醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第1篇
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多部門傾力打造“同城化”
2013年1月26日，在自治區(qū)政協(xié)十一屆一次會議上，楊靜華委員代表民進廣西區(qū)委作了《推進北部灣四市同城化發(fā)展的幾點建議》的發(fā)言。當天，自治區(qū)黨委書記彭清華在此發(fā)言材料上作出重要批示：“推進北部灣四市同城化是大勢所趨，宜預(yù)作謀劃，分步實施，破除有礙這一地區(qū)健康發(fā)展的體制障礙，將北部灣經(jīng)濟區(qū)真正打造成對全區(qū)經(jīng)濟起帶動作用的新的經(jīng)濟增長極，提高區(qū)域整體實力和競爭力?！?/p>
彭書記的批示猶如響箭，劃破同城化思路最后的禁錮。同年4月27日，自治區(qū)人民政府辦公廳正式下發(fā)《關(guān)于印發(fā)廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)同城化發(fā)展推進方案的通知》，提出要加快推動南寧、北海、欽州、防城港四市（以下簡稱“經(jīng)濟區(qū)四市”）在產(chǎn)業(yè)、人才、資金、科技、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等方面的合作，實現(xiàn)優(yōu)勢互補、資源共享，并充分利用、拓展城市發(fā)展空間，逐步形成開放程度高、競爭力強、帶動和輻射作用大的新型城市群，把北部灣經(jīng)濟區(qū)建設(shè)成為具有全國影響的重要經(jīng)濟增長極。“同城化”工作正式啟動。
在經(jīng)濟區(qū)同城化建設(shè)過程中，自治區(qū)主席陳武多次過問，特別是在今年的政府工作報告中提出要加快推進經(jīng)濟區(qū)同城化發(fā)展。通信同城化、交通同城化、城鎮(zhèn)體系同城化、金融服務(wù)同城化、旅游同城化、口岸通關(guān)一體化、產(chǎn)業(yè)一體化、人力資源社會保障同城化、教育資源一體化等9個方面被確定為經(jīng)濟區(qū)同城化優(yōu)先推進的領(lǐng)域。今年年初，根據(jù)自治區(qū)黨委、政府的工作部署和新要求，將戶籍同城化也納入了經(jīng)濟區(qū)同城化優(yōu)先推進領(lǐng)域。此項工作由自治區(qū)副主席林念修和張曉欽掛帥指揮，廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)管委會辦公室牽頭，自治區(qū)發(fā)改委、工信委、教育廳、公安廳、人力資源社會保障廳、住建廳、交通廳、商務(wù)廳、旅游局、金融辦等部門共同參與。
人力資源社會保障同城化作為北部灣經(jīng)濟區(qū)同城化建設(shè)的重要組成部分，事關(guān)千家萬戶。為了實現(xiàn)這個目標，去年4月底從自治區(qū)人民政府辦公廳正式下發(fā)《關(guān)于印發(fā)廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)同城化發(fā)展推進方案的通知》之日起，在不到一年時間里，自治區(qū)人力資源社會保障部門抱著大干一場的沖勁，綜合施策，努力抓好經(jīng)濟區(qū)統(tǒng)一就業(yè)與社會保險政策體系、“金保工程”數(shù)據(jù)大集中和經(jīng)濟區(qū)內(nèi)就業(yè)信息網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通、在經(jīng)濟區(qū)內(nèi)實現(xiàn)社會保障“一卡通”及就業(yè)信息的資源共享等各項工作，各有關(guān)單位和經(jīng)濟區(qū)四市全力配合，穩(wěn)步推進。2013年12月31日，隨著北海市合浦縣正式啟動運行“五險合一”數(shù)據(jù)大集中信息系統(tǒng)，經(jīng)濟區(qū)四市全部納入了自治區(qū)“五險合一”數(shù)據(jù)大集中信息系統(tǒng)平臺，標志著經(jīng)濟區(qū)四市步入了社會保障“一卡通”的嶄新時代。
廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)人力資源社會保障同城化的重要“內(nèi)核”
“人力資源社會保障同城化成為繼通信、金融同城化之后又一取得突破性進展的領(lǐng)域，把經(jīng)濟區(qū)同城化建設(shè)推向了新的里程碑?！比肆Y源社會保障廳廳長蔣明紅高興地說。北部灣經(jīng)濟區(qū)人力資源社會保障同城化基本實現(xiàn)了兩個核心目標——
第一個核心：經(jīng)濟區(qū)四市統(tǒng)一就業(yè)和社會保險政策。
其一是實行了統(tǒng)一的就業(yè)政策。廣西已經(jīng)在包括經(jīng)濟區(qū)在內(nèi)的全區(qū)范圍內(nèi)實行統(tǒng)一的就業(yè)政策和就業(yè)失業(yè)登記制度。按照屬地管理的原則，在法定勞動年齡內(nèi)、有勞動能力和有就業(yè)要求、目前無業(yè)的城鎮(zhèn)戶籍人員可到戶籍地公共就業(yè)服務(wù)機構(gòu)進行失業(yè)登記；在常住地穩(wěn)定就業(yè)滿6個月以上并失業(yè)的農(nóng)村進城務(wù)工人員、其他非本地戶籍人員，也可在常住地的公共就業(yè)服務(wù)機構(gòu)進行失業(yè)登記。登記失業(yè)人員、農(nóng)村進城務(wù)工人員、高校畢業(yè)生、城鄉(xiāng)初高中畢業(yè)生參加職業(yè)技能培訓(xùn)、創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)、職業(yè)技能鑒定，均可按規(guī)定享受職業(yè)培訓(xùn)補貼、職業(yè)技能鑒定補貼等就業(yè)政策。
此外，全區(qū)各級公共就業(yè)服務(wù)機構(gòu)面向全體勞動者免費開放，提供就業(yè)失業(yè)登記、政策咨詢、崗位信息、職業(yè)指導(dǎo)等公共就業(yè)服務(wù)。
其二是實行了統(tǒng)一的社會保險政策。在養(yǎng)老保險方面，廣西已實現(xiàn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險自治區(qū)級統(tǒng)籌，在制度建設(shè)、繳費辦法、待遇計發(fā)標準等方面實現(xiàn)全區(qū)統(tǒng)一。另外，失業(yè)保險、工傷保險和城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險的政策在全區(qū)也是統(tǒng)一的。在醫(yī)療保險、生育保險方面，針對北部灣經(jīng)濟區(qū)專門制定出臺《廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)域職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》、《廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)域城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》、《廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)域生育保險暫行辦法》等文件，統(tǒng)一經(jīng)濟區(qū)的醫(yī)療保險和生育保險政策。
第二個核心：經(jīng)濟區(qū)四市實現(xiàn)就業(yè)信息網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通，全面推行社會保障數(shù)據(jù)大集中及“一卡通”。
一是實現(xiàn)了就業(yè)管理系統(tǒng)統(tǒng)一應(yīng)用，就業(yè)信息共享。
2013年，經(jīng)濟區(qū)四市統(tǒng)一使用廣西勞動就業(yè)管理信息系統(tǒng)平臺，系統(tǒng)業(yè)務(wù)功能涵蓋了公共就業(yè)服務(wù)的各項工作，實現(xiàn)了經(jīng)濟區(qū)四市的就業(yè)信息資源共享。同時，依托全區(qū)統(tǒng)一信息系統(tǒng)，廣西“市場與就業(yè)”網(wǎng)站進一步拓展就業(yè)信息系統(tǒng)互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)功能，支持全區(qū)招聘信息聯(lián)網(wǎng)機構(gòu)的招聘信息共享，包括北部灣經(jīng)濟區(qū)在內(nèi)的全區(qū)各級人力資源市場的用人單位崗位信息，均可通過廣西“市場與就業(yè)”網(wǎng)對外，更好、更便捷地為公眾提供就業(yè)信息服務(wù)。
目前，經(jīng)濟區(qū)四市已全部實現(xiàn)自治區(qū)、市、縣三級聯(lián)網(wǎng)，南寧、欽州等市已將就業(yè)信息網(wǎng)絡(luò)延伸至部分村級基層平臺，現(xiàn)有169個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和604個行政村（社區(qū)）基層公共就業(yè)服務(wù)平臺實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，大大提高了各項公共就業(yè)服務(wù)工作的效率，廣大就業(yè)服務(wù)對象無須再因就業(yè)失業(yè)登記證信息尚未共享而等待數(shù)個工作日，形成“一點登錄、多點查詢、就近就業(yè)、就近服務(wù)”的公共就業(yè)服務(wù)新格局。例如，欽州市各級聯(lián)網(wǎng)公共就業(yè)服務(wù)機構(gòu)可通過廣西勞動就業(yè)管理信息系統(tǒng)查詢南寧市各級聯(lián)網(wǎng)公共就業(yè)服務(wù)機構(gòu)采集的招聘信息，向本地求職者提供異地招聘信息服務(wù)。
二是經(jīng)濟區(qū)四市的社會保險信息數(shù)據(jù)進入自治區(qū)“五險合一”數(shù)據(jù)大集中系統(tǒng)平臺，社會保障“一卡通”全面推行。
廣西開發(fā)并建成“金保工程”“五險合一”數(shù)據(jù)大集中信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)全面支持在全區(qū)范圍內(nèi)的社保本地與異地業(yè)務(wù)經(jīng)辦的即時辦理，同時還支持全區(qū)范圍內(nèi)的社會保障卡異地即時刷卡結(jié)算業(yè)務(wù)的辦理。經(jīng)濟區(qū)四市上線使用該系統(tǒng)，并且發(fā)行加載金融功能的社會保障卡，參保持卡人可以在運行使用該系統(tǒng)的地方進行即時刷卡使用如就診、住院、結(jié)算等，也可到與該地區(qū)簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)院進行刷卡結(jié)算，是真正意義上的“一卡通”。
社會保障“一卡通”六大功能便民利民
在經(jīng)濟區(qū)四市率先實現(xiàn)人力資源社會保障同城化后，一張小小社會保障卡將給經(jīng)濟區(qū)四市城鄉(xiāng)居民的生活帶來極大的便利。
在采訪中，第一批領(lǐng)到社會保障卡的南寧市民津津樂道地說，這個“一卡通”了不得，小小一張卡竟有六大功能：
——領(lǐng)取各項社會保險待遇功能，可以到任何一家簽約銀行網(wǎng)點辦理領(lǐng)取待遇；
——醫(yī)保結(jié)算功能，參保人可憑卡在本地及符合相關(guān)規(guī)定的異地定點醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)點即時結(jié)算相關(guān)費用；
——繳納社會保險費用功能，可以到任何一家簽約銀行網(wǎng)點辦理繳納社會保險費用；
——社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)功能，參保人可在已上線應(yīng)用系統(tǒng)的地區(qū)辦理各項社會保險轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)；
——信息查詢功能，持卡人可通過到業(yè)務(wù)經(jīng)辦前臺憑卡查詢各項社會保險繳費及待遇情況，以后還可通過網(wǎng)站、手機終端等自助服務(wù)自助查詢相關(guān)信息；
——銀行金融功能，可作為一張具有銀聯(lián)功能的銀行卡使用，如患者在醫(yī)院門診看病發(fā)生的掛號費以及自費的檢查費用、醫(yī)療費用和藥費均可通過卡內(nèi)的存款進行支付。
據(jù)自治區(qū)人力資源和社會保障廳副廳長雷震介紹，在人力資源社會保障同城化工作中，統(tǒng)一基本醫(yī)療保險政策體系最復(fù)雜、最艱難。按照“大醫(yī)保”理念的改革方向，北部灣經(jīng)濟區(qū)基本醫(yī)療著力建立保險統(tǒng)一制度，運行多個參保平臺，籌資標準檔次可選擇，參保平臺可轉(zhuǎn)換，讓所有參保人員享受到同城同政策、同待遇和公平醫(yī)療保障。其中包含著八項主要內(nèi)容：
——統(tǒng)一基本醫(yī)療保險繳費標準，包括統(tǒng)一職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)，以職工工資總額為繳費基數(shù)；統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標準。
——統(tǒng)一繳費率，重點是統(tǒng)一職工基本醫(yī)療保險繳費率，按照就高不就低的原則確定繳費率；統(tǒng)一建立職工基本醫(yī)療保險“統(tǒng)賬結(jié)合”“單建統(tǒng)籌”“住院醫(yī)療保險”三個參保平臺，兼顧不同群體經(jīng)濟承受能力。
——統(tǒng)一享受基本醫(yī)療保險待遇的條件，堅持權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的原則，規(guī)范不按時繳費、緩繳、不繳費等其醫(yī)療待遇的處理辦法。重點統(tǒng)一退休人員享受基本醫(yī)療保險待遇的條件，明確規(guī)定累計繳費年限及實際繳費年限。
——統(tǒng)一職工基本醫(yī)療保險基金合理配置，堅持用人單位繳費的30%劃入個人賬戶或建門診統(tǒng)籌，70%留作統(tǒng)籌基金，保證住院保障。規(guī)范職工基本醫(yī)療保險個人賬戶劃入基數(shù)及比例，對退休人員體現(xiàn)照顧。
——統(tǒng)一基本醫(yī)療保險待遇標準，重點統(tǒng)一統(tǒng)籌基金起付標準和共付段報銷比例，保證所有參保人員享受到同城同政策、同待遇和均等化醫(yī)療保障。
——統(tǒng)一統(tǒng)籌基金最高支付限額，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額分別達到上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資和城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍。
——建立健全基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算制度，推行同城化醫(yī)療費用即時結(jié)算，方便群眾就醫(yī)購藥。
——統(tǒng)一制定基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，明確經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)則、操作流程、各項服務(wù)崗位和管理標準，形成層級分明的管理格局，為參保人提供簡便、快捷、高效的經(jīng)辦服務(wù)。
自治區(qū)人力資源和社會保障廳廳長蔣明紅特別提到：“經(jīng)濟區(qū)實現(xiàn)人力資源和社會保障同城化，不僅有利于推動經(jīng)濟區(qū)一體化進程，還將給廣大人民群眾帶來更多的便利?！?/p>
在就業(yè)信息共享方面，經(jīng)濟區(qū)四市統(tǒng)一使用廣西勞動就業(yè)管理信息系統(tǒng)平臺，實現(xiàn)了多方的招聘信息、求職信息等實時交互共享，有利于促進人力資源在經(jīng)濟區(qū)內(nèi)流動，促進經(jīng)濟區(qū)人才資源優(yōu)化配置。
醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第2篇
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（一）堅決打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅戰(zhàn)
1.實現(xiàn)應(yīng)保盡保。將貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助制度及貧困人口疾病醫(yī)療補充保險覆蓋范圍。加強與扶貧、民政、殘聯(lián)等部門做好貧困人口身份的精準共享，合力做好貧困人口資助參保工作，建立專項臺賬，及時將貧困人口納入醫(yī)療保障范圍，切實解決因人口流動、婚嫁、新生兒等原因?qū)е碌臄啾?、漏保問題,確保貧困人口應(yīng)保盡保。
2.加強貧困群眾門診特殊慢性病管理。協(xié)同縣衛(wèi)健委、縣扶貧辦和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，進一步壓實結(jié)對幫扶干部、家庭簽約醫(yī)生工作責(zé)任，落實好“春秋兩季組織縣級醫(yī)療專家服務(wù)團隊下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)集中辦理、平時幫扶干部或家庭簽約醫(yī)生幫助辦理”的貧困人口慢性病申辦常態(tài)化機制。下放門診特殊慢性病錄入備案權(quán)限，縮短辦理時限，提升貧困患者滿意度。
3.做好“四道醫(yī)療保障線”政策向三重制度框架銜接和平穩(wěn)過渡工作。根據(jù)上級部署，在年底前將“四道醫(yī)療保障線”平穩(wěn)過渡到基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障框架內(nèi)。
（二）深入推進打擊欺詐騙保專項治理
1.扎實開展“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月活動。采取“線上線下”方式，堅持集中宣傳和日常宣傳相結(jié)合，開展醫(yī)保政策進醫(yī)院、進藥店、進鄉(xiāng)村、進園區(qū)，引導(dǎo)全社會共同守護基金安全。
2.強化社會監(jiān)督員隊伍建設(shè)。發(fā)揮好市級、縣級社會監(jiān)督員作用，賦予其監(jiān)督權(quán)、建議權(quán)、激勵權(quán)，為社會監(jiān)督員開展工作提供和創(chuàng)造必要工作條件。
3.創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。結(jié)合異地就醫(yī)、分級診療、門診統(tǒng)籌、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等，引導(dǎo)和激勵定點醫(yī)藥機構(gòu)主動規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本。
4.保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。零容忍、出重拳、狠打擊，強化部門協(xié)同監(jiān)管，嚴厲打擊掛床、誘導(dǎo)住院、盜刷、虛記、誘導(dǎo)院外購藥、過度醫(yī)療等欺詐騙保行為，加強對貧困人口、敬老院老人等重點人群高住院率、小病大養(yǎng)、小病大治等問題治理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
5.加強醫(yī)療保障信用管理。依托《xx市醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》，建立醫(yī)保信用“紅黑名單”，著力構(gòu)建醫(yī)療保障信用體系，推進守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。
（三）推進醫(yī)保重點領(lǐng)域改革
1.改革醫(yī)保支付方式。完善按病種付費病種、按床日付費制度，適時調(diào)整按病種付費和按床日付費的病種種類、付費標準，加快形成按病種、按人頭、按次均、按床日、按項目等多元復(fù)合式付費方式。
2.落實藥品耗材集中招采制度改革。做好國家組織藥品集中采購試點擴圍和第二批集中采購工作，落實和完善帶量采購模式，堅持“帶量采購、量價掛鉤、招采合一”，切實減輕患者藥費負擔。
3.改革基金審核機制。強化審核匯總職責(zé)，改革和優(yōu)化審核、預(yù)警、糾錯流程機制，建立每季度基金收支分析研判機制，構(gòu)建基金精細化內(nèi)控機制，確?；鸱€(wěn)健可持續(xù)運行。
（四）全面提升經(jīng)辦水平
醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第3篇
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第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險適用本辦法。
本辦法所稱城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員），是指在勞動年齡范圍內(nèi)，具有勞動能力的下列人員：
（一）在經(jīng)營規(guī)模達不到企業(yè)或非企業(yè)單位中就業(yè)的人員；
（二）非全日制的就業(yè)人員；
（三）有多重勞動關(guān)系、不確定勞動關(guān)系和臨時勞動關(guān)系的人員；
（四）無雇傭關(guān)系、無收入標準的自由職業(yè)人員。
男年滿60周歲、女年滿50周歲的人員，不適用本辦法。
靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險必須先參加我市靈活就業(yè)人員社會養(yǎng)老保險，辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)時，須向職工醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供已參加社會養(yǎng)老保險有效憑證原件和復(fù)印件。
第三條靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險遵循下列原則：
（一）參保自愿，保費自擔；
（二）鼓勵以社區(qū)、行業(yè)協(xié)會為單位參保；
（三）鼓勵以個體工商戶和傭員為單位參保；
（四）醫(yī)療保障水平與我市社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)原則；
（五）權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)，繳費年限與待遇水平相掛鉤原則；
（六）參保政策和管理辦法與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相銜接原則。
第四條靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險費原則上由本人和用人單位共同繳納，具體分攤比例由本人和用人單位協(xié)商。已與用人單位明確勞動關(guān)系的靈活就業(yè)人員按照用人單位參加基本醫(yī)療保險的方法繳費參保，其他靈活就業(yè)人員以個人身份繳費參保。
第五條靈活就業(yè)人員參加醫(yī)保實行住院醫(yī)療保險形式。靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險以我市上年度職工平均工資為繳費基數(shù)，40周歲以下（含40周歲）和40周歲以上分別以上年度我市職工平均工資的3%和4%的比例繳納住院醫(yī)療保險費。靈活就業(yè)人員在參加住院醫(yī)療保險的同時，應(yīng)當遵循《*市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險暫行辦法》（*政辦發(fā)〔20*〕58號）的規(guī)定，按每人每年60元的標準繳納大額醫(yī)療保險費，并按規(guī)定享受大額醫(yī)療保險待遇。
第六條靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險每年核定一次，從元月1日至12月31日為一個參保年度。已參加醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員應(yīng)當于每年第一季度足額繳納全年的住院醫(yī)療保險費，并同時一次性繳清大額醫(yī)療保險費。
*
第八條靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險，應(yīng)連續(xù)參保。醫(yī)療保險費不得隨意中斷，中斷繳費達6個月視同停保；本人要求繼續(xù)參保的，應(yīng)當補繳醫(yī)療保險費，中斷繳費期間不享受社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇，并視同首次參加醫(yī)療保險享受統(tǒng)籌基金支付待遇。中斷繳費超過1年，本人要求繼續(xù)參保的，其實際繳費年限重新計算。
第九條已參加醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員男年滿60周歲、女年滿50周歲且最低繳費年限達到男滿30年、女滿25年的，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險退休人員住院醫(yī)療保險待遇。繳費年限不足的，按年滿時上年度我市職工平均工資4%的比例一次性繳清不足年度的醫(yī)療保險費。其享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險退休人員住院醫(yī)療保險待遇期間不再繳納醫(yī)療保險費。原參加市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險因故斷、停保人員，重新參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險，其已參保年限至退休年齡時合并計算。此次參保時仍按靈活就業(yè)人員醫(yī)保待遇執(zhí)行。
第十條靈活就業(yè)人員因異地*置、長期異地居住和因工作需要駐外工作一年以上的人員，有關(guān)醫(yī)療保險待遇和醫(yī)療服務(wù)管理等按我市現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。
第十一條靈活就業(yè)人員住院治療應(yīng)選擇我市職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，因技術(shù)或設(shè)備等原因確需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，須嚴格按職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。臨時外地就醫(yī)發(fā)生的住院費用一律不納入社會統(tǒng)籌基金支付。
第十二條職工醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要結(jié)合本辦法和靈活就業(yè)人員參保繳費以及其多樣性就業(yè)形式等特點，完善靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理，制定切實可行的個人申報登記、繳費、資格審核等辦法，并加強靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險信息管理工作，做好個人基礎(chǔ)檔案資料和統(tǒng)計分析等工作，進一步提高社會化管理服務(wù)水平。
醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第4篇
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（一）醫(yī)保覆蓋面逐年擴大，基金收支基本平衡。截止到年月底，我市參加醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險人數(shù)分別為107596人、89646人、40853人；今年前11個月“三險”新增擴面人數(shù)分別達到11022人、19149人、2879人，共征收醫(yī)療基金、工傷基金、生育基金、大病保險基金分別為12453萬元、1008萬元、453萬元、1161萬元，超額完成了上級下達的任務(wù)數(shù)。今年前11個月，基本醫(yī)療保險為全市參保患者提供醫(yī)療保險服務(wù)86.78萬人次，其中門診84.64萬人次，住院2.14萬人次，共支出醫(yī)療保險基金9910萬元（其中統(tǒng)籌基金支出5440萬元，個人賬戶4463萬元），大病支付1085萬元；工傷基金賠付1442人次，支出754萬元；生育保險基金使用466人次，支出169萬元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金到年11月底統(tǒng)籌結(jié)余1770萬元，累計統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余3178萬元，個人賬戶沉淀結(jié)余3587萬元，醫(yī)療保險基金收支基本平衡，累計結(jié)存合理，抗風(fēng)險能力較強。
（二）不斷探索醫(yī)改難點，多層次醫(yī)保政策體系逐步建立。年市政府出臺《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施暫行辦法》，在此基礎(chǔ)上，又先后出臺了《市城鎮(zhèn)社會從業(yè)人員基本醫(yī)療保險實施暫行辦法》、《市困難企業(yè)基本醫(yī)療保險實施辦法》、《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種準入標準》、《市大病醫(yī)療保險管理辦法》、《市城鎮(zhèn)職工生育保險暫行辦法》等。這些醫(yī)保政策保障了參保職工的基本醫(yī)療需求，妥善解決了困難企業(yè)職工參保以及慢性病參?；颊唛L期吃藥打針的問題，緩解了大病參?；颊咭虿≈仑?、因貧看不起病的困境。為適應(yīng)經(jīng)濟發(fā)展水平，我市對《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施暫行辦法》的有關(guān)內(nèi)容進行了調(diào)整，提高了支付上限和核銷待遇。
（三）加強監(jiān)督管理力度，基金管理體系初步形成。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督管理，制訂完善了門診稽查、住院跟蹤管理、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批等制度。依據(jù)《市定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理暫行辦法》，加大了對醫(yī)院醫(yī)療行為、醫(yī)護人員違規(guī)行為和定點零售藥店的監(jiān)控力度，從源頭上堵塞了醫(yī)?；鹆魇┒础Ｔ诨鸸芾矸矫?，一是嚴格按照收支兩條線的規(guī)定，實行專戶儲存，?？顚Ｓ?；二是認真做好統(tǒng)籌基金和個人賬戶的建賬、支付、審核等基礎(chǔ)工作；三是改進和完善與定點醫(yī)院的結(jié)算辦法，強化醫(yī)?；馉I運管理；四是加強對門診和住院醫(yī)療費用支出情況的監(jiān)控。尤其是做好對統(tǒng)籌基金的支出管理及監(jiān)控，確?；鹗罩胶?。
二、職工醫(yī)療保險中存在的問題
（一）少數(shù)單位和職工對參加職工醫(yī)療保險的認識不到位。一是部分企業(yè)尤其是私營企業(yè)為降低生產(chǎn)成本，不愿為職工參保，而許多勞動者不敢提醫(yī)保的事，擔心被解雇；二是個別企事業(yè)單位轉(zhuǎn)制后，無力為職工參保；三是有的企業(yè)雖然參加了職工醫(yī)療保險，但范圍只局限在管理和生產(chǎn)骨干層面，少數(shù)企業(yè)甚至隱瞞用工人數(shù)；四是部分企事業(yè)單位職工認為自己年輕身體好，參保不合算；五是許多職工不了解醫(yī)保政策，不清楚參保的權(quán)利和義務(wù)，對醫(yī)療保險待遇期望值過高，有些職工因此斷?；虿辉竻⒈?。
（二）參保單位比例不盡合理。財政負擔的行政機關(guān)和事業(yè)單位職工基本參加了醫(yī)療保險，而企業(yè)則參保不夠。目前我市應(yīng)參保而未參保的職工人數(shù)占到了職工總數(shù)的百分之三十多，仍有少數(shù)單位沒有參加醫(yī)療保險。
（三）我市職工基本醫(yī)療保險政策仍有待完善。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員綜合意外傷害醫(yī)療保險政策凸顯出了“真空地帶”。我市基本醫(yī)療保險現(xiàn)行政策規(guī)定參保人員只能報銷疾病引起的醫(yī)療費用，因意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費用不能享受基本醫(yī)療保險待遇；而《工傷保險條例》規(guī)定也只承擔參保人員因工作期間的意外傷害和意外醫(yī)療責(zé)任，對非工作期間引起的意外傷害和意外醫(yī)療不予賠付。參保職工因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用由于不符合政策規(guī)定不能解決，致使少數(shù)家庭因此致貧、返貧，給社會、家庭帶來不和諧、不穩(wěn)定因素。
（四）醫(yī)保關(guān)系缺乏異地轉(zhuǎn)移接續(xù)機制。民營企業(yè)職工及靈活就業(yè)人員工作性質(zhì)不穩(wěn)定，工作流動性相對較大，參加本地的醫(yī)療保險后若流動到其他地區(qū)時，其醫(yī)療保險關(guān)系無法轉(zhuǎn)移，因而享受不到相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇，這在一定程度上影響了其參加醫(yī)療保險的積極性。
（五）醫(yī)保監(jiān)管部門與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間溝通合作互信不夠。盡管我市醫(yī)保工作總體上已步入制度化運行、規(guī)范化管理軌道，但客觀的講，在實際工作中，醫(yī)、患、保三方矛盾仍然比較突出，管理水平和服務(wù)水平距離改革的目標還有一定差距。這既有政策方面的因素，也有自身發(fā)展的因素。定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保中心之間存在的矛盾，是制度體制問題。醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)之間主要是通過協(xié)議的方式相處，協(xié)議條款公正不公正、公平不公平、合不合情理，缺少一個由多方參與的職工醫(yī)療保險監(jiān)督溝通機制。
三、對職工醫(yī)療保險工作的幾點建議
（一）加大宣傳力度，努力提高企業(yè)和職工的參保意識。要廣泛深入地開展宣傳教育活動，采取生動活潑的宣傳形式，把城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策宣傳到基層，曉喻到群眾，努力提高企業(yè)對參加職工醫(yī)療保險的認識，增強廣大職工的自我保護意識和健康風(fēng)險意識，引導(dǎo)他們積極參加醫(yī)療保險。要積極開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，普及醫(yī)保知識，使各單位負責(zé)職工醫(yī)保工作的人員、醫(yī)保對象及醫(yī)務(wù)工作者都熟悉醫(yī)保政策和醫(yī)保管理辦法，共同推進醫(yī)保政策的貫徹落實。
（二）修改完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策。積極向上級反映，爭取早日出臺《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員綜合意外傷害醫(yī)療保險實施方案》，以提高我市職工基本醫(yī)療保險待遇水平和保障范圍。
（三）突出重點，加大擴面力度。要著力做好改制企業(yè)、民營企業(yè)、城鎮(zhèn)個體工商戶和靈活就業(yè)人員的擴面，力爭使所有的城鎮(zhèn)職工都能夠享受基本的醫(yī)療保險；在制度框架上，堅持大的原則統(tǒng)一，探索適合不同人群的保障方式；在管理服務(wù)上，加快醫(yī)保信息化、網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，減少醫(yī)?；鸬恼魇窄h(huán)節(jié)，縮短單位繳費到進入醫(yī)保專戶的時間，保障醫(yī)保病人的醫(yī)療費用及時核銷，推動醫(yī)保服務(wù)的社會化和便民化。要加大《勞動合同法》實施力度，體現(xiàn)職工醫(yī)療保險的強制性，杜絕企業(yè)參保的隨意性，依法維護廣大職工的生命健康權(quán)益。
醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第5篇
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關(guān)鍵詞 農(nóng)民工 醫(yī)療保障 城鄉(xiāng)對接
作者簡介：何娜，嘉興學(xué)院文法學(xué)院2011級學(xué)生。
一、農(nóng)民工市民化進程中醫(yī)療保障制度銜接的必要性分析
在新中國建立初期，社會群體構(gòu)成相對簡單，當時社會最明顯的分類就是城市居民和農(nóng)村居民，所以采用了醫(yī)療保障制度二元體系。事實上，隨著改革開放，經(jīng)濟體制改革日益深入，原有的醫(yī)療保障制度沿用至今早與社會脫節(jié)，急需改革，方法有兩種：一種是針對不同的群體設(shè)置不同的醫(yī)療保障制度；另一種是建立全國統(tǒng)一適用的醫(yī)療保障制度 。第一種方法，無形地在人與人之間搭建隔閡，不利于促進新型城鎮(zhèn)化的建設(shè)，第二種方法，把城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保障的發(fā)展作為一個整體來加以看待，認真維護每一個群體的利益，是體現(xiàn)社會實質(zhì)的公平公正。要建立全國統(tǒng)一適用的醫(yī)療保障制度，就要先進行制度的對接。制度對接即讓參保對象在制度內(nèi)可以根據(jù)自己的需求，自由地選擇或轉(zhuǎn)移自己參加的社會保障 。實現(xiàn)制度對接不僅能保障農(nóng)民的健康權(quán)，還能加快新型城鎮(zhèn)化的進程。
（一）保障農(nóng)民健康權(quán)
如前文所述，農(nóng)民工患病幾率比城市居民的更大，追根溯源，一是因為該群體的工作環(huán)境差，勞動強度大，二是因為收入難以趕上城市物價水平，營養(yǎng)跟不上。但這一群體受經(jīng)濟水平限制，只有當病情嚴重惡化了，才會去醫(yī)療機構(gòu)。面對高昂的醫(yī)療費用，他們往往又會主動放棄治療。這種現(xiàn)象不利于保障農(nóng)民工的健康權(quán)。眾所周知，生命權(quán)是每個人至高無上的權(quán)利。在“法治中國”時代，任何人都不能任意妄為地剝奪他人的生命自由，侵害他人的生命健康?；疾r能夠及時得到救助，盡快恢復(fù)健康就是在行使生命健康權(quán)，每個人都有不妨礙他人行使的義務(wù)。
（二）加快新型城鎮(zhèn)化的進程
二、農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的相關(guān)地方政策比較
為便于分析，本文選擇北京、江蘇太倉和四川成都三地的農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險的政策文本進行比較。
（一）農(nóng)民工醫(yī)療保障的籌資方式與水平比較
總體看來，三地城市農(nóng)民工醫(yī)療保障的財政補貼都很高。太倉市憑借較高的城市化和工業(yè)化水平，財政投入大，同時又有符合農(nóng)民工流動性強的政策，所以實施起來難度并不大。成都市的參保對象可以根據(jù)自身經(jīng)濟狀況分檔參保的方法，既符合公平、自愿原則，又保證了農(nóng)民工的切身利益。北京市將農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的方式，讓農(nóng)民工能以較低的繳費得到較高的醫(yī)療保障水平，值得借鑒。但是具體選擇哪種類別及繳費方式，因尚未出臺相關(guān)的標準，一般都是由用人單位和勞動者協(xié)商確定，主動權(quán)掌握在用人單位手中，勞動者處于被動地位，容易受到限制。 （二）農(nóng)民工醫(yī)療的保障范圍與程度比較
三地城市的農(nóng)民工醫(yī)療都是著眼于“大病”、“特殊疾病”，而農(nóng)民工的身體健康差、所處工作環(huán)境惡劣等更有可能引發(fā)的是感冒發(fā)燒、跌打損傷這些小病小痛，一次兩次花費或許不大，次數(shù)多了開銷就迅速增長。而且“小病不補，大病吃苦”，即使是感冒，拖著不治療也有可能導(dǎo)致身體惡化，勞動力下降甚至喪失。高位者不應(yīng)只考慮住院、手術(shù)、化療、特殊疾病等情況，還應(yīng)繼續(xù)完善制度，將一般性疾病納入報銷范圍，擴大保障范圍，提高保障水平。
（三）農(nóng)民工醫(yī)療管理體制與監(jiān)督機制比較
按照《北京市外地農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定的內(nèi)容，用人單位未繳納基本醫(yī)療保險費的，外地農(nóng)民工可以請求上一級政府的勞動部門派員調(diào)查、解決；也可以向用人單位所在地的勞動監(jiān)察機構(gòu)舉報，或是將爭議提交到單位所在地的勞仲委（勞動爭議仲裁委員會）申請仲裁。在《太倉市居民醫(yī)療保險管理暫行辦法》規(guī)定由市社會保險基金管理部門（即社保經(jīng)辦機構(gòu)）對基金的有關(guān)情況進行征收、使用、管理、檢查等。成都市的相關(guān)法規(guī)也規(guī)定了由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)基本醫(yī)療保險的待遇支付、基金管理和會計核算工作。
農(nóng)民工進城找到工作本已十分不易，若用人單位執(zhí)意不肯為農(nóng)民職工繳納保費，在面對工作與醫(yī)保二選一的選擇題前，農(nóng)民職工定不會舍棄寶貴的工作；況且，在北京市內(nèi)，沒有工作，談何醫(yī)保？北京市將農(nóng)民工納入職工醫(yī)療保險，而監(jiān)督主體是被動一方的勞動者，這不利于該《辦法》的執(zhí)行與實施，缺乏思慮與完善，達不到“全面覆蓋”的要求。太倉市、成都市的規(guī)定有一定道理，不過，使用與檢查基金的主體都是社保經(jīng)辦機構(gòu)，難免會滋生出中飽私囊、做假賬以掩人耳目的想法。為防患于未然，應(yīng)調(diào)整政府部門的職能范圍。
（四）農(nóng)民工醫(yī)療保障中的政府責(zé)任承擔比較
根據(jù)《太倉市居民醫(yī)療保險管理暫行辦法》及《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》的內(nèi)容，當保險基金支付不足時，由市財政統(tǒng)籌解決。也就是說出現(xiàn)基金超支的狀況時，市政府幫著收拾爛攤子。行使權(quán)利的主體是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，承擔責(zé)任的主體是市政府，二者不一致，權(quán)責(zé)不對等，這樣只會助長官員的僥幸心理，淡化責(zé)任意識。除此之外，沒有懲罰措施，缺乏法律的強制作用，易導(dǎo)致不法之徒鉆空子。
三、現(xiàn)行農(nóng)民工城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的問題分析
現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障制度是以戶籍為分類標準的二元體系，與之相適應(yīng)的是分開管理機制，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人社部門管理，新農(nóng)合則是衛(wèi)生部門的工作范圍。這種體系有諸多不合理之處：
（一）保障制度的多元化
在技術(shù)層面，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保采用的原理一致，都是保險原理；在實際操作層面，二者都是由政府推動、財政支付一定的保費的形式，除了戶籍區(qū)分，二者沒有本質(zhì)區(qū)別，所以說，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是同性質(zhì)的社會醫(yī)療保障制度，沒有分割開來的必要 。而現(xiàn)存制度以戶籍為分界線的原因，無非是基于城鄉(xiāng)差異。在這種差異下，不自覺地將勞動者分為三六九等，更加拉大城鄉(xiāng)差距。
（二）保障政策的碎片化
一方面，資源被浪費。二元體系適用的兩套不同的經(jīng)辦信息管理系統(tǒng)，行政管理成本高，且資源共享程度低，很可能導(dǎo)致政府財政遺漏補貼或重復(fù)補貼，沒有把錢用到該用的地方，造成財政資源的浪費。
另一方面，無保可依。農(nóng)民工流動性很強，第一年在一個統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)參保，可能還沒來得及享受該制度帶來的相應(yīng)待遇，第二年就流動到了另一個統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)。在新的統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)有新的政策，可能使得最初的醫(yī)保沒有意義。這不僅浪費所繳納的保費，還可能降低農(nóng)民工參加新醫(yī)保的熱情，減少醫(yī)療保障覆蓋率。
（三）實施效果的低效化
為更好地保障農(nóng)民工的健康權(quán)益，現(xiàn)行農(nóng)民工醫(yī)療保障制度需要從以下三個方面進行對接和完善。
（一）制定全國統(tǒng)一適用的農(nóng)民工醫(yī)療保障法律
結(jié)合北京市關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保障的做法，與其硬生生地將其塞進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險之中，不如分離出來，專門制定適合農(nóng)民工這一特殊群體的醫(yī)療保障法律。有了法律的確認，觀念歧視可以慢慢淡化至消失。此外，農(nóng)民工有流動性強的特點，不會長時間定居在某一個城市，唯有使各個區(qū)域有統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，才能不遺漏、不重復(fù)，方便農(nóng)民工流動工作的同時又能切實保障其健康利益。
（二）適度體現(xiàn)不同地區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保障水平的差異
醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第6篇
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為深入實施“便民廉醫(yī)工程”，進一步鞏固發(fā)展我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，促進我市合作醫(yī)療工作又好又快發(fā)展，根據(jù)全國、全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作會議精神和省有關(guān)文件要求，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就做好2009年度全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作提出如下意見：
一、工作目標
（一）全市新農(nóng)合參合率（參合人數(shù)占農(nóng)業(yè)總?cè)丝诒壤?，下同）達96%以上，力爭實現(xiàn)所有農(nóng)村常住人口都享有合作醫(yī)療制度的保障。其中，端州區(qū)、鼎湖區(qū)和*高新區(qū)的參合率力爭達到100%，高要市、四會市的參合率達到98%以上，德慶縣、封開縣、廣寧縣和懷集縣的參合率不低于96%。同時，進一步落實特殊困難群眾參加合作醫(yī)療的措施，確保農(nóng)村五保戶、低保戶、特困戶、孤兒、殘疾人和其他貧困人口100%參加合作醫(yī)療。
（二）充分發(fā)揮合作醫(yī)療基金的使用效益，力求合作醫(yī)療基金使用最優(yōu)化。當年統(tǒng)籌基金結(jié)余原則上不超過15%，累計結(jié)余不超過年度籌資的25%。
（三）加強縣、鎮(zhèn)兩級經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)，確保落實人員編制和工作經(jīng)費。
（四）加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息化建設(shè)步伐，完成全市新農(nóng)合信息管理軟件的升級工作。所有定點醫(yī)療機構(gòu)要實行電腦收費，在縣、鎮(zhèn)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)全面實施即時補償制度。
二、資金籌集
根據(jù)省的要求，2009年新農(nóng)合人均籌資水平要達到110元以上。其中，各級財政對參合農(nóng)民的補助標準為每人90元（包括中央財政4元、省級財政61元、市級財政10元、縣級財政15元），參合農(nóng)民個人繳費不少于20元。
各地要對農(nóng)村五保戶、低保戶、特困戶、孤兒、殘疾人和其他貧困人口參加合作醫(yī)療給予幫助。對符合農(nóng)村醫(yī)療救助條件的對象，由當?shù)孛裾块T從醫(yī)療救助基金中優(yōu)先資助其繳納個人參合費用；尚未達到農(nóng)村醫(yī)療救助條件但生活仍比較貧困的，各地要多渠道采取措施，幫助其參加合作醫(yī)療。
按照《關(guān)于實行計劃生育優(yōu)惠卡制度的通知》（肇府辦[2006]42號）精神，對計劃生育優(yōu)惠卡的持卡戶及該戶18歲以下孩子參加農(nóng)村合作醫(yī)療的個人出資費用，由各地財政解決。
三、補償辦法
繼續(xù)堅持以大病統(tǒng)籌為主、適當兼顧受益面的原則，不斷提高受益率，擴大受益面，切實提高新農(nóng)合的保障水平。
（一）住院補償。2009年，住院補償封頂線要達到5萬元以上，實際住院總補償水平不低于總住院費用的40%。參合人員的住院費用補償比例為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院70%、縣級醫(yī)院60%以上、縣外醫(yī)院40%以上。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、縣外醫(yī)院住院起付線分別為100元、200元、600元。凡在本市內(nèi)精神病?？漆t(yī)院住院的參合精神病人，其住院費用補償比例按縣級醫(yī)院的標準執(zhí)行。
（二）門診補償。近兩年合作醫(yī)療基金結(jié)余率超過省控制線要求的縣（市、區(qū)），要積極推行門診統(tǒng)籌補償制度。普通門診補償統(tǒng)一實行門診統(tǒng)籌制度，不再實行家庭賬戶制度。門診補償按照“互助共濟、因病施治、有病多補，無病不補”的原則，以鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站門診服務(wù)為主體，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)，做到“小病不出村、不出鎮(zhèn)”。實行“按比例補償、單次限額、全年封頂”的補償方式，控制醫(yī)療費用不合理增長，保證基金使用安全。門診統(tǒng)籌資金可按當年基金籌資總額的20%進行預(yù)算，門診統(tǒng)籌資金與大病統(tǒng)籌資金合為一個會計科目。門診補償不設(shè)起付線，每次門診補償比例應(yīng)達到門診費用的30%以上，單次補償限額可為5元（村衛(wèi)生站）至8元（鎮(zhèn)衛(wèi)生院），個人年補償封頂線可達到50元，封頂線可以由家庭統(tǒng)一使用。補償范圍限于新農(nóng)合用藥目錄和診療范圍之內(nèi)，村醫(yī)按村醫(yī)用藥規(guī)定執(zhí)行，并規(guī)定最大處方限額。各縣（市、區(qū)）必須與村衛(wèi)生站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂協(xié)議，實行協(xié)議管理。各縣（市、區(qū)）應(yīng)結(jié)合實際，制訂具體的門診統(tǒng)籌補償方案。
（三）特殊病種大額門診費用補償。將特殊病種大額門診費用補償?shù)牟》N范圍由原來的13種擴大到15種。除原規(guī)定的肝硬化失代償期、癌癥（放化療）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、組織器官移植后門診抗排異治療、精神障礙性病癥（強迫性神經(jīng)癥、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙、焦慮性神經(jīng)癥、精神發(fā)育遲滯）、心臟病并心功能ⅲ級以上、嚴重腦血管疾?。ò肷聿凰?、下肢癱瘓）、癲癇經(jīng)常性發(fā)作、腎病綜合癥、重度地中海貧血和老年性癡呆癥等13種外，增加高血壓病和糖尿病2個病種，共15種。各地可結(jié)合實際，自行制定和增加納入合作醫(yī)療補償范圍的特殊疾病種類。報銷起付線從原定年累計800元降到年累計500元（含500元）。起付線以上部分補償比例為30%。對精神障礙性病癥（強迫性神經(jīng)癥、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙、焦慮性神經(jīng)癥、精神發(fā)育遲滯）不設(shè)起付線，報銷比例為50%。大額門診費用年補償封頂線為1萬元。大額門診費用補償封頂限額納入住院補償封頂限額內(nèi)計算。
（四）白內(nèi)障門診手術(shù)補償。白內(nèi)障患者進行門診人工晶體植入手術(shù)，每一側(cè)患眼一次性補助500元。
（五）住院分娩補償。符合計劃生育政策的農(nóng)村婦女正常住院分娩每例補助300元。如發(fā)生難產(chǎn)、剖腹產(chǎn)等特殊情況，按照住院標準報銷醫(yī)療費用。
（六）預(yù)防接種第二類疫苗補償。將狂犬疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、b型流感嗜血桿菌疫苗（即hib疫苗）和甲肝疫苗的接種費用列入合作醫(yī)療補償范圍。補償比例為30%。
（七）繼續(xù)實行合作醫(yī)療補償向中醫(yī)藥傾斜政策。一是中醫(yī)藥服務(wù)門診補償：納入中醫(yī)藥服務(wù)門診補償?shù)牟》N為上肢骨折和下肢骨折，補償條件是采用中醫(yī)藥治療的非手術(shù)病人。補償辦法及標準為：上述病人中醫(yī)藥服務(wù)門診補償不設(shè)起付線，補償比例為50%，補償金額年封頂線為200元。二是調(diào)整中醫(yī)藥服務(wù)住院費用優(yōu)惠補償比例，參合患者住院中醫(yī)藥總費用占住院總費用20%（含20%）以上的，住院報銷不設(shè)起付線，補償比例同時提高10%。中藥飲片除單味使用不予報銷外，復(fù)方使用均納入新農(nóng)合報銷范圍。
（八）大病救助。按照《印發(fā)*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療救助金使用管理暫行辦法的通知》（肇府[*]72號）執(zhí)行。各地可結(jié)合本地實際，對農(nóng)村合作醫(yī)療救助標準作適當調(diào)整。各縣（市、區(qū)）要根據(jù)市的補償辦法，制定本地2009年度的補償方案。各地的補償方案，報市主管部門審核同意后實施。
四、工作要求
（一）進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的領(lǐng)導(dǎo)。
加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，全面推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，是黨十七大的重要精神。鞏固、發(fā)展、完善新型農(nóng)村農(nóng)村醫(yī)療制度，是各級政府的重要責(zé)任。要把新農(nóng)合工作納入各級政府及其領(lǐng)導(dǎo)干部政績考核的重要內(nèi)容，進一步強化政府的管理職責(zé)，切實加強對新農(nóng)合工作的領(lǐng)導(dǎo)?？h級政府是新農(nóng)合工作的第一責(zé)任人，政府領(lǐng)導(dǎo)要高度重視，及時研究解決新農(nóng)合工作中的新情況、新問題，確保新農(nóng)合工作順利開展。
（二）落實配套資金，切實加強基金管理。
要按照新的籌資標準，落實各級財政配套資金，確保資金按時足額到賬。按照《印發(fā)*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療救助金使用管理暫行辦法的通知》（肇府[*]72號）要求，縣級財政要按當年參加農(nóng)村合作醫(yī)療人數(shù)人均不低于0.5元的標準，專門安排農(nóng)村合作醫(yī)療救助資金。新農(nóng)合基金和新農(nóng)合救助基金必須以縣為單位分別設(shè)立專賬，實行專戶存儲，統(tǒng)一管理，封閉運行。要認真落實和執(zhí)行農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)管理制度和會計制度，健全檢查監(jiān)督制度，有效預(yù)防和查處虛報、挪用、截留、套取、貪污合作醫(yī)療資金以及造假憑證、做假帳行為。市財政、衛(wèi)生部門每年要對縣級新農(nóng)合基金的使用情況進行一次檢查，市審計部門每年要對縣級新農(nóng)合基金審計一次。建立健全縣級農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會及其工作機制，加強對合作醫(yī)療基金的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題，確保基金安全。要加強新農(nóng)合資金的績效評價工作，提高資金使用效益。
加強新農(nóng)合基金運行風(fēng)險的防范，各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)財政部、衛(wèi)生部的要求，從統(tǒng)籌基金中提取風(fēng)險基金，規(guī)模保持在當年統(tǒng)籌基金總額的10%，主要用于彌補基金非正常超支造成的基金臨時周轉(zhuǎn)困難等。
（三）加強新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)，努力提高經(jīng)辦能力。
各地要按照《關(guān)于進一步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平和運行質(zhì)量的通知》（肇府[*]29號）要求，進一步充實和加強縣、鎮(zhèn)兩級新農(nóng)合機構(gòu)建設(shè)，落實人員編制，并安排必要的工作經(jīng)費，確保新農(nóng)合機構(gòu)有人辦事、有錢辦事。凡未在*年10月底前落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)人員編制的縣（市、區(qū)），要盡快研究解決，確保在*年底前為每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)落實好編制，配備好人員。同時，根據(jù)工作需要，認真落實新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的工作經(jīng)費。要加強各級新農(nóng)合經(jīng)辦人員的培訓(xùn)工作，統(tǒng)一工作要求，不斷提高經(jīng)辦人員的素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。
（四）嚴格執(zhí)行新農(nóng)合各項規(guī)章制度，嚴防發(fā)生騙取新農(nóng)合資金現(xiàn)象。
要針對近年來省內(nèi)一些地方不法分子騙取新農(nóng)合資金的違法行為不斷增多的現(xiàn)象，切實加強管理，堵塞漏洞。要做到事前嚴防范、事中嚴監(jiān)管、事后嚴懲處，尤其要注意關(guān)口前移，在事前和事中環(huán)節(jié)狠下功夫，從源頭上防范騙取、套取合作醫(yī)療資金的行為。要進一步完善并落實新農(nóng)合的各項規(guī)則制度。一是要認真落實公開公示制度。嚴格按照要求，將報銷補償情況在鎮(zhèn)、村的政務(wù)公開欄上墻公示，同時在政府公眾網(wǎng)或衛(wèi)生網(wǎng)上公示，做到每月公示一次，接受群眾監(jiān)督。二是全面推行即時補償制度。要在縣（市、區(qū)）內(nèi)的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)全面實行即時補償制度，既方便參合群眾辦理報銷補償，又便于加強對合作醫(yī)療資金補償環(huán)節(jié)的監(jiān)督。三是完善報銷憑證審核制度。建立縣外醫(yī)療機構(gòu)住院報銷憑證的審核、核對制度，縣外住院憑證必須上送縣（市、區(qū)）農(nóng)村合作醫(yī)療辦審核后才能報銷。實行先付后審的地方，必須由縣級經(jīng)辦機構(gòu)對報銷補償憑證審核后，才能向鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)撥款。通過加強審核，防止利用假發(fā)票、假憑證騙取新農(nóng)合基金事件的發(fā)生。四是建立健全新農(nóng)合工作中違規(guī)違法行為的查處機制。對利用假發(fā)票、假憑證和分解處方、虛開處方（冒名簽字）、制造假處方等騙取新農(nóng)合資金的行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，要一查到底，從嚴處理。
（五）加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，嚴格執(zhí)行“兩個目錄”。
各地要認真貫徹執(zhí)行《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（肇府[*]85號）有關(guān)規(guī)定，切實加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。要制定定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)測評價指標體系和考核辦法，完善醫(yī)療費用分析、評估和通報制度，把醫(yī)療費用上漲幅度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及新農(nóng)合制度執(zhí)行情況等，納入定點醫(yī)療機構(gòu)考核范圍，定期組織專業(yè)人員對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為進行評審，考核結(jié)果與定點資格和費用撥付掛鉤。定點醫(yī)療機構(gòu)要規(guī)范住院登記、病案書寫和管理制度，嚴格按照有關(guān)要求書寫病案，管理病案。對出入院病人要進行住院登記，核實身份，保存資料，以備檢查。要嚴格執(zhí)行省規(guī)定的用藥范圍和診療項目，定點醫(yī)療機構(gòu)必須按照《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄（*年版）》規(guī)定的用藥目錄和《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》（粵勞社[*]304號）規(guī)定的診療范圍，嚴格控制自付費用的支出。各級經(jīng)辦機構(gòu)要按照定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的約定，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，重點監(jiān)控是否存在不合理用藥、不合理檢查、不合理收費的情況；是否存在將門診病人轉(zhuǎn)作住院病人或掛床住院的情況；是否存在住院率突升、次均住院費用突長的情況；是否存在不按用藥目錄和診療范圍規(guī)定進行治療的情況；是否存在偽造、涂改住院票據(jù)、住院憑證的情況。要定期向社會公布定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用情況，確保參合人員的知情權(quán)。
（六）加快信息化建設(shè)步伐，提高新農(nóng)合工作效率和監(jiān)控水平。
各級政府要重視新農(nóng)合信息化建設(shè)，全面推進農(nóng)村合作醫(yī)療信息化建設(shè)工作。要以縣（市、區(qū)）為單位，實行統(tǒng)一配置、統(tǒng)一軟件模塊，建立定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院收費電腦結(jié)算系統(tǒng)，將定點醫(yī)療機構(gòu)的診療信息、收費和補償數(shù)據(jù)與新農(nóng)合對接，以信息化管理手段處理新農(nóng)合補償、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和數(shù)據(jù)傳輸?shù)裙ぷ?，實現(xiàn)補償審批網(wǎng)絡(luò)化、補償結(jié)算電算化、工作管理信息化。定點醫(yī)療機構(gòu)要盡快配置電腦，實行電腦收費及辦理即時補償。具備條件的縣（市、區(qū)），要迅速開展新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)的升級工作，將原來使用的c/s結(jié)構(gòu)軟件更新為b/s結(jié)構(gòu)軟件，以提高新農(nóng)合信息化管理水平。
醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第7篇
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第一條為保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保(合)人員流動就業(yè)時能夠連續(xù)參保，基本醫(yī)療保障關(guān)系能夠順暢接續(xù)，保障參保(合)人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)[2009]6號)的要求，制定本辦法。
第二條 城鄉(xiāng)各類流動就業(yè)人員按照現(xiàn)行規(guī)定相應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不得同時參加和重復(fù)享受待遇。各地不得以戶籍等原因設(shè)置參加障礙。
第三條 農(nóng)村戶籍人員在城鎮(zhèn)單位就業(yè)并有穩(wěn)定勞動關(guān)系的，由用人單位按照《社會保險登記管理暫行辦法》的規(guī)定辦理登記手續(xù)，參加就業(yè)地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。其他流動就業(yè)的，可自愿選擇參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，并按照有關(guān)規(guī)定到戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)或就業(yè)地社會(醫(yī)療)保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)。
第四條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險后，由就業(yè)地社會(醫(yī)療)保險經(jīng)辦機構(gòu)通知戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，按當?shù)匾?guī)定退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不再享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇。
第五條 由于勞動關(guān)系終止或其他原因中止城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險關(guān)系的農(nóng)村戶籍人員，可憑就業(yè)地社會(醫(yī)療)保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的參保憑證，向戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)申請，按當?shù)匾?guī)定參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
第六條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)，新就業(yè)地有接收單位的，由單位按照《社會保險登記管理暫行辦法》的規(guī)定辦理登記手續(xù)，參加新就業(yè)地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；無接收單位的，個人應(yīng)在中止原基本醫(yī)療保險關(guān)系后的3個月內(nèi)到新就業(yè)地社會(醫(yī)療)保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)，按當?shù)匾?guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
第七條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)并參加新就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的，由新就業(yè)地社會(醫(yī)療)保險經(jīng)辦機構(gòu)通知原就業(yè)地社會(醫(yī)療)保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，不再享受原就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇。建立個人賬戶的，個人賬戶原則上隨其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，個人賬戶余額(包括個人繳費部分和單位繳費劃入部分)通過社會(醫(yī)療)保險經(jīng)辦機構(gòu)轉(zhuǎn)移。
第八條 參保(合)人員跨制度或跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保障關(guān)系的，原戶籍所在地或原就業(yè)地社會(醫(yī)療)保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在其辦理中止參保(合)手續(xù)時為其出具參保(合)憑證(樣式見附件)，并保留其參保(合)信息，以備核查。新就業(yè)地要做好流入人員的參保(合)信息核查以及登記等工作。
第九條 參保(合)憑證由人力資源社會保障部會同衛(wèi)生部統(tǒng)一設(shè)計，由各地社會(醫(yī)療)保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一印制。參保(合)憑證信息原則上通過社會(醫(yī)療)保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)之間傳遞，因特殊原因無法傳遞的，由參保(合)人員自行辦理有關(guān)手續(xù)。
第十條 社會(醫(yī)療)保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)要指定窗口或?qū)Ｈ?，辦理流動就業(yè)人員的基本醫(yī)療保障登記和關(guān)系接續(xù)等業(yè)務(wù)。要逐步將身份證號碼作為各類人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的唯一識別碼，加強信息系統(tǒng)建設(shè)，及時記錄更新流動人員參保(合)繳費的信息，保證參保(合)記錄的完整性和連續(xù)性。
第十一條 社會(醫(yī)療)保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)要加強溝通和協(xié)作，共同做好基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理服務(wù)工作，簡化手續(xù)，規(guī)范流程，共享數(shù)據(jù)，方便參保(合)人員接續(xù)基本醫(yī)療保障關(guān)系和享受待遇。
醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第8篇
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一、領(lǐng)導(dǎo)重視 分工明確 責(zé)任到人
為保障專項檢查順利有序開展，保定市衛(wèi)生局成立了傳染病檢查領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)省衛(wèi)生廳《傳染病防治重點監(jiān)督檢查工作方案》并結(jié)合我市實際，制定了《保定市傳染病防治重點監(jiān)督檢查工作方案》，明確檢查重點、檢查范圍和檢查要求，實行一把手總負責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)負直接責(zé)任的目標管理責(zé)任制，保證監(jiān)督檢查工作落實到位。中國教育查字典語文網(wǎng) chazidian
二、專項檢查成效顯著
(一)分層次檢查醫(yī)療廢物處置情況
1、二級以上醫(yī)療機構(gòu)、婦幼保健院：
均建立了醫(yī)療廢物管理制度，設(shè)有專職或兼職管理人員，相關(guān)培訓(xùn)記錄、醫(yī)療廢物登記較齊全，設(shè)立了醫(yī)療廢物暫存點，醫(yī)療廢物交由市級處置中心處置或自行焚燒處置，相關(guān)人員采取了一定的衛(wèi)生防護措施。但也有相當一部分醫(yī)療單位無醫(yī)療廢物運輸專用工具和通道，少數(shù)醫(yī)療單位未對醫(yī)療廢物進行分類收集和包裝，醫(yī)療廢物暫存點不符合相關(guān)規(guī)定，暫存醫(yī)療廢物未按要求及時處置。
醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第9篇
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按照“統(tǒng)一政策、分級管理、預(yù)算調(diào)劑、運行一體”的原則統(tǒng)一全市醫(yī)療保險主要政策，提高醫(yī)療保險公平性，促進制度持續(xù)發(fā)展；統(tǒng)一全市醫(yī)療保險經(jīng)辦流程和定點管理，提升服務(wù)能力；統(tǒng)一全市醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，加快實現(xiàn)全市醫(yī)療保險民卡就醫(yī)“一卡通”，方便參保人員就醫(yī)；在全市醫(yī)療保險基分級管理的基礎(chǔ)上，建立完善風(fēng)險調(diào)劑金管理制度，增強基金保障和抗風(fēng)險能力。到年底，實現(xiàn)全市醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌2012年，全面實現(xiàn)本市區(qū)域范圍內(nèi)的異地就醫(yī)“一卡通”。
二、突出重點，全面推進醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌
（一）統(tǒng)一政策標準。從市級統(tǒng)籌實施之日起，全市執(zhí)行一的社會醫(yī)療保險政策。各轄市按照屬地管理原則，根據(jù)社會險征繳的有關(guān)規(guī)定，負責(zé)本地各項醫(yī)保的經(jīng)辦工作。
（二）統(tǒng)一待遇水平。從市級統(tǒng)籌實施之日起，全市統(tǒng)一行“三個目錄”，并按各項規(guī)定的標準、支付范圍和管理辦法一執(zhí)行。作為過渡，個別待遇標準可在執(zhí)行全市統(tǒng)一政策的基上，暫由各地根據(jù)基金平衡原則自行確定支付比例。
（三）統(tǒng)一經(jīng)辦管理。按照《社會保險法》和市級統(tǒng)籌的求，切實理順醫(yī)療保險管理體制，對各項基本醫(yī)療保險實行一化管理，解決部門職責(zé)交叉，減少經(jīng)辦和信息資源浪費。根據(jù)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理度。制定全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險參保登記、繳費申報、基金征繳待遇支付、檔案和財務(wù)管理等工作程序和服務(wù)標準，做好經(jīng)辦理工作。
（四）統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一全市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、點零售藥店管理制度。全市執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的資格準入條件、申報流程、變更程序、考核標準和違規(guī)罰等辦法；統(tǒng)一定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本、服務(wù)協(xié)議管理標準、療費用結(jié)算模式。本著有利于落實各級權(quán)責(zé)的原則，對醫(yī)保定資格實行“轄市初審，市級確認，全市互認”，形成共同監(jiān)管相互協(xié)調(diào)的就醫(yī)和醫(yī)療費用管理模式。
（五）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。結(jié)合“五險合一”和“金保工程”設(shè)，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)和覆蓋全市的網(wǎng)絡(luò)平臺。
數(shù)據(jù)集中到市級前，各地要根據(jù)人社部頒布的數(shù)據(jù)標準和社會障卡標準，加快系統(tǒng)升級改造，確保網(wǎng)絡(luò)運行暢通和安全，實基于“市民卡”全市范圍內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算的目標。
三、建立醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金制度
從市級統(tǒng)籌之日起，全市統(tǒng)一按規(guī)定提取醫(yī)療保險風(fēng)險金調(diào)劑金，暫納入各地財政專戶管理，實行單獨建賬，?？顚Ｓ谩Ｊ屑壵{(diào)劑金由市人社、財政部門統(tǒng)一調(diào)度使用，具體辦法另行定。
同時，落實基金預(yù)算管理制度，加強基金預(yù)算編制工作，化預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)督考核。建立健全風(fēng)險調(diào)劑金清算制度，晰基金責(zé)任，適時進行清算。建立完善風(fēng)險調(diào)劑金內(nèi)部審計制度主動接受審計部門的審計。定期向社會公布風(fēng)險調(diào)劑金收支況，實現(xiàn)財務(wù)信息公開透明。
四、扎實推進醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作
1.加強組織領(lǐng)導(dǎo)。推進醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌是我市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重點工作和明確任務(wù)。各地要高度重視，切加強組織領(lǐng)導(dǎo)，擬定實施方案，確保各項措施落到實處。在建市級統(tǒng)籌前，各地不得自行調(diào)整有關(guān)政策。
醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第10篇
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根據(jù)國務(wù)院和人社部關(guān)于加強社會保障領(lǐng)域信用建設(shè)一系列要求，福州市積極引導(dǎo)誠信醫(yī)保理念，加強醫(yī)保信用服務(wù)體系建設(shè)，加大對違法失信行為的懲戒和打擊力度，維護醫(yī)療保險基金的運行安全。
一、加強制度建設(shè)，完善信用管理機制。一是完善相關(guān)管理辦法。根據(jù)2010年10月全國人大頒布的《中華人民共和國社會保險法》，福州市人民政府制定了《福州市基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法》并于2013年8月1日起施行。近年來福州市人社局及市醫(yī)保中心還陸續(xù)出臺了《福州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)資格認定考核辦法》《福州市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)違法處理辦法》《福州市醫(yī)保定點零售藥店違反協(xié)議記分處罰管理辦法》《福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店審定辦法》及《定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)處理辦法》等管理辦法。二是建立失信懲戒機制。福州市根據(jù)制定出臺的《福州市基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)資格認定暫行辦法》《福州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)資格認定考核辦法》等，完善定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店準入機制和退出機制建設(shè)，對違規(guī)失信機構(gòu)不予準入，對在日常考核和年度考核中不合格的“兩定”單位予以清退。三是建立聯(lián)合查處機制。根據(jù)人社部相關(guān)文件精神，福州市人社局與市公安局簽訂《醫(yī)?；鸱雌墼p合作備忘錄》,建立聯(lián)合執(zhí)法機制，加大對醫(yī)療保險基金欺詐犯罪活動的打擊力度。
二、健全信用檔案，完善誠信記錄。一是建立健全參保人員的信用檔案。根據(jù)人社部《社會保險業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）》要求，福州市醫(yī)保中心建立健全參保人員信用檔案管理，嚴格按照規(guī)定對參保人員的信用檔案進行立卷、歸檔、整理、入庫等，截至目前，裝訂歷年參保人員檔案約40000冊、財務(wù)檔案約16000冊。二是建立醫(yī)療機構(gòu)及從業(yè)人員信用檔案。福州市建立定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師庫，制定定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師信用等級評價制度，將定點醫(yī)療機構(gòu)分為無級別、a、aa、aaa等級別，完善信用評價體系。同時，建立定點醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員的“黑名單”制度，完善從業(yè)人員的信用檔案記錄。
三、加大稽核力度，打擊失信行為。近年來，福州市加大了征繳稽核和醫(yī)療稽核的力度，重點打擊醫(yī)療保險領(lǐng)域違規(guī)失信行為，有效地維護了醫(yī)療保險基金的運行安全。一是強化醫(yī)療稽核工作。2004年，福州市已建立了稽核管理系統(tǒng)平臺，通過信息系統(tǒng)開展醫(yī)療費用稽核，有效地提高了稽核效率，同時，在信息系統(tǒng)稽核的基礎(chǔ)上結(jié)合群眾舉報加大現(xiàn)場稽核的力度，結(jié)合年度工作安排開展專項醫(yī)療稽核活動，醫(yī)療稽核工作取得了明顯的成效。2011年以來，福州市通過不斷加強“兩個定點”管理，全面整治定點醫(yī)療服務(wù)中的違法、違規(guī)和欺詐行為，加大對騙取醫(yī)保待遇及定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保單位及參保人員違規(guī)失信行為的懲戒和打擊力度，三年來累計發(fā)出稽核通知書1665份，共安排現(xiàn)場稽核1119人次，責(zé)令79家定點服務(wù)機構(gòu)限期整改、暫停149家服務(wù)單位醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、暫停24名醫(yī)生醫(yī)保處方權(quán)、取消26家定點單位醫(yī)保服務(wù)資格、停用138人次的社會保障卡、稽核扣款8500多萬元。二是扎實開展對參保征繳的稽核。運用“四比對”（即與養(yǎng)老保險數(shù)據(jù)比對、與工商管理部門比對、與稅務(wù)比對、與住房公積金中心比對）和法律手段，充分發(fā)揮勞動監(jiān)察行政執(zhí)法職能，強化對用人單位參加醫(yī)保的稽核力度，切實做到應(yīng)保盡保。三年來，累計稽核企業(yè)11000多家，處理違法失信10多家，依法罰款79萬元，新增參保人員32.4萬人，醫(yī)保參保擴面工作位居全省前列。三是著力開展聯(lián)合執(zhí)法。福州市醫(yī)保中心與福州市公安局經(jīng)偵支隊依據(jù)《醫(yī)?；鸱雌墼p合作備忘錄》，聯(lián)合開展防范和打擊欺詐、騙取醫(yī)療保險基金的行動，進一步加大對空刷、盜刷社?？ㄌ兹♂t(yī)?；鸬冗`法失信行為的打擊力度。
（福州市醫(yī)保中心）
