醫(yī)保管理制度上墻是一項旨在規(guī)范醫(yī)保管理流程、提升醫(yī)療服務質量和保障患者權益的重要舉措。其主要內容涵蓋了以下幾個方面：
1. 醫(yī)保政策解讀與執(zhí)行
2. 醫(yī)療服務收費規(guī)定
3. 病歷記錄與審核標準
4. 醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)控
5. 不合規(guī)行為的預防與處理
6. 員工醫(yī)保知識培訓與考核
包括哪些方面
醫(yī)保管理制度上墻需詳細闡述以下關鍵點：
1. 政策解讀：明確國家和地方的醫(yī)保政策，確保醫(yī)療機構準確理解和執(zhí)行。
2. 服務費用：規(guī)定各類醫(yī)療服務的收費標準，防止過度醫(yī)療和亂收費現(xiàn)象。
3. 病歷管理：設定病歷記錄的格式、內容要求，以及審核流程，確保病歷的真實性。
4. 基金監(jiān)管：建立醫(yī)?；鹗褂玫膬炔繉徲嫏C制，防止欺詐和浪費。
5. 風險防控：制定預防和應對醫(yī)保違規(guī)行為的策略，如定期自查和整改。
6. 培訓考核：為員工提供醫(yī)保知識培訓，通過考核確保員工了解并遵守醫(yī)保規(guī)定。
重要性
醫(yī)保管理制度上墻的重要性體現(xiàn)在：
1. 提升服務質量：通過明確的制度，提高醫(yī)療服務的標準化和規(guī)范化，保障患者權益。
2. 保障基金安全：防止醫(yī)?；鸬臑E用和流失，確保其可持續(xù)性。
3. 規(guī)范運營：減少因不合規(guī)操作帶來的法律風險，維護醫(yī)院的聲譽。
4. 提高員工意識：通過培訓和考核，提升員工對醫(yī)保政策的了解和執(zhí)行力。
方案
1. 制度制定：由醫(yī)保部門主導，結合上級政策和醫(yī)院實際情況，制定詳盡的醫(yī)保管理制度。
2. 上墻展示：在顯眼位置制作海報或電子屏，將醫(yī)保管理制度公開展示，方便員工查閱。
3. 培訓實施：定期舉辦醫(yī)保知識講座，組織員工學習，并進行考核，確保全員掌握。
4. 監(jiān)督機制：設立醫(yī)保監(jiān)督小組，定期檢查制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。
5. 反饋與改進：鼓勵員工提出建議，根據(jù)反饋調整和完善制度，保持其適應性。
通過上述方案，醫(yī)保管理制度上墻將不再是形式，而是成為醫(yī)院日常運營的重要組成部分，推動醫(yī)療服務的持續(xù)改進和醫(yī)保管理的高效運行。
醫(yī)保管理制度上墻范文
第1篇 附一醫(yī)院醫(yī)保管理制度
第一人民醫(yī)院醫(yī)保管理制度
一、建有醫(yī)院醫(yī)療保險管理組,在院長領導下開展工作。設立醫(yī)療保險辦公室(以下簡稱“醫(yī)保辦”),并配備2―3名專(兼)職管理人員,具體負責本院醫(yī)療保險工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法,醫(yī)保辦有明確的崗位職責,健全與醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。
三、建立醫(yī)保管理網絡,貫徹落實相關的醫(yī)保規(guī)章制度。負責定期對醫(yī)保業(yè)務和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調、考核、監(jiān)督,對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為,認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定,按時與縣醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點服務協(xié)議,按照協(xié)議規(guī)定履行相應權利和義務。
五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術操作規(guī)范、病案管理和相關業(yè)務政策規(guī)定,合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、明確專門部門扎口管理基本醫(yī)療保險慢性病確認、轉院、特殊醫(yī)療等相關審批手續(xù);采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業(yè)病、計劃生育等非醫(yī)保支付費用的劃卡結付;落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。
七、采取切實措施,落實醫(yī)療保險住院費用控制標準,合理控制醫(yī)療費用過快增長,杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當?shù)尼t(yī)療行為,控制并降低住院藥品占比、自費率占比,確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標,將醫(yī)療保險各項考核指標納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險收費項目公示,公開醫(yī)療價格收費標準。規(guī)范藥品庫、費用庫的對照管理,規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。
九、嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定,確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。
十、及時做好協(xié)調工作,加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療保險相關政策和業(yè)務操作,正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關規(guī)定,按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導檢查各部門醫(yī)療保險執(zhí)行情況。
十二、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋,設置“醫(yī)療保險宣傳欄”,公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話,公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。
第2篇 第一醫(yī)院關于加強城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員醫(yī)療管理規(guī)定
第一醫(yī)院關于加強城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員醫(yī)療管理規(guī)定
新醫(yī)發(fā)(20__)10號
為了進一步加強在我院就診的醫(yī)保人員醫(yī)療管理,更好的為醫(yī)?；颊叻?做到因病施治,控制費用不合理增長。
醫(yī)保人員應持證就診,證、歷、卡齊全,只限職工本人使用,不得轉借他人。醫(yī)生用藥應遵照《江蘇省職工醫(yī)療保險基本用藥目錄》執(zhí)行。
在治療過程中,應嚴格執(zhí)行合理檢查、合理用藥、合理收費的原則。使用非甲類、非乙類藥品時,需征得病人或家屬簽字同意并在用藥知情單上簽字,醫(yī)保病人自費藥品金額不得超過20%,超過比例者按10%處罰床位醫(yī)生。
對沒有第三方責任外傷的醫(yī)?；颊? 醫(yī)生如實填寫醫(yī)保病歷,及《__市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員外傷審批表》,交院醫(yī)保辦公室簽字蓋章,然后交市醫(yī)保處核查后,病人方可辦理醫(yī)保住院手續(xù)。
患者入院后,護理人員及時將標有“職工醫(yī)?！薄ⅰ半x休”、“城鎮(zhèn)居民”標示牌,放在患者床頭,以便“勞動局醫(yī)保處稽查科”來醫(yī)院核查。
醫(yī)?；颊咦≡核庂M一天不得超過200元,特殊病人用藥超過300元,需及時寫申請交院醫(yī)保辦公室,由分管院長審批后方可使用,否則,超過部分按10%處罰床位醫(yī)生。
醫(yī)生不得故意延長病人住院天數(shù)。住院時間控制在15天左右。
醫(yī)保病人住院均值為5500元,超過均值部分不納入績效考核,不計算床日。
醫(yī)保病人住院押金應根據(jù)花費多少,及時交自費部分,如果病人欠費,所欠費用由床位醫(yī)生承擔。
患者需做ct、mri、造影等必須先審批后檢查,急診檢查,次日審批,不能到出院結賬時再審批,否則,醫(yī)保處不予審批,只能按自費結算。
使用特殊材料如人工股骨頭、假體、進口鋼板、心臟起搏器、心臟支架、介入治療等材料費用超過1000元以上必須上報分管院長審批后使用。
嚴禁掛床拿藥、弄虛作假、冒名頂替住院、搭車開藥、搭車檢查,發(fā)現(xiàn)一次,1:3倍處罰當事醫(yī)生。
__市人民醫(yī)院新型農村合作醫(yī)療管理規(guī)定
新醫(yī)發(fā)(20__)11號
為了保障新型農村合作醫(yī)療工作的順利實施,合理使用新農合有限的資金,規(guī)范醫(yī)務人員診療行為,保證廣大參合農民享受基本醫(yī)療服務,根據(jù)《__市新型農村合作醫(yī)療支付方式改革暫行辦法》(新衛(wèi)(2010)60號)文件,及《關于調整本市定點醫(yī)療機構住院補償比例的通知》(新衛(wèi)(2010)130號)文件要求,經院委會研究決定,制定參合病人住院管理規(guī)定如下
各科室人員要認真學習、貫徹《__市新型農村合作醫(yī)療綜合支付方式改革暫行辦法 》,主動、耐心地做好參合病人政策宣傳和解釋工作,全心全意為參合病人服務。
主管醫(yī)生要認真核對參合病人的合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿,防止冒名頂替,弄虛作假。床位醫(yī)生負責核對病人姓名,身份證上姓名與合作醫(yī)療證上及發(fā)票上姓名不相符不能報銷,住院時醫(yī)生應詢問記錄清楚,避免影響患者及時報銷。
醫(yī)生收治無第三者責任的外傷病人,病歷應詳細記錄受傷原因、傷情,以便報銷時核查。因病歷書寫不詳細,有意涂改病歷,或報銷后被舉報,所有費用由責任醫(yī)生承擔。
醫(yī)生應嚴格掌握參合病人的住院指征及出院標準,杜絕小病大養(yǎng)和掛床住院現(xiàn)象,門診可以檢查治療的疾病,不要為了報銷而收住院治療。
嚴格控制參合病人的醫(yī)療費用, 執(zhí)行《徐州市新型農村合作醫(yī)療基本藥物目錄和診療項目》規(guī)定的內容。嚴格遵守一日清單制度,為出院患者及時提供出院記錄、住院費用清單和結算發(fā)票。
醫(yī)務人員未認真核對病人,或為冒名就醫(yī)者提供方便,騙取合作醫(yī)療資金,一經查實,將按醫(yī)院有關規(guī)定10倍處罰床位醫(yī)生。
不準搭車開藥、搭車檢查,不嚴格執(zhí)行合作醫(yī)療基本藥品目錄、診療目錄,違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定,出現(xiàn)醫(yī)院支付費用,費用從床位醫(yī)生工資中扣除。
特殊材料,支架、濾網、鋼板、人工關節(jié)、介入材料等屬乙類費用,一半費用可以報銷,醫(yī)生應嚴格控制。
硅膠材料、假體、封堵器、輸血、自費診療費等屬自費部分,應另行門診繳費,違反規(guī)定,出現(xiàn)醫(yī)院支付費用,由醫(yī)生承擔。
關于在全院臨床科室實行主診醫(yī)師負責制的規(guī)定
臨床科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療組分組原則分成若干醫(yī)療小組,每醫(yī)療專業(yè)組設主診醫(yī)師1名,主治醫(yī)師及住院醫(yī)師若干。
主診醫(yī)師一般要求有高級職稱,個別科室可由高年資主治醫(yī)生擔任組長,醫(yī)療組劃分要注意高、中、低級職稱人員合理搭配,醫(yī)院根據(jù)各科室人員情況實行醫(yī)療組總額控制,主診醫(yī)師競聘上崗,主治及住院醫(yī)師和主診醫(yī)師雙向選擇,自主競爭組成醫(yī)療組。
主診醫(yī)師對醫(yī)療組醫(yī)療工作全面負責,并接受科主任行政領導。
醫(yī)療組根據(jù)科室醫(yī)療工作需求,既有競爭又有合作,共同做好科室醫(yī)療工作,住院病床、護理組護理工作協(xié)調由各醫(yī)療組共享。
各醫(yī)療組收入,績效工資也按組考核,各醫(yī)療組根據(jù)醫(yī)院指導意見再進行二次分配。醫(yī)院可提供參考性分配系數(shù)。
第3篇 醫(yī)院醫(yī)保管理制度（9）
醫(yī)院醫(yī)保管理制度(九)
特殊病種管理制度
(一)醫(yī)保特殊病種管理制度
1.根據(jù)平陽縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊門診醫(yī)療費用管理試行辦法的規(guī)定,特殊病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
2.符合上述條件之一,由患者及醫(yī)生共同填寫門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據(jù)的相關材料,經科主任及業(yè)務院長簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意,再報醫(yī)保經辦機構審批。
3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫(yī)生將診療內容記錄在專用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內,當治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統(tǒng)籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。
6.特殊病種的醫(yī)療費發(fā)票經醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經辦機構報銷。
(二)農保特殊病種管理制度
1.根據(jù)平陽縣新型農村合作基本醫(yī)療保險特殊醫(yī)療費用管理辦法的規(guī)定,特殊病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
(7)肺結核輔助治療。
(8)10歲以內患苯丙酮尿癥的參合兒童。
(9)重性精神疾病。
2.符合上述條件之一,由患者及醫(yī)生共同填寫門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據(jù)的相關材料,經科主任及業(yè)務院長簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意報醫(yī)保經辦機構審批。
3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫(yī)生將診療內容記錄在專用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內,當治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統(tǒng)籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。
6.特殊病種的醫(yī)療費發(fā)票經醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經辦機構報銷
醫(yī)保床位管理制度
1.醫(yī)保病人床位費按各級醫(yī)保規(guī)定標準進行計算機程序自動控制管理,超標準部分病人自負。
2.醫(yī)保辦管理人員根據(jù)醫(yī)生填寫的申請理由,進行審核,并作出是否納入醫(yī)保報銷范圍的意見。
3.醫(yī)保辦管理人員對住監(jiān)護病房時間超1個月的病人應經常與主管醫(yī)生溝通,詢問是否仍符合醫(yī)保規(guī)定。如不符合應及時轉出監(jiān)護病房,對不符合醫(yī)保限定支付范圍的監(jiān)護病房床位費及治療費不得納入醫(yī)保支付。
4.醫(yī)保病人不得掛床住院,對住院天數(shù)超30天以上的人員,醫(yī)保管理人員應經常與主管醫(yī)生溝通。同時告知住院病人。
5.icu病房醫(yī)保限定支付范圍,限以下適應癥之一的危重病人:
(1)各種原因引起的急性器官功能衰竭;
(2)嚴重創(chuàng)傷,各種復雜大手術后及列入支付范圍的器官移植術后需要監(jiān)測器官功能者;
(3)心臟復蘇后;
(4)嚴重水電解質紊亂及酸堿平衡失調者。
醫(yī)保入出院登記制度
1.醫(yī)生開出住院許可證后,病人在醫(yī)保窗口辦理入院登記,管理人員根據(jù)規(guī)定認真查閱門診病歷,對入院指征及病種進行審核并登記。
2.參保人員急診或在非正常上班時間住院治療的,辦理住院手續(xù)的收費處工作人員及主管醫(yī)師負責告知病人/家屬次日到醫(yī)保窗口補辦登記手續(xù)。未按規(guī)定時間辦理登記手續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費不得納入醫(yī)保支付范圍。
3.管理人員在做好審核登記后向病人發(fā)放醫(yī)保病人住院須知。
4.主管醫(yī)生務必做好醫(yī)保病人的身份核對工作,醫(yī)保管理人員每周定期下病房對醫(yī)保病人身份進行抽查核對。
5.主管醫(yī)師對符合出院條件的醫(yī)保病人應及時辦理出院手續(xù),根據(jù)病情及出院帶藥的規(guī)定,開具出院帶藥的品種和數(shù)量,并對病人住院期間醫(yī)療費用進行再次審核。
對代管出院病人按各級托管單位要求,提供費用清單,加蓋發(fā)票審核章并簽名,告知病人帶上報銷需用材料,到經辦機構報銷。
醫(yī)保醫(yī)療費用管理制度
1.嚴格執(zhí)行國家,省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策。
2.醫(yī)務人員按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務,嚴格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,將醫(yī)療費用控制在合理范圍。
3.醫(yī)保辦管理人員每日對住院病人醫(yī)療費進行審核(包括藥品,檢查,治療,材料。護理收費等),如有疑問,及時與相關科室及主治醫(yī)師溝通核實,避免出院病人不合理費用,做到出院前更正落實好住院費用,以減少醫(yī)保經辦機構的剔除費用,維護病人權益。
4.醫(yī)保辦每季度末定期抽查數(shù)份出院病歷,對檢查、用藥、收費等情況進行審核(主要查記錄情況),對存在問題向相關科室反饋,并落實整改。
5.對不符合醫(yī)保支付范圍的費用,主管醫(yī)師及相關科室責任人應做好患者或家屬知情同意工作。
6.對醫(yī)保經辦機構審核剔除費用,各相關科室要認真進行核對解釋,及時反饋,對確實存在的問題進行整改修正。
醫(yī)療保險管理制度
1.堅持“以病人為中心,以質量為核心”的宗旨,全心全意為基本醫(yī)療保險者服務。
2.嚴格執(zhí)行國家,省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策。
3.認真貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度,嚴格按照《浙江省基本醫(yī)療保險,工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目》的規(guī)定進行管理。
4.醫(yī)務人員必須嚴格按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務,嚴格掌握住院指征及各項診療項目適應癥,嚴格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,杜絕浪費。
5.計算機網絡中心確保電腦程序管理系統(tǒng)的正常運行,以確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的完整、準確。
6.按醫(yī)療服務協(xié)議條款及時做好醫(yī)療費用的對帳結算工作。
7.醫(yī)保管理人員做好醫(yī)務人員
第4篇 醫(yī)院醫(yī)?；颊叱鋈朐汗芾硪?guī)定
z醫(yī)院醫(yī)保患者出、入院管理規(guī)定
一、入院管理規(guī)定
(一)醫(yī)?；颊咿k理住院手續(xù)時,應攜帶《醫(yī)保手冊》、社?？ǖ阶≡禾?工作人員認真核對參保人員《手冊》中的照片,并根據(jù)患者的診斷,按《手冊》填寫的身份、數(shù)據(jù)及其它信息進行登記;患者未在紅名單內或未持醫(yī)保手冊者,應全額繳費,手工報銷。
(二)醫(yī)保、工傷、合作醫(yī)療患者住院時,應持“醫(yī)保手冊”、“工傷證”、“合作醫(yī)療證”到住院處辦理住院手續(xù)。住院處工作人員應在住院單上加蓋“醫(yī)保”、“合作醫(yī)療”、“工傷”章,以提示病房醫(yī)生在為患者診治時要按相關規(guī)定執(zhí)行。
(三)凡辦理住院手續(xù)的醫(yī)?；颊咂渥≡和ㄖ獑紊厢t(yī)生注有以下原因者:交通事故、醫(yī)療事故或其它責任事故造成傷害的;因吸毒、打架或違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等,住院處工作人員應全額收取患者住院費用。如醫(yī)生診斷未詳細注明,經辦人有疑問時,有責任詢問患者的受傷原因,并按醫(yī)保規(guī)定收取其住院費用。
(四)醫(yī)?；颊咴谧≡浩陂g嚴禁請假外出,其請假期間的醫(yī)療費用住院處按自費收取。
二、出院管理規(guī)定
(一)患者出院時,病房為醫(yī)?；颊咛峁┏鲈涸\斷證明一式三份,其中一份交患者,一份附在病歷中,一份隨出院通知單交到出院處,經辦人將診斷證明貼在患者結算明細單上,報醫(yī)保中心審閱。
(二)參保人員辦理完出院結算手續(xù)后,出院處才可將《手冊》返還患者。
(三)患者自院方開出出院通知單的第三天后拒不出院者,其醫(yī)療費用住院處按自費收取。
(四)參保人員出院后,從出院處通知其結算醫(yī)療費用之日起兩周后仍未來結算的,出院處應將其《手冊》號及公民身份證號碼上報參保繳費的區(qū)、縣社保中心。
違反《手冊》使用管理規(guī)定,造成醫(yī)療保險費用結算錯誤者,北京市醫(yī)保中心將追回其相關費用,要杜絕此類問題發(fā)生。
zz醫(yī)院醫(yī)保部
第5篇 第五醫(yī)院醫(yī)保轉診轉院管理規(guī)定格式
第五醫(yī)院醫(yī)保轉診轉院管理規(guī)定
為進一步加強對參保人員包括職工、居民和離休參保人員的管理,減輕患者及醫(yī)院的經濟負擔,對參保人員不僅要合理檢查、合理用藥,而且需要轉診轉院的,也必須嚴格審批。原則上在我院診斷明確且我院具備治療條件的不予轉診轉院;因診斷不明或治療上有困難,需請外院專家會診的則請專家來院會診。病情復雜且我院確因條件受限需轉診轉院的,必須按下列審批程序辦理:
先由經治科室負責人組織人員(至少3人)會診,包括科主任、科室副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師、經管醫(yī)師等等,必要時請相關科室的主任或副主任等一同會診,在《醫(yī)保市外轉診轉院申報審批表》上寫明轉診轉院理由,《醫(yī)保市外轉診轉院申報審批表》到醫(yī)務科領取,參加人員簽名后(至少有3人簽名),送醫(yī)務科審核,再報請分管院領導批準,最后送市或區(qū)醫(yī)保局審定。
各科室負責人,既要考慮參保人員的病情需要,也要為醫(yī)院的利益著想,共同把好參保人員轉診轉院關。
第6篇 定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師管理辦法范本
為加強定點醫(yī)療機構管理,規(guī)范醫(yī)療服務行為,切實維護參保人員的合法權益,根據(jù)《中華人民共和國國社會保險法》和《中華人民共和國國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關規(guī)定,結合我市實際,制定本暫行辦法。
第一條本辦法所稱醫(yī)保醫(yī)師是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師或有醫(yī)療處方權的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師,在具有統(tǒng)籌基金支付資格的定點醫(yī)療機構注冊執(zhí)業(yè),愿意為參保人員提供基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險、離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌服務,并經醫(yī)療保險經辦機構登記備案的醫(yī)師。
第二條醫(yī)保醫(yī)師為參保人員提供服務時應履行以下職責:
(一)熟悉基本醫(yī)療保險政策規(guī)定,熟練掌握醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和標準,自覺履行定點醫(yī)療機構服務協(xié)議的各項規(guī)定。
(二)認真核對參保就醫(yī)人員相關證件,做到人、卡相符,防止冒名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。
(三)認真書寫門診(住院)病歷、處方等醫(yī)療記錄,確保醫(yī)療記錄清晰、準確、完整。
(四)堅持因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不誘導過度醫(yī)療。
(五)堅持首診負責制,執(zhí)行逐級轉診制度,不得診斷升級,不得推諉、拒收病人,嚴格入出院標準,不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。
(六)嚴格落實住院參?；颊呙咳召M用清單制度,對基本醫(yī)療保險不予支付的藥品、診療項目和耗材等要告知住院參?；颊?并經本人或家屬簽字同意。
(七)認真審核參保人員就診記錄避免重復開藥、重復檢查,嚴格執(zhí)行門診、住院帶藥相關規(guī)定。
(八)能夠協(xié)助醫(yī)療保險部門開展的基金檢查、門診慢性病、門診大病評審等工作。
第三條醫(yī)保醫(yī)師登記備案應按照以下程序進行:
(一)定點醫(yī)療機構聘任的醫(yī)師,可隨時向所在單位提出書面申請,填寫《市定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師申請表》,向所在定點醫(yī)療機構提供醫(yī)師執(zhí)業(yè)證原件及復印件。
(二)定點醫(yī)療機構負責對醫(yī)師申報材料的收集、審核和匯總,并向當?shù)蒯t(yī)療保險經辦機構統(tǒng)一報送《市定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師申請表》、《市定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師申報人員匯總表》(含電子版),經當?shù)蒯t(yī)療保險經辦機構登記備案后,即可為參保人員提供醫(yī)療服務。
(三)市級統(tǒng)籌前確認的市本級醫(yī)療保險定點機構向市醫(yī)療保險經辦機構直接報送。其他定點醫(yī)療機構按所在行政區(qū)域分別報送,各縣區(qū)匯總后報市醫(yī)療保險經辦機構。
第四條醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點發(fā)生變化的,要按規(guī)定的程序,重新進行登記備案。醫(yī)保醫(yī)師退出定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的,定點醫(yī)療機構要及時辦理注銷手續(xù)。經衛(wèi)生計生行政部門批準多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師,要分別向相應的醫(yī)療保險經辦機構提出申請。
第五條醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為12分,考核時根據(jù)本年度考核查實的違規(guī)情形進行扣分,扣分分值記錄在考核年度,積分和扣分不跨年度累積,多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師在不同執(zhí)業(yè)地點違規(guī),扣分分值累計計算。
第六條醫(yī)療保險行政部門負責對醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務行為的監(jiān)管,通過日常管理、網絡監(jiān)控、專項檢查、費用審核、受理投訴舉報等途徑,對醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務協(xié)議以及醫(yī)保服務質量等情況進行全面考核。
第七條一個自然年度內,累計扣分6分以下的,由醫(yī)療保險行政部門責成其所屬定點醫(yī)療機構進行誡勉談話;滿6分的,暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務3個月;滿9分的,暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務6個月;滿12分的,暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務1年。暫停服務期限可跨年度執(zhí)行。
第八條第一次年度內醫(yī)保醫(yī)師累計扣12分以上的,一年后可重新進行醫(yī)保醫(yī)師登記備案;第二次三年后可重新進行醫(yī)保醫(yī)師登記備案;第三次不再進行醫(yī)保醫(yī)師登記備案。
第九條醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)療保險服務后要寫出書面檢查,報醫(yī)療保險行政部門并認真學習醫(yī)療保險相關政策規(guī)定,待暫停期滿后,可重新申請醫(yī)保醫(yī)師登記備案。
第十條市醫(yī)療保險經辦機構統(tǒng)一負責全市醫(yī)保醫(yī)師信息管理工作,建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案,對考核、違規(guī)處理等相關情況記錄在案?？h區(qū)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為應及時向市醫(yī)療保險行政部門報告。市醫(yī)療保險行政部門應將處理結果進行備案,并定期對醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為進行通報。
第十一條醫(yī)療保險行政部門應在處理決定作出3個工作日內,以書面形式將相關處理決定告知違規(guī)醫(yī)師所在定點醫(yī)療機構,定點醫(yī)療機構自收到處理決定之日起3個工作日內告知違規(guī)醫(yī)師本人。
第十二條醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)療保險行政部門做出的處理決定存在異議的,可在接到書面通知后15個工作日內通過所在單位向醫(yī)療保險行政部門提出意見,醫(yī)療保險行政部門應認真研究,必要時可組織專家合議后作出決定。
第十三條定點醫(yī)療機構被中止或解除定點服務協(xié)議的,該醫(yī)療機構的醫(yī)保醫(yī)師服務權限同時中止或解除。
第十四條非醫(yī)保醫(yī)師和取消登記備案的醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)療服務產生的相關費用(急診、急救除外),基金不予支付,由所在定點醫(yī)療機構負責。
第十五條定點醫(yī)療機構應當制定本單位醫(yī)保醫(yī)師管理辦法。定期對醫(yī)保醫(yī)師進行醫(yī)療保險政策培訓,每年不少于2次,每次不少于2課時,培訓情況應及時向醫(yī)療保險經辦機構通報。
醫(yī)療保險經辦機構不定期舉辦培訓班,重點對年度扣分較高的醫(yī)保醫(yī)師進行政策培訓。
第十六條醫(yī)療保險行政部門要充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用,公開投訴電話,暢通舉報通道,及時掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員服務情況。
第十七條本辦法自發(fā)布之日起施行。
第7篇 s高校醫(yī)保與計劃生育管理服務規(guī)范
s高校醫(yī)保與計劃生育管理服務規(guī)范
一、醫(yī)藥費報銷審核制度
1.在編教職工、教職工子女、大學生醫(yī)療統(tǒng)一納入s州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系。
2.在享受s州市醫(yī)療保險政策基礎上,學校相繼出臺了s大后 [2003] 6號《s州大學職工補充醫(yī)療費報銷管理辦法》、s大后 [2010] 8號《s州大學兒童統(tǒng)籌醫(yī)療報銷規(guī)定》、s大后 [2022] 8號《關于學生參加s州市醫(yī)療保險的實施細則(修訂)》等相關規(guī)定作為補充政策執(zhí)行。
3.符合學校補充醫(yī)療政策的費用可以在規(guī)定時間來醫(yī)保辦辦理醫(yī)療費報銷審核手續(xù),審核合格后交財務處,由財務處復審后予以發(fā)放報銷款項至個人賬戶。
4.所報銷的醫(yī)療費發(fā)票必須是根據(jù)本人疾病情況開藥或檢查治療的參保發(fā)票,如發(fā)現(xiàn)有與本人疾病不符合的藥物或與病程不符合的藥物發(fā)票不予報銷。
5.報銷比例按學校相關規(guī)定執(zhí)行;執(zhí)行范圍參照《s州市基本醫(yī)療保險藥品報銷目錄》、《s州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目結付范圍》。
二、托費、保險費報銷審核制度
1.在編教職工符合計劃生育政策并持有本人“獨生子女父母光榮證”,該子女入園(托兒所)的保育教育費及嬰幼兒寄托與家庭托幼所的費用均可以按規(guī)定報銷。
2.托費報銷標準按《s州市人民政府辦公室關于轉發(fā)s州市區(qū)幼兒園(托兒所)收費管理辦法的通知》(s府辦〔2006〕65號)執(zhí)行。
3.報銷時需持本人獨生子女父母光榮證及發(fā)票在規(guī)定時間內前來醫(yī)保辦辦理審核手續(xù),審核結束后憑簽字蓋章后的發(fā)票至財務領取報銷費用。
4.在校教職工子女參加s州市少兒醫(yī)療保險的保險費用可以按父母雙方單位報銷的規(guī)定予以報銷。
5.每年十月需自行在戶口所屬社區(qū)或幼兒園、學校辦理下一年度的醫(yī)療保險;新生兒必須在出生3個月之內報好戶口后在戶籍所在地社區(qū)辦理。
6.每年12月至次年3月,由部門女工委員統(tǒng)一負責收集發(fā)票、復核名單,統(tǒng)一至醫(yī)保辦辦理審核手續(xù)。審核結束后憑簽字蓋章后的發(fā)票至財務領取報銷費用。單親、及一方下崗的職工可憑相關證明報銷全部費用。
三、計劃生育管理制度
1.我校計劃生育工作是在“中華人民共和國國人口與計劃生育法”以及“江s省人口與計劃生育條例”等法規(guī)的框架下進行,由學校書記總負責,各分工會選派一名領導和女工委員負責本部門計生工作。
2.遵照所屬區(qū)計生委工作要求做好學校計劃生育管理及宣傳工作,提倡在校每個職工及家庭自覺響應國家晚婚晚育的政策,鼓勵一對夫婦只生一個孩子,杜絕計劃外生育。
3.我校對獨生子女夫婦適當給予精神上的鼓勵和物質上的獎勵。按s州市相關政策報銷子女部分醫(yī)療費用、保險費用、幼兒園托費、家庭私托費等,每年發(fā)放獨生子女父母獎勵金及獨生子女媽媽獎勵品。
4.負責全校女職工信息庫的管理;做好孕期女職工的隨訪;計劃生育避孕工具的領取、發(fā)放;以及職工婚育、流產、取環(huán)等證明的開具及營養(yǎng)費的發(fā)放審核。
5.負責全校教職工子女信息庫的管理;“獨生子女父母光榮證” “職工子女統(tǒng)籌醫(yī)療卡”等的辦理工作;以及托費、幼兒園費用、醫(yī)療保險費的報銷審核工作。
四、教職工體檢制度
1.按學校規(guī)定,每年在編教職工安排體檢一次(在職、退休)。
2.每年6月人事處提供在編人員名單,如當年新進人員已參加過入職體檢的不納入名單行列。
3.附一院體檢中心按提供的人員名單及學校對時間段要求排列人員具體體檢時間,體檢項目及體檢費用等由學校領導統(tǒng)一抉擇。
4.在體檢開始前半個月在網上發(fā)布體檢工作要求及體檢日程安排,每個部門選派一名聯(lián)絡人負責具體工作。
5.體檢期間,負責及時領取體檢報告,通知各單位領取,如有特殊情況及時與部門聯(lián)系人聯(lián)絡,通知到相關人員。
6.體檢結束后核對實檢人員數(shù)目及費用情況,報財務審批。
7.收集體檢資料存檔。
五、大學生醫(yī)保制度
1.我校在校大學生(本科生、非在職研究生)全體納入s州市大學生醫(yī)療保險體系。實施方案按s大后 [2022] 8號《關于學生參加s州市醫(yī)療保險的實施細則(修訂)》執(zhí)行。
2.每年9至12月按s州市下一年度大學生參保工作精神落實本校大學生參保工作,包括宣傳咨詢、上報信息、上交保費、發(fā)放醫(yī)療憑證以及外地門診就醫(yī)報銷審核工作等。
3.參保學生享受s州市大學生醫(yī)保門診、住院、特定門診、醫(yī)療救助等保險待遇,標準按s州市醫(yī)保標準執(zhí)行。
4.除享受s州市醫(yī)保待遇外,學校也給予在校學生相應的醫(yī)療補助政策,包括校醫(yī)院就醫(yī)優(yōu)惠政策、大病補助政策、傳染病防治政策、特困生醫(yī)療救助政策等。
六、門診和大病補助制度
1.學校針對因慢性病和大病所產生醫(yī)療費用較高的教職工予以適當?shù)尼t(yī)療費補助。
2.補助對象及相關政策按s大后[2006] 1號《關于重癥病人困難補助的若干規(guī)定(修訂稿)》和醫(yī)改會通過的退休職工門診補助方法執(zhí)行。
七、醫(yī)保與計劃生育管理服務標準
1.認真學習,及時了解相關政策,嚴格按照國家、地方政府及學校的相關政策開展工作。
2.堅持原則,秉公辦事,統(tǒng)一標準,公平、公正地對待每一位服務對象。
3.提高辦事效率,不擱置,不拖拉。
4.工作認真、嚴謹,減少差錯。如有工作上的失誤需誠懇向服務對象做好解釋工作,及時糾正。
5.服務熱情、周到,耐心做好政策宣傳、解釋工作,提倡使用文明服務用語。
6.團結協(xié)作,維護和諧,共同創(chuàng)造良好的服務窗口形象。
7.廉潔自律,杜絕利用職權謀取私利。
