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制度包括哪些內(nèi)容
工作制度通常涵蓋以下幾個(gè)方面：
1. 組織架構(gòu)：描述各部門的職能和相互關(guān)系。
2. 崗位職責(zé)：明確每個(gè)職位的任務(wù)、權(quán)限和期望成果。
3. 工作時(shí)間：規(guī)定正常工作日、加班政策和休假制度。
4. 行為準(zhǔn)則：設(shè)定員工行為規(guī)范，包括職業(yè)道德和職業(yè)行為。
5. 溝通與報(bào)告：確定信息傳遞的渠道和頻率。
6. 績效管理：設(shè)立考核標(biāo)準(zhǔn)和晉升機(jī)制。
7. 培訓(xùn)與發(fā)展：規(guī)劃員工的學(xué)習(xí)和發(fā)展路徑。
8. 人力資源政策：涵蓋招聘、薪酬、福利等方面。
注意事項(xiàng)
制定工作制度時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：
1. 合法性：確保制度符合國家法律法規(guī)。
2. 公正性：制度應(yīng)對所有員工公平，無歧視性條款。
3. 參與性：鼓勵員工參與制度的討論和修訂，提高接受度。
4. 清晰性：用簡潔明了的語言，避免產(chǎn)生歧義。
5. 可執(zhí)行性：制度應(yīng)具備實(shí)際操作性，否則將形同虛設(shè)。
6. 更新性：定期審查制度，及時(shí)調(diào)整以適應(yīng)企業(yè)發(fā)展。
制度格式
工作制度的格式通常包括標(biāo)題、正文和簽署部分。標(biāo)題要簡潔明了，概括制度的核心內(nèi)容。正文部分按照上述內(nèi)容分類，逐條列出，每條之下可以有子點(diǎn)細(xì)化。簽署部分則由制定者和批準(zhǔn)者的簽名或蓋章，表明對制度的認(rèn)可。
在制定工作制度時(shí)，務(wù)必牢記，其目的是為了指導(dǎo)實(shí)踐，提升效率，而非束縛手腳。只有當(dāng)制度既能反映企業(yè)的核心價(jià)值觀，又能滿足員工的實(shí)際需求，才能真正發(fā)揮其作用。
核心工作制度范文
第1篇 安監(jiān)局推進(jìn)“兩學(xué)一做”學(xué)習(xí)教育常態(tài)化制度化、開展維護(hù)核心見諸行動主題教育工作方案
安監(jiān)局推進(jìn)“兩學(xué)一做”學(xué)習(xí)教育常態(tài)化制度化、開展維護(hù)核心見諸行動主題教育工作方案
根據(jù)《中共__市委印發(fā)關(guān)于推進(jìn)“兩學(xué)一做”學(xué)習(xí)教育常態(tài)化制度化、開展維護(hù)核心見諸行動主題教育的工作方案的通知》（_市發(fā)〔2022〕_號）精神，結(jié)合我局實(shí)際，現(xiàn)就推進(jìn)“兩學(xué)一做”學(xué)習(xí)教育常態(tài)化制度化、開展維護(hù)核心見諸行動主題教育提出如下工作方案。
一、增強(qiáng)“四個(gè)意識”，把堅(jiān)決維護(hù)核心這一根本政治要求全面落實(shí)到行動上
黨的十八屆六中全會正式確立總書記為***的核心、全黨的核心，具有重大而深遠(yuǎn)的意義。堅(jiān)定維護(hù)總書記核心地位，關(guān)系黨和人民根本利益，關(guān)系黨和國家長治久安。今年我們黨將召開第十九次全國代表大會，進(jìn)一步以實(shí)際行動維護(hù)核心，把學(xué)用總書記系列重要講話精神全面提高到新水平，做好迎接十九大的思想政治準(zhǔn)備，是各級黨組織必須抓好的重大政治任務(wù)。
黨的十八大以來，以同志為核心的***團(tuán)結(jié)帶領(lǐng)全黨全國人民在實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興中國夢的道路上邁出了堅(jiān)實(shí)步伐，開辟了治國理政新境界，開創(chuàng)了中國特色社會主義事業(yè)新局面。十八大以來巨大成就的取得，根本在于總書記這一核心為我們掌舵。我們黨要應(yīng)對各種風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)，在進(jìn)行偉大斗爭、建設(shè)偉大工程、推進(jìn)偉大事業(yè)中不斷取得新勝利，必須更加緊密地團(tuán)結(jié)在以同志為核心的***周圍奮勇前進(jìn)。我市安全生產(chǎn)工作正處于由持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)向根本穩(wěn)定好轉(zhuǎn)邁進(jìn)的關(guān)鍵時(shí)期，各方面任務(wù)十分艱巨繁重。面對新形勢新使命，我們必須堅(jiān)定不移以總書記系列重要講話精神為指引，始終在思想上政治上行動上與同志為核心的***保持高度一致，這是攻堅(jiān)制勝的根本保障。全局黨員干部要自覺向***看齊，向總書記看齊、向黨的理論和路線方針政策看齊、向***決策部署看齊，牢牢把握中國特色社會主義正確方向，全面貫徹黨的基本路線，深入貫徹省委“一個(gè)指引、兩手硬”重大思路和要求，扎實(shí)推進(jìn)市委“一爭三快兩率先”戰(zhàn)略部署，扎實(shí)推進(jìn)我市和我局“13355”安全生產(chǎn)工作部署，進(jìn)一步把安全生產(chǎn)監(jiān)管工作做好。
增強(qiáng)“四個(gè)意識”，堅(jiān)定維護(hù)核心，關(guān)鍵在于行動。推進(jìn)“兩學(xué)一做”學(xué)習(xí)教育常態(tài)化制度化、開展維護(hù)核心、見諸行動主題教育，就是要把學(xué)習(xí)貫徹總書記系列重要講話精神和治國理政新理念新思想新戰(zhàn)略作為看齊和忠誠的根本功課，牢固確立總書記系列重要講話的指導(dǎo)地位，在系統(tǒng)領(lǐng)悟上用心，在學(xué)以致用上發(fā)力，在解決問題上見效，在堅(jiān)定信仰上扎根。要做到深化思想認(rèn)識，自覺擁戴核心；提高政治站位，堅(jiān)定擁護(hù)核心；嚴(yán)守組織紀(jì)律，絕對服從核心；強(qiáng)化行動自覺，始終緊跟核心，使增強(qiáng)“四個(gè)意識”和維護(hù)核心成為廣大黨員干部的思想自覺、黨性觀念、紀(jì)律要求和實(shí)際行動。
黨員領(lǐng)導(dǎo)干部尤其是科級以上黨員領(lǐng)導(dǎo)干部，要在推進(jìn)“兩學(xué)一做”學(xué)習(xí)教育常態(tài)化制度化、開展維護(hù)核心見諸行動主題教育中帶好頭、做表率。要錘煉對黨絕對忠誠的政治品格，加強(qiáng)政治能力訓(xùn)練，把維護(hù)核心作為最重要的政治紀(jì)律和政治規(guī)矩，把講政治貫穿于日常工作生活全過程、貫穿于黨性鍛煉全過程。要堅(jiān)持“學(xué)”的高標(biāo)準(zhǔn)、“做”的嚴(yán)要求，帶頭做到思想認(rèn)同、政治看齊、行動緊跟，帶頭做合格黨員、合格領(lǐng)導(dǎo)干部。要認(rèn)真踐行“三嚴(yán)三實(shí)”要求，履職盡責(zé)、奮發(fā)有為，敢于擔(dān)當(dāng)、建功立業(yè)，重實(shí)干、務(wù)實(shí)功、辦實(shí)事、求實(shí)效，努力創(chuàng)造出經(jīng)得起實(shí)踐、人民、歷史檢驗(yàn)的實(shí)績，保持清正廉潔的政治本色。
二、全面推進(jìn)“兩學(xué)一做”學(xué)習(xí)教育常態(tài)化制度化
（一）明確基本目標(biāo)要求。深入貫徹黨的十八屆六中全會精神、省第十一次黨代會精神和市第七次黨代會精神，把思想教育作為首要任務(wù)，堅(jiān)持用黨章黨規(guī)規(guī)范黨組織和黨員行為，用總書記系列重要講話精神武裝頭腦、指導(dǎo)實(shí)踐、推動工作，堅(jiān)持學(xué)思踐悟、知行合一，堅(jiān)持全覆蓋、常態(tài)化、重創(chuàng)新、求實(shí)效，不斷增強(qiáng)黨組織和黨員整治意識、大局意識、核心意識、看齊意識，不斷增強(qiáng)黨內(nèi)政治生活的政治性、時(shí)代性、原則性、戰(zhàn)斗性，不斷增強(qiáng)黨員自我凈化、自我完善、自我革新、自我提高能力，確保黨的組織充分履行職能、發(fā)揮核心作用，確保黨員領(lǐng)導(dǎo)干部忠誠干凈擔(dān)當(dāng)、發(fā)揮表率作用，確保廣大黨員黨性堅(jiān)強(qiáng)、發(fā)揮先鋒模范作用。要堅(jiān)持融入日常、抓在經(jīng)常，突出問題導(dǎo)向，注重以上率下，強(qiáng)化分類指導(dǎo)，激發(fā)基層活力，選樹先進(jìn)典型，堅(jiān)持常抓不懈，為全面貫徹黨的理論和路線方針政策，不斷塑造美好形象、逐步實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)形勢根本穩(wěn)定好轉(zhuǎn)提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)和有力保障。
（二）認(rèn)真抓好學(xué)習(xí)。學(xué)黨章黨規(guī)，要時(shí)常捧讀、常思常用，聯(lián)系黨的性質(zhì)宗旨和歷史使命，聯(lián)系自身思想實(shí)際和工作實(shí)際，深刻認(rèn)識黨章是管黨治黨的總規(guī)矩總遵循，踐行黨內(nèi)政治生活準(zhǔn)則、黨內(nèi)監(jiān)督條例和廉潔自律準(zhǔn)則等黨內(nèi)法規(guī)要求，喚醒廣大黨員黨章黨規(guī)意識。學(xué)系列講話，要堅(jiān)持讀原著、學(xué)原文、悟原理，深刻認(rèn)識講話的重大理論意義和實(shí)踐意義，深刻理解講話的時(shí)代背景、鮮明主題、科學(xué)體系，準(zhǔn)確把握蘊(yùn)含其中的治國理政新理念新思想新戰(zhàn)略，領(lǐng)會掌握貫穿其中的馬克思主義立場觀點(diǎn)方法。要把學(xué)習(xí)總書記重要講話同學(xué)習(xí)馬克思列寧主義、毛澤東思想、鄧小平理論、“____”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀緊密結(jié)合起來，同學(xué)習(xí)黨的歷史緊密結(jié)合起來，同學(xué)習(xí)總書記對山西工作的重要指示要求緊密結(jié)合起來。
局黨組將認(rèn)真落實(shí)《中國**黨黨委（黨組）理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)規(guī)則》，把深入學(xué)黨章黨規(guī)、學(xué)總書記系列重要講話作為理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容，系統(tǒng)安排專題學(xué)習(xí)討論，采取個(gè)人自學(xué)、分頭領(lǐng)學(xué)、集中研討、深入調(diào)研等辦法深化學(xué)習(xí)，按年度作出學(xué)習(xí)安排，保證學(xué)習(xí)時(shí)間和質(zhì)量，做到月月有安排。堅(jiān)持聯(lián)系實(shí)際學(xué)、帶著問題學(xué)、不斷跟進(jìn)學(xué)，切實(shí)增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果。各黨支部要作為基本單位，采取集體學(xué)習(xí)、專題討論、現(xiàn)場體驗(yàn)等辦法，組織黨員開展學(xué)習(xí)，每兩個(gè)月確定一個(gè)專題進(jìn)行討論。黨員領(lǐng)導(dǎo)干部在學(xué)習(xí)上要有更高標(biāo)準(zhǔn)、更高要求。黨支部書記要用群眾語言、身邊故事，帶著黨員一起學(xué)習(xí)，每年至少要在本支部講一次黨課。普通黨員應(yīng)突出應(yīng)知應(yīng)會應(yīng)做，學(xué)習(xí)掌握基本精神和相關(guān)要求。
（三）認(rèn)真落實(shí)“三會一課”制度。要把“兩學(xué)一做”作為“三會一課”的基本內(nèi)容，固化下來、長期堅(jiān)持。黨員大會和黨小組會要定時(shí)間、分專題組織黨員集中學(xué)習(xí)，突出政治學(xué)習(xí)和教育，突出黨性鍛煉。支委會要定期對學(xué)習(xí)教育做出安排，結(jié)合實(shí)際確定學(xué)習(xí)主題和具體方式。講黨課要貼近黨員思想、工作和生活實(shí)際。完善“三會一課”計(jì)劃報(bào)備、檢查考核等制度。要探索“三會一課”紀(jì)實(shí)管理，建立健全工作臺賬，黨支部每年年初制定“三會一課”計(jì)劃，報(bào)黨總支備案并向支部黨員公布，每半年向黨總支報(bào)告情況，對沒有正當(dāng)理由長期不參加“三會一課”的黨員進(jìn)行批評教育，促其改正。黨總支要對黨支部執(zhí)行“三會一課”情況進(jìn)行指導(dǎo)檢查，對不經(jīng)常、不認(rèn)真、不嚴(yán)肅的，要批評糾正；情況嚴(yán)重的，要采取整頓等措施，進(jìn)行組織處理。
（四）引導(dǎo)黨員做到“四個(gè)合格”。政治合格，重點(diǎn)是堅(jiān)定理想信念，正確把握政治方向，堅(jiān)定站穩(wěn)政治立場，堅(jiān)決維護(hù)以同志為核心的***權(quán)威，不斷增強(qiáng)“四個(gè)自信”。 執(zhí)行紀(jì)律合格，重點(diǎn)是增強(qiáng)組織紀(jì)律性，執(zhí)行黨的決定，服從組織分配，嚴(yán)守黨的紀(jì)律特別是政治紀(jì)律和政治規(guī)矩，堅(jiān)決維護(hù)法規(guī)制度的嚴(yán)肅性和權(quán)威性，自覺接受組織和群眾監(jiān)督。品德合格，重點(diǎn)是繼承發(fā)揚(yáng)黨的優(yōu)良傳統(tǒng)和作風(fēng)，大力弘揚(yáng)忠誠老實(shí)、光明坦蕩、公道正派、實(shí)事求是、艱苦奮斗、清正廉潔等**黨人價(jià)值觀，帶頭踐行社會主義核心價(jià)值觀。發(fā)揮作用合格，重點(diǎn)是牢記黨的根本宗旨，堅(jiān)定人民立場，愛崗敬業(yè)、履職盡責(zé)，服務(wù)群眾、奉獻(xiàn)社會，敢擔(dān)當(dāng)、敢負(fù)責(zé)、敢作為。各支部要按照“四講四有”標(biāo)準(zhǔn)，把開展以“我是黨員我?guī)ь^”為主要內(nèi)容的“黨員先鋒行”主題實(shí)踐活動作為常態(tài)載體抓手，每年結(jié)合實(shí)際確定活動內(nèi)容，引導(dǎo)廣大黨員始終自覺做到“四個(gè)合格”。通過亮明身份、志愿服務(wù)、設(shè)崗定責(zé)、承諾踐諾、結(jié)對幫扶、黨員示范崗、黨員責(zé)任區(qū)等方式，推動黨員立足崗位爭做貢獻(xiàn)。
（五）經(jīng)常查找解決問題。緊密聯(lián)系思想工作實(shí)際，突出問題導(dǎo)向，勇于自我革命，把查找解決問題作為“兩學(xué)一做”學(xué)習(xí)教育的規(guī)定要求。黨員要對照系列講話，對照黨章黨規(guī)，對照先進(jìn)典型，查找分析理想信念是否堅(jiān)定、對黨是否忠誠老實(shí)、大是大非面前是否旗幟鮮明、是否做到在思想上政治上行動上同以同志為核心的***保持高度一致，著力解決黨的意識不強(qiáng)、組織觀念不強(qiáng)、發(fā)揮作用不夠等問題。黨員領(lǐng)導(dǎo)干部還要對照總書記關(guān)于“七個(gè)有之”“五個(gè)必須”等重要論述，查找分析是否帶頭旗幟鮮明講政治，是否帶頭強(qiáng)化黨性修養(yǎng)，是否帶頭嚴(yán)格自律，是否帶頭擔(dān)當(dāng)負(fù)責(zé)，著力解決“看不齊”“跟不上”“不擔(dān)當(dāng)”等問題。局黨組將查找分析是否落實(shí)全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任，是否堅(jiān)決執(zhí)行黨的理論和路線方針政策，是否認(rèn)真堅(jiān)持民主集中制，著力解決黨的領(lǐng)導(dǎo)弱化、黨的建設(shè)缺失、管黨治黨寬松軟等問題。各黨支部要查找分析組織生活是否經(jīng)常、認(rèn)真、嚴(yán)肅，黨員教育管理監(jiān)督是否嚴(yán)格規(guī)范，團(tuán)結(jié)教育服務(wù)群眾是否有力、到位，發(fā)展黨員、黨費(fèi)收繳管理等是否符合規(guī)定，著力解決政治功能不強(qiáng)、組織軟弱渙散、從嚴(yán)治黨缺位等問題。
堅(jiān)持把黨的組織生活作為查找和解決問題的重要途徑，注意聽取群眾的意見和反映，抓早抓小、防微杜漸。民主生活會和組織生活會要嚴(yán)肅認(rèn)真開展批評和自我批評，堅(jiān)持“團(tuán)結(jié)一批評一團(tuán)結(jié)”，嚴(yán)于自我解剖，熱忱幫助同志，遇到重要或者普遍性問題應(yīng)當(dāng)及時(shí)召開。談心談話要經(jīng)常，黨組領(lǐng)導(dǎo)班子成員之間、班子成員和黨員之間、黨員和黨員之間要坦誠相見，交流思想，交換意見，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提醒。主要負(fù)責(zé)同志要在民主生活會上通報(bào)班子成員受到談話函詢情況；被談話函詢的黨員領(lǐng)導(dǎo)干部，存在錯(cuò)誤的應(yīng)當(dāng)作出深刻檢查，受到提醒的應(yīng)當(dāng)作出整改表態(tài)，沒有問題的說明談話函詢情況即可。民主評議黨員要客觀公正評價(jià)黨員表現(xiàn)，幫助引導(dǎo)黨員自覺認(rèn)識問題、自我改進(jìn)提高，嚴(yán)格穩(wěn)慎處置不合格黨員。各支部和每名黨員要按照查找出的問題，建立清單、掛賬銷號，明確整改時(shí)限和措施，集中力量解決。
（六）發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)干部表率作用。各級黨員領(lǐng)導(dǎo)干部特別是科以上黨員領(lǐng)導(dǎo)干部，要把“兩學(xué)一做”作為錘煉黨性的基本功、必修課，帶頭貫徹落實(shí)黨的十八屆六中全會精神，始終恪守黨內(nèi)政治生活準(zhǔn)則、黨內(nèi)監(jiān)督條例，以身作則、當(dāng)好表率。要在強(qiáng)化政治學(xué)習(xí)上作表率。把政治學(xué)習(xí)擺在首位，堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)際，弘揚(yáng)優(yōu)良學(xué)風(fēng)，深入學(xué)習(xí)黨章黨規(guī)和總書記系列重要講話，始終做到政治方向不偏、政治信仰不變、政治立場不移，確保對黨和人民絕對忠誠。要在嚴(yán)格組織生活上作表率。時(shí)刻牢記自己第一身份是黨員，無論職務(wù)高低都要以普通黨員身份參加黨的組織生活，積極參加支部的“三會一課”和主題黨日活動，嚴(yán)格執(zhí)行雙重組織生活會制度和講黨課制度，每季度參加一次支部黨員大會，每年至少為支部黨員講一次黨課，認(rèn)真嚴(yán)肅地過好組織生活。要在切實(shí)改進(jìn)作風(fēng)上作表率。嚴(yán)格執(zhí)行中央八項(xiàng)規(guī)定和廉潔自律準(zhǔn)則、紀(jì)律處分條例、問責(zé)條例，嚴(yán)格遵守黨章黨規(guī)黨紀(jì)，模范遵守國家法律法規(guī)，踐行“三嚴(yán)三實(shí)”、“四講四有”各項(xiàng)要求，密切聯(lián)系群眾，切實(shí)改進(jìn)作風(fēng)，注重家庭家教家風(fēng)，帶頭弘揚(yáng)良好黨內(nèi)政治文化，保持清正廉潔的政治本色。要在奮力擔(dān)當(dāng)作為上作表率。對照好干部標(biāo)準(zhǔn)和“三嚴(yán)三實(shí)”要求，真抓實(shí)干，主動作為，敢打頭陣，全力以赴抓推進(jìn)，集中力量破難題，努力推動安全監(jiān)管工作實(shí)現(xiàn)新突破。
（七）著力加強(qiáng)黨支部建設(shè)。抓實(shí)支部建設(shè)，是推進(jìn)“兩學(xué)一做”學(xué)習(xí)教育常態(tài)化制度化的基本依托和重要任務(wù)。結(jié)合全面推進(jìn)“三基”建設(shè)，各黨支部要健全各項(xiàng)工作制度，按期進(jìn)行換屆，選好配強(qiáng)黨支部班子，把優(yōu)秀黨員選拔到支部書記崗位。積極參加黨校組織的黨支部書記培訓(xùn)班，對黨支部書記輪訓(xùn)一遍。每年梳理分析黨建工作薄弱環(huán)節(jié)，研究確定若干重點(diǎn)任務(wù)，集中力量推進(jìn)落實(shí)。今年重點(diǎn)抓好“三會一課”制度落實(shí)、建立黨員電子身份信息等任務(wù)。7月份，要召開全局“兩學(xué)一做”學(xué)習(xí)教育常態(tài)化制度化暨“三基”建設(shè)推進(jìn)會。要樹立黨的一切工作到支部的鮮明導(dǎo)向，發(fā)揮黨支部教育管理黨員、團(tuán)結(jié)凝聚群眾的主體作用，加強(qiáng)對群眾的教育引導(dǎo)。要積極為群眾辦實(shí)事辦好事，推行一站式服務(wù)等做法，踐行群眾路線，做好群眾工作。
（八）落實(shí)基層黨建重點(diǎn)任務(wù)。局黨組將深入學(xué)習(xí)領(lǐng)會總書記關(guān)于全面從嚴(yán)治黨、加強(qiáng)基層黨建工作的重要講話和指示精神，繼續(xù)抓好中央去年部署開展的基層黨建重點(diǎn)任務(wù)的深化落實(shí)，建立健全防止黨員失聯(lián)長效機(jī)制、黨代表和黨員違紀(jì)違法通報(bào)和及時(shí)處理機(jī)制、基層黨組織按期換屆提醒督促和責(zé)任追究機(jī)制等三項(xiàng)長效機(jī)制；從嚴(yán)規(guī)范黨費(fèi)管理和使用；機(jī)關(guān)黨建“燈下黑”和“兩張皮”等問題；進(jìn)一步加大抓黨建促脫貧攻堅(jiān)工作力度；探索推進(jìn)基層黨建傳統(tǒng)優(yōu)勢與信息技術(shù)的有機(jī)融合。
三、扎實(shí)開展維護(hù)核心、見諸行動主題教育
（一）總體要求。圍繞迎接十九大勝利召開、學(xué)習(xí)貫徹十九大精神這條主線，突出以實(shí)際行動維護(hù)核心、立足崗位踐行講話這個(gè)關(guān)鍵，用好宣傳嶄新成就、解決突出問題、創(chuàng)造一流業(yè)績這個(gè)載體，抓住構(gòu)建良好政治生態(tài)、推動經(jīng)濟(jì)穩(wěn)步向好、全面走向“大治”這個(gè)落點(diǎn)，與慶祝建黨96周年結(jié)合起來，引導(dǎo)全局廣大黨員干部增強(qiáng)“四個(gè)意識”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”， 確保中央、省委和市委各項(xiàng)決策部署在我局全面有效地貫徹執(zhí)行，以優(yōu)異成績迎接黨的十九大勝利召開。
第2篇 護(hù)理工作核心制度
護(hù)理工作核心制度
（一）查對制度
①醫(yī)囑查對制度
（1）醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對、每日總對，包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標(biāo)識
（飲食、護(hù)理級別、過敏、隔離等），設(shè)總查對登記本。單線班處理的醫(yī)囑，由下一班負(fù)責(zé)查對。
（2）各項(xiàng)醫(yī)囑處理后，應(yīng)核對并簽名。
（3）臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第內(nèi)、嚴(yán)重不良事件發(fā)生1～3日內(nèi)組織全科人員進(jìn)行分析討論，提出處理意見及防范措施，填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表”一式兩份，一份報(bào)護(hù)理部，一份留科室保存。
④結(jié)果分析
不良事件上報(bào)后，護(hù)理部每月組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會成員對上報(bào)的資料進(jìn)行分析討論。主要采取趨勢分析和個(gè)案分析。趨勢分析包括科室內(nèi)部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)踐的比較。通過討論，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，舉一反三，消除護(hù)理安全隱患及缺陷，杜絕此類事件再次發(fā)生。
⑤處罰及獎勵
護(hù)理部營造開放、公平、非懲罰的護(hù)理安全文化氛圍，鼓勵責(zé)任人及科室主動報(bào)告護(hù)理不良事件。對主動報(bào)告護(hù)理不良事件的科室及個(gè)人視情況不予處罰或從輕處罰；對主動發(fā)現(xiàn)和及時(shí)報(bào)告重要不良事件和隱患，避免嚴(yán)重不良后果發(fā)生的科室和個(gè)人給予獎勵和保護(hù)；對發(fā)生護(hù)理不良事件后不按規(guī)定報(bào)告、有意隱瞞的科室與個(gè)人，事后經(jīng)主管部門或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定從重處罰。
（七） 護(hù)理安全制度
①患者安全管理
1）評估患者安全危險(xiǎn)因素，向患者、家屬及陪伴人員做好安全教育工作。
2）兒童、老年患者、意識障礙和需要臥床休息的患者，設(shè)提示牌、加護(hù)欄等，落實(shí)床邊安全護(hù)理措施，向患者及家屬做好解釋，防墜床、燙傷、跌倒、誤吸、導(dǎo)管脫出等意外事件發(fā)生。
3）患兒玩具應(yīng)選用較大、不易誤吞的物品，禁止玩弄刀、
4）剪及易破損的物品。任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點(diǎn)檢查，不能遺留在病房內(nèi)。工作人員工作服上不使用大頭針、別針等，以免刺傷患兒。
5）新生兒科
（室）及無陪護(hù)病區(qū)
（部門）要嚴(yán)格執(zhí)行出入人員的核查與管理。
②環(huán)境安全管理
1）病區(qū)
（部門）物品同定放置，不影響行走。病區(qū)
（部門）走道保持地面清潔干燥，拖地時(shí)置防滑標(biāo)志，防滑倒、跌傷。
2）使用的物品合理放置，便于患者拿取。
3）提供足夠的照明設(shè)施。
4）洗手間、浴室有防燙、防滑標(biāo)志，熱水使用有提示標(biāo)識和使用指引。
③防火安全管理
1）病區(qū)
（部門）內(nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失火。
2）保持消防通道通暢，有明顯的標(biāo)志，不堆堵雜物。
3）保持消防設(shè)施完好
（如滅火器等）。
4）醫(yī)護(hù)人員能熟練應(yīng)用消防設(shè)施和熟悉安全通道。
④停電安全管理
1）有停電的應(yīng)急措施，病區(qū)
（部門）備應(yīng)急燈或其他照明設(shè)施。
2）有停電的應(yīng)急預(yù)案。
⑤用氧安全管理
1）防火、防油、防熱、防震，標(biāo)志明顯。
2）氧氣房要上鎖，做好交接工作。
3）有氧、無氧標(biāo)志清楚。
4）對用氧患者進(jìn)行注意事項(xiàng)宣教。
⑥防盜安全管理
1）做好患者宣傳工作，妥善保管個(gè)人物品，貴重物品不放在病區(qū)
（部門）。
2）晚9時(shí)清點(diǎn)、勸導(dǎo)探視人員離開，鎖好大門。
3）加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時(shí)報(bào)告保衛(wèi)科。
（八） 消毒隔離制度
1）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，各科室建立醫(yī)院感染管理小組、設(shè)兼職監(jiān)控員，做好各項(xiàng)監(jiān)測。
2）各病區(qū)
（部門）人、物流向符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求，兒科有單獨(dú)的出入通道。
3）嚴(yán)格遵守清潔衛(wèi)生制度，保持室內(nèi)外清潔衛(wèi)生。
4診療用物按規(guī)定消毒滅菌
5）護(hù)理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用過的毛巾和抹布及時(shí)清洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床單位的終末消毒。
6）準(zhǔn)確配制各種消毒液，監(jiān)測消毒液的濃度及消毒效果。
7）按照《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，對免疫力低下患者采取保護(hù)性隔離措施。對特殊感染和傳染病患者采取相應(yīng)的隔離措施。
8）洗手設(shè)施符合要求，工作人員講究個(gè)人衛(wèi)生，遵守手衛(wèi)生管理要求、做好個(gè)人防護(hù)，不準(zhǔn)穿污染的工作服進(jìn)食堂、會議室等。
9）保證患者飲食衛(wèi)生。做好衛(wèi)生員、配餐員、陪人、探視人員的衛(wèi)生管理及宣教工作。
10）無菌操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。
第3篇 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心工作制度
1、首診負(fù)責(zé)制度
①首診科室及醫(yī)師應(yīng)須及時(shí)對病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理,并認(rèn)真書寫病歷。②診斷為非本科疾病的,屬普通病人要按醫(yī)院有關(guān)程序介紹到相應(yīng)科室就診,需要請其他科室會診的,被邀會診科室的醫(yī)師須按時(shí)會診,執(zhí)行醫(yī)院會診制度,書寫會診意見,堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人;屬急危重?fù)尵炔∪说?首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救,同時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告,并及時(shí)請其他科室會診;被邀會診科室的醫(yī)師須在10分鐘到位并積極參與搶救,并及時(shí)向所在科室上級醫(yī)師報(bào)告,不得推諉,不得擅自離去。③兩個(gè)科室的醫(yī)師會診意見不一致時(shí),須分別請示本科上級醫(yī)師,直至本科主任;若雙方仍不能達(dá)成一致意見,由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決,不得推諉。④屬復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救,在未明確由哪一科室主管之前,除首診科室負(fù)責(zé)診治外,所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度,協(xié)同搶救,不得推諉,不得擅自離去;各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。⑤首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人,須先搶救,同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號和交費(fèi)等手續(xù),不得因強(qiáng)調(diào)掛號、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。⑥屬需要搶救的急、危、重癥病人,在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院;因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限,須由二線醫(yī)師親自察看病情,決定是否可以轉(zhuǎn)院,對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人,須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系,對病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排;首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。⑦凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者,要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。
2、三級查房制度
對新入院病人,危重、疑難及重大手術(shù)病人,三級查房應(yīng)有分析討論意見,治療方案更改應(yīng)有分析記錄。
①經(jīng)治醫(yī)師查房:觀察一般狀態(tài),詢問病情、查體、觀察用藥的療效,有無藥物不良反應(yīng),增減藥物;術(shù)后切口的恢復(fù)情況;診治的難點(diǎn)所在,上級醫(yī)師查房重點(diǎn)請教的問題;向患者及家屬履行告知義務(wù);危重患者要向夜班醫(yī)師交待清楚。每天對所管患者進(jìn)行例行的晨間、午后查房各1次。對急、危、重患者、新入院和術(shù)后患者,隨時(shí)查房,發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化,及時(shí)采取有效的診斷措施。節(jié)假日、雙休日經(jīng)治醫(yī)師必須做巡視性查房。夜間值班,經(jīng)治醫(yī)師對病區(qū)所有患者巡視,掌握危重患病情,隨時(shí)采取緊急措施,疑難病例請上級醫(yī)師會診。將查房獲得的信息、結(jié)合自己的分析完成日常病程記錄。
②主治醫(yī)師查房:與患者及家屬有效溝通,系統(tǒng)了解患者的病情變化;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;對新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論,確定新方案;檢查病歷,糾正下級醫(yī)師病史采集的錯(cuò)誤與不足;對下級醫(yī)師進(jìn)行“三基”訓(xùn)練,查體操作等予以正確的示范;決定患者出、轉(zhuǎn)院問題,決定手術(shù)方案等;結(jié)合病例,介紹有關(guān)疾病診治的新進(jìn)展。新入院患者,主治醫(yī)師必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必須做巡視性查房。查房時(shí),經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后,經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng)日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行,查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。
⑶副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房:要解決疑難病例、審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療;抽查病案、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見,進(jìn)行必要的教學(xué)工作;開展三談三講(談講國際、國內(nèi)、校內(nèi)對該病的認(rèn)識和處理意見);還可接受科室主任委托主持全科查房(詳見會診實(shí)施細(xì)則中的全科會診)。對分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次,固定時(shí)間,按時(shí)進(jìn)行,對急危重患者,可隨時(shí)查房。查房前,經(jīng)治醫(yī)師整理病歷,病程記錄最少記錄到查房前1天,各種檢查結(jié)果置于病歷中。查房時(shí),經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具,床頭匯報(bào)病歷,提出要解決的問題,對上級醫(yī)師的查房意見認(rèn)真記錄。查房后,上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑,下級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行,一般當(dāng)日完成,特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時(shí),必須向上級醫(yī)師匯報(bào),并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況,并逐級加蓋印章,以明確責(zé)任。
⑷科主任查房:科主任行政管理性查房,每周1次。應(yīng)按相應(yīng)的技術(shù)職稱級別和分組進(jìn)行相應(yīng)級別醫(yī)師的醫(yī)療查房。主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會診,即全科查房。
4、分級護(hù)理制度
住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級,并下達(dá)醫(yī)囑。分為特級、一、二、三、級護(hù)理,護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑做出標(biāo)志,并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理。
①特級護(hù)理 依據(jù):病情危重,隨時(shí)需要搶救的病人;各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù),如臟器移植;各種嚴(yán)重外傷,如大面積燒傷。護(hù)理要求:設(shè)專人護(hù)理,嚴(yán)格觀察病情變化,備齊急救藥品器材、各種急救用物、無菌物品。隨時(shí)準(zhǔn)備搶救;制定護(hù)理計(jì)劃,設(shè)特護(hù)記錄,根據(jù)醫(yī)囑或病人的病情變化,及時(shí)測量病人的生命體征,并做好記錄,及時(shí)準(zhǔn)確地做好各項(xiàng)治療工作;認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,確保病人的安全;進(jìn)行健康宣教。
②一級護(hù)理 依據(jù):病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息,生活不能自理者;各種內(nèi)出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者;驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護(hù)理要求:嚴(yán)格臥床休息,生活上給予周密照顧。必要時(shí)制定計(jì)劃和做好護(hù)理記錄;密切觀察病情變化,每15-30分鐘巡視病房一次,定時(shí)測量生命體征變化;加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理,根據(jù)病情更換體位,擦浴、洗頭等,預(yù)防并發(fā)癥;進(jìn)行健康宣教。
③二級護(hù)理 依據(jù):凡病情較重,生活不能完全自理的病人;年老體弱或慢性病不宜過多活動者;一般手術(shù)后或先兆子癇等。護(hù)理要求:根據(jù)病情適當(dāng)?shù)刈鍪覂?nèi)活動,生活上給予必要的協(xié)助;每1-2小時(shí)巡視病人一次,觀察病情變化;做好基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥;進(jìn)行健康宣教。
④三級護(hù)理 依據(jù):能下床活動,生活可以自理的病人;各種疾病及手術(shù)后恢復(fù)期;輕癥慢性病病人,正常孕婦或產(chǎn)婦等。護(hù)理要求:在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下生活自理,督促病人遵守院規(guī),根據(jù)病情適當(dāng)參加一些室內(nèi)、外活動;每日巡視病人2-3次,注意觀察病情變化;進(jìn)行健康宣教。
5、疑難病例討論制度
凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。會診應(yīng)由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持,召集有關(guān)人員參加,認(rèn)真進(jìn)行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備,將有關(guān)材料整理完善,寫出病歷摘要,做好發(fā)言準(zhǔn)備。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄,并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等,確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。
6、危重病人搶救制度
凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救,包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救;特殊治療,包括特殊化療方案,尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查,各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任,按醫(yī)院規(guī)定的形式及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班。上述診治活動需要外請專家協(xié)助時(shí),經(jīng)科主任同意后,上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班,并負(fù)責(zé)組織安排專家會診討論。對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配,由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班并安排專人協(xié)調(diào)搶救事宜?？剖覒?yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào),書寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實(shí)事求是,如實(shí)報(bào)告病例情況。上述所有醫(yī)療活動,必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序,逐級負(fù)責(zé),責(zé)任到人,嚴(yán)格紀(jì)律,避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定,造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者,將按照有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。
7、手術(shù)分級制度
醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織,負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄,各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價(jià)及資格變更,審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級別,建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序,各類探查性(如:腹部、腹部等)手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下,根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)(醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)及其實(shí)際能力水平,確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評價(jià)與再授權(quán)。
8、查對制度
醫(yī)、護(hù)、藥、技等各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。
臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號);執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”(擺藥后查,服藥、注射、處置前查,服藥、注射處置后查;對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法);清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號,如不符合要求,不得使用;給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時(shí),要注意配伍禁忌;輸血前,需經(jīng)兩人查對,無誤后,方可輸入;輸血時(shí)須注意觀察,保證安全。手術(shù)室接病員時(shí),要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料;實(shí)施麻醉前,麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥,在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng);手術(shù)切皮前,實(shí)行“暫定”,由手術(shù)者再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù);凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù);除手術(shù)過程中神志清醒的患者外,應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。
藥房配方時(shí),查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌,醫(yī)師簽名是否正確。發(fā)藥時(shí),查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì),是否超過有效期;查對姓名、年齡,并交代用法及注意事項(xiàng)。
血庫血型鑒定和交叉配血試驗(yàn),兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”,一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對。發(fā)血時(shí),要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。
檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時(shí),查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹Ｊ占瘶?biāo)本時(shí),查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí),查對試劑、項(xiàng)目,化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符,以及標(biāo)本的質(zhì)量。檢驗(yàn)后,查對目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí),查對科別、病房。病理科 收集標(biāo)本時(shí),查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。制片時(shí),查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí),查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí),查對單位。
醫(yī)學(xué)影像科檢查時(shí),查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時(shí),查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。使用造影劑時(shí)應(yīng)查對病人對造影劑過敏。發(fā)報(bào)告時(shí),查對科別、病房。
理療科及針灸室 各種治療時(shí),查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。低頻治療時(shí),并查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí),并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時(shí),檢查針數(shù)和有無斷針。
供應(yīng)室準(zhǔn)備器械包時(shí),查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時(shí),查對名稱、消毒日期。收器械包時(shí),查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)
特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)檢查時(shí),查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時(shí),查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。
其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神,制定本科室工作的查對制度。
9、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度
嚴(yán)格落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《河北省病歷書寫表格樣表》、《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》要求,建立住院病歷書寫質(zhì)量院、科兩級考核制度。臨床科室每月對本科病歷書寫進(jìn)行考核評價(jià);醫(yī)院每季對各科住院病歷書寫情況進(jìn)行考核評價(jià)并反饋。
10、交接班制度
醫(yī)師交接班: 交接班時(shí),應(yīng)巡視病室,了解危重病員情況,并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿,并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入值班日志。每日晨,值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
護(hù)士交接班:病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù);新病員的診斷、病行護(hù)理工作。交班前,護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄,重點(diǎn)巡視危重病員和新病員病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況;送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目;常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況,記入交班簿,向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時(shí),由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。早晚交班時(shí),日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿,了解病員動態(tài),然后由護(hù)士長或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備,以減少接班人的忙亂。
藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室:應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員,并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作,保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行,并做好交接記錄。
11、臨床用血審核制度
醫(yī)院應(yīng)建立完善的臨床用血審核制度,臨床用血要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,履行告知程序,完善輸血前檢查,申請單由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫,由主治醫(yī)師以上人員審核(代簽名現(xiàn)象視為未審簽)。
12、會診制度
凡遇疑難病例,應(yīng)及時(shí)申請會診。一般患者科室間會診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成,院內(nèi)急會診時(shí)間小于10分鐘。
醫(yī)院應(yīng)有完善的科間、科內(nèi)、急診會診、院內(nèi)會診、院外會診和科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會診制度和工作流程以及外出會診有關(guān)規(guī)定,并嚴(yán)格執(zhí)行。
科間會診:由經(jīng)治醫(yī)師提出,上級醫(yī)師同意,填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成,并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員,可到專科檢查。
急診會診:由首診醫(yī)師或值班醫(yī)師提出申請,被邀請的人員,必須隨請隨到。
科內(nèi)會診:由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
院內(nèi)會診:由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并確定會診時(shí)間,通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持,醫(yī)務(wù)科要有人參加。
院外會診:本院一時(shí)不能診治的疑難病例,由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并與有關(guān)單位聯(lián)系,確定會診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時(shí),攜帶病歷,陪同病員到院外會診。也可將病歷資料,寄發(fā)有關(guān)單位,進(jìn)行書面會診。
科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診:經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史,做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中,要詳細(xì)檢查,發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主,明確提出會診意見。
主持人要進(jìn)行小結(jié),認(rèn)真組織實(shí)施。
13、術(shù)前討論制度
住院患者(門診小手術(shù)、急診手術(shù)可酌情區(qū)別對待)手術(shù)前(尤其是大、難、新手術(shù)),必須進(jìn)行術(shù)前討論。討論內(nèi)容:認(rèn)證手術(shù)指征,確定手術(shù)方案,分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范處理措施,提出術(shù)后觀察和護(hù)理要求等,確保手術(shù)的順利完成。
普通手術(shù):在手術(shù)組內(nèi)醫(yī)師間進(jìn)行,由本組主任(副主任)醫(yī)師決定即可。
重大、疑難、新開展的手術(shù):須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。應(yīng)由科主任或相關(guān)醫(yī)療組負(fù)責(zé)醫(yī)師主持術(shù)前討論,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)理人員及有關(guān)部門人員參加,制定手術(shù)方案、術(shù)后觀察注意事項(xiàng)、護(hù)理要求等,力求將術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行得充分周到。討論情況應(yīng)由手術(shù)組醫(yī)師詳實(shí)記錄在《術(shù)前討論記錄單》。
14、死亡病例討論制度
討論時(shí)限:一般情況下,患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行;特殊情況(醫(yī)療糾紛、猝死病例)應(yīng)及時(shí)討論,形成初步意見,同時(shí)動員家屬做尸檢,凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字,然后保留于病歷中。凡死亡病例,醫(yī)師均應(yīng)詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢,如不同意尸檢,死者親屬應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內(nèi)進(jìn)行簽字。
參加人員:一般死亡病例,由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持,本組全體醫(yī)師參加,也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加;疑難病例或有糾紛病例,由科主任主持,科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加,特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加。
討論內(nèi)容:討論死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論記錄》和《死亡病例討論登記本》。
討論程序:經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例,包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。管床主治醫(yī)師或醫(yī)療組長補(bǔ)充診治情況,對死亡原因進(jìn)行分析。其他醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。主持人對討論意見進(jìn)行總結(jié)。詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后,以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中,由主持人及時(shí)審閱簽章,出科歸檔。
第4篇 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心工作制度
1、首診負(fù)責(zé)制度
①首診科室及醫(yī)師應(yīng)須及時(shí)對病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。②診斷為非本科疾病的，屬普通病人要按醫(yī)院有關(guān)程序介紹到相應(yīng)科室就診，需要請其他科室會診的，被邀會診科室的醫(yī)師須按時(shí)會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度，書寫會診意見，堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人；屬急危重?fù)尵炔∪说模自\醫(yī)師必須及時(shí)搶救，同時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告，并及時(shí)請其他科室會診；被邀會診科室的醫(yī)師須在10分鐘到位并積極參與搶救，并及時(shí)向所在科室上級醫(yī)師報(bào)告，不得推諉，不得擅自離去。③兩個(gè)科室的醫(yī)師會診意見不一致時(shí)，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任；若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。④屬復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去；各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。⑤首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。⑥屬需要搶救的急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院；因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排；首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。⑦凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。
2、三級查房制度
對新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人，三級查房應(yīng)有分析討論意見，治療方案更改應(yīng)有分析記錄。
①經(jīng)治醫(yī)師查房：觀察一般狀態(tài)，詢問病情、查體、觀察用藥的療效，有無藥物不良反應(yīng)，增減藥物；術(shù)后切口的恢復(fù)情況；診治的難點(diǎn)所在，上級醫(yī)師查房重點(diǎn)請教的問題；向患者及家屬履行告知義務(wù)；危重患者要向夜班醫(yī)師交待清楚。每天對所管患者進(jìn)行例行的晨間、午后查房各1次。對急、危、重患者、新入院和術(shù)后患者，隨時(shí)查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時(shí)采取有效的診斷措施。節(jié)假日、雙休日經(jīng)治醫(yī)師必須做巡視性查房。夜間值班，經(jīng)治醫(yī)師對病區(qū)所有患者巡視，掌握危重患病情，隨時(shí)采取緊急措施，疑難病例請上級醫(yī)師會診。將查房獲得的信息、結(jié)合自己的分析完成日常病程記錄。
②主治醫(yī)師查房：與患者及家屬有效溝通，系統(tǒng)了解患者的病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；對新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，確定新方案；檢查病歷，糾正下級醫(yī)師病史采集的錯(cuò)誤與不足；對下級醫(yī)師進(jìn)行“三基”訓(xùn)練，查體操作等予以正確的示范；決定患者出、轉(zhuǎn)院問題，決定手術(shù)方案等；結(jié)合病例，介紹有關(guān)疾病診治的新進(jìn)展。新入院患者，主治醫(yī)師必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必須做巡視性查房。查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后，經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng)日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行，查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。
⑶副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房：要解決疑難病例、審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；抽查病案、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；開展三談三講（談講國際、國內(nèi)、校內(nèi)對該病的認(rèn)識和處理意見）；還可接受科室主任委托主持全科查房（詳見會診實(shí)施細(xì)則中的全科會診）。對分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次，固定時(shí)間，按時(shí)進(jìn)行，對急危重患者，可隨時(shí)查房。查房前，經(jīng)治醫(yī)師整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前1天，各種檢查結(jié)果置于病歷中。查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具，床頭匯報(bào)病歷，提出要解決的問題，對上級醫(yī)師的查房意見認(rèn)真記錄。查房后，上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑，下級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行，一般當(dāng)日完成，特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，必須向上級醫(yī)師匯報(bào)，并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并逐級加蓋印章，以明確責(zé)任。
⑷科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。應(yīng)按相應(yīng)的技術(shù)職稱級別和分組進(jìn)行相應(yīng)級別醫(yī)師的醫(yī)療查房。主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會診，即全科查房。
4、分級護(hù)理制度
住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級，并下達(dá)醫(yī)囑。分為特級、一、二、三、級護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑做出標(biāo)志，并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理。
①特級護(hù)理 依據(jù)：病情危重，隨時(shí)需要搶救的病人；各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植；各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷。護(hù)理要求：設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)格觀察病情變化，備齊急救藥品器材、各種急救用物、無菌物品。隨時(shí)準(zhǔn)備搶救；制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特護(hù)記錄，根據(jù)醫(yī)囑或病人的病情變化，及時(shí)測量病人的生命體征，并做好記錄，及時(shí)準(zhǔn)確地做好各項(xiàng)治療工作；認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人的安全；進(jìn)行健康宣教。
②一級護(hù)理 依據(jù)：病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者；各種內(nèi)出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者；驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護(hù)理要求：嚴(yán)格臥床休息，生活上給予周密照顧。必要時(shí)制定計(jì)劃和做好護(hù)理記錄；密切觀察病情變化，每15-30分鐘巡視病房一次，定時(shí)測量生命體征變化；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理，根據(jù)病情更換體位，擦浴、洗頭等，預(yù)防并發(fā)癥；進(jìn)行健康宣教。
③二級護(hù)理 依據(jù)：凡病情較重，生活不能完全自理的病人；年老體弱或慢性病不宜過多活動者；一般手術(shù)后或先兆子癇等。護(hù)理要求：根據(jù)病情適當(dāng)?shù)刈鍪覂?nèi)活動，生活上給予必要的協(xié)助；每1-2小時(shí)巡視病人一次，觀察病情變化；做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；進(jìn)行健康宣教。
④三級護(hù)理 依據(jù)：能下床活動，生活可以自理的病人；各種疾病及手術(shù)后恢復(fù)期；輕癥慢性病病人，正常孕婦或產(chǎn)婦等。護(hù)理要求：在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下生活自理，督促病人遵守院規(guī)，根據(jù)病情適當(dāng)參加一些室內(nèi)、外活動；每日巡視病人2-3次，注意觀察病情變化；進(jìn)行健康宣教。
5、疑難病例討論制度
凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。會診應(yīng)由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。
6、危重病人搶救制度
凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救；特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的形式及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班。上述診治活動需要外請專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班，并負(fù)責(zé)組織安排專家會診討論。對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班并安排專人協(xié)調(diào)搶救事宜?？剖覒?yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào)，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例情況。上述所有醫(yī)療活動，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。
7、手術(shù)分級制度
醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織，負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級別，建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序，各類探查性（如：腹部、腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評價(jià)與再授權(quán)。
8、查對制度
醫(yī)、護(hù)、藥、技等各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。
臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）；執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”（擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射處置后查；對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法）；清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用；給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌；輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。手術(shù)室 接病員時(shí)，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料；實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)；手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)；凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)；除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。
藥 房 配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。
血 庫 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對。發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。
檢驗(yàn)科 采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。收集?biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。病理科 收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。
醫(yī)學(xué)影像科 檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。使用造影劑時(shí)應(yīng)查對病人對造影劑過敏。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。
理療科及針灸室 各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。
供應(yīng)室 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)
特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。
其他科室 應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。
9、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度
嚴(yán)格落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《河北省病歷書寫表格樣表》、《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》要求，建立住院病歷書寫質(zhì)量院、科兩級考核制度。臨床科室每月對本科病歷書寫進(jìn)行考核評價(jià)；醫(yī)院每季對各科住院病歷書寫情況進(jìn)行考核評價(jià)并反饋。
10、交接班制度
醫(yī)師交接班： 交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
護(hù)士交接班：病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病行護(hù)理工作。交班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病員和新病員病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。
藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。
11、臨床用血審核制度
醫(yī)院應(yīng)建立完善的臨床用血審核制度，臨床用血要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，履行告知程序，完善輸血前檢查，申請單由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，由主治醫(yī)師以上人員審核（代簽名現(xiàn)象視為未審簽）。
12、會診制度
凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請會診。一般患者科室間會診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，院內(nèi)急會診時(shí)間小于10分鐘。
醫(yī)院應(yīng)有完善的科間、科內(nèi)、急診會診、院內(nèi)會診、院外會診和科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會診制度和工作流程以及外出會診有關(guān)規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行。
科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。
急診會診：由首診醫(yī)師或值班醫(yī)師提出申請，被邀請的人員，必須隨請隨到。
科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。
院外會診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。
科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會診意見。
主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。
13、術(shù)前討論制度
住院患者（門診小手術(shù)、急診手術(shù)可酌情區(qū)別對待）手術(shù)前（尤其是大、難、新手術(shù)），必須進(jìn)行術(shù)前討論。討論內(nèi)容：認(rèn)證手術(shù)指征，確定手術(shù)方案，分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范處理措施，提出術(shù)后觀察和護(hù)理要求等，確保手術(shù)的順利完成。
普通手術(shù)：在手術(shù)組內(nèi)醫(yī)師間進(jìn)行，由本組主任（副主任）醫(yī)師決定即可。
重大、疑難、新開展的手術(shù)：須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。應(yīng)由科主任或相關(guān)醫(yī)療組負(fù)責(zé)醫(yī)師主持術(shù)前討論，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)理人員及有關(guān)部門人員參加，制定手術(shù)方案、術(shù)后觀察注意事項(xiàng)、護(hù)理要求等，力求將術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行得充分周到。討論情況應(yīng)由手術(shù)組醫(yī)師詳實(shí)記錄在《術(shù)前討論記錄單》。
14、死亡病例討論制度
討論時(shí)限：一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行；特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時(shí)討論，形成初步意見，同時(shí)動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。凡死亡病例，醫(yī)師均應(yīng)詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內(nèi)進(jìn)行簽字。
參加人員：一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加；疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加。
討論內(nèi)容：討論死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論記錄》和《死亡病例討論登記本》。
討論程序：經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。管床主治醫(yī)師或醫(yī)療組長補(bǔ)充診治情況，對死亡原因進(jìn)行分析。其他醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。主持人對討論意見進(jìn)行總結(jié)。詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中，由主持人及時(shí)審閱簽章，出科歸檔。
