- 目錄
有哪些制度
醫(yī)療安全預(yù)警制度處理程序登記報(bào)告制度主要包括以下幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：
1. 事件識(shí)別：識(shí)別可能引發(fā)醫(yī)療安全問(wèn)題的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如設(shè)備故障、藥品過(guò)期等。
2. 預(yù)警級(jí)別設(shè)定：根據(jù)事件的嚴(yán)重程度和影響范圍，設(shè)定相應(yīng)的預(yù)警等級(jí)，如一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)預(yù)警。
3. 信息報(bào)告：一旦發(fā)現(xiàn)預(yù)警事件，立即通過(guò)內(nèi)部系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告，確保信息的及時(shí)傳遞。
4. 初始評(píng)估：初步評(píng)估事件的影響和可能的后果，確定是否需要啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)。
5. 處理程序啟動(dòng)：根據(jù)預(yù)警級(jí)別啟動(dòng)相應(yīng)的處理程序，包括臨時(shí)措施、部門協(xié)調(diào)、資源調(diào)配等。
6. 登記記錄：詳細(xì)記錄整個(gè)事件的處理過(guò)程，包括采取的行動(dòng)、涉及的人員和時(shí)間線。
7. 后續(xù)跟蹤：對(duì)事件的處理結(jié)果進(jìn)行追蹤，確保問(wèn)題得到妥善解決。
8. 整改與預(yù)防：針對(duì)事件原因進(jìn)行分析，制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。
內(nèi)容是什么
在實(shí)施醫(yī)療安全預(yù)警制度處理程序時(shí)，應(yīng)注重以下內(nèi)容：
1. 建立完善的信息報(bào)告系統(tǒng)，確保員工能夠快速有效地報(bào)告異常情況。
2. 定期培訓(xùn)員工，提高他們對(duì)醫(yī)療安全問(wèn)題的敏感性和應(yīng)對(duì)能力。
3. 設(shè)立專門的醫(yī)療安全管理部門，負(fù)責(zé)預(yù)警事件的評(píng)估和處理，保持決策的公正性和專業(yè)性。
4. 與外部機(jī)構(gòu)建立合作機(jī)制，如疾病控制中心或藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)，以便在必要時(shí)尋求技術(shù)支持或指導(dǎo)。
5. 保持透明度，及時(shí)向患者和家屬通報(bào)相關(guān)情況，維護(hù)他們的知情權(quán)。
注意事項(xiàng)
1. 在事件報(bào)告階段，務(wù)必準(zhǔn)確無(wú)誤地描述事實(shí)，避免因信息錯(cuò)誤導(dǎo)致誤判。
2. 保持溝通暢通，確保所有相關(guān)人員對(duì)處理程序有清晰的理解，防止信息滯后。
3. 處理過(guò)程中，應(yīng)兼顧效率和效果，既要迅速響應(yīng)，又要確保措施的有效性。
4. 重視數(shù)據(jù)分析，通過(guò)歷史數(shù)據(jù)找出規(guī)律，提前預(yù)判和防范可能出現(xiàn)的安全隱患。
5. 保持制度的靈活性，根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整預(yù)警級(jí)別和處理程序，以適應(yīng)不斷變化的醫(yī)療環(huán)境。
醫(yī)療安全預(yù)警制度處理程序登記報(bào)告制度范文
第1篇 醫(yī)療安全預(yù)警制度處理程序登記報(bào)告制度
1.根據(jù)國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》,結(jié)合我院情況,制訂本規(guī)定。
2.建立科室醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記本,由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)或指派專人登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過(guò)、原因、后果。做到及時(shí)、準(zhǔn)確,并在一周內(nèi)討論與總結(jié),訂出預(yù)防措施。
3.發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故,應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施,減少不良后果,并及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處。
4.發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)、事故,科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)立即向主管院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)處報(bào)告,并于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)交書面報(bào)告,當(dāng)事人也應(yīng)寫出書面材料。醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)報(bào)告,必要時(shí)申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定。
5.發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故的有關(guān)病案、原始資料、樣本應(yīng)妥善保存,不得涂改、偽造、隱匿和銷毀,以備鑒定。對(duì)發(fā)生醫(yī)療、護(hù)理事故的病案,當(dāng)事科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)交醫(yī)務(wù)處專人封存保管,未經(jīng)主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部同意,不得查閱。
6.院、科領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)療事故要及時(shí)組織鑒定,提出處理意見(jiàn)并通知患者或其家屬。任何人不得隨意向其患者或家屬做解釋。
7.發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故的科室或個(gè)人,如不及時(shí)按規(guī)定報(bào)告,或有意隱瞞不報(bào),事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)或揭發(fā)時(shí),按情節(jié)輕重給予當(dāng)事人及科領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)濟(jì)處罰及行政處分。
8.醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生后,按其性質(zhì)、情節(jié),分別組織全院或有關(guān)科室人員進(jìn)行討論分析,以提高認(rèn)識(shí),吸取教訓(xùn),并提出今后防范措施?？剖翌I(lǐng)導(dǎo)根據(jù)實(shí)際情況提出處理意見(jiàn),上報(bào)醫(yī)院。
9.進(jìn)修人員擔(dān)任獨(dú)立值班后,發(fā)生差錯(cuò)事故應(yīng)由本人負(fù)責(zé),實(shí)習(xí)生在工作中由于責(zé)任心不強(qiáng),不按操作規(guī)定辦,發(fā)生差錯(cuò)事故應(yīng)由本人負(fù)責(zé)外,并根據(jù)具體情況追究帶教老師責(zé)任。
10.患者死亡后,如家屬對(duì)死因提出疑義或引起醫(yī)療糾紛時(shí),上級(jí)醫(yī)生應(yīng)請(qǐng)家屬簽署尸檢通知書;如同意尸檢,應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)處,必須爭(zhēng)取在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢,以免影響對(duì)死因的判定。
11.科內(nèi)所有醫(yī)療差錯(cuò)、事故,應(yīng)及時(shí)登記,由科主任審查簽字后,交醫(yī)務(wù)處(護(hù)理部)備案。
第2篇 醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評(píng)制度
為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識(shí)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全的監(jiān)控機(jī)制，更有效的防止醫(yī)療質(zhì)量安全事件的發(fā)生，制定本制度。
一、全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實(shí)施診斷、治療和其他服務(wù)的過(guò)程中，由于診療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身?yè)p害的事件,無(wú)論患者與家屬有無(wú)投訴，都屬于醫(yī)療質(zhì)量安全事件的審評(píng)范圍。
二、醫(yī)療質(zhì)量安全要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過(guò)程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時(shí)消除醫(yī)療安全隱患并警示責(zé)任人和責(zé)任科室，限期整改從而確保醫(yī)療安全為目的。
三、醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評(píng)工作由醫(yī)務(wù)科牽頭，醫(yī)院各職能部門、各臨床科室密切配合，各負(fù)其責(zé)，全面抓好落實(shí)。
1、針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全事件本身開(kāi)展審評(píng)工作。對(duì)于屬于一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件如造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身?yè)p害后果的，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室在3日內(nèi)組織審評(píng)。屬于重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件如造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身?yè)p害后果?；蛱卮筢t(yī)療質(zhì)量安全事件造成3人以上死亡或重度殘疾。醫(yī)務(wù)科應(yīng)立即組織相關(guān)科室開(kāi)展審評(píng)。通過(guò)詳細(xì)調(diào)查的形式，分析醫(yī)療安全事件產(chǎn)生的原因，存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，提出防范建議形成書面審評(píng)意見(jiàn)，下達(dá)整改通知書及處理意見(jiàn)。
2、圍繞事件本身，召開(kāi)全院或相關(guān)科室會(huì)議，開(kāi)展自查自糾，深挖醫(yī)療安全隱患，排查醫(yī)療不安全因素進(jìn)行全面改進(jìn)。
3、根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件等級(jí)，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰力度，可為通報(bào)、警告、學(xué)崗、辭退等處理。并報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全考核委員會(huì)與績(jī)效考核掛鉤。構(gòu)成醫(yī)療事故的按我院醫(yī)療事故處理辦法執(zhí)行。
四、由醫(yī)務(wù)科牽頭、績(jī)效考核辦負(fù)責(zé)對(duì)整改情況進(jìn)行反饋和監(jiān)督。
二〇一一年五月十二日
第3篇 醫(yī)療安全報(bào)告制度
一、科室每月向醫(yī)教科報(bào)告醫(yī)療安全情況，分析科室一個(gè)月內(nèi)是否存在醫(yī)療隱患，并實(shí)施討論、提出整改意見(jiàn)，組織科室制訂醫(yī)療安全防范措施。
二、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，必須立即報(bào)告醫(yī)教科，醫(yī)院必須在12小時(shí)內(nèi)（重大醫(yī)療事故爭(zhēng)議6小時(shí)內(nèi)）上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門。
三、醫(yī)教科負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療安全情況，月報(bào)及每季、年度匯總醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生情況向臨床反饋、通報(bào)并分析、講評(píng)，指出存在問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，并向院長(zhǎng)作出分析報(bào)告。
四、醫(yī)院每半年向上級(jí)主管部門報(bào)告一次，提出整改措施。
第4篇 醫(yī)療安全不良事件報(bào)告及獎(jiǎng)懲制度
一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍
是指臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中,任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。具體分為下述八大事件：
（一）醫(yī)療事件主要是指：醫(yī)療診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)或住院費(fèi)用增加等事件，包括：誤診誤治、麻醉、手術(shù)、導(dǎo)管/介入意外、其他。
（二）藥品事件主要是指：在管理及調(diào)劑藥品時(shí)出現(xiàn)的不良事件及嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等事件，包括：藥品管理應(yīng)用、藥品調(diào)劑分發(fā)、藥品不良反應(yīng)/事件、其他。
（三）護(hù)理事件主要是指：病人在住院期間發(fā)生的與病人安全相關(guān)的護(hù)理意外事件，包括跌倒/墜床、燒燙傷、壓瘡、誤吸、誤咽、導(dǎo)管意外、約束意外、轉(zhuǎn)運(yùn)意外、輸液不良反應(yīng)、其他。
（四）醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查事件主要是指：在輔助檢查過(guò)程當(dāng)中因操作失誤或儀器故障等發(fā)生的事件，包括：標(biāo)本采集、功能檢查、醫(yī)學(xué)影像、放射安全、其他。
（五）輸血事件主要是指：在輸血過(guò)程中因操作或記錄及嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)等事件。
（六）醫(yī)院感染事件主要是指：在院內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重感染等事件。
（七）醫(yī)療器械事件主要是指：因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)的損害等事件。
（八）綜合事件主要是指：在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生的其他不良事件，包括：查對(duì)/識(shí)別、信息傳遞、知情同意、診療記錄、飲食與營(yíng)養(yǎng)事件、物品運(yùn)送、安全管理及意外傷害事件、其他。
二、醫(yī)療安全（不良）事件分級(jí)
（一）警告事件（ⅰ類）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。
（二）不良事件（ⅱ類）——在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害
（三）未造成后果事件（ⅲ類）——雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。
（四）隱患事件（ⅳ類）——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，未形成事實(shí)。
三、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告及處理程序
（一）各科室、部門將醫(yī)療安全（不良）事件按事件屬性分別上報(bào)至相應(yīng)職能部門，醫(yī)療相關(guān)不良事件上報(bào)醫(yī)務(wù)部；護(hù)理相關(guān)不良事件上報(bào)護(hù)理部；感染相關(guān)安全不良事件上報(bào)感染管理科；藥品相關(guān)不良事件上報(bào)藥劑科；器械相關(guān)不良事件上報(bào)器械科；設(shè)備相關(guān)不良事件上報(bào)設(shè)備科；設(shè)施相關(guān)不良事件上報(bào)總務(wù)科；治安相關(guān)不良事件上報(bào)保衛(wèi)科。然后按照管理部門意見(jiàn)進(jìn)行處理及網(wǎng)絡(luò)上報(bào)，各科室、部門做好上報(bào)記錄登記。
（二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室主任報(bào)告，同時(shí)按上述規(guī)定程序上報(bào)相關(guān)職能部門。
（三）各職能部門接報(bào)告進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，按事件性質(zhì)提出處理意見(jiàn)并將處理意見(jiàn)反饋至各相關(guān)科室，重大事件上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)。
（四）各相應(yīng)職能管理部門每季度將上報(bào)到本部門的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并于次月10號(hào)前報(bào)質(zhì)管辦統(tǒng)計(jì)分析。醫(yī)院質(zhì)管辦應(yīng)針對(duì)全院上報(bào)的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行季度分析，并召開(kāi)一次評(píng)估總結(jié)會(huì)議，分析結(jié)果及時(shí)反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
（五）如醫(yī)療安全（不良）事件涉及2個(gè)或2個(gè)以上部門，由各科室將醫(yī)療安全（不良）事件分別報(bào)告相關(guān)的職能部門，由相關(guān)職能部門共同協(xié)調(diào)解決，必要時(shí)上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)組織召開(kāi)部門間聯(lián)席會(huì)議。
四、上報(bào)方式及時(shí)限
（一）書面報(bào)告
警告事件（ⅰ類）、不良事件（ⅱ類）發(fā)生后立即報(bào)告相關(guān)職能部門，且24小時(shí)內(nèi)完成分析報(bào)告表交相關(guān)的職能部門；未造成后果事件（ⅲ類）、隱患事件（ⅳ類）發(fā)生后立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，并48小時(shí)內(nèi)完成分析報(bào)告表交相關(guān)的職能部門。
（二）網(wǎng)絡(luò)直報(bào)
各科室利用我院醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
（三）緊急電話報(bào)告
在醫(yī)療安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況時(shí)使用，并隨后履行書面補(bǔ)報(bào)，夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報(bào)醫(yī)院總值班人員，電話號(hào)碼：48621000。
五、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的自愿性、保密性、非懲罰性
（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。
（二）保密性：報(bào)告人可通過(guò)各種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。
（三）非懲罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。
六、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件獎(jiǎng)懲
每月由質(zhì)管辦對(duì)不良事件和安全隱患報(bào)告例數(shù)進(jìn)行匯總，并對(duì)科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
（一）所有獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論，形成建議，并報(bào)院長(zhǎng)辦公會(huì)通過(guò)。
（二）醫(yī)院鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件，每上報(bào)一例，獎(jiǎng)勵(lì)30元。
（三）定期對(duì)收集到的不良事件報(bào)告和安全隱患進(jìn)行分析，公示有關(guān)好的建議和金點(diǎn)子，給予表?yè)P(yáng)與獎(jiǎng)勵(lì)。
（四）凡發(fā)現(xiàn)漏報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件情況，每漏報(bào)一例，視其情節(jié)輕重給予100-500元處罰；凡故意隱瞞不報(bào)者，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予500-2000元處罰，科室負(fù)責(zé)人負(fù)連帶責(zé)任，由此引發(fā)糾紛或事故的按《醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理暫行規(guī)定》進(jìn)行處罰。
（五）已經(jīng)構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯(cuò)的醫(yī)療安全（不良）事件，警告事件（ⅰ類）、不良事件（ⅱ類）由醫(yī)院職能部門根據(jù)醫(yī)院《獎(jiǎng)懲辦法》進(jìn)行處罰，未造成后果事件（ⅲ類）、隱患事件（ⅳ類）由科室負(fù)責(zé)人根據(jù)科室考評(píng)細(xì)則進(jìn)行處罰。
七、監(jiān)管
醫(yī)療安全（不良）事件管理實(shí)行質(zhì)管辦、各職能部門、各臨床醫(yī)技科室三級(jí)管理體系。
八、本制度由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室負(fù)責(zé)解釋。
九、本制度自2023年6月1日起實(shí)施。
第5篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢(shì)，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。
一、目的
通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢(shì)態(tài)。
二、目標(biāo)：
1、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
2、通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來(lái)力爭(zhēng)達(dá)到國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院水平。
3、加強(qiáng)管理，促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量躍上新臺(tái)階，各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展駛?cè)肟燔嚨馈?/p>
三、 健全質(zhì)量管理及四級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，形成院級(jí)質(zhì)控、部門質(zhì)控、科級(jí)質(zhì)控、個(gè)人質(zhì)控的四級(jí)質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。
（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)
主任：謝建軍
副主任：劉志龍、張紅忠、李敏
委員：各職能部門負(fù)責(zé)人，各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)，各醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人。
辦公室設(shè)在質(zhì)控部，負(fù)責(zé)日常工作。
委員會(huì)職責(zé)
1、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。
2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
4、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。
5、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。
6、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。
（二）醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組
組 長(zhǎng)：陳松
副組長(zhǎng)：王岳屏（負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)管理組）
姚晉林（負(fù)責(zé)醫(yī)技護(hù)理組）
周吉文（負(fù)責(zé)信息、非臨床保障組）
成 員：招 艷（負(fù)責(zé)合理用藥及處方點(diǎn)評(píng)等工作）
方輝軍（負(fù)責(zé)醫(yī)保管理檢查指導(dǎo)）
張曉娥（負(fù)責(zé)臨床安全合理用血檢查指導(dǎo)）
曹志星（負(fù)責(zé)考勤、職稱聘任等工作）
吳 瑾（負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿意度檢查指導(dǎo)）
李翠萍（負(fù)責(zé)錯(cuò)漏收費(fèi)、欠費(fèi)等檢查指導(dǎo)）
吳建農(nóng)（負(fù)責(zé)臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導(dǎo)）
周 瑩（負(fù)責(zé)依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總）
李 娟（負(fù)責(zé)全院護(hù)理的具體檢查指導(dǎo)）
付 敏（負(fù)責(zé)院內(nèi)感染的具體檢查指導(dǎo)）
武海波（負(fù)責(zé)傳染病的具體管理檢查指導(dǎo)）
王 曦（負(fù)責(zé)病案質(zhì)量、統(tǒng)計(jì)等管理檢查指導(dǎo)）
李 春（負(fù)責(zé)門診管理、投訴調(diào)查、便民措施等安排落實(shí)）
藍(lán)穗新（負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛事件調(diào)查處理）
崔 瞻（負(fù)責(zé)各種物資、器材的供應(yīng)）
陳耿聰（負(fù)責(zé)水、電、氣等的后勤保障）
劉 玲（負(fù)責(zé)三甲評(píng)審條目檢查指導(dǎo)）
醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責(zé)
1、醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
2、各小組成員詳細(xì)制定本部門切實(shí)可行的年度質(zhì)量控制方案、實(shí)施細(xì)則，并認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行。
3、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。
4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。
5、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。
6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與獎(jiǎng)金掛鉤。
（三）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組
組長(zhǎng)：科主任
副組長(zhǎng)：科護(hù)士長(zhǎng)
成員：質(zhì)控員、質(zhì)控員助理
科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：
（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控員和其他相關(guān)人員3-5人組成。
（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。
（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。
（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。
四、健全規(guī)章制度及各項(xiàng)操作規(guī)程：
１、組織各臨床學(xué)科參照國(guó)內(nèi)外本學(xué)科進(jìn)展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見(jiàn)疾病的診療指南（guideline），制定我院常見(jiàn)疾病的診療指南，全面啟動(dòng)以診療指南為指導(dǎo)的規(guī)范化醫(yī)療活動(dòng)。
２、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。
３、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：
病歷書寫制度及規(guī)范
危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制
三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度
術(shù)前討論及手術(shù)審批制度
手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度
手術(shù)分級(jí)管理制度
“危急值”報(bào)告制度
醫(yī)囑制度
會(huì)診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度
傳染病登記及報(bào)告制度
臨床用血審核制度
查對(duì)制度等
４、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
５、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。
６、特別警惕重點(diǎn)醫(yī)療場(chǎng)所、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)場(chǎng)所，重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。抓好急診、手術(shù)、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個(gè)重要環(huán)節(jié)。
７、資產(chǎn)、后勤保障部門切實(shí)保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應(yīng)及保障工作。
五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長(zhǎng)效機(jī)制
（一）規(guī)范并堅(jiān)持醫(yī)院工作例會(huì)制度
１、定期參加院辦公會(huì)，各職能部門總結(jié)、分析、匯報(bào)上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時(shí)事務(wù)，院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)并安排部署下一月工作。
２、定期參加院周會(huì)，公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況，提出整改措施。
３、每季度召開(kāi)一次院務(wù)會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，藥事管理委員會(huì)，各職能部門負(fù)責(zé)人匯報(bào)工作開(kāi)展情況與存在問(wèn)題。評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。
４、各科室必須及時(shí)給職工傳達(dá)醫(yī)院各項(xiàng)會(huì)議精神。
（二）分管院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。
查房?jī)?nèi)容：1、病例或病歷抽查； 2、現(xiàn)場(chǎng)抽查或考察； 3、文件，記錄檢查；4、典型調(diào)查；5、臨床醫(yī)療質(zhì)量
查房的程序（分四步）：
第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量；具體程序是：（1）住院醫(yī)師報(bào)告病歷；（2）主治醫(yī)師分析病歷；（3）提問(wèn)、檢查和答辯；（4）由科主任作小結(jié)；
第二步：科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)工作。具體內(nèi)容是：（1）本月工作任務(wù)完成情況；（2）質(zhì)量管理工作情況和存在的問(wèn)題；（3）對(duì)有關(guān)科室和院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的意見(jiàn)和要求。
第三步：各職能部門（醫(yī)教、護(hù)理、后勤等）對(duì)科室文件、記錄等相關(guān)內(nèi)容檢查。
第四步：綜合評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)總體質(zhì)量管理情況，指出問(wèn)題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。
（三）醫(yī)務(wù)部、科教部、質(zhì)控部、護(hù)理部單獨(dú)或配合業(yè)務(wù)院長(zhǎng)進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量督導(dǎo)：一次/周，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)，病歷質(zhì)量（具體見(jiàn)附則）。以及病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員、科室管理、后勤服務(wù)等方面的滿意度。
（四）全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)：每月1-2次，由科教部和護(hù)理部共同組織。
（五）醫(yī)務(wù)部、科教部定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
（六）分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
（七）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。
（八）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報(bào)科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。
各醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組詳細(xì)制定醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容與考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行定期、不定期檢查，累計(jì)記分，每月統(tǒng)計(jì)一次，會(huì)議通報(bào)，每季度綜合統(tǒng)計(jì)考評(píng)一次，考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益掛鉤、加大力度嚴(yán)格獎(jiǎng)優(yōu)罰差，及時(shí)兌現(xiàn)。同時(shí)記入個(gè)人技術(shù)檔案，與年度考核、先進(jìn)選舉等掛鉤，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。
第6篇 醫(yī)療安全責(zé)任的追究制度范本
一、為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,明確醫(yī)療糾紛的責(zé)任,警醒有關(guān)責(zé)任人員,保障病人及醫(yī)院的合法權(quán)益,制定本制度。
二、醫(yī)療糾紛的評(píng)析內(nèi)容:
1、醫(yī)療糾紛的原因及性質(zhì)。
2、醫(yī)療糾紛的評(píng)析結(jié)果:可以避免、存在缺陷、不可避免。
三、醫(yī)院在糾紛處理終結(jié)后20日內(nèi)由醫(yī)療糾紛領(lǐng)導(dǎo)小組及有關(guān)業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行認(rèn)真的評(píng)析,按情節(jié)及后果,認(rèn)定糾紛性質(zhì)為可以避免、存在缺陷或不可避免。
1、有下列情況之一,應(yīng)認(rèn)定為可以避免的醫(yī)療糾紛:
(1)上級(jí)醫(yī)療事故專家鑒定組鑒定屬醫(yī)療事故的。
(2)由其他缺陷直接導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。
2、有下列情況之一,應(yīng)認(rèn)定為存在缺陷的醫(yī)療糾紛:
(1)在整個(gè)診療護(hù)理過(guò)程中,存在醫(yī)療管理缺陷、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)缺陷或其他缺陷,但夠不上“可以避免”的醫(yī)療糾紛;
(2)存在醫(yī)療缺陷,但該缺陷與不良后果無(wú)直接因果關(guān)系。
3、符合下列條件,應(yīng)認(rèn)定為不可避免的醫(yī)療糾紛:
(1)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的六種不屬醫(yī)療事故的情形。
(2)醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中無(wú)過(guò)失,由難以預(yù)見(jiàn)或雖在預(yù)料之中,也已采取了預(yù)防措施,但終因難以防范的原因而導(dǎo)致的醫(yī)療意外。
4、司法鑒定結(jié)論為醫(yī)院有責(zé)任的可認(rèn)定為可避免的糾紛,也可認(rèn)定為存在缺陷。
5、對(duì)于一些特殊情形的醫(yī)療糾紛由醫(yī)療糾紛領(lǐng)導(dǎo)小組酌情認(rèn)定。
四、可以避免的醫(yī)療糾紛的處理:
1、負(fù)全部責(zé)任的,扣回責(zé)任科室的當(dāng)月獎(jiǎng)金的10-20%,主要責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)院補(bǔ)償(賠償)費(fèi)用的10%(最高不超過(guò)5000元);經(jīng)論證,科主任負(fù)有責(zé)任的,承擔(dān)賠償費(fèi)用的1-1.5%(最高不超過(guò)1000元)。
2、負(fù)次要責(zé)任的,扣除責(zé)任科室當(dāng)月獎(jiǎng)金的5-10%,主要責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)院補(bǔ)償(賠償)費(fèi)用的5%(最高不超過(guò)3000元)。視情節(jié),科主任承擔(dān)0.5-0.75%的賠償費(fèi)用(最高不超過(guò)500元)。
五、存在缺陷的醫(yī)療糾紛的處理:扣除責(zé)任科室當(dāng)月獎(jiǎng)金的5-10%,主要責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)院補(bǔ)償(賠償)費(fèi)用的4%(最高不超過(guò)1000元)。次要責(zé)任人承擔(dān)主要責(zé)任人承擔(dān)的費(fèi)用的20%。
六、雖未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,但由于工作人員脫崗、嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任、違紀(jì)違法、嚴(yán)重違規(guī)違章等造成的醫(yī)療事故或糾紛,因私自收費(fèi)、惡意使處方外流、私自向病人賣藥賣器械等造成醫(yī)療事故或糾紛的,直接責(zé)任人承擔(dān)全部賠償費(fèi)用,同時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)機(jī)關(guān)按有關(guān)規(guī)定處理,如吊銷執(zhí)業(yè)資格、延遲晉升、降級(jí)等;構(gòu)成犯罪的,由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
七、因管理人員“不作為”導(dǎo)致醫(yī)療糾紛并有補(bǔ)償?shù)?除按院規(guī)章制度追究“不作為”的行政責(zé)任外,也要承擔(dān)一定的經(jīng)濟(jì)責(zé)任(最高不超過(guò)1000元)。
八、其他未盡事宜由醫(yī)療糾紛領(lǐng)導(dǎo)小組及院領(lǐng)導(dǎo)班子研究認(rèn)定。
第7篇 醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度
門、急診首診負(fù)責(zé)制
一、門診首診負(fù)責(zé)制
門診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，不得推委病人，當(dāng)通過(guò)檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時(shí)，也必須寫好病歷，寫出初步診斷，必要時(shí)可請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，再把病人轉(zhuǎn)到有關(guān)科室。當(dāng)病人患有介于本科與其他科室之間的疾病時(shí)，則必須負(fù)責(zé)到底，不得推委到其他科室。當(dāng)門診中發(fā)現(xiàn)病人需要住院時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系床位，開(kāi)出住院證。
二、急診首診負(fù)責(zé)制
1.一般急診病人，參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診室護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。
2.重危病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)病人進(jìn)行搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來(lái)后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開(kāi)。如提前離開(kāi)，在此期間發(fā)生的問(wèn)題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。
3.如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)行必要的搶救，并通知醫(yī)療護(hù)理部或總值班，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救。
三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度
一、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示，即主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。
二、醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。
三、在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。并聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。
四、下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)病人作出不正確的診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見(jiàn)，所造成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。
五、若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見(jiàn)持不同見(jiàn)解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。
分級(jí)護(hù)理制度
分級(jí)護(hù)理共分為4級(jí)，即特別護(hù)理（專人護(hù)理）、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理（普通護(hù)理）。病人入院后，由醫(yī)生根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)，下達(dá)醫(yī)囑，并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設(shè)不同標(biāo)記，提示護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和標(biāo)記具體落實(shí)，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行督促檢查。下面是不同護(hù)理級(jí)別的不同要求。
1、特別護(hù)理（特護(hù)）用大紅色標(biāo)記，凡病情危重或重大手術(shù)后的病人，隨時(shí)可能發(fā)生意外，需要嚴(yán)密觀察和加強(qiáng)照顧。特護(hù)的都是重危病人，但重危病人不一定都要特護(hù)。特護(hù)派專門護(hù)士晝夜守護(hù)，有時(shí)需把病人搬入搶救室或監(jiān)護(hù)室。按照特護(hù)計(jì)劃，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察病情，記錄飲食和排出物的量，進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，翻身按摩等。特護(hù)的收費(fèi)比較高，上級(jí)有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，自費(fèi)病人應(yīng)考慮病人的負(fù)擔(dān)能力。
2、一級(jí)護(hù)理用粉紅色標(biāo)記，表示重點(diǎn)護(hù)理，但不派專人守護(hù)。對(duì)絕大多數(shù)重危病人來(lái)說(shuō)，這就算是高等級(jí)的護(hù)理。按規(guī)定，對(duì)一級(jí)護(hù)理的病人，護(hù)士每隔15～30分鐘巡視1次，既了解病情和治療情況，又幫助飲食起居。根據(jù)病情需要幫助病人更換體位、擦澡、洗頭、剪指（趾）甲等。
3、二級(jí)護(hù)理用藍(lán)色標(biāo)記，表示病情無(wú)危險(xiǎn)性，適于病情穩(wěn)定的重癥恢復(fù)期病人，或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動(dòng)的病人。對(duì)二級(jí)護(hù)理病人，規(guī)定每1～2小時(shí)巡視1次。在這之間，如病情有變化或有特殊需要，病人可用呼喚電鈴呼叫醫(yī)生護(hù)士。
4、三級(jí)護(hù)理是普通護(hù)理，不作標(biāo)記。對(duì)這個(gè)護(hù)理級(jí)別的輕病人，護(hù)士每3～4小時(shí)巡視1次。
各級(jí)護(hù)理病情依據(jù)和護(hù)理要求
住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為ⅰ、ⅱ、ⅲ級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理四種。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)(按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護(hù)理文書規(guī)范》要求)標(biāo)記。
一、特別護(hù)理
(一)病情依據(jù)：
1.病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。
2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開(kāi)展的大手術(shù)，如臟器移植等。
3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。
(二)護(hù)理要求：
1.設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。
2.制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。
3.認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。
二、一級(jí)護(hù)理
(一)病情依據(jù)：
1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者。
2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。
3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。
(二)護(hù)理要求：
1.絕對(duì)臥床休息，解決生活的各種需要。
2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細(xì)致的護(hù)理。
3.嚴(yán)密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。
4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)做好口腔、皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。
5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。
三、二級(jí)護(hù)理
(一)病情依據(jù)：
1.病重期急性癥狀消失、特殊復(fù)雜手術(shù)、大手術(shù)后病情穩(wěn)定、骨牽引、臥石膏床、需臥床休息、生活不能自理者。
2.年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者。
3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。
(二)護(hù)理要求：
1.臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動(dòng)。
2.注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每1～2小時(shí)巡視一次。
3.做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥
4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
四、三級(jí)護(hù)理
(一)病情依據(jù)：
1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。
2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。
3.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。
(二)護(hù)理要求：
1.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。
2.每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。
3.督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。
4.對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。
5.進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高病人自我保健水平。
病例討論制度
一、臨床病例討論
（一）選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出院，死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論會(huì)。
（二）臨床病例討論會(huì)可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加。
（三）舉行臨床病例討論會(huì)，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，寫出書面摘要，事先發(fā)給與會(huì)人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。
（四）臨床病例討論會(huì)由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問(wèn)題，并提出分析意見(jiàn)。會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時(shí)整理，歸入病案。
二、疑難病例討論
凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開(kāi)討論會(huì)，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。
三、術(shù)前病例討論
一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但中、大、重大疑難手術(shù)或開(kāi)展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。討論會(huì)由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，討論情況整理后記入病案。
四、死亡病例討論
（一）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)。
（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完成），? 并報(bào)醫(yī)療護(hù)理部和院領(lǐng)導(dǎo)。
（三）用于做尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。
（四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療護(hù)理部及院領(lǐng)導(dǎo)參加。討論會(huì)要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。
會(huì)診制度
一、科內(nèi)會(huì)診
對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄。
二、科間會(huì)診
（一）門診會(huì)診
根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專科門診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持會(huì)診單和門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在會(huì)診單或門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其它有關(guān)科室會(huì)診。
第8篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)工作制度
一、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下,進(jìn)行日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作,并為醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的決策提供信息服務(wù)。
二、組織制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度,編制醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃,督促檢查計(jì)劃的執(zhí)行與落實(shí)。
三、廣泛開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的宣傳教育,組織群眾性的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。
四、負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全方面的檢查、評(píng)價(jià)、考核,對(duì)其存在的問(wèn)題進(jìn)行反饋,提出改進(jìn)措施。
五、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每季度開(kāi)會(huì)一次,通報(bào)季度質(zhì)量與安全管理信息,研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。
六、組織疑難病例、重大或罕見(jiàn)疾病(手術(shù))、糾紛病案的討論。
七、組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。
八、對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報(bào)。
九、參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查,并進(jìn)行評(píng)價(jià)。
十、每年年終召開(kāi)總結(jié)會(huì)議,總結(jié)當(dāng)年工作,制定次年工作計(jì)劃。
十一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的決議、決定提交院長(zhǎng)辦公會(huì)討論決定后生效。
第9篇 醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒安全管理制度
一、二級(jí)以上醫(yī)院和婦幼保健院,應(yīng) 當(dāng)安排至少1名 掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在分娩現(xiàn)場(chǎng)。分娩室應(yīng)當(dāng)配各新生兒復(fù)蘇搶救的設(shè)備和藥品。
二、產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)接受定期培訓(xùn),具各新生兒疾病早期癥狀的識(shí)別能力。
三、新生兒病房(室)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照護(hù)理級(jí)別落實(shí)巡視要求1無(wú)陪護(hù)病房實(shí)行全天巡視。
四、產(chǎn)科實(shí)行母嬰同室,加 強(qiáng)母嬰同室陪護(hù)和探視管理:住 院期間,產(chǎn)婦或家屬未經(jīng)許可不得擅 自抱嬰兒離開(kāi)母嬰同窒區(qū)。因醫(yī)療或護(hù)理工作需要,嬰兒須與其母親分離時(shí),醫(yī) 護(hù)人員必須和產(chǎn)婦或家屬做好嬰兒的交接工作,嚴(yán) 防意外.
五、嚴(yán)格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)有關(guān)規(guī)定。
六、新生兒住院期間需佩戴身份識(shí)別腕帶,如 有損壞、丟失,應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦,并認(rèn)真核對(duì),確 認(rèn)無(wú)誤。
七、新生兒出入病房(室 )時(shí) ,工作人員應(yīng)當(dāng)對(duì)接送人員和出入時(shí)間進(jìn)行登記,并 對(duì)接收人身份進(jìn)行有效識(shí)別。
八、規(guī)范新生兒出入院交接琉程。新生兒出入院應(yīng)當(dāng)由醫(yī)2人員對(duì)某陪護(hù)家屬身份進(jìn)行驗(yàn)證后,由 醫(yī)護(hù)人員和家屬簽字確認(rèn),并記錄新生兒出入院時(shí)間。
九、新生兒病房(窒 )應(yīng) 當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理,降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
十、新生兒病房(室 )應(yīng) 當(dāng)制定誚防應(yīng)急.預(yù) 案,定 期開(kāi)展安全隱患排查和應(yīng)急演練。十一、對(duì)于無(wú)監(jiān)護(hù)人的新生兒,要按照有·關(guān)規(guī)定報(bào)告公安和民政等部門要善安葺,并 記錄安置結(jié)果。
十二、對(duì)于死胎和死嬰,醫(yī) 療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人溝通確認(rèn),并柙強(qiáng)管理;嚴(yán) 禁按醫(yī)療廢物處理死胎、死嬰。對(duì)于有傳染性疾病的死胎、死嬰,經(jīng) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)征∷得產(chǎn)婦∷或其他監(jiān)∷護(hù)人等∷同∷意后,產(chǎn) 婦或其他監(jiān)護(hù)人等應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療文書上簽字并配合辦琿相_手 續(xù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《傳染病防治法》、《殯葬管琿條例》等妥善處理,不 得交由產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人等自行處理。違反《傳染病防治法》、《殯葬管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定的單位和個(gè)人,依 法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
第10篇 醫(yī)療設(shè)備安全監(jiān)管制度
1. 為防止一些特殊醫(yī)療器械在使用中對(duì)病人和對(duì)工作人員造成傷害，必須對(duì)設(shè)備進(jìn)行安全檢查和檢測(cè)。
2. 為確保醫(yī)療設(shè)備始終處于最佳的性能狀態(tài)，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備性能的變化，按照國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門規(guī)定的周期，對(duì)設(shè)備狀態(tài)進(jìn)行定期檢測(cè)。
3. 操作使用人員應(yīng)按設(shè)備使用說(shuō)明書及操作規(guī)程要求對(duì)設(shè)備定期進(jìn)行日常維護(hù)和保養(yǎng)。
4. 工程技術(shù)人員對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期安全檢查：1.電器安全檢查：檢查各種引線、插頭、連接器有無(wú)破損，接地線是否可靠，接地線電阻和電流是否在允許范圍內(nèi)。2.機(jī)械檢查：檢查機(jī)架是否牢靠；機(jī)械運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常；各種連接部件有無(wú)松動(dòng)、脫落或斷裂等跡象。
5. 醫(yī)療器械使用過(guò)程中出現(xiàn)醫(yī)療器械不良事件，應(yīng)按照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)管理辦法的要求，逐級(jí)上報(bào)并立即停止使用。
——人民醫(yī)院
第11篇 醫(yī)療廢物相關(guān)人員職業(yè)安全防護(hù)和健康體檢制度
一、保健院隊(duì)從事醫(yī)療廢物消毒、毀形收集、轉(zhuǎn)運(yùn)貯存、裝運(yùn)等工作的管理人員配備必要的防護(hù)用品。
二、每年對(duì)上述人員進(jìn)行健康檢查，必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行預(yù)防接種，防止其身體受到損害。
三、專職人員在接觸或處置醫(yī)療廢物作業(yè)時(shí)，必須穿戴工作衣、帽、鞋、口罩、手套等防護(hù)用品，每次作業(yè)結(jié)束后應(yīng)當(dāng)及時(shí)按規(guī)定隊(duì)防護(hù)用品和手進(jìn)行消毒和清洗。
四、防護(hù)用品有破損時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以更換。
第12篇 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
為了提高婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理水平，落實(shí)院科兩級(jí)質(zhì)量管理制度，維護(hù)患者利益，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，特制訂本制度，實(shí)行計(jì)分制管理。
一、職責(zé)分工
1、 主任負(fù)責(zé)科室全面工作。對(duì)科室行政、醫(yī)療、教學(xué)、護(hù)理等各方面進(jìn)行統(tǒng)一管理及協(xié)調(diào)，領(lǐng)導(dǎo)科室質(zhì)量管理小組及負(fù)責(zé)科室業(yè)務(wù)規(guī)劃與發(fā)展。
2、 護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)護(hù)理技術(shù)、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全的管理，協(xié)助科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)發(fā)應(yīng)用及科室行政管理。
3、 質(zhì)控小組每周不定期檢查全科各種醫(yī)療文件、技術(shù)操作及其他各項(xiàng)診療活動(dòng)中執(zhí)行技術(shù)規(guī)范的情況，并有權(quán)作出違規(guī)記錄及處罰。
二、醫(yī)療管理
用藥，盡量減少病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。實(shí)行貴重藥品、自費(fèi)藥品告知制度。
三、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)
1、加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。接待患者及家屬要和藹、親切，不準(zhǔn)推諉病人。如遇錯(cuò)收病人，應(yīng)主動(dòng)與其他科室協(xié)調(diào)好后方可轉(zhuǎn)診。
2、不準(zhǔn)收受病人的紅包、禮物；索要紅包、禮物引起投訴的，按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定處罰。拒收紅包者，按拒收額度和醫(yī)院規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。
3、加強(qiáng)“反商業(yè)賄賂法”的學(xué)習(xí)，鞏固對(duì)醫(yī)藥購(gòu)銷中的不正之風(fēng)治理的成果。拒絕醫(yī)藥代表進(jìn)科室，不準(zhǔn)與醫(yī)藥代表非法接觸。
4、對(duì)病人提出的問(wèn)題要及時(shí)給予解答，提倡文明用語(yǔ)。
第13篇 醫(yī)院醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科孕產(chǎn)婦和嬰兒安全管理制度
一、產(chǎn)科依法服務(wù)管理制度
(一)為確保產(chǎn)科質(zhì)量,保護(hù)母嬰安全,縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門必須依據(jù)《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》、《中華人民共和國(guó)母嬰保健法實(shí)施辦法》、《江蘇省實(shí)施[中華人民共和國(guó)母嬰保健法〕辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行助產(chǎn)技術(shù)的準(zhǔn)入制度。對(duì)未取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》、《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的單位和個(gè)人,一律不得開(kāi)展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)。違法服務(wù)的,依法追究當(dāng)事人的法律責(zé)任。
(二)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開(kāi)展助產(chǎn)技術(shù)的非醫(yī)療保健機(jī)構(gòu),由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門依據(jù)《江蘇省實(shí)施〔中華人民共和國(guó)母嬰保健法〕辦法》第三十八條規(guī)定進(jìn)行查處,責(zé)令停止違法行為,沒(méi)收違法所得。情節(jié)嚴(yán)重的,依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十七條規(guī)定吊銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
(三)逾期不校驗(yàn)助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證,繼續(xù)從事助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的,由原發(fā)證部門責(zé)令限期補(bǔ)辦校驗(yàn)手續(xù),拒不校驗(yàn)的,由原發(fā)證部門依法吊銷助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的執(zhí)業(yè)資格。
(四)非法醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的,由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十四條規(guī)定進(jìn)行查處。已取得醫(yī)師資格未取得助產(chǎn)資格的個(gè)人,擅自從事助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的,按《安徽省實(shí)施[中華人民共和國(guó)母嬰保健法〕辦法》第三十八條進(jìn)行查處,并按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
(五)已取得助產(chǎn)資格的個(gè)人,在未取得助產(chǎn)執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的,按照《江蘇省實(shí)施[中華人民共和國(guó)母嬰保健法〕辦法》第三十八條查處,按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
(六)產(chǎn)科助產(chǎn)技術(shù)人員除取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》或者《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》外,醫(yī)生和助產(chǎn)師(士)還應(yīng)取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》方可從事助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)。產(chǎn)科應(yīng)將取得的《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》掛在產(chǎn)科明顯處。并將取得助產(chǎn)技術(shù)資格的人員,在產(chǎn)科對(duì)外公布,以接受監(jiān)督和供孕產(chǎn)婦知情選擇服務(wù),未取得資格的人員只能由有資格的人員帶教見(jiàn)習(xí),不能獨(dú)立施行助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)。
二、村級(jí)婦幼保健員的管理制度
村級(jí)婦幼保健員必須經(jīng)過(guò)縣級(jí)以上的母嬰保健技術(shù)培訓(xùn),只從事孕期保健,護(hù)送產(chǎn)婦住院和產(chǎn)后訪視母嬰的保健工作,村級(jí)婦幼保健員不得違法開(kāi)展家庭接生。原家庭接生員轉(zhuǎn)變?yōu)榇寮?jí)婦幼保健員后仍違法接生者,依法追究法律責(zé)任。
三、《出生醫(yī)學(xué)證明》發(fā)放管理制度
規(guī)范《出生醫(yī)學(xué)證明》的發(fā)放管理制度,嚴(yán)格執(zhí)行《江蘇省(出生醫(yī)學(xué)證明)管理辦法》,落實(shí)專人負(fù)責(zé),明確責(zé)任,嚴(yán)格把好發(fā)證關(guān)。每個(gè)接產(chǎn)機(jī)構(gòu)不但在孕婦學(xué)校,而且醫(yī)務(wù)人員要在產(chǎn)前保健時(shí)要認(rèn)真進(jìn)行宣傳。每個(gè)單位都要設(shè)立固定的宣傳欄,大力宣傳《出生醫(yī)學(xué)證明》使用的重要意義,公告《出生醫(yī)學(xué)證明》發(fā)放程序。從每個(gè)新生兒出生后就要認(rèn)真發(fā)放好法定的《出生醫(yī)學(xué)證明》。提高《出生醫(yī)學(xué)證明》的使用率,并用電腦認(rèn)真做好《出生醫(yī)學(xué)證明》發(fā)放管理和信息統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。
四、產(chǎn)科安全管理制度
(一)實(shí)行業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)行政查房制度,及時(shí)協(xié)調(diào)院內(nèi)相關(guān)科室關(guān)系,解決產(chǎn)科工作中存在的問(wèn)題,督促改進(jìn)產(chǎn)科工作,并做好記錄備查。
(二)實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制。嚴(yán)格執(zhí)行《江蘇省孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》和《江蘇省各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》配備各級(jí)各類產(chǎn)科工作人員、產(chǎn)科設(shè)備,建立健全產(chǎn)科工作制度,落實(shí)各種人員職責(zé)。
(三)成立院內(nèi)產(chǎn)科搶救組、產(chǎn)科質(zhì)量管理小組,按照《江蘇省縣、鄉(xiāng)級(jí)產(chǎn)科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》每半年評(píng)價(jià)一次產(chǎn)科質(zhì)量,并做好登記。
(四)嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度和產(chǎn)兒科雙查房制度,產(chǎn)兒科要互相配合,同時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)轉(zhuǎn)入新生兒科的病理新生兒和母親的查房和診治,執(zhí)行嬰兒安全管理制度。
(五)實(shí)行產(chǎn)科危重病人請(qǐng)示報(bào)告制度。發(fā)現(xiàn)危重孕產(chǎn)婦,要及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和科主任,科主任接到通知后,應(yīng)及時(shí)奔赴現(xiàn)場(chǎng)搶救,指揮搶救工作,并報(bào)告醫(yī)院,協(xié)調(diào)各相關(guān)科室共同組織搶救。
(六)嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)生、護(hù)士每班值班、交接班制度。實(shí)行一、二線醫(yī)師雙崗負(fù)責(zé)制。特殊情況個(gè)別交接;交接時(shí)應(yīng)對(duì)孕產(chǎn)婦的胎心、產(chǎn)程進(jìn)展、高危因素變化等情況進(jìn)行詳細(xì)檢查,并如實(shí)記錄、簽字?？浦魅螒?yīng)對(duì)交接班情況進(jìn)行詳細(xì)檢查和監(jiān)督。
(七)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)科人員的助產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)。實(shí)行產(chǎn)科人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理制度,有計(jì)劃安排醫(yī)師進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會(huì)議,不斷提高技術(shù)水平。積極引進(jìn)和推廣產(chǎn)科服務(wù)新知識(shí)新技術(shù),促進(jìn)產(chǎn)科質(zhì)量不斷提高。
五、建立愛(ài)嬰醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量自我評(píng)估管理制度
各愛(ài)嬰醫(yī)院和愛(ài)嬰衛(wèi)生院必須嚴(yán)格執(zhí)行《愛(ài)嬰醫(yī)院母乳喂養(yǎng)工作規(guī)范》,認(rèn)真實(shí)施促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十條措施,嚴(yán)格遵守《國(guó)際母乳代用品銷售守則》。按照衛(wèi)生部《愛(ài)嬰醫(yī)院監(jiān)督管理指南》和《愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)查評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行自我監(jiān)督評(píng)估,確保愛(ài)嬰醫(yī)院質(zhì)量,作為每年產(chǎn)科質(zhì)量評(píng)估成績(jī)之一,連續(xù)三年記錄。不合格者不予以產(chǎn)科執(zhí)業(yè)許可證的檢驗(yàn)換證。并取消愛(ài)嬰醫(yī)院資格和愛(ài)嬰醫(yī)院母嬰同室收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
六、孕產(chǎn)婦安全管理制度
(一)認(rèn)真做好孕婦系統(tǒng)管理,產(chǎn)前保健時(shí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)必須統(tǒng)一使用依法印制的《江蘇省孕產(chǎn)期保健手冊(cè)》,如實(shí)填寫相關(guān)內(nèi)容,按要求認(rèn)真做好孕婦學(xué)校健康教育,孕期保健服務(wù)。孕婦住院分娩時(shí)須將《江蘇省孕產(chǎn)期保健手冊(cè)》交給產(chǎn)科,通知在檢查產(chǎn)婦后要向孕婦和家屬介紹產(chǎn)婦情況,耐心細(xì)致解釋分娩本身的安全性和風(fēng)險(xiǎn)性,提供咨詢服務(wù),提倡和鼓勵(lì)自然分娩,使產(chǎn)科醫(yī)生及時(shí)掌握孕婦孕期保健情況,記錄分娩情況,做好產(chǎn)后保健記錄以及產(chǎn)后入戶訪視的母嬰保健情況。
(二)對(duì)住院分娩的孕婦,接診人員要詳細(xì)、如實(shí)地填寫孕產(chǎn)婦姓名、丈夫姓名及夫妻雙方身份證號(hào)碼、住址、聯(lián)系電話。
(三)產(chǎn)房實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制,負(fù)責(zé)第一產(chǎn)程到第三產(chǎn)程全產(chǎn)程監(jiān)護(hù)的產(chǎn)時(shí)保健服務(wù),助產(chǎn)人員除掌握適宜產(chǎn)科技術(shù)外,還應(yīng)掌握一定的新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù),搶救危重患兒時(shí)應(yīng)有兒科醫(yī)師進(jìn)產(chǎn)房負(fù)責(zé)搶救,助產(chǎn)人員協(xié)助。實(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)需由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師決定,主刀醫(yī)師應(yīng)具備婦產(chǎn)科醫(yī)師職稱,具備國(guó)家認(rèn)可的中專及以上醫(yī)學(xué)學(xué)歷。
(四)危重孕產(chǎn)婦的急救和轉(zhuǎn)診制度
1、急救和轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)
縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門,應(yīng)負(fù)責(zé)規(guī)劃本行政區(qū)域內(nèi)的孕產(chǎn)婦急救和轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò),建立母嬰安全綠色通道。根據(jù)區(qū)域范圍和醫(yī)院的技術(shù)、設(shè)備、人員等條件,將轄區(qū)內(nèi)所有開(kāi)展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu),按轉(zhuǎn)診分片負(fù)責(zé)的原則,確定其在轉(zhuǎn)診中的上下級(jí)關(guān)系,由指定的上級(jí)機(jī)構(gòu)包片負(fù)責(zé)接收下級(jí)醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診任務(wù)。在農(nóng)村地區(qū),一般以具備搶救能力的縣級(jí)綜合醫(yī)院為轉(zhuǎn)診中心。
衛(wèi)生行政部門應(yīng)將轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)名單向轄區(qū)內(nèi)全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)及群眾公布,并制定明確的轉(zhuǎn)診程序,規(guī)定什么情況轉(zhuǎn)哪級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按規(guī)定接納本機(jī)構(gòu)能診斷和處理的孕產(chǎn)婦,對(duì)規(guī)定服務(wù)范圍以外的高危孕產(chǎn)婦應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至相應(yīng)的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診治。各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)以積極主動(dòng)的態(tài)度對(duì)待轉(zhuǎn)診,不能延誤或推諉。
2、轉(zhuǎn)診中心的條件
轉(zhuǎn)診中心應(yīng)具備各種難產(chǎn)診療技術(shù)、產(chǎn)科及新生兒危重癥的搶救技術(shù)、全套麻醉、呼吸、循環(huán)管理等技術(shù)相應(yīng)設(shè)備,以及產(chǎn)科搶救藥品,產(chǎn)科搶救設(shè)備、搶救制度,而且搶救物品隨時(shí)處于功能狀態(tài)。
3、各級(jí)轉(zhuǎn)診中心應(yīng)具備急救車,且24小時(shí)有人值班。如果本院急救車外出,應(yīng)迅速聯(lián)系當(dāng)?shù)丶本日净蛲ㄖ镜貐^(qū)衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)附近醫(yī)院解決。在偏遠(yuǎn)地區(qū)或交通不便的地區(qū),應(yīng)動(dòng)員社區(qū)力量來(lái)解決轉(zhuǎn)診所需的交通工具和人力,如組織固定的擔(dān)架隊(duì),在必要時(shí)一面利用人力轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)婦,同時(shí)通過(guò)電話與上級(jí)急救中心聯(lián)系,由上級(jí)醫(yī)院派出救護(hù)車,兩種方法相結(jié)合,盡量縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間,轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)務(wù)人員和接診人員應(yīng)有在轉(zhuǎn)運(yùn)途中初步急救的能力。
4、轉(zhuǎn)診過(guò)程的要求
下級(jí)醫(yī)院應(yīng)在識(shí)別出高危后及時(shí)上轉(zhuǎn),不要等病情危重時(shí)方轉(zhuǎn),上級(jí)轉(zhuǎn)診中心應(yīng)及時(shí)向下級(jí)單位反饋轉(zhuǎn)診病人的診斷、治療、處理、結(jié)局等信息,指導(dǎo)如何處理。
七、母嬰同室安全管理制度
(一)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員要樹(shù)立安全意識(shí),院科兩級(jí)要加強(qiáng)管理和督促檢查,防止意外和突發(fā)事件的發(fā)生。母嬰同室區(qū)安裝防盜門,非探視時(shí)間不得開(kāi)放,做好防盜門鎖匙的交接班,若有突發(fā)事件發(fā)生隨時(shí)保證能打開(kāi)大門。
(二)責(zé)任護(hù)士要向住院孕產(chǎn)婦進(jìn)行入院宣教,宣教內(nèi)容:(1)入院須知;(2)探視陪護(hù)制度;母嬰同室安全管理制度。宣教后責(zé)任護(hù)士和孕產(chǎn)婦要簽名。
(三)實(shí)行當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員查房,清點(diǎn)母嬰人數(shù),交接制度,實(shí)行交班責(zé)任制。使嚴(yán)格的醫(yī)療和護(hù)理工作制度并得到落實(shí),保證母嬰得到安全的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。
(四)嚴(yán)格母嬰同室陪護(hù)和探視制度
為防止交叉感染,確保母嬰安全。非探視時(shí)間一律不予進(jìn)入母嬰同室區(qū)探視,進(jìn)入探視者要進(jìn)行簽名登記,患呼吸道傳染病和紅眼病等患者等患者嚴(yán)禁探視,獲準(zhǔn)入探視者必須清潔消毒雙手后才可入室,探視時(shí)間不超過(guò)半小時(shí),每次探視只允許1-2人,需要陪護(hù)者由產(chǎn)房護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)產(chǎn)婦具體情況發(fā)放陪護(hù)卡,一卡只允許一人陪護(hù),其余外來(lái)人員未經(jīng)許可一律不得進(jìn)入母嬰同室區(qū)。探視和陪護(hù)人員身份要登記清楚,除特殊情況外,原則上非親屬不許探視。母嬰同室區(qū)工作人員發(fā)現(xiàn)可疑人員要立即報(bào)告醫(yī)院保衛(wèi)科。
八、嬰兒安全管理制度
(一)對(duì)分娩女嬰或殘疾嬰兒并有棄嬰傾向的產(chǎn)婦及家屬,要做好認(rèn)真細(xì)致的思想教育工作,并報(bào)告科主任和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。
(二)住院期間,產(chǎn)婦或家屬未經(jīng)許可不得擅自抱嬰兒離開(kāi)母嬰同室區(qū)。
(三)因醫(yī)療或護(hù)理工作需要,嬰兒須與其母親分離時(shí),醫(yī)護(hù)人員必須和產(chǎn)婦或家屬認(rèn)真做好嬰兒的交接工作,嚴(yán)防意外。必須做到:1、工作人員須掛牌上崗;2、抱嬰兒或還嬰兒時(shí),須在母嬰分離情況記錄薄上填寫清楚抱(還)嬰的日期、時(shí)間、母嬰分離原因,并有醫(yī)護(hù)人員和產(chǎn)婦或嬰兒父親雙方簽名;
(四)嬰兒出生時(shí)立即在嬰兒病歷上蓋上嬰兒腳印,出院時(shí)必須由母親在病歷上加蓋母親拇指印,而且必須進(jìn)行《嬰兒出院產(chǎn)科登記》后經(jīng)當(dāng)班護(hù)士核對(duì),雙方簽字確認(rèn)后方可離院。除產(chǎn)婦死亡或昏迷神智不清情況下由父親簽字認(rèn)領(lǐng)外,單親母親和發(fā)生產(chǎn)婦死亡的情況時(shí),才由其有血緣關(guān)系的親屬認(rèn)領(lǐng),一般情況不允許無(wú)血緣關(guān)系的其他親屬隨意認(rèn)領(lǐng)嬰兒。
九、終止妊娠制度
(一)進(jìn)行早期藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、有醫(yī)學(xué)指征需要終止妊娠時(shí),須向受術(shù)者說(shuō)明藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)或終止妊娠可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及意見(jiàn)情況,經(jīng)本人和家屬同意并簽署意見(jiàn)。
(二)如為計(jì)劃生育引產(chǎn)的,按計(jì)劃生育部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(三)凡屬大月份引產(chǎn)的,須持有計(jì)劃生育部門的證明,經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)后,方可施行引產(chǎn)。同時(shí),要做好有關(guān)情況的登記備案工作。
(四)凡引產(chǎn)出來(lái)的嬰兒,必須認(rèn)真填寫孕周、引產(chǎn)出來(lái)的時(shí)間、嬰兒性別、死(活)嬰、處理結(jié)果等,并有兩名醫(yī)護(hù)人員簽名。
(五)嚴(yán)禁進(jìn)行假結(jié)扎、假放環(huán)、非法取環(huán),杜絕出具虛假《出生醫(yī)學(xué)證明》和《計(jì)生手術(shù)證明》、《嬰兒死亡證明》。
十、棄嬰處理制度
(一)醫(yī)院內(nèi)或周邊發(fā)現(xiàn)棄嬰時(shí),必須指定專人看管,并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo),及時(shí)報(bào)告公安機(jī)關(guān)登記備案,及時(shí)轉(zhuǎn)送社會(huì)福利部門收養(yǎng)。
(二)任何單位和個(gè)人不得向社會(huì)提供棄嬰信息,更不得擅自向社會(huì)人員提供棄嬰。
十一、胎兒性別鑒定管理制度
(一)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)檢驗(yàn)科、、b超室、產(chǎn)科的嚴(yán)格管理,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法制教育,提高法制意識(shí),嚴(yán)禁采用檢查、b超、羊水染色體性別檢查等技術(shù)手段進(jìn)行胎兒性別鑒定,認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》、《江蘇省實(shí)施【中華人民共和國(guó)母嬰保健法】辦法》、《江蘇省禁止選擇胎兒性別終止妊娠的規(guī)定》中關(guān)于禁止對(duì)胎兒進(jìn)行性別進(jìn)行性別鑒定的規(guī)定。
(二)對(duì)懷疑胎兒可能為伴性遺傳病,需要進(jìn)行性別鑒定的,必須經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生部的《產(chǎn)前診斷管理辦法》所規(guī)定的程序進(jìn)行,并由安徽省 衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。
(三)b超室常規(guī)胎兒b超檢查時(shí)要嚴(yán)格遵守規(guī)定不能進(jìn)行胎兒性別檢查,而且要對(duì)所進(jìn)行的孕婦檢查情況進(jìn)行專項(xiàng)登記備查。
(四)對(duì)違反規(guī)定非法進(jìn)行性別鑒定和引產(chǎn)的單位和個(gè)人,要依據(jù)《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》和有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行查處,構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
十二、產(chǎn)科相關(guān)登記制度
孕婦在產(chǎn)科門診早孕檢查時(shí)就開(kāi)始建立《孕產(chǎn)期保健手冊(cè)》,并按要求提供系統(tǒng)規(guī)范的孕產(chǎn)期保健服務(wù),要逐項(xiàng)填寫完整編號(hào)、序號(hào)。分娩時(shí)必須按統(tǒng)一規(guī)定的表格認(rèn)真填寫相關(guān)記錄。
第14篇 醫(yī)療質(zhì)量安全培訓(xùn)制度
全體職工正確掌握醫(yī)療安全知識(shí),提高醫(yī)療技術(shù)水平,認(rèn)識(shí)搞好醫(yī)療安全的重要意義,重視新都區(qū)和國(guó)家的醫(yī)療安全方針和法律法規(guī),認(rèn)真地遵守有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度,保證實(shí)現(xiàn)醫(yī)療安全,特制定本制度。
一、利用職工會(huì)、晨會(huì)等開(kāi)展多種形式的安全教育。
二、診療科目及醫(yī)療設(shè)備,制定安全操作規(guī)程,作為安全教育的主要內(nèi)容。
三、工進(jìn)行“三級(jí)”安全教育。
(一)入院教育
1、新進(jìn)人員需經(jīng)過(guò)院領(lǐng)導(dǎo)辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和院感科進(jìn)行崗前培訓(xùn);
2、醫(yī)療安全教育內(nèi)容包括:學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理、藥劑等有關(guān)的有醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度等;具有醫(yī)療安全特點(diǎn)的重大典型事故案例、安全注意事項(xiàng)和職業(yè)病的預(yù)防等知識(shí)。經(jīng)考核合格,方可分配到科室。
(二)科室、崗位教育
科室的安全教育由科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé),教育內(nèi)容包括:科室內(nèi)診療操作規(guī)程、主要設(shè)備的性能、特色技術(shù)操作規(guī)范、科室刮玻璃制度、科內(nèi)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備使用方法、安全注意事項(xiàng)等。經(jīng)考核合格,方可進(jìn)行相應(yīng)的工作,教學(xué)課時(shí)不少于24小時(shí)。
(三)現(xiàn)場(chǎng)教育
現(xiàn)場(chǎng)安全教育由代教老師負(fù)責(zé),教育內(nèi)容包括:工作特點(diǎn),主要設(shè)備原理、操作注意事項(xiàng)及操作規(guī)程,崗位責(zé)任制、事故案例及事故預(yù)防措施、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的使用方法和維和等。
四、全員安全教育
1、醫(yī)院必須對(duì)各級(jí)管理人員每半年進(jìn)行一次安全培訓(xùn),主要學(xué)習(xí)醫(yī)療安全的法律、法規(guī)、方針、政策、標(biāo)準(zhǔn)、制度、安全管理,安全知識(shí)和醫(yī)療安全工作經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等內(nèi)容。
2、對(duì)醫(yī)院、科室內(nèi)部崗位調(diào)動(dòng)及脫崗半年以上的員工,必須重新進(jìn)行科室級(jí)和現(xiàn)場(chǎng)安全教育,經(jīng)考試合格,方可上崗作業(yè)。
五、新項(xiàng)目、新技術(shù)的開(kāi)始教育
在新項(xiàng)目。新技術(shù)開(kāi)展前,新設(shè)備、新材料、新產(chǎn)品使用前,要按新的安全操作規(guī)程,對(duì)相關(guān)義務(wù)人員和有關(guān)人員進(jìn)行專門培訓(xùn),經(jīng)考試合格,方能進(jìn)行操作。
六、特種作業(yè)人員教育
特種作業(yè)人員必須按(1999年,國(guó)家經(jīng)貿(mào)委令第13號(hào))《特種作業(yè)人員技術(shù)培訓(xùn)考核管理辦法》的要求進(jìn)行培訓(xùn)、考核沒(méi)去的特種作業(yè)操作證后,方上崗工作。
七、事故教育
1、對(duì)違規(guī)、違紀(jì)操作造成事故或未遂事故的人員應(yīng)停止工作進(jìn)行醫(yī)療安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)。
2、發(fā)生重大醫(yī)療事故和惡性未遂事故后,醫(yī)院醫(yī)務(wù)科要組織有關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)學(xué)習(xí),吸取事故教訓(xùn),防止類似事故重復(fù)發(fā)生。
3、預(yù)防事故的措施及發(fā)生事故后應(yīng)采取的緊急措施。
八、建立安全活動(dòng)日和班前班后會(huì)上檢查醫(yī)療安全情況等制度,對(duì)職工進(jìn)行經(jīng)常性教育。
九、醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)定期對(duì)安全教育制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查,檢查主要內(nèi)容:學(xué)前有否安排,參加有否簽到,學(xué)習(xí)有否記錄。
第15篇 醫(yī)療廢物安全處置制度
為了加強(qiáng)醫(yī)療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》制訂本制度。
一、醫(yī)療廢物的界定根據(jù)衛(wèi)生部和國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局二〇〇三年十月十日制定的《醫(yī)療廢物分類目錄》。
二、各科室在處理醫(yī)療廢物時(shí)要遵循以下分類處理的原則：
1、感染性和病理性廢物裝在黃色的防滲漏的專用塑料袋中，隔離傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝袋，并及時(shí)密封。
2、損傷性廢物如手術(shù)利器和使用過(guò)的針頭裝進(jìn)專用的利器盒中。
以上1、2類醫(yī)療廢物由產(chǎn)生科室的相關(guān)責(zé)任人按規(guī)定程序進(jìn)行消毀處理。
三、傳染病病人或疑似傳染病病人的排泄物、感染病人排出的體液膿液，先加1/5量的漂白粉（糞便加2倍量20%的漂白粉溶液）攪勻后加蓋放置4小時(shí)，再倒入廁所。
四、醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、移交人員在工作中必須穿工作服、帶工作帽和口罩以及防護(hù)手套，工作中必須防止被刺傷或擦傷。
五、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散事故時(shí)按《醫(yī)院固體醫(yī)療廢物處理應(yīng)急方案》處理。
萬(wàn)安衛(wèi)生院
2023年1月
第16篇 醫(yī)療安全警訊事件報(bào)告制度
為了堤高醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，及時(shí)妥善處理安全隱患事件，保證醫(yī)院的安全運(yùn)行，特制定此制度。一、醫(yī)療安全警訊事件是指即將發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生的對(duì)醫(yī)療安全有明顯危害的事件，包括：（一）可能引起 ...
?? 為了堤高醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，及時(shí)妥善處理安全隱患事件，保證醫(yī)院的安全運(yùn)行，特制定此制度。
一、醫(yī)療安全警訊事件是指即將發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生的對(duì)醫(yī)療安全有明顯危害的事件，包括：
（一）可能引起患者人身?yè)p害或者死亡的事件。
（二）可能引起患者額外經(jīng)濟(jì)損失的事件。
（三）可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件。
（四）可能給醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失的事件。
（五）可能給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)人身?yè)p害或經(jīng)濟(jì)損失的事件。
（六）可能給醫(yī)院帶來(lái)信譽(yù)等各種無(wú)形損失的事件。
二、在日常醫(yī)療工作中，需報(bào)告的醫(yī)療安全警訊事件，具體如下：
（一）出現(xiàn)醫(yī)療意外。
（二）家屬對(duì)醫(yī)療過(guò)程堤出異議或有糾紛傾向。
（三）本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。
（四）手術(shù)或有創(chuàng)操作中異物留置體內(nèi)。
（五）手術(shù)、放療、石膏固定等有區(qū)域高度局限治療時(shí)部位錯(cuò)誤。
（六）正常分娩母嬰意外傷害事件。
（七）越級(jí)、超權(quán)限開(kāi)展有創(chuàng)診斷和治療。
（八）主要疾病誤診、漏診三天以上。
（九）對(duì)主要疾病診斷、治療有明顯影響的延誤事件。
（十）主診醫(yī)師擅自改變集體或科主任查房制訂的診療計(jì)劃或手術(shù)方式。
（十一）血型不合的輸血、溶血反應(yīng)、輸入污染或過(guò)期血液。
（十二）出現(xiàn)中、重度藥物不良反應(yīng)、輸液或輸血反應(yīng)。
（十三）留置輸液導(dǎo)管致局部嚴(yán)重感染或敗血癥。
（十四）各項(xiàng)治療檢查時(shí)可能引起患者臟器功能中重度損害或死亡的并發(fā)癥。
（十五）各種操作失誤或意外致病人器官、組織計(jì)劃外損傷事件。
（十六）違反各種診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，致院內(nèi)感染、中毒等危害身體健康事件。
（十七）超常規(guī)藥物劑量應(yīng)用致不良反應(yīng)事件。
（十八）藥物錯(cuò)發(fā)、誤服、誤注。
（十九）重要檢查標(biāo)本丟失。
（二十）血型檢驗(yàn)錯(cuò)誤。
（二十一）檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單姓名、性別、部位、結(jié)論錯(cuò)誤。
（二十二）病人身份識(shí)別錯(cuò)誤。
（二十三）住院患者醫(yī)院內(nèi)摔傷、墜床或非正常死亡。
（二十四）收治“三無(wú)”病人。
（二十五）外院轉(zhuǎn)入的疑難、危重病人。
（二十六）醫(yī)務(wù)人員明顯推諉病人的檢查、治療事件。
三、當(dāng)事科室在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全警訊事件后，均應(yīng)及時(shí)向主管職能部門報(bào)告事件發(fā)生情況。重要、緊急事件或已造成不良后果的及時(shí)報(bào)告分管院長(zhǎng)。各科室科主任為責(zé)任人。報(bào)告科室、接報(bào)告部門均應(yīng)在《醫(yī)療安全警訊事件報(bào)告登記本》上做好記錄。
四、對(duì)可能或已造成不良后果的重大、緊急事件，主管職能部門接到報(bào)告后應(yīng)立即組織調(diào)查，堤出處理意見(jiàn)并協(xié)助當(dāng)事科室積極處理，同時(shí)報(bào)告分管院長(zhǎng)。
五、對(duì)未嶼成明顯不良后果的一般事件，主管職能部門在接到報(bào)告后，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)（節(jié)假日順延）組織調(diào)查并協(xié)助當(dāng)事科室積極處理，同時(shí)報(bào)告分管院長(zhǎng)。
六、獎(jiǎng)罰
（一）發(fā)生醫(yī)療安全警訊事件未報(bào)告或未于規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告的科室或個(gè)人，根據(jù)《綜合目標(biāo)管理辦法》給予處罰。
（二）及時(shí)報(bào)告醫(yī)療安全警訊事件，積極采取措施避免事態(tài)發(fā)生，或減輕不良后果者，根據(jù)《綜合目標(biāo)管理辦法》予以獎(jiǎng)勵(lì)。
（三）對(duì)于已經(jīng)造成不良后果的事件，及時(shí)報(bào)告者按照《綜合目標(biāo)管理辦法》予相應(yīng)就輕處罰。
（四）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全警訊事件后，及時(shí)查證根本原因，整改措施積極、有效，且在全院范圍內(nèi)有推廣價(jià)值的，宇帳當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。
此制度自發(fā)文之日起執(zhí)行。
第17篇 外科醫(yī)療安全制度
1． 醫(yī)囑三查七對(duì)制度認(rèn)真執(zhí)行，每周爭(zhēng)取上級(jí)醫(yī)師查對(duì)一次醫(yī)囑，差錯(cuò)事故嚴(yán)格登記，發(fā)現(xiàn)一處，追究連帶責(zé)任，根據(jù)責(zé)任大小，每人扣5~50元不等。
2． 接診入院病人積極、主動(dòng)、熱情、耐心，醫(yī)生爭(zhēng)取在10~15分鐘開(kāi)出醫(yī)囑并讓護(hù)士立即執(zhí)行，對(duì)急危重病人應(yīng)立即投入搶救。臨時(shí)醫(yī)囑急查項(xiàng)目，由護(hù)士立即執(zhí)行，并追回結(jié)果交于值班醫(yī)生。對(duì)病情復(fù)雜、疑難、危重以及70歲以上的患者，盡量告病重、病危。特殊病人談話需內(nèi)部統(tǒng)一，以防發(fā)生醫(yī)療糾紛。
3． 過(guò)敏藥物需開(kāi)皮試，門診患者靜脈用藥應(yīng)在本院輸液，出院病人盡量不帶靜脈藥物，確實(shí)需要也應(yīng)在本院輸液。
4． 認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，查房不在床邊進(jìn)行講解，以防發(fā)生糾紛。住院醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，遇到疑難問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。
5． 認(rèn)真做好交接班工作，老總或二線班醫(yī)生應(yīng)陪同床邊交班，值班醫(yī)生接班后對(duì)危重病人應(yīng)立即再祥查一次，生命體征不穩(wěn)定的應(yīng)書寫接班記錄。
6． 各種穿刺同意書，特殊檢查、治療（化療藥物、抗癆藥、抗凝藥以及有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素指征但有相對(duì)禁忌癥）同意書應(yīng)認(rèn)真書寫并告知患者，簽字后方能執(zhí)行。對(duì)病情不允許出院的患者，患者或家屬在病程記錄中簽字后方可離院。自費(fèi)藥品應(yīng)向醫(yī)?；颊咧v明必要性。
7． 搶救器械要定期查對(duì)，各班醫(yī)護(hù)人員要知道放置的位置。搶救危重病人時(shí)心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、吸痰器、搶救柜必須到位。
8． 危重病人檢查要有護(hù)士陪送，必要時(shí)醫(yī)生要陪同，需要吸氧的應(yīng)備氧氣袋。
9． 當(dāng)天的化驗(yàn)單白班醫(yī)生以及在班的醫(yī)生在下午下班前查看一遍，如有問(wèn)題及時(shí)處理或向夜班醫(yī)生交班。上午8點(diǎn)之前如發(fā)現(xiàn)化驗(yàn)單未粘貼，每張扣5元，由老總負(fù)責(zé)監(jiān)督。
10. 連班、中班各安排兩個(gè)護(hù)士，中班其中一人上到21點(diǎn)下班。
11. 上午交班后護(hù)士盡快進(jìn)行治療，嚴(yán)格三查七對(duì)制度。如出現(xiàn)問(wèn)題視責(zé)任大小給予處罰。
12 . 與患者及家屬發(fā)生爭(zhēng)吵，無(wú)論對(duì)錯(cuò)扣款10元。
第18篇 醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品、生物安全管理制度
一、病理科廢棄標(biāo)本及醫(yī)療廢物的管理制度
1、 目的 建立病理廢棄標(biāo)本及醫(yī)療廢物的安全處理制度和操作流程，確保醫(yī)療安全和環(huán)境安全。
2、 使用范圍 病理科。
3、 廢棄標(biāo)本的處理
（1） 處理制度：
1） 病理標(biāo)本在取材后標(biāo)明日期，放于標(biāo)本柜內(nèi)（冷藏更好）。
2） 按行業(yè)規(guī)范，報(bào)告發(fā)出2周后由專人負(fù)責(zé)處理（本科室4周）。
3） 按生物標(biāo)本處理要求，廢棄標(biāo)本經(jīng)火化處理。
（2） 處理流程：
1） 醫(yī)師取好材后將標(biāo)本放入黃色垃圾袋內(nèi)并貼上取材人姓名和日期的標(biāo)簽。
2） 將裝好標(biāo)本的黃色垃圾袋放入專用盒內(nèi)蓋上蓋子并貼上取材人姓名和日期的標(biāo)簽。
3） 將裝好標(biāo)本的專用組織盒放入標(biāo)本儲(chǔ)藏室柜內(nèi)。
4） 工人一般每月檢查一次標(biāo)本箱，清理到期的標(biāo)本。
5） 將到期廢棄標(biāo)本運(yùn)至后勤指定地點(diǎn)，與管理人員簽字交接。
6） 管理人員通知?dú)泝x館，將廢棄標(biāo)本作火化處理。
4、 醫(yī)療廢物的處理
（1） 處理制度：
1） 醫(yī)療廢物必須放入貼有醫(yī)療廢物的專用垃圾筒內(nèi)。
2） 放置醫(yī)療廢物的專用垃圾筒內(nèi)必須使用黃色垃圾袋。
3） 醫(yī)療廢物由病理科工人負(fù)責(zé)收集。
4） 收集后的醫(yī)療廢物由工人運(yùn)送到醫(yī)院指定地點(diǎn)。
5） 公司派專人收取，并作焚燒處理。
（2） 處理流程：
1） 工人將裝有醫(yī)療廢物的黃色垃圾袋袋口扎緊，用封條貼住袋口。
2） 每天上午7:00與下午4:00運(yùn)送到后勤指定地點(diǎn)（醫(yī)技樓后面）的接收人員交接，放入其提供的黃色醫(yī)療廢物運(yùn)輸箱內(nèi)，貼上封條，最后簽名確認(rèn)。
二、病理科化學(xué)危險(xiǎn)品保管和使用制度
1. 目的 建立規(guī)范的危險(xiǎn)品管理制度和標(biāo)準(zhǔn)的操作程序，確保危險(xiǎn)品使用的安全。
2. 范圍 病理科技術(shù)室。
3. 責(zé)任人 病理科技術(shù)室全體工作人員。
4. 危險(xiǎn)品的進(jìn)貨、保管、領(lǐng)用和使用制度
（1） 熟悉各種危險(xiǎn)品的化學(xué)性質(zhì)，遵守危險(xiǎn)品的管理和使用條例，根據(jù)化學(xué)性質(zhì)進(jìn)行分類保管和使用。
（2） 病理科危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)由指定的專人（雙人雙鎖）負(fù)責(zé)保管，少量領(lǐng)出也需要領(lǐng)出者放入小型防爆（安全）柜內(nèi)上鎖保管。
（3） 危險(xiǎn)品管理員負(fù)責(zé)化學(xué)危險(xiǎn)品的請(qǐng)購(gòu)、接收、清點(diǎn)、檢驗(yàn)及儲(chǔ)存保管。
（4） 易燃物品要定量統(tǒng)一購(gòu)置，存放于危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)防火防爆柜內(nèi)。有毒有害試劑應(yīng)放于專門的安全柜內(nèi)。腐蝕化學(xué)品（酸、堿）應(yīng)分別儲(chǔ)存于放置耐腐蝕的塑料盤的安全柜內(nèi)，不得存放于水槽下，防止潮解。注意不能再同一區(qū)域內(nèi)存放不能共存的化學(xué)物品，如乙酸或乙酸酐等有機(jī)酸應(yīng)與硫酸、硝酸或高氯酸等試劑分開(kāi)儲(chǔ)存。劇毒物品應(yīng)放入保險(xiǎn)柜內(nèi)（必須雙人雙鎖管理）。存放危險(xiǎn)品的房間必須單獨(dú)、密封并安裝防火門。安全柜、防火柜必須有通風(fēng)管道，將可能產(chǎn)生的氣體排出室外。
（5） 危險(xiǎn)品存放柜和門上都應(yīng)該張貼反映存放的危險(xiǎn)品性質(zhì)的標(biāo)識(shí)以及危險(xiǎn)品的名稱。
（6） 搬運(yùn)體積超過(guò)500ml的濃酸試劑時(shí)，必須使用指定托盤。
（7） 配制危險(xiǎn)品時(shí)應(yīng)做好防護(hù)措施，穿隔離衣、戴防護(hù)眼鏡、口罩、帽子、手套。
（8） 配制人員需請(qǐng)保管人員打開(kāi)防火防爆柜，取出藥品，每次必須對(duì)使用量、剩余量進(jìn)行記錄并簽名。
（9） 配制人員將領(lǐng)出的危險(xiǎn)品放入臨時(shí)小型防爆柜內(nèi)，貼上打開(kāi)日期、有效期（乙醇、二甲苯、丙酮、甲醇打開(kāi)后有效期為1年，如果出現(xiàn)沉淀，就不能再使用）和經(jīng)手人，然后上鎖。
（10） 在使用任何化學(xué)物品之前，安排好處理容易破碎或溢出的物品的容器。
（11） 在使用腐蝕性物品的場(chǎng)所設(shè)有合適的急救沐浴設(shè)施和洗眼裝置。
（12） 在配制強(qiáng)氧化性酸或強(qiáng)堿時(shí)必須使用廣口燒杯，以防止溶液產(chǎn)生大量熱量或氣體，待配制溶液穩(wěn)定后方可放入溶液瓶中。應(yīng)該在通風(fēng)設(shè)備良好的操作臺(tái)上配制。
（13） 保管人員根據(jù)危險(xiǎn)品使用剩余量進(jìn)貨，嚴(yán)格控制實(shí)驗(yàn)室內(nèi)危險(xiǎn)品的總量，一般存量控制在3周左右。
（14） 進(jìn)貨后檢查合格證及試劑瓶的完好性，登記并分類放置危險(xiǎn)品（放入防火防爆柜內(nèi)），上鎖。
（15） 為確保購(gòu)置試劑質(zhì)量的穩(wěn)定性，必須選擇國(guó)內(nèi)知名、質(zhì)量穩(wěn)定的生產(chǎn)廠家。每個(gè)不同批次的試劑必須檢查合格證書、登記并作質(zhì)量反饋。
（16） 如所使用的試劑、化學(xué)藥品含潛在的致癌物、致畸物，應(yīng)該進(jìn)行明確標(biāo)識(shí)?？浦魅螒?yīng)告知員工，在接觸有潛在致癌物、致畸物試劑或化學(xué)藥品時(shí)應(yīng)做好防護(hù)。
（17） 易燃、易爆液體配制或使用時(shí)必須遠(yuǎn)離明火。
（18） 更換出的廢液根據(jù)廢液處理流程處理。
5. 使用化學(xué)危險(xiǎn)品的注意事項(xiàng)
（1） 不允許用嘴吸取任何試劑。
（2） 在不清楚試劑間的相容性時(shí)，不要將它們混合。
（3） 在使用新試劑前，先閱讀msds或向相關(guān)負(fù)責(zé)人咨詢。
（4） 稀釋時(shí)應(yīng)將酸注入水中，而不能將水注入酸中。
（5） 所有化學(xué)試劑在傾注時(shí)要緩慢，以防飛濺。
（6） 如果試劑或化學(xué)品被允許排放入下水道中，要用清水徹底沖洗管道中的殘留，避免丟棄的化學(xué)品之間發(fā)生有害的化學(xué)反應(yīng)。
（7） 使用玻璃器皿前徐檢查諸如爆裂、破碎等明顯的受壓或損壞痕跡。把上述損壞的玻璃器皿丟于耐扎的利器盒內(nèi)。
（8） 將玻璃器皿放到清潔區(qū)前務(wù)必測(cè)地漂洗消毒。例如毒性物質(zhì)、腐蝕性物質(zhì)、放射性物質(zhì)或者可能是傳染性物質(zhì)，必須保證它們放到清潔區(qū)以前由專門的技術(shù)人員消毒。
（9） 任何在未貼標(biāo)簽的容器中發(fā)現(xiàn)的試劑都因該向部門主管報(bào)告，并作廢液處理。
（10） 醫(yī)療場(chǎng)所不準(zhǔn)抽煙，污染區(qū)和半污染區(qū)不允許喝飲料、吃東西以及使用化妝品。
（11） 不允許使用實(shí)驗(yàn)室的設(shè)備和器具來(lái)準(zhǔn)備食物和飲料。
（12） 處理實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本時(shí)不要用水接觸臉部、嘴以及眼鏡。
（13） 每次離開(kāi)污染區(qū)時(shí)，或處理完標(biāo)本、化學(xué)試劑、污染或毒性物質(zhì)，接觸實(shí)驗(yàn)室設(shè)備后都要洗手。
（14） 在接觸化學(xué)試劑時(shí)，不要將食物、口香糖以及香煙放在口袋中，毒性化學(xué)物質(zhì)的蒸氣可以吸附在這些物品的表面。
（15） 不要將食物儲(chǔ)藏在實(shí)驗(yàn)室的櫥柜或冰箱中。
（16） 在使用電話、門把手等物品時(shí)務(wù)必脫掉手套，以防止可能性的污染。
（17） 養(yǎng)成良好的日常工作習(xí)慣，使用完以后，所有的試劑盒儀器都要?dú)w位。
（18） 對(duì)于在工作環(huán)境下可能遇到的不同危險(xiǎn)品，采用不同類型的個(gè)人防護(hù)設(shè)備。個(gè)人防護(hù)設(shè)備包括：
1) 手套：用于保護(hù)手免受燒傷、割傷、化學(xué)品腐蝕、磨損、電擊傷。不同類型的危險(xiǎn)品需要不同材料的手套，如磨損用棉質(zhì)或皮質(zhì)手套，化學(xué)危險(xiǎn)品用不可滲透的手套。
2) 護(hù)目鏡和面罩：用于保護(hù)眼睛和面部免受飛濺、紫外線和毒性化學(xué)物品的傷害。
3) 防護(hù)衣：用于保護(hù)身體免受化學(xué)或者腐蝕性液體的傷害。
4) 安全鞋和靴：用于保護(hù)雙腳免受腐蝕性化學(xué)物品的傷害。
5) 其他：必須配備滅火器（滅火毯）、溢出包和噴淋、洗眼器等設(shè)備。
（19） 發(fā)生事故、緊急事件或損傷時(shí)，立刻通知各部門負(fù)責(zé)人及安全負(fù)責(zé)人，并參照相關(guān)制度進(jìn)行匯報(bào)和救治。
（20） 任何操作步驟或設(shè)備、儀器發(fā)生問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療安全產(chǎn)生影響時(shí)都要向部門負(fù)責(zé)人匯報(bào)，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)管科。
三、病理科生物安全管理制度
在日常工作中接受和處理新鮮標(biāo)本（如手術(shù)中需要做冰凍的標(biāo)本、體液或穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本和尸體解剖等工作）或福爾馬林固定的組織標(biāo)本等工作均涉及到有關(guān)人員的防護(hù)，實(shí)驗(yàn)器具、工作臺(tái)面和場(chǎng)所的清潔和消毒處理，以及廢棄標(biāo)本、紗布、棉簽、注射器、刀片和針頭等的處理及一些傳染病的申報(bào)。根據(jù)傳染病防治法、醫(yī)院感染管理規(guī)范和醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，結(jié)合具體情況，制定相關(guān)的生物安全管理制度：
1. 成立病理科生物安全管理小組，由病理科主管醫(yī)療的主任或副主任任組長(zhǎng)，各副主任、技術(shù)組主管和醫(yī)療秘書等。
2. 定期舉行管理小組會(huì)議，討論科室生物安全問(wèn)題，監(jiān)督相關(guān)規(guī)則的落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。
3. 定期組織科室人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)，強(qiáng)化醫(yī)院感染和感染防護(hù)和控制意識(shí)。
4. 組織取材室、細(xì)胞技術(shù)室及手術(shù)冰凍切片室等屬污染空間，均安裝空氣消毒機(jī)，取材工作臺(tái)安裝紫外線。
5. 醫(yī)療廢物的處理，嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行各類廢物的標(biāo)識(shí)、存放和處理，有完備的標(biāo)本接收登記程序和紙質(zhì)記錄，并有專人負(fù)責(zé)。常見(jiàn)的四種醫(yī)療廢物處理如下：
1) 病理性廢物：由醫(yī)院工人負(fù)責(zé)清運(yùn)至特定地點(diǎn)進(jìn)行焚化處理；
2) 福爾馬林等液體行化學(xué)廢物均使用專門容器儲(chǔ)存并標(biāo)記，由具有相關(guān)廢物處理資質(zhì)單位進(jìn)行收集并處理；
3) 廢酒精和二甲苯經(jīng)回收設(shè)備進(jìn)行回收處理后的殘余固體性廢物裝袋、結(jié)扎和標(biāo)記，由醫(yī)院工人收集和處理；
4) 損傷性廢物存放于損傷性廢物專用容器內(nèi)，由醫(yī)院專人收集和處理；
5) 感染性廢物用有標(biāo)記的專用袋盛裝、結(jié)扎和標(biāo)記，當(dāng)日下午有醫(yī)院工人收集，同一處理。
6) 每日取材后、制片后申請(qǐng)單放入消毒柜內(nèi)進(jìn)行臭氧消毒。
6. 傳染病疫情申報(bào)：主要是院外會(huì)診病例中經(jīng)我科確診的在我國(guó)傳染病防治法中列出的必須申報(bào)的各類法定傳染病病種。
1) 甲類傳染?。?種）：鼠疫、霍亂；
2) 乙類傳染病（25種）：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、人感染高致病禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙腦腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾；
3) 丙類傳染?。?0種）：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、感染性腹瀉（除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉）。
第19篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度
1、首診負(fù)責(zé)制度；
2、三級(jí)醫(yī)師查房制度；
3、分級(jí)護(hù)理制度；
4、疑難病例討論制度；
5、會(huì)診制度；
6、危重患者搶救制度；
7、手術(shù)分級(jí)管理制度；
8、術(shù)前討論制度；
9、死亡病例討論制度；
10、查對(duì)制度；
11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；
12、交接班制度；
13、手術(shù)安全核查制度。
第20篇 醫(yī)療安全例會(huì)制度范例
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,減少醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生,特制訂本制度。
1. 醫(yī)療安全例會(huì)制度,每季度召開(kāi)一次會(huì)議,由中心主任、分管副主任、醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)及及各站主任參加。
2.會(huì)議主要通報(bào)全中心醫(yī)療糾紛和事故發(fā)生情況,分析醫(yī)療安全形勢(shì),討論典型案例,吸取教訓(xùn),學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章和管理制度。
3. 按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),定期監(jiān)控公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療工作,對(duì)監(jiān)控結(jié)果提出整改意見(jiàn)并督促改正。
4. 制定醫(yī)患糾紛管理規(guī)定,完善接待程序,發(fā)生糾紛,即時(shí)上報(bào),妥善解決。
5. 對(duì)醫(yī)患糾紛進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,定期通報(bào),制定整改措施,并對(duì)整改情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
