尿出現(xiàn)在尿程的哪一段，是否全程血尿，有無血塊;③是否伴有全身或泌尿系統(tǒng)癥狀;④有無腰腹部新近外傷和泌尿道器械檢查史;⑤過去是否有高血壓和腎炎史;⑥家族中有無耳聾和。腎炎史。

【第14篇 2023考研西醫(yī)綜合：診斷學(xué)重要知識點(diǎn)總結(jié)(2)

呼吸困難(dyspnea)是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動用力，嚴(yán)重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。

病因 引起呼吸困難的原因繁多，主要為呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。

1.呼吸系統(tǒng)疾病 常見于①氣道阻塞：如喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等;②肺部疾?。喝绶窝住⒎文撃[、肺結(jié)核、肺不張、肺淤血、肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)疾病、細(xì)支氣管肺泡癌等;③胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎癥、嚴(yán)重胸廓畸形、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、廣泛胸膜粘連、結(jié)核、外傷等;④神經(jīng)肌肉疾病：如脊髓灰質(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無力累及呼吸肌，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等;⑤膈運(yùn)動障礙：如膈麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張和妊娠末期。

2.循環(huán)系統(tǒng)疾病 常見于各種原因所致的左心和或右心衰竭、心包壓塞、肺栓塞和原發(fā)性肺動脈高壓等。

3.中毒系各種中毒所致，如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機(jī)磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。

4.神經(jīng)精神性疾病 如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致的呼吸困難，如癔癥等。

5.血液病常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。

發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)根據(jù)發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，將呼吸困難歸納分為以下五種類型。

1.肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起。臨床上常分為三種類型：

(1)吸氣性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣顯著費(fèi)力，嚴(yán)重者吸氣時可見“三凹征”(three depression sign)，表現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，此時亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。三凹征的出現(xiàn)主要是由于呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增加所致。常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。

(2)呼氣性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣緩慢、呼吸時間明顯延長，常伴有呼氣期哮嗚音。主要是由于肺泡彈性減弱和(或)小支氣管的痙攣或炎癥所致。常見于慢性支氣管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。

(3)混合性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣期及呼氣期均感呼吸費(fèi)力、，呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異?；虿±硇院粑?。主要是由于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙所致。常見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞(梗死)、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。

2.心源性呼吸困難 主要是由于左心和(或)右心衰竭引起，尤其是左心衰竭時呼吸困難更為嚴(yán)重。

左心衰竭發(fā)生的主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低。其機(jī)制為：①肺淤血，使氣體彌散功能降低;②肺泡張力增高，刺激牽張感受器，通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞;③肺泡彈性減退，使肺活量減少;④肺循環(huán)壓力升高對呼吸中樞的反射性刺激。

左心衰竭引起的呼吸困難特點(diǎn)為：①有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因，如風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病等;②呈混合性呼吸困難，活動時呼吸困難出現(xiàn)或加重，休息時減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時減輕，故而當(dāng)病人病情較重時，往往被迫采取半坐位或端坐體位呼吸(orthopnea);③兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕噦音;④應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉(zhuǎn)。

急性左心衰竭時，?？沙霈F(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，表現(xiàn)為夜間睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸減輕、消失;重者可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕性噦音，心率加快，可有奔馬律。此種呼吸困難稱“心源性哮喘”(cardiac asthma)。左心衰竭發(fā)生機(jī)制為：①睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動脈收縮、心肌供血減少，心功能降低;②小支氣管收縮，肺泡通氣量減少;③仰臥位時肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，致肺淤血加重;④呼吸中樞敏感性降低，對肺淤血引起的輕度缺氧反應(yīng)遲鈍，當(dāng)淤血加重，缺氧明顯時，才刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)。

右心衰竭嚴(yán)重時也可引起呼吸困難，但程度較左心衰竭輕，其主要原因?yàn)轶w循環(huán)淤血所致。其發(fā)生機(jī)制為：①右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞;②血氧含量減少，乳酸、丙酮酸等代謝產(chǎn)物增加，刺激呼吸中樞;③淤血性肝大、腹腔積液和胸腔積液，使呼吸運(yùn)動受限，肺交換面積減少。臨床上主要見于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發(fā)展而來。另外，也可見于各種原因所致的急性或慢性心包積液。其發(fā)生呼吸困難的主要機(jī)制是大量心包滲液致心包壓塞或心包纖維性增厚、鈣化、縮窄，使心臟舒張受限，引起體循環(huán)靜脈淤血所致。

3.中毒性呼吸困難 代謝性酸中毒可導(dǎo)致血中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動脈竇、主動脈體化學(xué)受體或直接興奮刺激呼吸中樞引起呼吸困難。其主要表現(xiàn)為：①有引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)病因，如尿毒癥、糖尿病酮癥等;②出現(xiàn)深長而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾音，稱為酸中毒大呼吸(klj.ssmaul呼吸)。

某些藥物如嗎啡類、巴比妥類等中樞抑制藥物和有機(jī)磷殺蟲藥中毒時，可抑制呼吸中樞引起呼吸困難。其主要特點(diǎn)為：①有藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒史;②呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常的改變?nèi)鏲heyne—stokes呼吸(潮式呼吸)或biots呼吸(間停呼吸)。

化學(xué)毒物中毒可導(dǎo)致機(jī)體缺氧引起呼吸困難，常見于一氧化碳中毒、亞硝酸鹽和苯胺類中毒、氫化物中毒。其發(fā)生機(jī)制分別為：一氧化碳中毒時，吸入的co與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，失去攜帶氧的能力導(dǎo)致缺氧而產(chǎn)生呼吸困難;亞硝酸鹽和苯胺類中毒時，使血紅蛋白變?yōu)楦哞F血紅蛋白失去攜帶氧的能力導(dǎo)致缺氧;氫化物中毒時，氫離子抑制細(xì)胞色素氧化酶的活性，影響細(xì)胞呼吸作用，導(dǎo)致組織缺氧引起呼吸困難，嚴(yán)重時引起腦水腫抑制呼吸中樞。

4.神經(jīng)精神性呼吸困難 神經(jīng)性呼吸困難主要是由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變?yōu)槁?，并常伴有呼吸?jié)律的改變，如雙吸氣(抽泣樣呼吸)、呼吸遏制(吸氣突然停止)等。臨床上常見于重癥顱腦疾患，如腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等。

精神性呼吸困難主要表現(xiàn)為呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦。臨床上常見于癔癥患者，病人可突然發(fā)生呼吸困難。其發(fā)生機(jī)制多為過度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒所致，嚴(yán)重時也可出現(xiàn)意識障礙。

5.血源性呼吸困難 多由紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低所致。表現(xiàn)為呼吸淺，心率快。臨床常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。除此以外，大出血或休克時，因缺氧和血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加快。

伴隨癥狀

1.發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音 多見于支氣管哮喘、心源性哮喘;突發(fā)性重度呼吸困難見于急性喉水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。

2.呼吸困難伴發(fā)熱 多見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎等。

3.呼吸困難伴一側(cè)胸痛 見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、支氣管肺癌等。

4.呼吸困難伴咳嗽、咳痰 見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫繼發(fā)肺部感染、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等;伴大量泡沫痰可見于有機(jī)磷中毒;伴粉紅色泡沫痰見于急性左心衰竭。

5.呼吸困難伴意識障礙 見于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、休克型肺炎等。

問診要點(diǎn)

1.呼吸困難發(fā)生的誘因 包括有無引起呼吸困難的基礎(chǔ)病因和直接誘因，如心、肺疾病、腎病、代謝性疾病病史和有無藥物、毒物攝入史及頭痛、意識障礙、顱腦外傷史。

2.呼吸困難發(fā)生的快與慢 詢問起病是突然發(fā)生、緩慢發(fā)生、還是漸進(jìn)發(fā)生或者有明顯的時間性。

3.呼吸困難與活動、體位的關(guān)系 如左心衰竭引起的呼吸困難。

4.伴隨癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。

【第15篇 2023年考研西醫(yī)綜合：診斷學(xué)重要知識點(diǎn)總結(jié)(15)

抽搐(tic)與驚厥(convulsion)均屬于不隨意運(yùn)動。抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動或強(qiáng)烈收縮，?？梢痍P(guān)節(jié)運(yùn)動和強(qiáng)直。當(dāng)肌群收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性和陣攣性時，稱為驚厥。驚厥表現(xiàn)的抽搐一般為全身性、對稱性、伴有或不伴有意識喪失。

驚厥的概念與癲癇有相同點(diǎn)也有不相同點(diǎn)。癲癇大發(fā)作與驚厥的概念相同，而癲癇小發(fā)作則不應(yīng)稱為驚厥。

病因抽搐與驚厥的病因可分為特發(fā)性與癥狀性。特發(fā)性常由于先天性腦部不穩(wěn)定狀態(tài)所致。癥狀性病因有：

1.腦部疾病

(1)感染：如腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦結(jié)核瘤、腦灰質(zhì)炎等。

(2)外傷：如產(chǎn)傷、顱腦外傷等。

(3)腫瘤：包括原發(fā)性腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤。

(4)血管疾?。喝缒X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病、腦栓塞、腦血栓形成、腦缺氧等。

(5)寄生蟲?。喝缒X型瘧疾、腦血吸蟲病、腦包蟲病、腦囊蟲病等。

(6)其他：①先天性腦發(fā)育障礙;②原因未明的大腦變性，如結(jié)節(jié)性硬化、播散性硬化、核黃疸(mlclear icterus)等。

2.全身性疾病

(1)感染：如急性胃腸炎、中毒型菌痢、鏈球菌敗血癥、中耳炎、百日咳、狂犬病、破傷風(fēng)等。小兒高熱驚厥主要由急性感染所致。

(2)中毒：①內(nèi)源性，如尿毒癥、肝性腦病;②外源性，如酒精、苯、鉛、砷、汞、氯喹、阿托品、樟腦、白果、有機(jī)磷等中毒。

(3)心血管疾?。焊哐獕耗X病或adams—stokes綜合征等。

(4)代謝障礙：如低血糖、低鈣及低鎂血癥、急性間歇性血卟啉病、子癇、維生素be缺乏等。其中低血鈣可表現(xiàn)為典型的手足搐搦癥。

(5)風(fēng)濕?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、腦血管炎等。

(6)其他：如突然撤停安眠藥、抗癲癇藥，還可見于熱射病、溺水、窒息、觸電等。

3.神經(jīng)癥 如癔癥性抽搐和驚厥。

此外，尚有一重要類型，即小兒驚厥(部分為特發(fā)性，部分由于腦損害引起)t高執(zhí)驚厥多見于小兒。

發(fā)生機(jī)制抽搐與驚厥發(fā)生機(jī)制尚未完全明了，認(rèn)為可能是由于運(yùn)動神經(jīng)元的異常放電所致。這種病理性放電主要是神經(jīng)元膜電位的不穩(wěn)定引起，并與多種因素相關(guān)，可由代謝、營養(yǎng)、腦皮質(zhì)腫物或瘢痕等激發(fā)，與遺傳、免疫、內(nèi)分泌、微量元素、精神因素等有關(guān)。

根據(jù)引起肌肉異常收縮的興奮信號的來源不同，基本上可分為兩種情況：①大腦功能障礙，如癲癇大發(fā)作等;②非大腦功能障礙，如破傷風(fēng)、士的寧中毒、低鈣血癥性抽搐等。

臨床表現(xiàn)由于病因不同，抽搐和驚厥的臨床表現(xiàn)形式也不一樣，通常可分為全身性和局限性兩種。

1.全身性抽搐 以全身骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，典型者為癲癇大發(fā)作(驚厥)，表現(xiàn)為患者突然意識模糊或喪失，全身強(qiáng)直、呼吸暫停，繼而四肢發(fā)生陣攣性抽搐，呼吸不規(guī)則，尿便失控、發(fā)紺，發(fā)作約半分鐘自行停止，也可反復(fù)發(fā)作或呈持續(xù)狀態(tài)。發(fā)作時可有瞳孔散大，對光反射消失或遲鈍、病理反射陽性等。發(fā)作停止后不久意識恢復(fù)。如為肌陣攣性，一般只是意識障礙。由破傷風(fēng)引起者為持續(xù)性強(qiáng)直性痙攣，伴肌肉劇烈的疼痛。

2.局限性抽搐 以身體某一局部連續(xù)性肌肉收縮為主要表現(xiàn)，大多見于口角、眼瞼、手足等。而手足搐搦癥則表現(xiàn)間歇性雙側(cè)強(qiáng)直性肌痙攣，以上肢手部最典型。呈“助產(chǎn)士手”表現(xiàn)。

伴隨癥狀

1.伴發(fā)熱，多見于小兒的急性感染，也可見于胃腸功能紊亂、生牙、重度失水等。但須注意，驚厥也可引起發(fā)熱。

2.伴血壓增高，可見于高血壓病、腎炎、子癇、鉛中毒等。

3.伴腦膜刺激征，可見于腦膜炎、腦膜腦炎、假性腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

4.伴瞳孑l擴(kuò)大與舌咬傷，可見于癲癇大發(fā)作。

5.驚厥發(fā)作前有劇烈頭痛，可見于高血壓、急性感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病變等。

6.伴意識喪失，見于癲癇大發(fā)作、重癥顱腦疾病等。

問診要點(diǎn)

1.抽搐與驚厥發(fā)生年齡、病程。發(fā)作的誘因、持續(xù)時間、是否孕婦。部位是全身性還是局限性、性質(zhì)呈持續(xù)強(qiáng)直性還是間歇陣攣性。

2.發(fā)作時意識狀態(tài)，有無大小便失禁、舌咬傷、肌痛等。

3.有無腦部疾病、全身性疾病、癔癥、毒物接觸、外傷等病史及相關(guān)癥狀。--

4.病兒應(yīng)詢問分娩史、生長發(fā)育異常史。

【第16篇 2023考研西醫(yī)綜合：診斷學(xué)重要知識點(diǎn)總結(jié)(3)

發(fā)紺(cyanosis)是指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)，也可稱紫紺。這種改變常發(fā)生在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管較豐富的部位，如口唇、指(趾)、甲床等。

發(fā)生機(jī)制

發(fā)紺是由于血液中還原血紅蛋白的絕對量增加所致。還原血紅蛋白濃度可用血氧的未飽和度來表示。正常血液中含血紅蛋白為15g/d1，能攜帶20vol/dl的氧，此種情況稱為100%氧飽和度。正常從肺毛細(xì)血管流經(jīng)左心至體動脈的血液，其氧飽和度為96%(19vol/d1)，而靜脈血液的氧飽和度為72%～75%(14～15vol/d1)，氧未飽和度為5～6vol/d1，在周圍循環(huán)毛細(xì)血管血液中，氧的未飽和度平均約為3.5’vol/dl。當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)的還原血紅蛋白超過50g/‘l(5g/d1)時(即血氧未飽和度超過6.5vol/d1)皮膚黏膜可出現(xiàn)發(fā)紺。但臨床實(shí)踐資料表明，此說并非完全可靠，因?yàn)橐哉Ｑt蛋白濃度150g/l計，50g/l為還原血紅蛋白時，提示已有1/3血紅蛋白不飽和。當(dāng)動脈血氧飽和度(sa。)66%時，相應(yīng)動脈血氧分壓(paoz)已降低至此34mmhg(4.5kpa)的危險水平。事實(shí)上，在血紅蛋白濃度正常的患者，如sa：<85%時，發(fā)紺已明確可見。但近年來有些臨床觀察資料顯示：在輕度發(fā)紺患者中，sa：>85%占60%左右。此外，假若病人吸人氧能滿足120g/i。血紅蛋白氧合時，病理生理上并不缺氧。而若病人血紅蛋白增多達(dá)180g/l時，雖然sa。>85%亦可則出現(xiàn)發(fā)紺。而嚴(yán)重貧血(hb<60g/l)時，雖saz明顯降低，但常不能顯示發(fā)紺。故而，在臨床上所見發(fā)紺，并不能全部確切反映動脈血氧下降的情況。

病因與分類根據(jù)引起發(fā)紺的原因可將其作如下分類：

1.血液中還原血紅蛋白增加(真性發(fā)紺)

(1)中心性發(fā)紺：此類發(fā)紺的特點(diǎn)表現(xiàn)為全身性、除四肢及顏面外，也累及軀干和黏膜的皮膚，但受累部位的皮膚是溫暖的。發(fā)紺的原因多由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通氣與換氣功能障礙、肺氧合作用不足導(dǎo)致sa：降低所致。一般可分為①肺性發(fā)紺：即由于呼吸功能不全、肺氧合作用不足所致。常見于各種嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，如喉、氣管、支氣管的阻塞、肺炎、阻塞性肺氣腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺淤血、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、原發(fā)性肺動脈高壓等;②心性混合性發(fā)紺：由于異常通道分流，使部分靜脈血未通過肺進(jìn)行氧合作用而入體循環(huán)動脈，如分流量超過心輸出量的1/3，即可出現(xiàn)發(fā)紺。常見于發(fā)紺型先天性心臟病，如fallot四聯(lián)癥、eisenmenger綜合征等。

(2)周圍性發(fā)紺：此類發(fā)紺常由于周圍循環(huán)血流障礙所致。其特點(diǎn)表現(xiàn)在發(fā)紺常出現(xiàn)于肢體的末端與下垂部位。這些部位的皮膚是冷的，但若給予按摩或加溫，使皮膚轉(zhuǎn)暖，發(fā)紺可消退。此特點(diǎn)亦可作為與中心性發(fā)紺的鑒別點(diǎn)。此型發(fā)紺可分為：①淤血性周圍性發(fā)紺：常見于引起體循環(huán)淤血、周圍血流緩慢的疾病，如右心衰竭、滲出性心包炎心包壓塞、縮窄性心包炎、血栓性靜脈炎、上腔靜脈阻塞綜合征、下肢靜脈曲張等;②缺血性周圍性發(fā)紺：常見于引起心排出量減少的疾病和局部血流障礙性疾病，如嚴(yán)重休克、暴露于寒冷中和血栓閉塞性脈管炎、雷諾(raynaud)病、肢端發(fā)紺癥、冷球蛋白血癥等。

(3)混合性發(fā)紺：中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺同時存在?？梢娪谛牧λソ叩取?/p>

2.血液中存在異常血紅蛋白衍生物

(1)高鐵血紅蛋白血癥：由于各種化學(xué)物質(zhì)或藥物中毒引起血紅蛋白分子中二價鐵被三價鐵所取代，致使失去與氧結(jié)合的能力。當(dāng)血中高鐵血紅蛋白量達(dá)到30g/l(3g/d1)時可出現(xiàn)發(fā)紺。常見于苯胺、硝基苯、伯氨喹、亞硝酸鹽、磺胺類等中毒所致發(fā)紺，其特點(diǎn)是發(fā)紺出現(xiàn)急劇，抽出的靜脈血呈深棕色，雖給予氧療但發(fā)紺不能改善，只有給予靜脈注射亞甲藍(lán)或大量維生素c，發(fā)紺方可消退，用分光鏡檢查可證實(shí)血中高鐵血蛋白存在。由于大量進(jìn)食含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜面引起的中毒性高鐵血紅蛋白血癥，也可出現(xiàn)發(fā)紺，稱“腸源性青紫癥”。

(2)先天性高鐵血紅蛋白血癥：自幼即有發(fā)紺，而無心、肺疾病及引起異常血紅蛋白的其他原因，有家族史，身體一般狀況較好。

(3)硫化血紅蛋白血癥：為后天獲得性。服用某些含硫藥物或化學(xué)品后，使血液中硫化血紅蛋白達(dá)到5g/l(o.5g/d1)即可發(fā)生發(fā)紺。但一般認(rèn)為本病患者須同時有便秘或服用含硫藥物在腸內(nèi)形成大量硫化氫為先決條件。發(fā)紺的特點(diǎn)是持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)月以上，血液呈藍(lán)褐色，分光鏡檢查可證明有硫化血紅蛋白的存在。

伴隨癥狀

1.發(fā)紺伴呼吸困難 常見于重癥心、肺疾病及急性呼吸道梗阻、大量氣胸等，而高鐵血紅蛋白血癥雖有明顯發(fā)紺，但一般無呼吸困難。

2.發(fā)紺伴杵狀指(趾) 提示病程較長。主要見于發(fā)紺型先天性心臟病及某些慢性肺部疾病。

3.發(fā)紺伴意識障礙及衰竭 主要見于某些藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能衰竭等。

問診要點(diǎn)

1.發(fā)病年齡與性別 自出生或幼年即出現(xiàn)發(fā)紺者，常見于發(fā)紺型先天性心臟病，或先天性高鐵血紅蛋白血癥。特發(fā)性陣發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥可見于育齡女性，且發(fā)紺出現(xiàn)多與月經(jīng)周期有關(guān)。

2.發(fā)紺部位及特點(diǎn) 用以判斷發(fā)紺的類型。如為周圍性，則須詢問有無心臟和肺部疾病癥狀，如心悸、暈厥、胸痛、氣促、咳嗽等。

3.發(fā)病誘因及病程 急性起病又無心肺疾病表現(xiàn)的發(fā)紺，須詢問有無攝入相關(guān)藥物、化學(xué)物品、變質(zhì)蔬菜以及在有便秘情況下服用含硫化物病史。