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第1篇 意外事故賠償協(xié)議書
甲方：男歲地址：身份證號：
乙方于年月日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計元（大寫：人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元（大寫：），于年月日付清。
3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%.
5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應(yīng)當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
9、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽字：乙方簽字：
時間：時間：
見證人：
附：甲方乙方身份證復(fù)印件
【相關(guān)閱讀：意外事故賠償標準是多少】
殘疾賠償金的賠償標準
《人身損害賠償解釋》第25條規(guī)定，殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收人或者農(nóng)村居民人均純收入標準，自定殘之日起按20年計算。但60周歲以上的，年齡每增加一歲減少1年；75周歲以上的，按5年計算。
1.殘疾賠償金性質(zhì)的確定
殘疾賠償金的性質(zhì)，是財產(chǎn)損害賠償還是精神損害賠償《人身損害賠償解釋》是以《國家賠償法》的規(guī)定為依據(jù)，確定殘疾賠償金的性質(zhì)是指對因殘疾而導(dǎo)致的收人減少或者生活來源喪失給予的財產(chǎn)損害性質(zhì)的賠償，否定了法釋【2001】7號《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責任若干問題的解釋》對殘疾賠償金的定性。新出臺的《中華人民共和國侵權(quán)責任法》再次對殘疾賠償金的性質(zhì)予以確認，明確規(guī)定殘疾賠償金屬于財產(chǎn)損害賠償，而不屬于精神損害賠償。
2.喪失勞動能力程度的認定標準
根據(jù)《工傷保險條例》第21條的規(guī)定：職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)當進行勞動能力鑒定。勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活處理障礙程度的等級鑒定，勞動功能障礙程度分為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。生活自理障礙分為三個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活不能自理部分。
3.傷殘等級的認定標準
我國關(guān)于傷殘等級的鑒定標準可以說“令出多門”，針對不同人員的傷殘，不同的主管機關(guān)制訂了不同的鑒定標準。道路交通事故案件中受傷人員的傷殘程度評定一般應(yīng)適用公安部發(fā)布的《中華人民共和國國家標準道路交通事故受傷人員傷殘評定》。
4.殘疾賠償金具體計算公式
（1）殘疾賠償金（60周歲以下的人）=傷殘等級（1級的按100%計算，ii級的減少10%，其他依此類推）x受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收人或者農(nóng)村居民人均純收人x20年；
（2）殘疾賠償金（60周歲以上的人）=傷殘等級（1級的按100%計算，ii級的減少10%，其他依此類推）x受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收人或者農(nóng)村居民人均純收人x（20年一增加歲數(shù)）；
（3）殘疾賠償金（75周歲以上的人）=傷殘等級（1級的按100%計算，ii級的減少10%，其他依此類推）x受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入x5年。
當然，如果出現(xiàn)《人身損害賠償解釋》規(guī)定的“受害人因傷殘但實際收入沒有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業(yè)妨害嚴重影響其勞動就業(yè)的”情形，可按規(guī)定對殘疾賠償金作相應(yīng)調(diào)整。
被扶養(yǎng)人生活費的賠償標準
以前對被扶養(yǎng)人生活費，賠償標準是生活困難補助標準或者基本生活費標準，前者每月就是幾十元，后者實際上是城鎮(zhèn)居民最低生活保障標準，也不過每月二三百元?！度松頁p害賠償解釋》則規(guī)定以城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出標準，也體現(xiàn)賠償與損害的一致。同時，《人身損害賠償解釋》規(guī)定被扶養(yǎng)人是未成年人的計算至18周歲，60周歲以上年齡每增加一歲減少1年；75周歲以上的按5年計算。這也有別于就辦法規(guī)定的“未成年人計算至16周歲，50周歲以下的年齡每增加一歲減少一年，50周歲以上的按照5年計算?！?/p>
具體計算公式：
1.被扶養(yǎng)人生活費（未成年人）=傷殘等級（1級的按100%計算，ii級的減少10%，其他依此類推，死亡的按100%計算）x受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出x（18歲—年齡）：
2.被扶養(yǎng)人生活費（無勞動能力又無其他生活來源的）=傷殘等級（1級的按100%計算，ii級的減少10%，其他依此類推，死亡的按100%計算）x受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出x20年；
3.被扶養(yǎng)人生活費（60周歲以上）=傷殘等級（1級的按100%計算，ii級的減少10%，其他依此類推，死亡的按100%計算）x受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出x（20年—增加歲數(shù)）：
4.被扶養(yǎng)人生活費（75周歲以上）二傷殘等級（1級的按100%計算，ii級的減少10%，其他依此類推，死亡的按100%計算）x受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出x5年。
死亡賠償金的賠償標準
1.死亡賠償金的性質(zhì)的確定
《人身損害賠償解釋》放棄了法釋【2001】7號《精神損害賠償解釋》對死亡賠償采取“撫養(yǎng)喪失說”進行解釋的立場，而是以“繼承喪失說”解釋我國有關(guān)法律規(guī)定中的死亡賠償制度。按照這一新的立場，死亡賠償金的內(nèi)容是對收人損失的賠償，其性質(zhì)是財產(chǎn)損害賠償，而不是精神損害賠償。
2.死亡賠償金的具體計算
死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收人或者農(nóng)村居民純收人標準，按20年計算。但60周歲以上的，年齡每增加1歲減少1年；75周歲以上的，按5年計算。具體計算公式為：
（1）死亡賠償金（60周歲以下人員）=受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收人或者農(nóng)村居民純收人x20年；
（2）死亡賠償金（60周歲以上人員）=受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收人或者農(nóng)村居民純收入x（20年—增加歲數(shù)）；
（3）死亡賠償金（75周歲以上人員）=受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收人或者農(nóng)村居民純收人x5年。
3、死亡賠償金特殊情況
對于在同一起事故中死亡的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，《侵權(quán)責任法》第十七條規(guī)定，“因同一侵權(quán)行為造成多人死亡的，可以以相同數(shù)額確定死亡賠償金”。
殘疾輔助器具費的賠償標準
殘疾輔助器具，是因傷致殘的受害人為補償其遭受創(chuàng)傷的身體器官功能、輔助其實現(xiàn)生活自理或者從事生產(chǎn)勞動而購買、配制的生活自助器具。
《人身損害賠償解釋》第26條規(guī)定，殘疾輔助器具費按照普通適用器具的合理費用標準計算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機構(gòu)的意見確定相應(yīng)的合理費用標準。輔助器具的更換周期和賠償期限參照配制機構(gòu)的意見確定。
“普通適用”是作為確定合理費用的標準時的一項指導(dǎo)原則。該原則的基本要求：
1.是“普通”，即配制的輔助器具應(yīng)排斥奢侈型、豪華型，不能一味追求高品質(zhì)。
2.是“適用”，適用又有兩個測試標準：
（1）確實能起到功能補償作用；
（2）符合“穩(wěn)定性”和“安全性”的要求。
配制機構(gòu)如何確定我國民政部門的假肢與矯形康復(fù)機構(gòu)，是從事輔助器具研究和生產(chǎn)的專業(yè)機構(gòu)，可以從事殘疾輔助器具的鑒定和配制。實務(wù)中，法院一般應(yīng)按照民政部門的假肢與矯形康復(fù)機構(gòu)的意見，來確定賠償?shù)臍埣草o助器具費用。對于超過確定的輔助器具費給付年限，賠償權(quán)利人確需繼續(xù)配制殘疾輔助器具的，人民法院應(yīng)當判令賠償義務(wù)繼續(xù)給付相關(guān)費用5一10年。
醫(yī)療費的賠償標準
醫(yī)療費是指受害人在遭受人身傷害之后接受醫(yī)學上的檢查、治療與康復(fù)訓(xùn)練所必須支出的費用。
《人身損害賠償解釋》第19條規(guī)定：醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當承擔相應(yīng)的舉證責任。醫(yī)療費的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費、適當?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費，賠償權(quán)利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償。
《人身損害賠償解釋》在醫(yī)藥費等具體損失上采取差額賠償方式，實際支出多少即賠償多少的原則。對后續(xù)治療費采取定型化賠償?shù)臉藴?。后續(xù)治療費是指“對損傷經(jīng)治療后體征固定而遺留功能障礙確需再次治療的或傷情尚未恢復(fù)需二次所需要的費用”。定型化賠償不考慮具體受害人個人財產(chǎn)損失的算術(shù)差額，而是損害賠償?shù)纳鐣桩斝院蜕鐣猿霭l(fā)，為損害確定固定標準的賠償原則。
誤工費的賠償標準
誤工費是受害人從遭受傷害到完全治愈這一期間內(nèi)（即誤工時間），因無法從事正常的工作或者勞動而失去或減少的工作、勞動收人的賠償費用。
《人身損害賠償解釋》第20條規(guī)定：誤工費根據(jù)受害人的誤工時間和收人狀況確定。誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天。受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的，按照其平均收入計算；受害人不能舉證證明其平均收人狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算?！度松頁p害賠償解釋》對實際支出的費用和誤工損失，按照差額據(jù)實賠償?shù)霓k法。原《道路交通事故處理辦法》中規(guī)定有固定收入的當事人的誤工損失最高不能超出交通事故發(fā)生地平均生活費三倍，而無固定收人者則按國營同行業(yè)的平均收入計算?！督忉尅穼φ`工費損失不設(shè)最高限額。對于“受害人有固定收人的，誤工費按照實際減少的收人計算”，有兩點需要明確：
1.該固定收入須有合法證明；
2.該固定收人必須是受害人實際減少的，如果受害人受到損害后，其供職單位沒有扣發(fā)或者沒有全部扣發(fā)其收入，其誤工費應(yīng)不賠或者少賠。
護理費的賠償標準
護理費是指受害人因遭受人身傷害，生活無法自理需要他人幫助而付出的費用。
《人身損害賠償解釋》第21條規(guī)定：護理費根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。護理人員有收人的，參照誤工費的規(guī)定計算；護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標準計算。護理人員原則上為一人，但醫(yī)療機構(gòu)或者鑒定機構(gòu)有明確意見的，可以參照確定護理人員人數(shù)。護理期限應(yīng)計算至受害人恢復(fù)生活自理能力時止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不超過20年。受害人定殘后的護理，應(yīng)當根據(jù)其護理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。
如果受害人實際護理期限超過了法院確定的護理期限，向法院起訴請求繼續(xù)給付護理費的，若屬確需繼續(xù)護理的，法院應(yīng)當判令賠償義務(wù)人繼續(xù)給付護理費用5一10年。如果受害人實際護理期限短于法院確定的護理期限，而賠償義務(wù)人一次性已經(jīng)支付了全部護理費，多余的護理費應(yīng)否返還我們認為，因判決確定的護理期限是法官基于法律的規(guī)定在自由裁量權(quán)范圍內(nèi)作出的，而受害人是基于法院判決而一次性取得護理費的，就多余的護理費，受害人的繼承人不負有返還的義務(wù)，賠償義務(wù)人也不得請求返還。
交通費的賠償標準
交通費是指受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療所實際發(fā)生的用于交通的費用。
《人身損害賠償解釋》第22條規(guī)定：交通費根據(jù)受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費用計算。交通費一般應(yīng)當參照侵權(quán)行為地的國家機關(guān)一般工作人員的出差的車旅費標準支付交通費。乘坐的交通工具以普通公共汽車為主。特殊情況下，可以乘坐救護車、出租車，但應(yīng)當由受害人說明使用的合理性。交通費應(yīng)當以正式票據(jù)為憑；有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。如不符合，就應(yīng)從賠償額中扣除相應(yīng)的款項。
住院伙食補助費的賠償標準
住院伙食補助費是指受害人在住院治療期間或死亡的受害人在生前住院治療期間補助伙食所需要的費用。
《人身損害賠償解釋》第23條規(guī)定：住院伙食補助費可以參照當?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護人員實際發(fā)生的住宿費和伙食費，其合理部分應(yīng)予賠償。住院伙食補助費，補助的是“住院”的“受害人”。如果受害人沒有住院，就沒有這項賠償費用。
營養(yǎng)費的賠償標準
營養(yǎng)費是指人體遭受損害后發(fā)生代謝改變，通過日常飲食不能滿足受損機體對熱能和各種營養(yǎng)素的要求，必須從其他食品中獲得營養(yǎng)所給付的費用。《人身損害賠償解釋》第24條規(guī)定：營養(yǎng)費根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機構(gòu)的意見確定。
喪葬費的賠償標準
喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以六個月總額計算。因人身損害造成受害人死亡的，不管受害人的職業(yè)、身份、工作、性別、年齡等情況有何不同，也不管生前是生活在城鎮(zhèn)還是在農(nóng)村，在涉及支付喪葬費標準這一問題時，不再有任何差異，都適用同一標準予以確定。
第2篇 意外事故賠償協(xié)議書格式及范本
第一，必須寫清楚雙方當事人的個人基本信息，即： 甲方：xxx 性別:x 民族：x 年齡：xx 身份證號：xxxx 戶口所在地:x 市 x 縣 x 鎮(zhèn) x 村 x 號 戶口性質(zhì)：xxx 聯(lián)系電話：xxx
乙方：xxx性別:x 民族：x 年齡：xx 身份證號：xxxx 戶口所在地:x 市 x 縣 x 鎮(zhèn) x 村 x 號 戶口性質(zhì)：xxx 聯(lián)系電話：xxx
第二，寫上具體內(nèi)容：即：依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議簽訂后 x 日內(nèi)，乙方同意一次性支付甲方醫(yī)療費、殘疾賠償金、二次手術(shù)費等其他各類費用共計人民幣x 元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。
二、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
五、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。
六、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方(簽字)：xxx 乙方：xxx
xx年 x 月 x 日 xx 年 x 月 x 日
第三，應(yīng)該注意一些問題，即：在意外保險中的意外有嚴格規(guī)定，保險中的意外與我日常生活中所指的意外是有區(qū)別的，平時認為意料之外的事情都可以被稱為意外，帶有比較強的主觀性。關(guān)于意外傷害賠償，您是否認為意外就要賠付呢?通常人們沒有深究的是保險中的意外險到底如何定義?投保了意外險，醫(yī)療費用是不是也能補償?但意外險理賠定義相當明確而且嚴格，意外事故是指非本意的外來的突發(fā)的危害事件這三個條件缺一不可。日常生活中，也會有人遇到身故、傷殘的大意外。而意外險的平安責任也比較單一，會遇到磕磕碰碰的小意外。僅限于意外事故導(dǎo)致的死亡或殘疾。消費者一般買的都是一百多元的比如交通綜合意外險。這類意外險一般保證大意外，身故會賠付。沒有造成殘疾的骨折，平安公司一般不會給予意外傷害險的賠償。
根據(jù)國內(nèi)通用的意外險合同條款。其中四肢關(guān)節(jié)技能永久完全喪失情形被視為全殘可獲得100%最高賠付。而依照當時劉翔退賽的說法，因意外致殘可根據(jù)傷殘情況獲賠。比如運動員劉翔的腳傷可能是終年累月訓(xùn)練積累下的癥疾，并非突發(fā)的意外事故導(dǎo)致的，保險公司也不會賠償，這也是為何意外險很難賠付的原因了。
范本：
甲方：男歲地址：身份證號：
乙方于年月日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計元(大寫：人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元(大寫：)，于年月日付清。
3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的3作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%.
5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應(yīng)當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
9、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽字：乙方簽字：
時間：時間：
見證人：
附：甲方乙方身份證復(fù)印件
第3篇 意外事故賠償協(xié)議書范本
甲方： 男 歲 地址： 身份證號：
乙方： 男 歲 地址： 身份證號：
乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計 元(大寫：人民幣 )，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣 元(大寫： )，于 年 月 日 付清。
3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應(yīng)當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
9、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽字： 乙方簽字：
時間： 時間：
見證人：
