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第1篇 臨床護(hù)理文書管理制度辦法
(1)臨床護(hù)理文書管理的基本原則
1) 護(hù)理部根據(jù)廣東省《臨床護(hù)理文書規(guī)范》中的臨床護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容修改和完善本
醫(yī)院的護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),危重患者護(hù)理記錄隨時(shí)檢查,保證記錄的真實(shí)性。
2)護(hù)理文書質(zhì)量管理實(shí)施分級(jí)管理制度。要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培養(yǎng)。重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制。護(hù)理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放到組長。高級(jí)責(zé)任護(hù)士
第2篇 b醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法
第一章 總 則
第一條 為促進(jìn)臨床合理用藥,保障臨床用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效,全面提高醫(yī)療質(zhì)量,依據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》、《yy省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用藥管理暫行規(guī)定》、《nn省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(試行)》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》等法律、規(guī)章和指南,制定本管理辦法,經(jīng)院藥事管理委員會(huì)、院長辦公會(huì)研究通過。
第二條 本辦法中的合理用藥是指由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動(dòng)中遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則實(shí)施的藥物治療。本辦法適用于我院所有具有處方權(quán)的醫(yī)師。
第二章 組織管理
第三條 組織機(jī)構(gòu)
醫(yī)院藥事管理委員會(huì)成立“臨床合理用藥管理督導(dǎo)組”和“臨床合理用藥管理專家組”,負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于醫(yī)務(wù)處和藥劑科。
(1)臨床合理用藥管理督導(dǎo)組:
組 長:(1人)
副組長:(若干)
成 員:(若干)
常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于醫(yī)務(wù)處,nn同志任辦公室主任。
(2)臨床合理用藥管理專家組:
組 長::(1人)
副組長:(若干)
成 員:(若干)
常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于藥劑科,ww同志任辦公室主任。
第四條 職責(zé)
(一)督導(dǎo)組職責(zé):
1、 制定醫(yī)院合理用藥的目標(biāo)和要求;
2、 決定召開會(huì)議,討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項(xiàng);
3、 制定醫(yī)務(wù)人員開展合理用藥培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施;
4、 組織對(duì)全院臨床藥物使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià);
5、 向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問題;
6、 定期公布全院藥品的使用情況并通報(bào)醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)情況;
7、 根據(jù)檢查結(jié)果提出對(duì)科室和個(gè)人的獎(jiǎng)懲決定。
(二)專家組職責(zé):
1、深入臨床了解藥品使用情況,掌握用藥動(dòng)態(tài),為醫(yī)院藥品使用管理提供分析信息和改進(jìn)建議;
2、臨床藥師定期參加臨床科室查房,提出合理用藥建議;
3、定期對(duì)臨床科室和醫(yī)師實(shí)施合理用藥檢查、考評(píng),實(shí)施處方評(píng)價(jià);
4、督促臨床科室和醫(yī)師對(duì)不合理用藥限期整改;
5、整理、統(tǒng)計(jì)合理用藥檢查考評(píng)結(jié)果,及時(shí)上報(bào)臨床合理用藥管理督導(dǎo)組。
第三章 合理用藥檢查范圍與判斷標(biāo)準(zhǔn)
第五條 檢查范圍:我院所有具有處方權(quán)醫(yī)師開具的門診處方和住院部各病區(qū)的住院處方(結(jié)合病歷),合理用藥督導(dǎo)辦公室在處方用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)存在用藥不合理的科室和醫(yī)師為重點(diǎn)檢查對(duì)象。
第六條 用藥合理性評(píng)價(jià)結(jié)論分為合理、不合理。
(一)用藥完全符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則為合理,具體要求為:
1、因病施治,對(duì)癥下藥,所用藥物有相應(yīng)適應(yīng)癥;
2、藥物選擇適當(dāng);
3、藥物劑量、給藥方法、時(shí)間及療程適當(dāng);
4、符合處方管理辦法規(guī)定;
5、符合抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及分級(jí)使用管理原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、一類精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及相應(yīng)管理辦法。
(三)用藥有下列情形之一者為不合理:不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。
1、出現(xiàn)下列情況之一的處方為用藥適宜性不當(dāng)處方:
(1)適應(yīng)證不適宜的;
(2)遴選的藥品不適宜的;
(3)藥品劑型或給藥途徑不適宜的;
(4)用法用量不適宜的;
(5)聯(lián)合用藥不適宜的;
(6)重復(fù)給藥的;
(7)有配伍禁忌或者不良相互作用的(特別是藥物代謝相互作用可能導(dǎo)致患者不良后果的情況);
(8)其它用藥不適宜情況的。
2、出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方:
(1)無正當(dāng)理由的大處方的;
(2)無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的;
(3)無適應(yīng)證用藥,無正當(dāng)理由超說明書用藥的;
(4)根據(jù)患者點(diǎn)藥開具處方,而患者疾病又無治療需求的;
(5)其他人情處方和無正當(dāng)理由的嚴(yán)重不適宜用藥的;
(6)醫(yī)?；颊叩奶幏街凶再M(fèi)藥品使用存在不合理現(xiàn)象的。
第四章 管理措施
第七條 管理方式以總量控制(全院及各科室藥品使用比例)、分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、定期通報(bào)、知情告知等相結(jié)合,落實(shí)各科室用藥、單品種用藥總量、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)等監(jiān)控,并通報(bào)監(jiān)控情況。
第八條 將全院藥品收入占總收入的比例控制在0%以內(nèi)。年初經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)對(duì)各臨床科室藥品使用比例審定后下發(fā),并按所定比例執(zhí)行考核。
第九條 將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核,并作為考核醫(yī)師的一項(xiàng)指標(biāo)。
第十條 分級(jí)管理
(一)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)根據(jù)情況確定各臨床科室藥品與收入的比例,嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例,逐年降低藥品收入比例。
(二)各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責(zé)任人,并負(fù)責(zé)對(duì)本科室合理用藥實(shí)施管理職責(zé)。
(三)藥劑科負(fù)責(zé)監(jiān)控全院用藥情況,并定期將結(jié)果匯總上報(bào)。臨床藥師必須對(duì)處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核,發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師,情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院臨床合理用藥管理督導(dǎo)組報(bào)告。
(四)臨床醫(yī)生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理的用藥方案。用藥方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則,要充分考慮藥物的成本與療效比;執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效,注意不良反應(yīng),根據(jù)病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)行必要檢驗(yàn)和影像監(jiān)測,并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。使用中藥(含中藥飲片、中成藥)時(shí),要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則,注意配伍禁忌,合理選藥。
(五)臨床醫(yī)生不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥和劑量范圍,因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用適應(yīng)癥和劑量范圍者,應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事委員會(huì)審批并簽署患者知情同意書;同時(shí)在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。
(六)使用貴重藥品、醫(yī)?；颊呤褂米再M(fèi)藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。
(七)加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作,臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報(bào)告藥劑科及臨床合理用藥督導(dǎo)小組。
第十一條 檢查考核
(一)醫(yī)院分月、季、半年及年度公示各臨床科室藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例。
(二)醫(yī)院定期或不定期組織專家對(duì)每個(gè)科室的運(yùn)行病歷、出院病歷進(jìn)行抽查。重點(diǎn)檢查對(duì)象:
1、所有發(fā)生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷;
2、當(dāng)月藥品使用比例超標(biāo)的科室、用量過大有集中使用現(xiàn)象的藥品、科室、醫(yī)師;
3、實(shí)行“雙十制”管理,即每月用量/金額前十位藥品的品規(guī)和科室;
4、抗菌藥物臨床應(yīng)用。
(三)醫(yī)院每年抽取各科室病歷進(jìn)行公示評(píng)比。
(四)由臨床合理用藥管理專家組對(duì)抽查病歷出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論評(píng)價(jià),將結(jié)果向科主任反饋,發(fā)整改通知書,同時(shí)由臨床合理用藥管理督導(dǎo)組審議作出相應(yīng)的處罰決定。
第五章 獎(jiǎng)懲
第十二條 獎(jiǎng)懲規(guī)定
(一)以年度為獎(jiǎng)勵(lì)考核單位,對(duì)于在考核年度內(nèi)達(dá)到醫(yī)院確定的比例的科室,予以通報(bào)嘉獎(jiǎng)和年度醫(yī)療考核加分。全年無一次考核超標(biāo)者,將予以專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì),按年終實(shí)際比例每降低0%,按年人均獎(jiǎng)金的0.00系數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療組成員,科主任按0.0系數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)。
(二)以季度為獎(jiǎng)懲考核單位,按醫(yī)院所定各臨床科室藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例標(biāo)準(zhǔn),對(duì)超出標(biāo)準(zhǔn)者作如下處理:每超過0%,按科室人均月獎(jiǎng)金的0.0系數(shù)分別扣發(fā)科室醫(yī)療組每個(gè)成員,同時(shí)按科主任獎(jiǎng)金系數(shù)扣發(fā)科主任0.0系數(shù)獎(jiǎng)金,以此類推,扣完為止。年終年均藥品使用比例未超標(biāo)者,將全部返回所扣獎(jiǎng)金。
(三)經(jīng)專家組和督導(dǎo)組審議, 對(duì)出現(xiàn)不合理用藥情況醫(yī)師納入年度個(gè)人醫(yī)療考核,考核年度內(nèi)三次被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師,年度醫(yī)療考核為不合格,并予以通報(bào)批評(píng);考核年度內(nèi)五次被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師,或因不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)療事故者除以上處罰外,暫停醫(yī)師處方權(quán),并轉(zhuǎn)崗醫(yī)務(wù)處學(xué)習(xí)0月,轉(zhuǎn)崗學(xué)習(xí)期間為待崗待遇。
(四)因不合理用藥導(dǎo)致嚴(yán)重后果和糾紛者按醫(yī)院《醫(yī)療缺陷管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行。
(五)同一科室在考核年度內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)三次考核不達(dá)標(biāo)者,將對(duì)科室予以通報(bào)批評(píng),取消科室年終評(píng)優(yōu)資格,科室科主任將取消個(gè)人年終評(píng)優(yōu)資格。
(六)每次醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的不合理用藥,按醫(yī)療質(zhì)量考核辦法處理。
(七)經(jīng)督導(dǎo)組、專家組評(píng)價(jià),確屬不合理用藥的,按藥品總價(jià)的00%—00%處罰責(zé)任醫(yī)師。
第十三條 申訴
對(duì)于“不合理用藥”判定結(jié)果和處理有異議者,在接到處理通知五個(gè)工作日內(nèi),由所在科室向醫(yī)務(wù)處提出書面申訴,逾期視同放棄申訴權(quán)。醫(yī)務(wù)處將組織相關(guān)人員對(duì)申訴內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核,并由臨床合理用藥管理督導(dǎo)組在十五個(gè)工作日內(nèi)予以答復(fù),超過十五個(gè)工作日未予答復(fù),視為同意申訴意見。
第七章 附 則
第十四條 凡因不合理用藥引發(fā)糾紛的或本辦法未涉及的內(nèi)容另行處理,與以前規(guī)定有不符或重復(fù)的按本辦法執(zhí)行。
第十五條 本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。
第十六條 本辦法由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。
第3篇 市醫(yī)院臨床用血管理辦法（五）
醫(yī)院臨床用血管理辦法(五)
一、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。
二、病人輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(xiàng)(又稱輸血前檢查):alt、hbsag、hbsab、hbeag、hbeab、hbcab、anti-hcv、anti-hiv、rpr,下同)、血型血清學(xué)檢查。報(bào)告單貼在病歷上,作為重要的法律依據(jù),以備日后信息反饋及資料備查。
三、病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃,報(bào)主治醫(yī)師審批后,逐項(xiàng)填寫好《臨床輸血申請單》,由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后,連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期1日前由相關(guān)人員交輸血科備血。電話及口頭申請預(yù)約不予受理。
四、決定輸血治療前,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性,征得病人或家屬的同意,并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)的病人緊急輸血,應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案,并記入病歷。
五、rh(d)陰性等其他稀有血型的血制品,需慎重考慮用血量,原則上預(yù)定多少,用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品,申請者又取消用血計(jì)劃,在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用,造成血制品報(bào)廢,血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。
六、急診用血和沒有預(yù)約的用血,申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血,若無庫存血,由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請單、輸血四項(xiàng)化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血,主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作,確保有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取血工作的順暢。
七、確定輸血后,醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管,當(dāng)面核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、床號(hào)、血型和診斷,采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫合血單,連同病人的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科,雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。
八、輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請單、受血者和供血者血樣,復(fù)查受血者和供血者abo血型(正、反定型),并常規(guī)檢查病人的rh(d)血型,準(zhǔn)確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。
九、每張合血單只能合一袋血。兩人值班時(shí),交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì);一人值班時(shí),操作完畢后自己復(fù)核,并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。
十、凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn):
1.交叉配血不合時(shí);
2.對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。
十一、配血合格后,由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等,準(zhǔn)確無誤時(shí),雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。
十二、血液發(fā)出后,受血者和供血者的血樣保存于2―6℃冰箱,至少7天,以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。
十三、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容,檢查血袋有無破損滲漏,血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。
十四、輸血時(shí),由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對(duì)病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室號(hào)、科室、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等,準(zhǔn)確無誤時(shí),用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。
十五、取回的血應(yīng)盡快輸用,不得自行儲(chǔ)血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻,避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物,如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí),前一袋輸盡后,用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器,再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快,再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度,并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng),如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理:
1減慢或停止輸血,用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路;
2立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員,及時(shí)檢查、治療和搶救,并查找原因,做好記錄。
十六、輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí),輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場,同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查,治療和搶救,并查找原因,做好記錄;保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單。
十七、輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作,至少保存一天,集中處理。
