工傷事故申報(bào)材料 第1篇
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論文關(guān)鍵詞 工傷 工傷保險(xiǎn) 一般程序
一、前言
工傷，又稱職業(yè)傷害，指的是因工作過(guò)程中突發(fā)事故導(dǎo)致的工傷和因工作環(huán)境和條件原因長(zhǎng)時(shí)間侵害工人健康造成的職業(yè)病。工傷認(rèn)定是工傷待遇給付的前置程序，工傷認(rèn)定涉及我國(guó)數(shù)億職工潛在或現(xiàn)實(shí)的重要利益。在我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)制度中，工傷保險(xiǎn)是非常重要的組成部分，保障各行各業(yè)的方方面面。一方面有利于維持職工必要生活，減輕用人單位的負(fù)擔(dān)；另一方面能夠幫助預(yù)防職業(yè)危害，減少職業(yè)傷害。
二、工傷認(rèn)定的一般流程
在實(shí)踐中，由于種種原因，一些單位和人員往往在事故發(fā)生很長(zhǎng)時(shí)間后才申請(qǐng)認(rèn)定，證據(jù)材料已發(fā)生很大變化，造成社會(huì)保險(xiǎn)部門取證困難，無(wú)法作出認(rèn)定決定。像2010年7月5日鄭某在用人單位工作時(shí)間雙腿受傷，由于在一年多的治療期間單位及鄭某親屬未及時(shí)為其提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，致使兩年后鄭某向社會(huì)保險(xiǎn)部門提出進(jìn)行工傷認(rèn)定及支付工傷待遇的申請(qǐng)因超出時(shí)效未被受理。這就需要我們了解工傷認(rèn)定的一般流程，為保障職工合法權(quán)益，在職工正常利益方面進(jìn)行更方便的維護(hù)。
當(dāng)職工患上職業(yè)病或者在事故中受到傷害的時(shí)候，經(jīng)過(guò)診斷與鑒定，所在單位必須要在三十天內(nèi)，向本地區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)?jiān)谏陥?bào)材料不齊全的情況下，企業(yè)可在30日內(nèi)先將現(xiàn)有材料提交給統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)部門，待職工出院后補(bǔ)齊材料。如果用人單位未在30日內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，自申報(bào)日期之前的醫(yī)藥費(fèi)工傷保險(xiǎn)不予支付，由企業(yè)自行承擔(dān)。如果單位沒(méi)有在本期限內(nèi)提出工傷認(rèn)定的申請(qǐng)，當(dāng)事者或直系親屬以及相關(guān)工會(huì)組織，可以在被傷害或者被鑒定為職業(yè)病之日開(kāi)始計(jì)算的一年年內(nèi)，向本地區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)部門提出工傷認(rèn)定的申請(qǐng)。超過(guò)1年的案件社會(huì)保險(xiǎn)部門將不予受理。
三、提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)需要提交的材料
了解到工傷認(rèn)定的一般流程后，我們就需要明確用人單位和職工在提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)需要提交的材料，以便于我們能夠高效、快速的維護(hù)權(quán)益，保障利益。同時(shí)也能減輕工傷認(rèn)定管理部門的工作量，提高其工作效率。
（1）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（法人簽字）以及職工工傷事故保安備案表（個(gè)人申請(qǐng)不必提供）；（2）勞動(dòng)合同文本或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的有效證明材料；（3）受傷害職工的有效身份證明；（4）兩人以上的證人證言及身份證復(fù)印件；（5）職業(yè)病診斷證明書(shū)或鑒定書(shū)。
如果申請(qǐng)人提供的材料不完整，社會(huì)保險(xiǎn)部門要求申請(qǐng)人要在十五天內(nèi)補(bǔ)齊材料。
四、職工自行申請(qǐng)工傷勞動(dòng)關(guān)系的證明
實(shí)踐中，存在勞動(dòng)關(guān)系爭(zhēng)議的工傷認(rèn)定案件往往認(rèn)定時(shí)間長(zhǎng)、程序復(fù)雜。這類申請(qǐng)案件在職工通過(guò)仲裁確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系期間，工傷認(rèn)定程序中止，直至仲裁下達(dá)確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系的證明之后，工傷認(rèn)定程序才能繼續(xù)進(jìn)行。如2011年12月，一用人單位職工王某工傷后要求公司向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)部門申請(qǐng)工傷認(rèn)定，公司答應(yīng)了并接收了王某的病歷本、醫(yī)院診斷證明書(shū)等材料復(fù)印件，但一直找借口沒(méi)有到社會(huì)保險(xiǎn)部門辦理，王某擔(dān)心拖久了會(huì)過(guò)了認(rèn)定時(shí)效，要求公司給自己出具工傷事故說(shuō)明書(shū)和勞動(dòng)合同復(fù)印件，但公司不肯為其出具。
職工對(duì)是否存在勞動(dòng)關(guān)系負(fù)舉證責(zé)任：有勞動(dòng)合同的，提交勞動(dòng)合同；沒(méi)有勞動(dòng)合同的，提交證明材料，如工資表、考勤表、工作證、單位同事的書(shū)面證明、證人證言等證據(jù)。用人單位與職工就是否存在勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生爭(zhēng)議的，可以提交勞動(dòng)仲裁解決，確認(rèn)是否存在勞動(dòng)關(guān)系。
五、臨時(shí)工的工傷認(rèn)定
例如，趙某是一家公司的臨時(shí)工，為該單位干活，工期是7天，按日薪結(jié)算。但是在干活時(shí)趙某左手受傷，花了2000多元醫(yī)療費(fèi)。趙某向該公司詢問(wèn)，是否可以得到工傷待遇，但是該單位以不是勞動(dòng)關(guān)系為由，所以不能給予工傷申請(qǐng)。
由于臨時(shí)雇用的關(guān)系是雇用人與受雇人約定，由受雇人提供勞務(wù)，雇用人支付報(bào)酬而發(fā)生的社會(huì)關(guān)系。趙某與該公司之間只有民事雇用關(guān)系，不存在勞動(dòng)關(guān)系或者事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。趙某不是該單位的正式職工，所以不能像其他的職工一樣享受到社會(huì)保險(xiǎn)待遇。我國(guó)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的職工，是指與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的各種用工形式、各種用工期限的勞動(dòng)者。因此，趙某被臨時(shí)雇用受到的傷害不能認(rèn)定為工傷。
通過(guò)臨時(shí)雇工工傷的認(rèn)定我們可以明確王某在工作過(guò)程中受傷，盡管不能認(rèn)定工傷，但對(duì)于雇用你的用人單位來(lái)說(shuō)，并不意味著就此可以完全不承擔(dān)責(zé)任，因此王某可以就此案件向法院提起民事訴訟。
六、工傷保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)的區(qū)別
了解工傷保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)的區(qū)別是我們判定工傷保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)關(guān)系的基礎(chǔ)，有利于為我們保護(hù)自己的合法權(quán)益提供保障。意外傷害保險(xiǎn)指的是人的身體和生命受到外來(lái)和不可抗拒因素的意外傷害后，根據(jù)投保對(duì)雙方約定的契約和投保額，從保險(xiǎn)公司獲取相應(yīng)的賠償。
工傷保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)的區(qū)別主要表現(xiàn)在：
1.實(shí)施目的不同。工傷保險(xiǎn)是政府的一項(xiàng)社會(huì)保障政策，指在勞動(dòng)者因工傷殘喪失勞動(dòng)能力之后給予基本生活的保障，不以贏利為目的；人身意外傷害險(xiǎn)雖然也給勞動(dòng)者帶來(lái)一定的保障，但商業(yè)性較強(qiáng)，以獲得利潤(rùn)為經(jīng)營(yíng)目標(biāo)。
2.實(shí)施范圍不同。工傷保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人與用人單位之間的關(guān)系是一種勞動(dòng)關(guān)系，被保險(xiǎn)的對(duì)象限定在一定范圍屬于勞動(dòng)保障范疇；人身意外傷害的保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間的關(guān)系是一種等價(jià)交換關(guān)系，任何人只要符合保險(xiǎn)合同規(guī)定的條件就可投保，雙方根據(jù)保險(xiǎn)合同而產(chǎn)生權(quán)利和義務(wù)。
3.保險(xiǎn)待遇確定標(biāo)準(zhǔn)不同。工傷保險(xiǎn)待遇的確定是根據(jù)整體社會(huì)的經(jīng)濟(jì)生活水平和國(guó)家的福利政策由政府確定的，在保險(xiǎn)金額的給付上，完全依照社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)的規(guī)定給付，待遇水平既要考慮勞動(dòng)者基本生活的需要，又要考慮他們本人的工資水平；人身意外傷害險(xiǎn)的理賠金額則是由保險(xiǎn)人與投保人雙方確定的，雙方約定后，投保人按規(guī)定交納保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，保險(xiǎn)人按合同的規(guī)定給付保險(xiǎn)金。
4.法律關(guān)系不同。工傷保險(xiǎn)屬社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)范疇，受國(guó)家法律法規(guī)調(diào)整；人身意外傷害險(xiǎn)是屬經(jīng)濟(jì)合同法調(diào)整范疇，由經(jīng)濟(jì)合同約定的內(nèi)容調(diào)整。
李某建筑工程公司職工李某從事塔吊作業(yè)，因?yàn)樗鶑氖鹿しN的危險(xiǎn)性，建筑工程公司為其辦理了人身意外傷害保險(xiǎn)。去年底，李某參加了勞動(dòng)保障部門開(kāi)展的《工傷保險(xiǎn)條例》宣傳活動(dòng)，學(xué)習(xí)有關(guān)的工傷保險(xiǎn)知識(shí)后，他認(rèn)為用人單位還應(yīng)當(dāng)為其辦理工傷保險(xiǎn)，即向用人單位提出辦理工傷保險(xiǎn)的要求?？墒?，用人單位負(fù)責(zé)人稱：“單位已經(jīng)為其辦理了人身意外傷害保險(xiǎn)，出了工傷事故，已經(jīng)有經(jīng)濟(jì)上的保障和補(bǔ)償，無(wú)須再參加工傷保險(xiǎn)”。但通過(guò)對(duì)工傷保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)的區(qū)別的分析我們發(fā)現(xiàn)，在社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的關(guān)系上，社會(huì)保險(xiǎn)是基礎(chǔ)，商業(yè)保險(xiǎn)是補(bǔ)充。所以，該建筑工程公司應(yīng)當(dāng)依法為職工李某辦理工傷保險(xiǎn)，繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)用，不能以意外傷害保險(xiǎn)代替職工工傷保險(xiǎn)。
工傷事故申報(bào)材料 第2篇
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1、客服困難，保障醫(yī)保受理點(diǎn)正常服務(wù)。通過(guò)提高人均業(yè)務(wù)量，協(xié)調(diào)業(yè)務(wù)流程等方式不斷做好窗口服務(wù)，最大限度滿足職工的需求；全年醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)受理業(yè)務(wù)情況：受理人數(shù)4660人次，受理發(fā)票4.5萬(wàn)余張，受理金額1400萬(wàn)元；非現(xiàn)金業(yè)務(wù)受理869人次，其中更改定點(diǎn)醫(yī)院589人次、更換病歷142人次、大病登記134人次、其他業(yè)務(wù)4人次；做好結(jié)算預(yù)約單的整理及反饋工作，全年共整理反饋結(jié)算單4000余份。
2、鈍化矛盾，做好醫(yī)保政策的宣傳解釋工作和矛盾處置。一方面能耐心細(xì)致做好各項(xiàng)政策的解釋和宣傳，另一方面能及時(shí)為職工利益著想，積極加強(qiáng)與上級(jí)部門的協(xié)調(diào)爭(zhēng)取職工的利益不受損失，以做好事辦實(shí)事的態(tài)度贏得了報(bào)銷人員的信任。
3、周密計(jì)劃，完成全礦二代社?？ǖ陌l(fā)放。擬定了發(fā)卡流程，從制定名冊(cè)、醫(yī)保卡編號(hào)、集中發(fā)放、政策解釋以及后期人員通知等幾個(gè)階段做好詳細(xì)的計(jì)劃，分階段逐步實(shí)施。全礦共需發(fā)卡6963人，其中在職2280人，離崗及退休4683人。
二、工傷保險(xiǎn)工作
1、做好基礎(chǔ)臺(tái)帳及人員信息管理。一是做好對(duì)常報(bào)銷工傷醫(yī)療費(fèi)工傷職工有關(guān)材料信息的整理和梳理，建立工傷職工電子信息檔案；二是及時(shí)加強(qiáng)與梅山員工服務(wù)中心、梅山醫(yī)院財(cái)務(wù)和礦財(cái)務(wù)之間的協(xié)調(diào)，及時(shí)做好梅山醫(yī)院報(bào)送報(bào)銷費(fèi)用的轉(zhuǎn)移再支付，全年核驗(yàn)并再支付梅山醫(yī)院報(bào)銷工傷人員工傷醫(yī)療費(fèi)用金額760余萬(wàn)元。
2、做好工傷職工的待遇結(jié)算。一是每月及時(shí)報(bào)送工傷人員醫(yī)療費(fèi)待報(bào)銷材料，全年報(bào)送材料179人次，發(fā)票金額290.7萬(wàn)元，實(shí)際報(bào)銷金額249.2萬(wàn)元；二是及時(shí)做好工傷職工傷殘待遇的申報(bào)，截止到12月份共申報(bào)17人次工傷一次性傷殘補(bǔ)助金，結(jié)算補(bǔ)助金額90.9萬(wàn)元；申報(bào)醫(yī)療就業(yè)補(bǔ)助金3人次，結(jié)算金額11.2萬(wàn)元；申報(bào)1人次的工亡補(bǔ)助金，結(jié)算工亡待遇67.2萬(wàn)元；申報(bào)病故工傷職工（傷殘1-4級(jí)）4人次，結(jié)算喪葬費(fèi)待遇14.6萬(wàn)元。
3、做好工傷保險(xiǎn)相關(guān)工作。一是做好工傷人員傷殘等級(jí)鑒定工作，2017年申報(bào)工傷傷殘等級(jí)鑒定人員18人，其中職業(yè)病11人，12月份安排做好等級(jí)鑒定工作；二是做好工傷職工工傷定點(diǎn)醫(yī)院的變更工作，全年共為5名工傷職工辦理了申請(qǐng)變更，為3名工傷職工申領(lǐng)了傷殘輔助器具，包括助聽(tīng)器和輪椅等。
三、其他工作
1、做好社保統(tǒng)計(jì)匯總工作。完成年度社保費(fèi)用預(yù)算。編制月度社保統(tǒng)計(jì)報(bào)表；
工傷事故申報(bào)材料 第3篇
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第二條 本實(shí)施辦法中所稱的工傷（意外）綜合險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“綜合險(xiǎn)”）是指工傷事故保險(xiǎn)和意外事故保險(xiǎn)的合稱。
工傷事故保險(xiǎn)是指人力資源和社會(huì)保障部門認(rèn)定為工傷，并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為五至十級(jí)傷殘、受傷職工與用人單位解除合同時(shí)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司按傷殘等級(jí)賠付應(yīng)保險(xiǎn)金的商業(yè)保險(xiǎn)。
意外事故保險(xiǎn)（本辦法）包括意外工亡事故保險(xiǎn)和意外非工亡事故保險(xiǎn)。意外工亡事故保險(xiǎn)是指經(jīng)人力資源和社會(huì)保障部門認(rèn)定為工亡事故，由商業(yè)保險(xiǎn)公司按年齡賠付應(yīng)保險(xiǎn)金的商業(yè)保險(xiǎn)；意外非工亡事故保險(xiǎn)是指除工傷事故外，遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的客觀事件等情形直接導(dǎo)致死亡事故，由商業(yè)保險(xiǎn)公司按年齡賠付應(yīng)保險(xiǎn)金的商業(yè)保險(xiǎn)。
第三條 綜合險(xiǎn)的實(shí)施范圍與市《關(guān)于貫徹<省實(shí)施<工傷保險(xiǎn)條例>;辦法>;的意見(jiàn)》（府[117號(hào)）文件規(guī)定的參保范圍同，即本行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和各類民辦非企業(yè)單位、各類企業(yè)和有雇工的個(gè)體工商戶。
未參加工傷保險(xiǎn)的用人單位不能單獨(dú)參加綜合險(xiǎn)。
第四條 綜合險(xiǎn)根據(jù)行業(yè)特點(diǎn)，可分別實(shí)行按年、季、月繳費(fèi)，每人每月按8.5元，分為工傷事故保險(xiǎn)6元和意外事故保險(xiǎn)2.5元，保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位承擔(dān)，個(gè)人不繳費(fèi)。
綜合險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限按自然月計(jì)算，即每月1日零時(shí)起至當(dāng)月底24時(shí)止。自然月內(nèi)，用人單位有人員變更的，應(yīng)及時(shí)辦理關(guān)變更手續(xù)。
綜合險(xiǎn)由中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司支公司（以下簡(jiǎn)稱“太保支公司”）負(fù)責(zé)收費(fèi)。
第五條 綜合險(xiǎn)賠付金可分為工傷事故保險(xiǎn)金和意外事故保險(xiǎn)金兩類，用人單位在參保職工發(fā)生工傷事故和意外事故時(shí)可申請(qǐng)事故保險(xiǎn)金。
按時(shí)申報(bào)、足額繳納綜合險(xiǎn)保費(fèi)的，在參保職工發(fā)生工傷事故且與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，或參保職工發(fā)生意外事故后，由用人單位向太保支公司索請(qǐng)補(bǔ)助金。
工傷事故補(bǔ)助金額參考下表:
項(xiàng)目補(bǔ)助等級(jí)補(bǔ)助金額
工傷傷殘?jiān)u定五級(jí)80000元
工傷傷殘?jiān)u定六級(jí)50000元
工傷傷殘?jiān)u定七級(jí)35000元
工傷傷殘?jiān)u定八級(jí)25000元
工傷傷殘?jiān)u定九級(jí)15000元
工傷傷殘?jiān)u定十級(jí)10000元
意外事故工亡給付金額參考下表：
給付年齡給付金額
16歲—30歲50000元
31歲--40歲50000元
41歲—50歲40000元
51歲--60歲30000元
意外事故非工亡給付金額參考下表：
給付年齡給付金額
16歲—30歲80000元
31歲--40歲100000元
41歲—50歲60000元
51歲--60歲20000元
注：如參保單位與出險(xiǎn)員工或家屬協(xié)商調(diào)解且賠付未超保險(xiǎn)金額者，以調(diào)解金額為準(zhǔn)。
第六條 工傷職工傷殘等級(jí)評(píng)為五至十級(jí)，且與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系，用人單位享受工傷事故保險(xiǎn)待遇時(shí)需提供以下材料：
(1)人力資源和社會(huì)保障行政部門出具的《工傷認(rèn)定決定書(shū)》復(fù)印件；
(2)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具的《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)》復(fù)印件；
(3)工傷職工與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系協(xié)議書(shū)原件；
(4)工傷職工身份證復(fù)印件；
(5)填寫(xiě)《補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》；
(6)病史病歷、出院小結(jié)、意外事故證明；
(7)調(diào)解協(xié)議書(shū)及關(guān)其他材料。
參保單位職工發(fā)生意外事故身故后，可享受意外身故補(bǔ)助金，需提供以下材料：
(1)公安部門事故證明、公立醫(yī)院出具的死亡證明書(shū)、醫(yī)學(xué)死亡證明，或關(guān)部門證明、戶口注銷等；
(2)死亡職工身份證復(fù)印件；
(3)死亡職工直系親屬的身份證明和關(guān)系證明；
(4)填寫(xiě)《意外死亡事故待遇申請(qǐng)表》等；
第七條 如果參保職工由人民法院宣告死亡的，被認(rèn)定為工傷的，由工傷基金支付應(yīng)工傷待遇；若認(rèn)定為非工傷的，則由意外事故保險(xiǎn)支付應(yīng)賠償。參保職工依法宣布死亡后，若再次出現(xiàn)的，則應(yīng)原額退回對(duì)應(yīng)的工傷（意外）事故待遇。
第八條 太保支公司以人力資源和社會(huì)保障部門作出的行政決定和關(guān)結(jié)論為依據(jù)，不再重新進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。
第九條 用人單位與工傷職工解除勞動(dòng)關(guān)系（或職工意外死亡事故）30日內(nèi)，向太保支公司提出理賠申請(qǐng)并提供應(yīng)材料。
第十條 太保支公司應(yīng)在收齊關(guān)材料后，經(jīng)審核無(wú)誤的，于15日內(nèi)支付應(yīng)的理賠待遇，特殊情況理賠時(shí)限可延后30日。
工傷事故申報(bào)材料 第4篇
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2010年4月22日下午，廣東分公司客戶服務(wù)部接到李先生家屬報(bào)案，稱李先生于5月21日在上班途中被小汽車撞擊，搶救無(wú)效，當(dāng)場(chǎng)死亡。客服代表第一時(shí)間向家屬進(jìn)行慰問(wèn)，同時(shí)耐心地向其講解需準(zhǔn)備的理賠資料及相關(guān)注意事項(xiàng)。
4月23日，客戶代表發(fā)現(xiàn)家屬提交的理賠資料不齊全，考慮到辦理客戶后事急需用錢，為節(jié)省時(shí)間，客服代表親自前往家屬居住地佛山，補(bǔ)回所缺資料。同一天，客戶服務(wù)部通過(guò)韶關(guān)市交警大隊(duì)和李先生單位對(duì)該案情進(jìn)行詳細(xì)地了解和調(diào)查，確認(rèn)李先生因車禍意外出險(xiǎn)情況屬實(shí)。
4月26日，在所需資料完整，一切手續(xù)完備的情況下，恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽順利支付了15萬(wàn)元理賠款項(xiàng)。
案例解析
問(wèn)：團(tuán)險(xiǎn)的理賠案業(yè)內(nèi)通常的大額理賠時(shí)間是多長(zhǎng)?
答：對(duì)團(tuán)險(xiǎn)大額理賠案件，在理賠申請(qǐng)材料完備情況下，業(yè)內(nèi)理賠時(shí)效一般在10個(gè)工作日左右，最長(zhǎng)不會(huì)超過(guò)保險(xiǎn)法規(guī)定的時(shí)效。此案之所以在3個(gè)工作日給付結(jié)案，關(guān)鍵在于公司接到報(bào)案同時(shí)給予客戶最完善的理賠指導(dǎo)，并協(xié)助其準(zhǔn)備理賠資料，在第一時(shí)間對(duì)案情進(jìn)行核查，在最短時(shí)間內(nèi)對(duì)案件審核認(rèn)定。
問(wèn)：團(tuán)險(xiǎn)客戶如想順利理賠，單位和家屬分別要扮演何種角色，要注意哪些問(wèn)題?
答：保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，單位和家屬是最先得到通知的，他們首先要做的是，第一時(shí)間向保險(xiǎn)公司報(bào)案，理賠人員會(huì)及時(shí)核實(shí)客戶的投保信息，給予專業(yè)和詳盡的理賠指導(dǎo)，同時(shí)會(huì)協(xié)助受益人準(zhǔn)備理賠申請(qǐng)的相關(guān)資料。其次，單位和家屬在理賠人員的指導(dǎo)下保存好與保險(xiǎn)事故有關(guān)的證據(jù)材料，確保在最短的時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)備好完整的理賠申請(qǐng)材料，保險(xiǎn)公司也就會(huì)在最短時(shí)間內(nèi)對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行審核認(rèn)定。
2009年1月25日上午，四川分公司客戶服務(wù)部接到孫女士打來(lái)的電話，告知其堂兄孫先生于2009年1月22日在某工地工作時(shí)不慎墜入電梯井中，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效身故。經(jīng)查詢，該被保險(xiǎn)人于2008年底通過(guò)銀行投保恒安標(biāo)準(zhǔn)?；蓦p贏兩全保險(xiǎn)(分紅型)，保額2.9萬(wàn)元。分公司客服部認(rèn)定該保險(xiǎn)事故事實(shí)清楚，性質(zhì)明確，屬于保險(xiǎn)責(zé)任，在表達(dá)對(duì)死者家屬的慰問(wèn)后，多次致電受益人協(xié)助準(zhǔn)備相關(guān)理賠資料。
2009年5月6日，在得知受益人已經(jīng)備齊所有申請(qǐng)資料后，理賠人員受理理賠申請(qǐng)并迅速處理。
3月10日該案件經(jīng)總部審批后結(jié)案，賠付身故保額2.9萬(wàn)元。
3月13日，理賠人員專程將結(jié)案通知書(shū)送達(dá)受益人。
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問(wèn)：消費(fèi)者通過(guò)銀保渠道購(gòu)買保險(xiǎn)，由于銀行網(wǎng)點(diǎn)的便利性，投保時(shí)相對(duì)來(lái)說(shuō)比較容易，在理賠時(shí)能夠得到與其他渠道相同的及時(shí)和便利嗎?
答：恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽為全體客戶提供“五心級(jí)”零障礙理賠保障服務(wù)。不管在哪個(gè)渠道購(gòu)買產(chǎn)品，后續(xù)均會(huì)獲得同樣優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
2007年11月，鄭先生投保恒安標(biāo)準(zhǔn)年年吉祥個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)，保額為10萬(wàn)元，恒安標(biāo)準(zhǔn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保額1萬(wàn)元。
2007年12月21日被保險(xiǎn)人開(kāi)車到青島出差，因故障在路邊修車時(shí)，被同向行駛的一貨車從后面撞傷，隨后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行治療，被診斷為多處軟組織傷，右眼視神經(jīng)受損無(wú)光感。客戶及時(shí)電話報(bào)案到煙臺(tái)客服部。事故發(fā)生后因醫(yī)療費(fèi)、傷殘金等費(fèi)用賠償，鄭先生與肇事者未達(dá)成一致，到法院。
2009年11月，鄭先生咨詢，出險(xiǎn)后已接近人身意外傷害索賠時(shí)效2年的時(shí)間，法院至今未明確判決賠償責(zé)任，是否可以先申請(qǐng)意外傷害傷殘保險(xiǎn)金。在了解具體情況后，恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽告知鄭先生可先申請(qǐng)意外傷殘理賠保險(xiǎn)金，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用可等待法院判決結(jié)束后，再繼續(xù)申請(qǐng)。
2009年11月26日，被保險(xiǎn)人提交了申請(qǐng)意外傷害傷殘理賠資料，經(jīng)過(guò)審核審批，僅用一周即將意外傷害殘疾保險(xiǎn)金5萬(wàn)元轉(zhuǎn)進(jìn)鄭先生的指定賬戶。
2010年3月19日，鄭先生電話告知，法院已經(jīng)判決。
2010年3月22日，鄭先生申請(qǐng)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金及醫(yī)療費(fèi)用。
2010年3月25日，恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽將意外傷害醫(yī)療理賠款4691元轉(zhuǎn)至指定賬戶。
案例解析
問(wèn)：意外傷殘理賠金和意外傷害醫(yī)療理賠金，在申請(qǐng)理賠時(shí)是否必須有前后順序?
答：申請(qǐng)理賠是客戶的權(quán)利，擁有多個(gè)保障時(shí)，只要是在申請(qǐng)資料完備的情況下，客戶可以根據(jù)需要選擇賠付的先后順序。
問(wèn)：如涉及到這兩個(gè)險(xiǎn)種理賠，正確的做法是什么?
答：客戶可根據(jù)需要選擇賠付的先后順序，通常會(huì)有三種情形：一是客戶因治療花費(fèi)金額較高，陷入資金拮據(jù)的困境，可以先行申請(qǐng)意外醫(yī)療費(fèi)用的賠付，可解燃眉之急；之后待傷殘鑒定結(jié)果確定后再申請(qǐng)意外傷害殘疾理賠。二是如鄭先生，因民事糾紛需法院調(diào)解費(fèi)用承擔(dān)問(wèn)題，故選擇民事調(diào)解后再申請(qǐng)商業(yè)保險(xiǎn)賠付，如此時(shí)傷殘鑒定結(jié)果已確定，可以先申請(qǐng)傷殘給付。三是如客戶醫(yī)療費(fèi)用和傷殘給付理賠的申請(qǐng)資料均完備的情況下，可以選擇同時(shí)申請(qǐng)。無(wú)論選擇怎樣的申請(qǐng)順序，請(qǐng)?zhí)貏e注意索賠的申請(qǐng)時(shí)效，此項(xiàng)要求是基于《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定確定的，在保險(xiǎn)合同中有詳細(xì)的說(shuō)明。
被保險(xiǎn)人趙先生于2005年2月28日投保恒安標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)創(chuàng)未來(lái)累積式分紅保險(xiǎn)(a款)。2009年5月14日，恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽接到趙女士報(bào)案電話稱，趙先生2009年4月5日在無(wú)錫市某住宅墜樓身亡。接到報(bào)案后，天津分公司立即聯(lián)系家屬給予安慰并進(jìn)行針對(duì)性的理賠指導(dǎo)。
2010年1月13日，被保險(xiǎn)人家屬遞交理賠材料，天津、無(wú)錫兩地理賠人員同時(shí)展開(kāi)調(diào)查核實(shí)，幫助其收集補(bǔ)充資料，在確認(rèn)事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任后，及時(shí)將理賠款2.4萬(wàn)元打入受益人賬戶。
被保險(xiǎn)人非正常死亡的案件在理賠實(shí)務(wù)處理中屬于疑難案件，恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽在接到報(bào)案后立即開(kāi)展前置調(diào)查，為理賠贏得了時(shí)間。
案例解析
問(wèn)：如出險(xiǎn)地方?jīng)]有保險(xiǎn)公司的分支機(jī)構(gòu)，該如何理賠?
答：客戶可以就近選擇保險(xiǎn)公司任意服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)遞送理賠申請(qǐng)資料，或委托理財(cái)顧問(wèn)或其他親屬等到公司任一網(wǎng)點(diǎn)遞送資料。
2008年2月16日，某投保單位為員工投保恒安標(biāo)準(zhǔn)團(tuán)體定期壽險(xiǎn)2萬(wàn)元和恒安標(biāo)準(zhǔn)團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)10萬(wàn)元。
2008年10月19日，位于日本新干線長(zhǎng)崎縣松浦市某一路段發(fā)生一起車禍，我國(guó)一名赴日本研修生在下班回宿舍途中經(jīng)過(guò)新干線時(shí)不幸被撞倒，后被人發(fā)現(xiàn)，通過(guò)空中救援直升機(jī)緊急送往日本當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治，不幸在送往醫(yī)院途中死亡。事故發(fā)生后，恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽無(wú)錫營(yíng)銷服務(wù)部立即在系統(tǒng)中查找保單，明確保險(xiǎn)費(fèi)任。
2008年10月19日下午，理賠人員即趕到出險(xiǎn)人單位了解事故經(jīng)過(guò)，向
單位及赴日本處理后事的家屬代表明確理賠所需材料，并密切跟蹤事故的進(jìn)展情況，敦促單位及家屬備齊材料，及時(shí)得到理賠。
2008年12月5日，家屬在日本處理完被保險(xiǎn)人善后事宜后，將從日本搜集帶回的材料一并交至恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽，申請(qǐng)身故保險(xiǎn)金。據(jù)核實(shí)，被保險(xiǎn)人家屬所提交的日方材料、身故受益人等在形式上不符合要求，理賠人員分別與單位及家屬進(jìn)行了有效溝通。同時(shí)理賠人員還多次聯(lián)系無(wú)錫市外事辦、出入境管理局以及我國(guó)駐日本長(zhǎng)崎領(lǐng)事館，調(diào)閱了日本警察廳對(duì)此事件的處理意見(jiàn)及日本外務(wù)省對(duì)材料真實(shí)性的審核意見(jiàn)。
2008年12月22日，在事實(shí)清楚、保險(xiǎn)責(zé)任明確的情況下，恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽將12萬(wàn)元理賠金提前支付給遇難客戶家屬。
案例解析
問(wèn)：如在境外出險(xiǎn)，其理賠材料是否與境內(nèi)出險(xiǎn)相同?有無(wú)特別的要求?
答：在境外出險(xiǎn)理賠申請(qǐng)的要求與境內(nèi)出險(xiǎn)理賠申請(qǐng)要求有所不同，最重要的是相關(guān)申請(qǐng)、證明資料需要在當(dāng)?shù)卮笫桂^翻譯認(rèn)證并加蓋火漆章。
問(wèn)：在境外出險(xiǎn)，要想順利理賠，需要注意哪些問(wèn)題?
答：首先需要確認(rèn)投保的保障中是否包含境外保障。其次，還需客戶及時(shí)聯(lián)系保險(xiǎn)公司，理賠人員將提供專業(yè)性、針對(duì)性的理賠指導(dǎo)。
2009年初，王先生通過(guò)遼寧琛德保險(xiǎn)公司購(gòu)買了恒安標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)創(chuàng)未來(lái)累積式分紅保險(xiǎn)(d款)，保費(fèi)3000元。
2009年12月10日，被保險(xiǎn)人在下礦工作時(shí)，礦道上的煤塊突然松動(dòng)掉下砸傷其髖部，造成髂骨骨折。當(dāng)天，王先生被送到醫(yī)院治療，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
接到報(bào)案后，恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽遼寧分公司理賠人員立刻聯(lián)系慰問(wèn)了家屬，第一時(shí)問(wèn)到被保險(xiǎn)人所在單位了解事故發(fā)生情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察，并到醫(yī)院進(jìn)行走訪。經(jīng)調(diào)查，確定王先生的意外死亡屬于保險(xiǎn)責(zé)任，恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽將根據(jù)保險(xiǎn)條款規(guī)定的保額6萬(wàn)元進(jìn)行賠付。理賠人員隨后到報(bào)案人家中指導(dǎo)家屬進(jìn)行意外死亡理賠申請(qǐng)所需要材料的準(zhǔn)備。
2010年1月，王先生家人正式提交理賠申請(qǐng)，恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽僅用一周就完成賠付。
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問(wèn)：如果是通過(guò)經(jīng)代公司投保，其理賠程序是否與其他渠道不同?
答：對(duì)于客戶在不同銷售渠道購(gòu)買的保險(xiǎn)，公司均有統(tǒng)一的理賠要求。
工傷事故申報(bào)材料 第5篇
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唐山市工傷保險(xiǎn)辦法
第一條 根據(jù)國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》和《河北省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、有雇工的個(gè)體工商戶(以下稱用人單位)應(yīng)當(dāng)依法參加工傷保險(xiǎn)，為全部職工或者雇工(以下稱職工)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。
第三條 市和縣(市)區(qū)人民政府勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的工傷保險(xiǎn)工作。勞動(dòng)保障行政部門設(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體承辦工傷保險(xiǎn)事務(wù)。
第四條 用人單位應(yīng)當(dāng)將參加工傷保險(xiǎn)的有關(guān)情況在本單位內(nèi)公示，接受職工監(jiān)督。用人單位和職工應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)安全生產(chǎn)和職業(yè)病防治的法律法規(guī)，執(zhí)行安全衛(wèi)生規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防工傷事故發(fā)生，避免和減少職業(yè)病危害。
第五條 工傷保險(xiǎn)基金由用人單位繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)、工傷保險(xiǎn)基金的利息和依法納入工傷保險(xiǎn)基金的其他資金構(gòu)成，工傷保險(xiǎn)基金實(shí)行全市統(tǒng)籌。
第六條 工傷保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率按照不同行業(yè)的工傷風(fēng)險(xiǎn)程度確定，行業(yè)差別費(fèi)率為：一類行業(yè)費(fèi)率為0.5%;二類行業(yè)費(fèi)率為1%;三類行業(yè)費(fèi)率為2%。工傷保險(xiǎn)行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)和浮動(dòng)檔次需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生和安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門提出方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行并向社會(huì)公布。
第七條 用人單位已參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的，到其參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理工傷保險(xiǎn)手續(xù);用人單位未參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的，到工商登記所在地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理工傷保險(xiǎn)手續(xù)。
第八條 用人單位以本單位全部職工上月的工資總額為基數(shù)，申報(bào)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。難以確認(rèn)工資總額的，以上年度本市職工月平均工資總額為基數(shù)。用人單位月人均工資低于本市上年度職工月平均工資60%的，按60%計(jì)算;高于本市上年度職工月平均工資300%的，按300%計(jì)算。用人單位參加工傷保險(xiǎn)的職工人數(shù)發(fā)生增減變化的，應(yīng)當(dāng)在5日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。
第九條 用人單位應(yīng)當(dāng)按月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)應(yīng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)即時(shí)審核。因特殊情況不能即時(shí)審核的，應(yīng)當(dāng)于收到繳費(fèi)申報(bào)材料之日起3日內(nèi)審核完畢。用人單位應(yīng)當(dāng)于核定后5日內(nèi)以貨幣形式全額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位不按規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按該單位上月繳費(fèi)數(shù)額的110%確定應(yīng)繳數(shù)額;沒(méi)有上月繳費(fèi)數(shù)額的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)該單位的經(jīng)營(yíng)狀況、職工人數(shù)等有關(guān)情況確定應(yīng)繳數(shù)額并按每日2‰計(jì)收滯納金。用人單位補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)后，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。
第十條 工傷保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，用于下列項(xiàng)目支出：
(一)工傷醫(yī)療費(fèi);
(二)一級(jí)至四級(jí)工傷人員傷殘津貼;
(三)一次性傷殘補(bǔ)助金;
(四)生活護(hù)理費(fèi);
(五)喪葬補(bǔ)助金;
(六)供養(yǎng)親屬撫恤金;
(七)一次性工亡補(bǔ)助金;
(八)輔助器具費(fèi);
(九)工傷職工康復(fù)費(fèi);
(十)工傷認(rèn)定調(diào)查費(fèi);
(十一)勞動(dòng)能力鑒定費(fèi);
(十二)法律、法規(guī)規(guī)定用于工傷保險(xiǎn)的其他費(fèi)用。工傷認(rèn)定調(diào)查費(fèi)的支出，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門提出使用計(jì)劃，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十一條 建立工傷保險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度，儲(chǔ)備金用于重大、特大事故的工傷保險(xiǎn)待遇支付。工傷保險(xiǎn)儲(chǔ)備金按照本市當(dāng)年征繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)總額的10%提取。儲(chǔ)備金滾存總額達(dá)到本市工傷保險(xiǎn)基金總額的30%時(shí)不再提取。市級(jí)儲(chǔ)備金不足支付的，由市財(cái)政墊付。
第十二條 職工發(fā)生事故傷害后，用人單位應(yīng)當(dāng)在事故發(fā)生24小時(shí)內(nèi)向市或縣(市)區(qū)勞動(dòng)保障行政部門報(bào)告;發(fā)生重大事故的，必須向市勞動(dòng)保障行政部門和市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。勞動(dòng)保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)核查情況，必要時(shí)應(yīng)到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證，建立有關(guān)檔案，并協(xié)助做好工傷職工醫(yī)療救治工作。安全生產(chǎn)事故的報(bào)告，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十三條 用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向市勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)?？h(市)區(qū)用人單位可通過(guò)縣級(jí)勞動(dòng)保障行政部門向市勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。因交通事故、失蹤、因公外出期間發(fā)生事故傷害及受其他條件限制暫時(shí)不能按規(guī)定時(shí)限進(jìn)行申報(bào)的，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)時(shí)間不得超過(guò)3個(gè)月。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向市勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，也可以通過(guò)縣(市)區(qū)勞動(dòng)保障行政部門向市勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。通過(guò)縣(市)區(qū)勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)工傷認(rèn)定的，從縣(市)區(qū)勞動(dòng)保障行政部門收到申請(qǐng)之日計(jì)算時(shí)效。
第十四條 職工與用人單位之間因勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生爭(zhēng)議的，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，由勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)依法確定勞動(dòng)關(guān)系。依法定程序處理勞動(dòng)爭(zhēng)議的時(shí)間不計(jì)算在工傷認(rèn)定的時(shí)限內(nèi)。
第十五條 勞動(dòng)保障行政部門收到用人單位、工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織(以下簡(jiǎn)稱申請(qǐng)人)的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)進(jìn)行審查。提供材料完整屬于勞動(dòng)保障行政部門管轄范圍且在受理時(shí)效內(nèi)的，應(yīng)當(dāng)受理;提供材料不完整的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)或者在5日內(nèi)以書(shū)面形式一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。勞動(dòng)保障行政部門不予受理的，應(yīng)當(dāng)書(shū)面告知申請(qǐng)人不予受理的理由。
第十六條 市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)以下鑒定、確認(rèn)工作：
(一)工傷職工傷殘等級(jí)鑒定;
(二)護(hù)理依賴等級(jí)鑒定;
(三)停工留薪期的確認(rèn);
(四)延長(zhǎng)停工留薪期確認(rèn);
(五)配置輔助器具確認(rèn);
(六)工傷直接導(dǎo)致疾病確認(rèn);
(七)供養(yǎng)親屬完全喪失勞動(dòng)能力鑒定;
(八)其他受委托進(jìn)行的勞動(dòng)能力鑒定。
第十七條 職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
第十八條 工傷職工在本埠工傷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)住院治療的，由用人單位按因公出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的70%發(fā)給住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。工傷職工到外埠就醫(yī)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，所需交通、食宿費(fèi)用，由所在單位按照本單位職工因公出差標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
第十九條 初次勞動(dòng)能力鑒定所需費(fèi)用，參加工傷保險(xiǎn)的，由工傷保險(xiǎn)基金支付;未參加工傷保險(xiǎn)的，由受傷職工所在單位支付。用人單位或者個(gè)人申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的，由申請(qǐng)方預(yù)交鑒定費(fèi)，再次鑒定結(jié)論與初次鑒定結(jié)論一致的，或者再次鑒定結(jié)論認(rèn)為喪失勞動(dòng)能力的原因與工傷無(wú)因果關(guān)系的，鑒定費(fèi)用由申請(qǐng)方承擔(dān);再次鑒定結(jié)論與初次鑒定結(jié)論不一致的，鑒定費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付。
第二十條 用人單位發(fā)生工傷事故后，應(yīng)將受傷職工及時(shí)送往工傷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時(shí)可以先到就近醫(yī)院搶救，未能脫離危險(xiǎn)的，由用人單位自職工受傷害之日起3日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，脫離危險(xiǎn)后仍需治療的轉(zhuǎn)到工傷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。在外埠醫(yī)院搶救治療的，用人單位應(yīng)當(dāng)自職工受傷害之日起7日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)后轉(zhuǎn)到工傷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。脫離危險(xiǎn)后未及時(shí)轉(zhuǎn)到工傷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或者在非工傷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及外埠醫(yī)院搶救治療未按要求向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告的，其工傷醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷，由用人單位支付。工傷職工日常就醫(yī)或者回原籍就醫(yī)的，可以在本人長(zhǎng)期居住地選擇工傷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，由用人單位到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。工傷職工在治療期間需轉(zhuǎn)院到外地治療、就診的，由工傷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提出意見(jiàn)，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。擅自轉(zhuǎn)院的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
第二十一條 職工因工死亡，其直系親屬可以從工傷保險(xiǎn)基金中按本市上年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)取56個(gè)月的一次性工亡補(bǔ)助金。
第二十二條 傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障行政部門按照本地區(qū)職工平均工資增長(zhǎng)率和城市居民生活費(fèi)用變化等情況每2年調(diào)整一次，調(diào)整方案報(bào)市政府批準(zhǔn)并向社會(huì)公布。
第二十三條 用人單位不依法參加工傷保險(xiǎn)的，該單位職工可通過(guò)職代會(huì)、工會(huì)或者自行向單位法定代表人、負(fù)責(zé)人提出質(zhì)詢或者向勞動(dòng)保障行政部門反映。勞動(dòng)保障行政部門對(duì)該用人單位參加工傷保險(xiǎn)情況實(shí)施勞動(dòng)保障監(jiān)察，必要時(shí)將有關(guān)情況通過(guò)新聞媒體向社會(huì)公布。
工傷事故申報(bào)材料 第6篇
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第一條根據(jù)國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）和《省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施制度。
第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、有雇工的個(gè)體工商戶（以下簡(jiǎn)稱用人單位）應(yīng)當(dāng)依照《條例》、《辦法》和本實(shí)施制度的規(guī)定參加工傷保險(xiǎn)，為本單位職工或者雇工（以下簡(jiǎn)稱職工）繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。
所有職工都有依照《條例》、《辦法》和本實(shí)施制度的規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。
第三條市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)全市工傷保險(xiǎn)工作。
工傷保險(xiǎn)事務(wù)由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局所屬的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)局（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體承辦。
第四條用人單位應(yīng)當(dāng)將參加工傷保險(xiǎn)和繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的情況每半年在本單位公示一次，接受監(jiān)督。
用人單位法定代表人或者負(fù)責(zé)人拒不執(zhí)行《條例》、《辦法》和本實(shí)施制度規(guī)定參加工傷保險(xiǎn)的，該單位職工可通過(guò)職代會(huì)、工會(huì)或者自行向單位法定代表人、負(fù)責(zé)人提出質(zhì)詢或者向勞動(dòng)保障行政部門反映，勞動(dòng)保障行政部門可以對(duì)該用人單位參加社會(huì)保險(xiǎn)的情況實(shí)施勞動(dòng)監(jiān)察，并可以將有關(guān)情況通過(guò)新聞媒體向社會(huì)公布。
第五條用人單位應(yīng)當(dāng)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，采取得力措施預(yù)防工傷事故發(fā)生，避免和減少職業(yè)病危害。
對(duì)安全生產(chǎn)成效顯著，當(dāng)年未發(fā)生工傷事故或者工傷事故、職業(yè)病發(fā)生率在同行業(yè)中屬于最低的用人單位，市勞動(dòng)保障行政部門可提出獎(jiǎng)勵(lì)辦法，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)予以獎(jiǎng)勵(lì)。具體獎(jiǎng)勵(lì)辦法另行制定。
第二章工傷保險(xiǎn)基金
第六條工傷保險(xiǎn)由市人民政府統(tǒng)一組織實(shí)施，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。
工傷保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、監(jiān)督管理以及有關(guān)部門的職責(zé)分工按照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理辦法》、《省關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)工作若干事項(xiàng)的規(guī)定》、《省社會(huì)保險(xiǎn)基金收支管理暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。
第七條根據(jù)國(guó)家有關(guān)行業(yè)類別、行業(yè)費(fèi)率的規(guī)定和本市工傷保險(xiǎn)基金支出、工傷發(fā)生率和職業(yè)病危害程度等情況，按照“以支定收、收支平衡”的原則，確定本市工傷保險(xiǎn)行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率和浮動(dòng)檔次。
（一）一類行業(yè)（風(fēng)險(xiǎn)較小行業(yè)），行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率為用人單位工資總額的0.5%。
（二）二類行業(yè)（風(fēng)險(xiǎn)中等行業(yè)），行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率為用人單位工資總額的1.2%。
（三）三類行業(yè)（風(fēng)險(xiǎn)較大行業(yè)），行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率為用人單位工資總額的2%。
（四）用人單位的初次費(fèi)率，按本行業(yè)的基準(zhǔn)費(fèi)率。一類行業(yè)不實(shí)行浮動(dòng)費(fèi)率，二、三類行業(yè)在基準(zhǔn)費(fèi)率的基礎(chǔ)上可上下浮動(dòng)兩檔：上浮第一檔到本行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率的120%，上浮第二檔到本行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率的150%，下浮第一檔到本行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率的80%，下浮第二檔到本行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率的50%。工傷保險(xiǎn)行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率和浮動(dòng)檔次需要調(diào)整時(shí)，由勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門提出調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。
第八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)用人單位的工商登記和主要生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)等情況，按照相應(yīng)行業(yè)類別的行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率和浮動(dòng)檔次，確定用人單位的繳費(fèi)費(fèi)率。工傷保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按時(shí)繳納。職工個(gè)人不繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。
第九條工傷保險(xiǎn)基金包括：用人單位繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)、工傷保險(xiǎn)滯納金、工傷保險(xiǎn)基金的利息及相關(guān)收入、社會(huì)對(duì)工傷保險(xiǎn)的捐贈(zèng)以及依法納入工傷保險(xiǎn)基金的其他資金。
第十條工傷保險(xiǎn)基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)
（一）工傷保險(xiǎn)待遇，包括工傷醫(yī)療費(fèi)、一級(jí)至四級(jí)傷殘職工傷殘津貼、一次性傷殘補(bǔ)助金、評(píng)殘以后的生活護(hù)理費(fèi)、喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、輔助器具費(fèi)、康復(fù)性治療費(fèi)；
（二）工傷認(rèn)定調(diào)查費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為年征繳額的5%；
（三）工傷預(yù)防費(fèi)（主要用于工傷保險(xiǎn)宣傳和對(duì)預(yù)防工傷事故、職業(yè)病成效顯著的用人單位進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)），標(biāo)準(zhǔn)為年征繳額的8%；
（四）工傷勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為年征繳額的4%；
（五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的其他費(fèi)用，標(biāo)準(zhǔn)為年征繳額的3%。
上述（二）（三）（四）（五）項(xiàng)費(fèi)用總和按上年度征繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)總額的20%提取，單獨(dú)建賬，專項(xiàng)列支。
第十一條工傷保險(xiǎn)待遇的以下項(xiàng)目由用人單位支付：
（一）受傷職工停工留薪期工資福利待遇；
（二）受傷職工停工留薪期護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)；
（三）受傷職工外地就醫(yī)交通、食宿費(fèi)；
（四）五至六級(jí)傷殘職工傷殘津貼；
（五）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。
第十二條建立工傷保險(xiǎn)基金儲(chǔ)備金制度，用于重大事故的工傷保險(xiǎn)待遇支付。工傷保險(xiǎn)儲(chǔ)備金按上年度工傷保險(xiǎn)基金結(jié)余的30%提取。儲(chǔ)備金總額達(dá)到全市年征繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)總額的50%后不再提取。若發(fā)生重大事故，結(jié)余基金不足支付的，由儲(chǔ)備金進(jìn)行調(diào)劑。儲(chǔ)備金具體管理辦法由勞動(dòng)保障、財(cái)政等部門另行制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第三章工傷認(rèn)定
第十三條認(rèn)定為工傷或視同工傷的范圍按《條例》第十四條、第十五條、第十六條的規(guī)定執(zhí)行。
職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病的，該職工所在用人單位應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向市勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)勞動(dòng)保障行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但最多不超過(guò)3個(gè)月。
用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向市勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，勞動(dòng)保障行政部門受理并認(rèn)定為工傷的，工傷職工的工傷待遇和其他有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
用人單位、職工（或親屬）或者工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)超過(guò)《條例》、《辦法》和本實(shí)施制度規(guī)定申請(qǐng)時(shí)限的，勞動(dòng)保障行政部門不再受理。
第十四條提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》，并提交下列材料：
（一）勞動(dòng)合同文本或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明；
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）。
屬于下列情形的，還需提供以下相關(guān)證明材料，且因取得這些證明材料所需時(shí)間不計(jì)算在申請(qǐng)工傷認(rèn)定的時(shí)效內(nèi)：
（一）因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的證明或判決書(shū)；
（二）因工外出期間發(fā)生事故或者在搶險(xiǎn)救災(zāi)中失蹤，下落不明認(rèn)定因工死亡的，應(yīng)提交人民法院宣告死亡的結(jié)論；
（三）因工外出或在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的，提交公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書(shū)或相關(guān)處理證明；
（四）在維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，提交相關(guān)職能部門出具的證明；
（五）復(fù)退、轉(zhuǎn)業(yè)軍人舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)舊傷復(fù)發(fā)的鑒定證明；
（六）其他特殊情形，依照有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)提供的相關(guān)證明材料。
第十五條勞動(dòng)保障行政部門收到申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核，申請(qǐng)人提供材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)或者在5個(gè)工作日內(nèi)一次性書(shū)面告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供的材料完整，屬于認(rèn)定工作范圍的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
勞動(dòng)保障行政部門受理或者不予受理，應(yīng)當(dāng)書(shū)面告知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。
第十六條勞動(dòng)保障行政部門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)需要可以指派兩名以上工作人員對(duì)事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。對(duì)依法取得職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)的，勞動(dòng)保障行政部門不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。
勞動(dòng)保障行政部門工作人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)行公務(wù)的證件，可以行使下列權(quán)利：
（一）根據(jù)工作需要，進(jìn)入有關(guān)單位和事故現(xiàn)場(chǎng)；
（二）依法查閱與工傷認(rèn)定有關(guān)的資料，詢問(wèn)有關(guān)人員；
（三）記錄、錄音、錄像和復(fù)制與工傷認(rèn)定有關(guān)的資料。
勞動(dòng)保障行政部門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)自受理之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定，并在工傷認(rèn)定決定作出之日起10個(gè)工作日內(nèi)以書(shū)面形式通知用人單位、職工或者其直系親屬，并抄送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
勞動(dòng)保障行政部門工作人員與工傷認(rèn)定申請(qǐng)人或與申請(qǐng)工傷認(rèn)定的事項(xiàng)有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。
第十七條勞動(dòng)保障行政部門受理職工或者其直系親屬提出的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，可以要求用人單位在15個(gè)工作日內(nèi)提交有關(guān)材料。
職工或其直系親屬認(rèn)為是工傷，而用人單位不認(rèn)為是工傷的，舉證責(zé)任在用人單位，用人單位在15個(gè)工作日內(nèi)未提交有效證明材料的，勞動(dòng)保障行政部門可以依據(jù)受傷職工或其直系親屬提供的材料依法作出工傷認(rèn)定結(jié)論。
第十八條《工傷認(rèn)定決定書(shū)》應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：
（一）用人單位全稱；
（二）職工姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號(hào)碼、受傷部位或職業(yè)病名稱；
（三）事故發(fā)生時(shí)間、傷害經(jīng)過(guò)和核實(shí)的情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論或者診斷鑒定為職業(yè)病的時(shí)間和醫(yī)療救治的情況；
（四）認(rèn)定為工傷、視同工傷或者認(rèn)定為不屬于工傷的、不視同工傷的依據(jù)；
（五）認(rèn)定結(jié)論；
（六）不服認(rèn)定決定申請(qǐng)行政復(fù)議的部門和期限；
（七）作出認(rèn)定決定的時(shí)間；
（八）其他應(yīng)當(dāng)載明的事項(xiàng)。
《工傷認(rèn)定決定書(shū)》應(yīng)加蓋勞動(dòng)保障行政部門工傷認(rèn)定專用章。
第四章勞動(dòng)能力鑒定
第十九條依照《條例》和《辦法》的規(guī)定設(shè)立市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)，具體承擔(dān)全市以下鑒定或確認(rèn)事項(xiàng)：
（一）停工留薪期的確認(rèn)；
（二）康復(fù)性治療的確認(rèn)；
（三）勞動(dòng)能力鑒定；
（四）生活護(hù)理等級(jí)鑒定；
（五）配置輔助器具的確認(rèn)；
（六）疾病與工傷關(guān)聯(lián)的確認(rèn)；
（七）舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)；
（八）因工死亡職工供養(yǎng)親屬勞動(dòng)能力鑒定。
市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)在市勞動(dòng)和社會(huì)保障局設(shè)立辦公室，負(fù)責(zé)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的日常工作。
第二十條市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)根據(jù)《條例》和《辦法》的規(guī)定建立醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)?。列入專家?guī)斓尼t(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，其數(shù)量和專業(yè)類別應(yīng)當(dāng)滿足勞動(dòng)能力鑒定的技術(shù)要求和專業(yè)要求，并由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)頒發(fā)聘書(shū)。
第二十一條勞動(dòng)能力鑒定是指勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級(jí)鑒定。
勞動(dòng)功能障礙分為十個(gè)傷殘等級(jí)，最重的為一級(jí)，最輕的為十級(jí)。
生活自理障礙分為三個(gè)等級(jí)：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
第二十二條初次勞動(dòng)能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其直系親屬向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)，并提交以下材料：
（一）《勞動(dòng)能力鑒定表》；
（二）《工傷認(rèn)定決定書(shū)》；
（三）本人身份證明；
（四）與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）出具的受傷后診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）。
第二十三條市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)收到鑒定申請(qǐng)材料后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核，申請(qǐng)人提交材料不齊全的，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)或者在5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。
受理勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)從醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機(jī)抽取3名或者5名專家組成專家組，根據(jù)法律、法規(guī)規(guī)定提出鑒定意見(jiàn)。專家組認(rèn)為需要進(jìn)一步進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查的，應(yīng)當(dāng)書(shū)面通知工傷職工和用人單位。通知醫(yī)學(xué)檢查至出具檢查報(bào)告的時(shí)間不計(jì)算在勞動(dòng)能力鑒定時(shí)限內(nèi)。
市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)依據(jù)專家組的鑒定意見(jiàn)依法于受理勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出鑒定結(jié)論，遇有特殊情況的可延長(zhǎng)30日。勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)申請(qǐng)鑒定的單位和個(gè)人。
第二十四條勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論應(yīng)及時(shí)填入《勞動(dòng)能力鑒定表》，《勞動(dòng)能力鑒定表》的鑒定結(jié)論欄中應(yīng)加蓋勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的勞動(dòng)能力鑒定專用章。
第二十五條申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的單位或個(gè)人對(duì)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的鑒定結(jié)論不服的，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)，書(shū)面說(shuō)明再次申請(qǐng)鑒定的理由，并提交市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論及本實(shí)施制度第二十一條規(guī)定的相關(guān)材料。
省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。
第二十六條勞動(dòng)能力鑒定工作應(yīng)當(dāng)客觀、公正，市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)組成人員或參加鑒定的專家與當(dāng)事人或者申請(qǐng)鑒定的事項(xiàng)有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。
第二十七條初次勞動(dòng)能力鑒定所需費(fèi)用，參加工傷保險(xiǎn)的，由工傷保險(xiǎn)基金支付；未參加工傷保險(xiǎn)的，由受傷職工所在單位支付。用人單位或個(gè)人申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的，由申請(qǐng)方預(yù)交鑒定費(fèi)，再次鑒定結(jié)論與初次鑒定結(jié)論一致的，或者再次鑒定結(jié)論認(rèn)為喪失勞動(dòng)能力的原因與工傷無(wú)因果關(guān)系的，鑒定費(fèi)用由申請(qǐng)方承擔(dān)；再次鑒定結(jié)論與初次鑒定結(jié)論不一致的，鑒定費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付。
第五章工傷保險(xiǎn)待遇
第二十八條參加工傷保險(xiǎn)的職工治療工傷應(yīng)當(dāng)?shù)絽f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，受傷職工所在的用人單位應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救的，脫離危險(xiǎn)后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)治。
異地發(fā)生事故傷害在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的，用人單位應(yīng)在救治之日起3日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，經(jīng)急救脫離危險(xiǎn)后應(yīng)轉(zhuǎn)入工傷發(fā)生地協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。
工傷職工脫離危險(xiǎn)后未及時(shí)轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，或者未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告的，其工傷醫(yī)療費(fèi)用由用人單位支付。
第二十九條受傷職工在工傷認(rèn)定之前的醫(yī)療費(fèi)用，先由用人單位墊付，工傷認(rèn)定后符合工傷醫(yī)療規(guī)定的費(fèi)用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以報(bào)銷。受傷職工治療期間所發(fā)生的費(fèi)用不符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的部分，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。
第三十條工傷職工需要進(jìn)行康復(fù)性治療的，須由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見(jiàn)，經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。治療期間所發(fā)生的費(fèi)用，由工傷保險(xiǎn)基金支付。
工傷職工因工傷日常就醫(yī)或回原籍居住就醫(yī)的，應(yīng)在本人長(zhǎng)期居住地選擇一至兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為協(xié)議醫(yī)院，由用人單位到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。未經(jīng)審批同意所發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。
工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病所發(fā)生的費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法處理。
第三十一條職工因工受傷或者患職業(yè)病需要停工接受治療的，按照《條例》第三十一條的規(guī)定享受停工留薪期待遇，停工留薪的時(shí)間由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診斷結(jié)論提出意見(jiàn)，報(bào)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確定，并通知用人單位和工傷職工。工傷職工在停工留薪期間，用人單位不得與其解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系。
停工留薪期一般不超過(guò)12個(gè)月。傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)后可適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過(guò)12個(gè)月。職工在停工留薪期生活不能自理需要護(hù)理的，由用人單位負(fù)責(zé)。
第三十二條工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要安裝配置輔助器具的，應(yīng)由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議，經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，按國(guó)內(nèi)普及型標(biāo)準(zhǔn)到指定的輔助器具配置機(jī)構(gòu)安裝配置。所需費(fèi)用按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付。
第三十三條工傷職工已評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險(xiǎn)基金中按月領(lǐng)取生活護(hù)理費(fèi)。
生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級(jí)支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的50%、40%或者30%。
第三十四條職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位，享受以下待遇：
（一）從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為24個(gè)月的本人工資，二級(jí)傷殘為22個(gè)月的本人工資，三級(jí)傷殘為20個(gè)月的本人工資，四級(jí)傷殘為18個(gè)月的本人工資；
（二）從工傷保險(xiǎn)基金按月支付傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為本人工資的90%，二級(jí)傷殘為本人工資的85%，三級(jí)傷殘為本人工資的80%，四級(jí)傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額；
（三）工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。
基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。
職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，按規(guī)定繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第三十五條職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，享受以下待遇：
（一）從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為14個(gè)月的本人工資；
（二）保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為本人工資的70%，六級(jí)傷殘為本人工資的60%，用人單位和職工個(gè)人按規(guī)定繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足差額。
職工因工傷殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，經(jīng)本人提出，可與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，停發(fā)傷殘津貼。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的標(biāo)準(zhǔn)：
五級(jí)傷殘為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的18個(gè)月，六級(jí)傷殘為16個(gè)月；一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的標(biāo)準(zhǔn)：五級(jí)傷殘為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的34個(gè)月，六級(jí)傷殘為28個(gè)月。
第三十六條職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，享受以下待遇：
（一）從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級(jí)傷殘為12個(gè)月的本人工資，八級(jí)傷殘為10個(gè)月的本人工資，九級(jí)傷殘為8個(gè)月的本人工資，十級(jí)傷殘為6個(gè)月的本人工資；
（二）勞動(dòng)合同期滿終止或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的標(biāo)準(zhǔn)：七級(jí)傷殘為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的14個(gè)月，八級(jí)傷殘為12個(gè)月，九級(jí)傷殘為10個(gè)月，十級(jí)傷殘為8個(gè)月；一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的標(biāo)準(zhǔn)：七級(jí)傷殘為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的20個(gè)月，八級(jí)傷殘為16個(gè)月，九級(jí)傷殘為12個(gè)月，十級(jí)傷殘為8個(gè)月。
第三十七條鑒定為五至十級(jí)傷殘的工傷職工因合同期滿與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系或由職工提出解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，距法定退休年齡五年以上（含五年）的，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金按第三十五條、第三十六條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)全額支付；距法定退休年齡不足五年、四年以上（含四年）的，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金全額支付，傷殘就業(yè)補(bǔ)助金按全額的80%支付；以此類推，距法定退休年齡相差年數(shù)每減少一年傷殘就業(yè)補(bǔ)助金遞減20%，距法定退休年齡不足一年的，按10%支付。
工傷職工領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金后，由用人單位到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系手續(xù)。重新就業(yè)后再次發(fā)生工傷的，按照規(guī)定程序履行工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定手續(xù)，根據(jù)所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或所在單位支付工傷保險(xiǎn)待遇。
第三十八條領(lǐng)取傷殘津貼的工傷職工未解除勞動(dòng)合同關(guān)系，達(dá)到法定退休年齡的，依照規(guī)定辦理退休手續(xù)，停發(fā)傷殘津貼，改發(fā)基本養(yǎng)老金。按規(guī)定計(jì)算的養(yǎng)老金高于傷殘津貼的，由養(yǎng)老保險(xiǎn)基金按計(jì)算的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放；養(yǎng)老金低于傷殘津貼時(shí)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從工傷保險(xiǎn)基金中補(bǔ)足差額部分。
第三十九條職工因工死亡的，其直系親屬按照下列規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金：
（一）喪葬補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的6個(gè)月；
（二）供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力的親屬。標(biāo)準(zhǔn)為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。供養(yǎng)親屬的具體范圍按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（三）一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市企業(yè)職工月年平均工資的54個(gè)月。
傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其直系親屬享受本條第一款規(guī)定的待遇。
一級(jí)至四級(jí)傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其直系親屬可以享受本條第一款第（一）項(xiàng)、第（二）項(xiàng)規(guī)定的待遇。
領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的人員，本人自愿，可由用人單位一次性支付撫恤金，計(jì)算時(shí)間為：其配偶和父母一次性計(jì)算到70周歲，最低不少于5年，70周歲以上的按5年計(jì)算；其子女一次性計(jì)算到18周歲。一次性領(lǐng)取10年以下?lián)嵝艚?，按《條例》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的100%計(jì)發(fā)，一次性領(lǐng)取10年以上的，按《條例》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的80%計(jì)發(fā)。要求定期領(lǐng)取撫恤金的人員，用人單位可按上述規(guī)定的計(jì)發(fā)時(shí)間和計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算后一次性劃撥給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)發(fā)放。
第四十條用人單位破產(chǎn)，在破產(chǎn)清算時(shí)，應(yīng)優(yōu)先安排解決包括工傷保險(xiǎn)所需費(fèi)用在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。有關(guān)工傷保險(xiǎn)費(fèi)用及工傷保險(xiǎn)待遇支付按下列辦法處理：
一至四級(jí)傷殘職工所需費(fèi)用由用人單位一次性劃撥給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；一次性劃撥到帳次月起，工傷保險(xiǎn)待遇由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付。
五至十級(jí)傷殘職工，用人單位應(yīng)按照本實(shí)施制度第三十五條第二款、第三十六條第二項(xiàng)和第三十七條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)給傷殘職工一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系。
領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的，由用人單位按本實(shí)施制度第三十九條的規(guī)定一次性支付撫恤金，或由用人單位將應(yīng)支付的撫恤金一次性劃撥給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期繼續(xù)發(fā)放。
第四十一條由于交通事故引起的工傷，或者職工被派遣出境工作時(shí)所發(fā)生的工傷，或者職工工傷涉及其他民事傷害賠償?shù)?，?yīng)按照有關(guān)規(guī)定索取傷害賠償。獲得的傷害賠償?shù)陀诠ｋU(xiǎn)待遇的，根據(jù)用人單位是否參加工傷保險(xiǎn)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或所在單位補(bǔ)足差額部分。
第四十二條用人單位對(duì)接觸粉塵、放射性、有毒有害物質(zhì)的職工，在終止、解除勞動(dòng)關(guān)系或者辦理退休手續(xù)前，應(yīng)進(jìn)行職業(yè)健康檢查，并將檢查結(jié)果告知職工。被確診有職業(yè)病的應(yīng)辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、工傷保險(xiǎn)待遇核定手續(xù)，按照《條例》、《辦法》和本實(shí)施制度的規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇。診斷為疑似職業(yè)病的職工退休后確診為職業(yè)病的，可以辦理工傷認(rèn)定，享受工傷保險(xiǎn)待遇。用人單位未對(duì)職工進(jìn)行離崗或退休前職業(yè)健康檢查的，不得終止、解除勞動(dòng)關(guān)系，職工退休后被確診患有職業(yè)病的，由用人單位承擔(dān)責(zé)任。
第四十三條傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金由市勞動(dòng)保障行政部門按照本市參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的退休人員待遇調(diào)整期限同步調(diào)整。生活護(hù)理費(fèi)按上年度全市職工月平均工資水平每年隨之調(diào)整。
第四十四條用人單位、工傷職工或者其直系親屬申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)待遇，應(yīng)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》。
申請(qǐng)享受供養(yǎng)親屬撫恤待遇的，根據(jù)所申請(qǐng)的待遇項(xiàng)目提交以下相關(guān)補(bǔ)充材料：
（一）被供養(yǎng)人戶口簿、身份證；
（二）街道、辦事處、管理區(qū)或鎮(zhèn)政府的無(wú)生活來(lái)源證明；
（三）在校學(xué)生的學(xué)校證明；
（四）民政部門對(duì)孤寡老人或孤兒的證明；
（五）養(yǎng)子女的收養(yǎng)證書(shū)；
（六）供養(yǎng)親屬完全喪失勞動(dòng)能力的鑒定結(jié)論；
（七）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他必須材料。
工傷職工及其直系親屬按《條例》規(guī)定應(yīng)領(lǐng)取的傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)和一次性傷殘補(bǔ)助金自勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出鑒定結(jié)論的次月開(kāi)始計(jì)算工傷保險(xiǎn)待遇并發(fā)放。
第六章監(jiān)督管理
第四十五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦工傷保險(xiǎn)事務(wù)，履行下列職責(zé)：
（一）核查用人單位的工資總額和職工人數(shù)，辦理工傷保險(xiǎn)登記，并負(fù)責(zé)保存用人單位繳費(fèi)和職工享受工傷保險(xiǎn)待遇情況記錄；
（二）根據(jù)用人單位的工商登記和主要經(jīng)營(yíng)生產(chǎn)業(yè)務(wù)等情況，確定各用人單位的行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)類別和繳費(fèi)率；
（三）按照規(guī)定管理工傷保險(xiǎn)基金的支出；
（四）按照規(guī)定核定工傷保險(xiǎn)待遇；
（五）進(jìn)行工傷保險(xiǎn)法律、法規(guī)宣傳，并為工傷職工或者其直系親屬提供免費(fèi)咨詢服務(wù)。
第四十六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上簽訂服務(wù)協(xié)議，并公布簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)的名單。
第四十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議和國(guó)家有關(guān)目錄和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)工傷職工醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、輔助器具費(fèi)用的使用情況進(jìn)行核查，并按時(shí)足額結(jié)算費(fèi)用。
第四十八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期公布工傷保險(xiǎn)基金的收支情況，及時(shí)向勞動(dòng)保障行政部門提出調(diào)整費(fèi)率的建議。
第四十九條勞動(dòng)保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期聽(tīng)取工傷職工、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)以及社會(huì)各界對(duì)改進(jìn)工傷保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)。
第五十條勞動(dòng)保障行政部門依法對(duì)工傷保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和工傷保險(xiǎn)基金的支付情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
財(cái)政部門和審計(jì)機(jī)關(guān)依法對(duì)工傷保險(xiǎn)基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。
第五十一條任何組織和個(gè)人對(duì)有關(guān)工傷保險(xiǎn)的違法行為有權(quán)舉報(bào)。勞動(dòng)保障行政部門對(duì)舉報(bào)情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查，按照規(guī)定處理，并為舉報(bào)人保密。
第五十二條工會(huì)組織依法維護(hù)工傷職工的合法權(quán)益，對(duì)用人單位的工傷保險(xiǎn)實(shí)行監(jiān)督。
第五十三條職工與用人單位發(fā)生工傷待遇方面的爭(zhēng)議，按照處理勞動(dòng)爭(zhēng)議的有關(guān)規(guī)定處理。
第五十四條有下列情形之一的，有關(guān)單位和個(gè)人可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議；對(duì)復(fù)議決定不服的，可以依法提起行政訴訟：
（一）申請(qǐng)工傷認(rèn)定的單位或職工及工傷職工的直系親屬對(duì)工傷認(rèn)定結(jié)論不服的；
（二）用人單位對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的單位繳費(fèi)費(fèi)率不服的；
（三）簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未履行有關(guān)協(xié)議或者規(guī)定的；
（四）工傷職工或者其直系親屬對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的工傷保險(xiǎn)待遇有異議的。
第七章法律責(zé)任
第五十五條單位或個(gè)人違反規(guī)定挪用工傷保險(xiǎn)基金，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。被挪用的基金由市勞動(dòng)保障行政部門追回，并入工傷保險(xiǎn)基金；沒(méi)收的違法所得依法上繳國(guó)庫(kù)。
第五十六條勞動(dòng)保障行政部門工作人員有下列情形之一的，依法給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
（一）無(wú)正當(dāng)理由不受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)，或者弄虛作假將不符合工傷條件的人員認(rèn)定為工傷的；
（二）未妥善保管申請(qǐng)工傷認(rèn)定的證據(jù)材料，致使有關(guān)證據(jù)滅失的；
（三）收受當(dāng)事人財(cái)物的。
第五十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員依法給予紀(jì)律處分；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
（一）未按規(guī)定保存用人單位繳費(fèi)和職工享受工傷保險(xiǎn)待遇情況記錄的；
（二）不按規(guī)定核定工傷保險(xiǎn)待遇的；
（三）違規(guī)支付工傷保險(xiǎn)待遇造成工傷保險(xiǎn)基金流失的；
（四）挪用工傷保險(xiǎn)基金的；
（五）收受當(dāng)事人財(cái)物的。
第五十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)不按服務(wù)協(xié)議提供服務(wù)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以解除服務(wù)協(xié)議。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不按時(shí)足額結(jié)算費(fèi)用的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正；醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)可以解除服務(wù)協(xié)議。
第五十九條用人單位瞞報(bào)工資總額或職工人數(shù)，由市勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正，并處瞞報(bào)工資數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。
用人單位、工傷職工或者其直系親屬騙取工傷保險(xiǎn)待遇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)騙取工傷保險(xiǎn)基金支出的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第六十條從事勞動(dòng)能力鑒定的組織或者個(gè)人有下列情形之一的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正，并處2000元以上1萬(wàn)元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
（一）提供虛假鑒定意見(jiàn)的；
（二）提供虛假診斷證明的；
工傷事故申報(bào)材料 第7篇
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原告汪某因交通事故致傷申請(qǐng)工傷認(rèn)定,但未能向被告社保局提交公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書(shū),是否屬資料不完整,即“責(zé)任認(rèn)定書(shū)”是否是申請(qǐng)工傷認(rèn)定的必要條件?答案是:否。
從處理程序上看。被告對(duì)原告的工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理,實(shí)際是從工傷認(rèn)定的審查作出的處理,是一種程序處理,并不屬是否構(gòu)成工傷的實(shí)體處理,類似于法院審查立案程序。因此,被告以“原告在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)只提交了石某、齊某等人的證言,但該證言不屬于有效證明,也沒(méi)有提交交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)”認(rèn)為原告提交的材料不齊全,實(shí)質(zhì)上是法院對(duì)是否構(gòu)成工傷進(jìn)行了實(shí)質(zhì)性的判斷,而不是僅考慮原告提交的材料是否符合工傷申請(qǐng)受理的條件,混淆了工傷認(rèn)定受理程序和工傷認(rèn)定程序。
從受理?xiàng)l件上看。國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定,工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交“工傷認(rèn)定申請(qǐng)表、與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)或職業(yè)病診斷鑒定書(shū)”。勞動(dòng)和社會(huì)保障部《工傷認(rèn)定辦法》規(guī)定,提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》,并提交“勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明或或職業(yè)病診斷鑒定書(shū)。由此可以看出,不論是國(guó)務(wù)院的行政法規(guī),還是勞動(dòng)保障部的部門規(guī)章都沒(méi)有規(guī)定申請(qǐng)人提起工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)必須提交公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書(shū)。換言之,《工傷保險(xiǎn)條例》和《工傷認(rèn)定辦法》均未規(guī)定申請(qǐng)人因交通事故申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí),必須提交公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書(shū)。
工傷事故申報(bào)材料 第8篇
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部長(zhǎng) 鄭斯林二三年九月二十三日
工傷認(rèn)定辦法
第一條 為規(guī)范工傷認(rèn)定程序，依法進(jìn)行工傷認(rèn)定，維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條 勞動(dòng)保障行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定按照本辦法執(zhí)行。
第三條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)勞動(dòng)保障行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。
按照前款規(guī)定應(yīng)當(dāng)向省級(jí)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，根據(jù)屬地原則應(yīng)向用人單位所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)保障行政部門提出。
第四條 用人單位未在規(guī)定的期限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，受傷害職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接按本辦法第三條規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
第五條 提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》，并提交下列材料：
（一）勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明；
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表的樣式由勞動(dòng)保障部統(tǒng)一制定。
第六條 申請(qǐng)人提供材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)或者在15個(gè)工作日內(nèi)以書(shū)面形式一次性告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。
第七條 工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供的申請(qǐng)材料完整，屬于勞動(dòng)保障行政部門管轄范圍且在受理時(shí)效內(nèi)的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
勞動(dòng)保障行政部門受理或者不予受理的，應(yīng)當(dāng)書(shū)面告知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。
第八條 勞動(dòng)保障行政部門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)需要可以對(duì)提供的證據(jù)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有關(guān)部門及工會(huì)組織應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)安排相關(guān)人員配合工作，據(jù)實(shí)提供情況和證明材料。
第九條 勞動(dòng)保障行政部門在進(jìn)行工傷認(rèn)定時(shí)，對(duì)申請(qǐng)人提供的符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定的職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)，不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)不符合國(guó)家規(guī)定的格式和要求的，勞動(dòng)保障行政部門可以要求出具證據(jù)部門重新提供。
第十條 勞動(dòng)保障行政部門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，可以根據(jù)工作需要，委托其他統(tǒng)籌地區(qū)的勞動(dòng)保障行政部門或相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。
第十一條 勞動(dòng)保障行政部門工作人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，應(yīng)由兩名以上人員共同進(jìn)行，并出示執(zhí)行公務(wù)的證件。
第十二條 勞動(dòng)保障行政部門工作人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)時(shí)，可以行使下列職權(quán)：
（一）根據(jù)工作需要，進(jìn)入有關(guān)單位和事故現(xiàn)場(chǎng)；
（二）依法查閱與工傷認(rèn)定有關(guān)的資料，詢問(wèn)有關(guān)人員；
（三）記錄、錄音、錄像和復(fù)制與工傷認(rèn)定有關(guān)的資料。
第十三條 勞動(dòng)保障行政部門人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：
（一）保守有關(guān)單位商業(yè)秘密及個(gè)人隱私；
（二）為提供情況的有關(guān)人員保密。
第十四條 職工或者其直系親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由該用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。用人單位拒不舉證的，勞動(dòng)保障行政部門可以根據(jù)受傷害職工提供的證據(jù)依法作出工傷認(rèn)定結(jié)論。
第十五條 勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定。認(rèn)定決定包括工傷或視同工傷的認(rèn)定決定和不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。
第十六條 工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：
（一）用人單位全稱；
（二）職工的姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號(hào)碼；
（三）受傷部位、事故時(shí)間和診治時(shí)問(wèn)或職業(yè)病名稱、傷害經(jīng)過(guò)和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論；
（四）認(rèn)定為工傷、視同工傷或認(rèn)定為不屬于工傷、不視同工傷的依據(jù)；
（五）認(rèn)定結(jié)論；
（六）不服認(rèn)定決定申請(qǐng)行政復(fù)議的部門和期限；
（七）作出認(rèn)定決定的時(shí)間。
工傷認(rèn)定決定應(yīng)加蓋勞動(dòng)保障行政部門工傷認(rèn)定專用印章。
第十七條 勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)自工傷認(rèn)定決定作出之日起20個(gè)工作日內(nèi)，將工傷認(rèn)定決定送達(dá)工傷認(rèn)定申請(qǐng)人以及受傷害職工（或其直系親屬）和用人單位，并抄送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
工傷認(rèn)定法律文書(shū)的送達(dá)按照《民事訴訟法》有關(guān)送達(dá)的規(guī)定執(zhí)行。
第十八條 工傷認(rèn)定結(jié)束后，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)將工傷認(rèn)定的有關(guān)資料至少保存20年。
第十九條 職工或者其直系親屬、用人單位對(duì)不予受理決定不服或者對(duì)工傷認(rèn)定決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
工傷事故申報(bào)材料 第9篇
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用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
《工傷保險(xiǎn)條例》第十八條，提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；
（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；
工傷事故申報(bào)材料 第10篇
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（一）學(xué)生收費(fèi)不提高；
（二）學(xué)生保險(xiǎn)險(xiǎn)種不減少；
（三）學(xué)生保障待遇與原商業(yè)保險(xiǎn)原則相一致。
二、參加范圍和對(duì)象
*市區(qū)學(xué)校（幼兒園）在冊(cè)的學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱市區(qū)學(xué)校在校生）。
市區(qū)學(xué)校是指*市本級(jí)及*區(qū)屬依法經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)的公辦和民辦的幼兒園、小學(xué)、初級(jí)中學(xué)、高級(jí)中學(xué)、中等專業(yè)學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校、中等技術(shù)學(xué)校和普通高校。
三、資金籌集
（一）參保登記
市區(qū)學(xué)校在校生的參保以所在學(xué)校（幼兒園）為單位，學(xué)生持身份證（戶口簿）、一寸彩照，到所在學(xué)校、幼兒園辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。學(xué)校（幼兒園）收集參保學(xué)生的個(gè)人信息資料，匯總登記造冊(cè)，并將信息以書(shū)面和電子形式報(bào)送*區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局（以下簡(jiǎn)稱區(qū)社保局）。
（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
1．*區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障在校學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元。
2．低保、殘疾等級(jí)二級(jí)及以上在校生，不分戶籍，個(gè)人繳費(fèi)部分統(tǒng)一由政府財(cái)政負(fù)責(zé)解決。符合條件的學(xué)生由所在學(xué)校負(fù)責(zé)參保登記和免繳證件的初審，學(xué)校匯總造冊(cè)后，將信息資料和免繳證件復(fù)印件送交區(qū)社保局。
3．籌資標(biāo)準(zhǔn)隨著我市區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和醫(yī)療保障待遇水平變化而適時(shí)調(diào)整。
（三）參保繳費(fèi)時(shí)間
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費(fèi)按年收繳，每年7月1日至9月30日為繳費(fèi)期，每年的9月1日至次年8月31日為醫(yī)療保障待遇享受期。參保學(xué)生均應(yīng)在每年規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)一次納居民醫(yī)療保障費(fèi)。逾期未繳納者，不享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障待遇，中途不辦理補(bǔ)交或退出手續(xù)。繳費(fèi)憑證隨參保信息資料一起送交區(qū)社保局。
四、資金支付范圍
（一）市區(qū)學(xué)校在校學(xué)生醫(yī)療保障報(bào)銷范圍為：參保學(xué)生在統(tǒng)籌期內(nèi)因病或因遭受意外傷害，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及特殊病種門診所產(chǎn)生的符合*區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用（即有效醫(yī)藥費(fèi)用）。
（二）*區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障醫(yī)療費(fèi)用診療項(xiàng)目及用藥范圍參照《浙江省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》、《浙江省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行。
（三）參保學(xué)生因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入醫(yī)療保障資金支付范圍：
1．在藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用；
2．未按規(guī)定就醫(yī)、購(gòu)藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
3．因違法犯罪、自殘或自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
4．因醫(yī)療事故、大面積食物中毒及有其他賠付責(zé)任發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
5．出國(guó)、出境（港、澳、臺(tái)）期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
6．參保人員被暫停、停止享受醫(yī)療保障待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
7．其他按規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。
五、醫(yī)療保障險(xiǎn)種及其待遇標(biāo)準(zhǔn)
（一）*市區(qū)在校生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障由區(qū)社保局向商業(yè)保險(xiǎn)公司再保險(xiǎn)。承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司由領(lǐng)導(dǎo)小組按照相關(guān)規(guī)定和程序擇優(yōu)確定。再保險(xiǎn)具體事項(xiàng)由區(qū)社保局商同區(qū)城醫(yī)辦與商業(yè)保險(xiǎn)公司商議確定，由區(qū)社保局與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽約。再保險(xiǎn)險(xiǎn)種有：《在校生平安保險(xiǎn)》、《在校生平安保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》、《城鎮(zhèn)居民在校生住院醫(yī)療保障》、《在校生校園意外傷害保險(xiǎn)》。
（二）再保險(xiǎn)項(xiàng)目、內(nèi)容、服務(wù)、期限、責(zé)任等由區(qū)社保局與商業(yè)保險(xiǎn)公司作詳盡的約定；區(qū)社保局負(fù)責(zé)制定市區(qū)在校生醫(yī)療保障報(bào)銷工作流程。要本著以人為本、服務(wù)至上、效率優(yōu)先原則，協(xié)調(diào)和落實(shí)好協(xié)議內(nèi)容。
（三）承保商業(yè)保險(xiǎn)公司要按照約定的責(zé)任，對(duì)承保《*區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障試行辦法》規(guī)定的疾病住院醫(yī)療費(fèi)用，原則上以區(qū)社保局審核為準(zhǔn)。承保商業(yè)保險(xiǎn)公司要嚴(yán)格執(zhí)行政策規(guī)定，按章行事，以服務(wù)優(yōu)質(zhì)、信譽(yù)至上為準(zhǔn)則，履行理賠責(zé)任，并協(xié)助配合在校生的醫(yī)保工作。
（四）在校學(xué)生醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)：
1．《在校生平安保險(xiǎn)》：參保學(xué)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)，因疾病或因遭受意外傷害死亡，給付身故保障金10000元；因遭受意外傷害殘疾，按以下比例給付殘疾保障金，最高以10000元為限。（根據(jù)中國(guó)人民銀行1998年《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》規(guī)定）
2．《在校生平安保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》：學(xué)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)，遭受意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療（包括門診和住院治療）產(chǎn)生的費(fèi)用，經(jīng)核準(zhǔn)的有效醫(yī)療費(fèi)用自付50元后按80%報(bào)銷，一個(gè)醫(yī)保年度最高保障額為6000元，超出部分的住院醫(yī)療費(fèi)進(jìn)入《城鎮(zhèn)居民在校生住院醫(yī)療保障》，按政策規(guī)定給予報(bào)銷。
3．《城鎮(zhèn)居民在校生住院醫(yī)療保障》：學(xué)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受意外傷害或者因疾病住院治療的費(fèi)用，最高保障80000元。
（1）起付標(biāo)準(zhǔn)學(xué)生遭受意外傷害或因疾病住院治療的，起付線為三級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院300元，一級(jí)醫(yī)院200元。特殊病種門診年度內(nèi)一次起付標(biāo)準(zhǔn)1000元。
①急診留院觀察后直接住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算。留院觀察后未住院的，不作住院計(jì)。
②住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算。從低級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)往高級(jí)別醫(yī)院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級(jí)別醫(yī)院計(jì)算；從高級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)往低級(jí)別醫(yī)院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)不作調(diào)整。
③特殊病種的特殊門診治療費(fèi)用每3個(gè)月結(jié)算一次，年度內(nèi)一次起付標(biāo)準(zhǔn)1000元。
④設(shè)立家庭病床以后住院或出院以后設(shè)家庭病床的，起付標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)分別計(jì)算。家庭病床的設(shè)立不跨年度，每半年計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，每次的起付標(biāo)準(zhǔn)按所治療醫(yī)院等級(jí)計(jì)算。
⑤參保學(xué)生經(jīng)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)局核準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障資金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人按以下比例自負(fù)，再按規(guī)定比例進(jìn)行結(jié)算：省內(nèi)特約醫(yī)院10%、省內(nèi)其他醫(yī)院15%、省外其他醫(yī)院20%。
⑥住院期間跨醫(yī)保年度的，起付標(biāo)準(zhǔn)按出院結(jié)算日的醫(yī)保年度計(jì)算。
（2）學(xué)生遭受意外傷害或因疾病住院治療的具體報(bào)銷比例為：
（3）以下病種列入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障特殊病種門診治療范圍：
①惡性腫瘤治療；②尿毒癥的血透和腹透；③組織器官移植后抗排異治療；④臟器功能衰竭癥（心、肺、肝、腦、腎）手術(shù)后抗凝治療；⑤再生障礙性貧血；⑥系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；⑦精神分裂癥伴精神衰退。
（4）對(duì)于診斷明確、病情穩(wěn)定的非危、重癥病人，確需由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行連續(xù)觀察治療的，有以下情形之一的可以申請(qǐng)建立家庭病房。
①惡性腫瘤晚期；②慢性肺功能不全合并肺性心臟病、肺性腦??；③各種原因引起的截癱、偏癱。
4．《在校生校園意外傷害保險(xiǎn)》：參保學(xué)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)，在學(xué)校組織的教育教學(xué)活動(dòng)或安排的校外活動(dòng)時(shí)，為學(xué)生遭受意外傷害提供保障，每一參保學(xué)生最高可享受200000元的保障金。
六、醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷結(jié)算
（一）申報(bào)
1．申報(bào)時(shí)間和方式：因疾病在未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院和遭受意外傷害診療的，須在診療之日起7個(gè)工作日內(nèi)，向區(qū)社保局市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障在校生辦理窗口申報(bào)。申報(bào)方式：（1）電話申報(bào)；（2）書(shū)面申報(bào)。
2．申報(bào)人：參保學(xué)生的法定監(jiān)護(hù)人或?qū)W校的經(jīng)辦老師。
3．申報(bào)內(nèi)容：參保學(xué)生的姓名、年齡、學(xué)校名稱、家長(zhǎng)姓名、疾病名稱、事故地點(diǎn)、發(fā)生事故原因、申報(bào)人姓名和聯(lián)系電話等。
4．特殊病種門診、家庭病床及轉(zhuǎn)院須報(bào)區(qū)社保局審批，同意后方可辦理。
（二）辦理報(bào)銷須提供的材料
1．《在校生平安保險(xiǎn)》報(bào)銷須提供的材料：
a、申請(qǐng)死亡保障金須提供材料：（1）參保學(xué)生監(jiān)護(hù)人身份證或戶籍證明；（2）公安部門或經(jīng)區(qū)社保局認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《死亡證明書(shū)》或殯儀館出具的《尸體火化死亡證明書(shū)》；（3）參保學(xué)生因意外事故下落不明被宣告死亡的，須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；（4）參保學(xué)生戶籍注銷證明；（5）監(jiān)護(hù)人所能提供的與確認(rèn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關(guān)證明和材料；（6）監(jiān)護(hù)人銀行帳號(hào)。
b、申請(qǐng)殘疾保障金須提供材料：（1）參保學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人的身份證或戶籍證明；（2）參保學(xué)生的殘疾程度鑒定書(shū)；（3）參保學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人所能提供的與確認(rèn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關(guān)證明和材料；（4）參保學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人銀行帳號(hào)。
2．《在校生平安保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》報(bào)銷須提供的材料：（1）申報(bào)表；（2）參保學(xué)生的身份證或戶籍證明；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的發(fā)票原件、診斷證明記錄、出院記錄、費(fèi)用清單等；（4）所能提供的與確認(rèn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關(guān)證明和材料；（5）參保學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人銀行帳號(hào)；（6）在市區(qū)外就醫(yī)的提供《醫(yī)院等級(jí)證明》。
3．《城鎮(zhèn)居民在校生住院醫(yī)療保障》報(bào)銷須提供的相關(guān)資料：
（1）參保學(xué)生在與區(qū)社保局聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，出院時(shí)按規(guī)定支付個(gè)人自付部分醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)由居民醫(yī)療保障資金支付的醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與區(qū)社保局結(jié)算。
（2）參保學(xué)生在未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，須提供的相關(guān)資料：①申報(bào)表；②住院原件發(fā)票；③出院病歷；④住院醫(yī)療費(fèi)用匯總清單；⑤參保學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人銀行帳號(hào)。
（3）其他情況需另外提供的材料：①在市區(qū)外就醫(yī)的，提供《醫(yī)院等級(jí)證明》；②因故在市區(qū)外就醫(yī)的，提供《外出人員住院報(bào)告單》；③外傷住院的，提供能確認(rèn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關(guān)證明和材料。
4．《在校生校園意外傷害保險(xiǎn)》報(bào)銷須提供的材料：
在對(duì)應(yīng)《在校生平安保險(xiǎn)》、《在校生平安保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》、《城鎮(zhèn)居民在校生住院醫(yī)療保障》三個(gè)險(xiǎn)種的材料的基礎(chǔ)上，還須提供校方責(zé)任證明書(shū)。
（三）審核支付
1．材料的初審：參保學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷，由所在學(xué)校做好材料的初審工作和外傷的初步調(diào)查、核實(shí)，并出具相應(yīng)外傷證明。
2．區(qū)社保局在受理學(xué)校送交的材料后，進(jìn)行審核。對(duì)于材料齊全、事實(shí)清楚、責(zé)任明確的報(bào)銷申請(qǐng)，于8個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)療費(fèi)的審核、審批、轉(zhuǎn)帳支付醫(yī)療保障金。
3．對(duì)事實(shí)不清、責(zé)任不明確或有其他需要調(diào)查核實(shí)的，由區(qū)社保局委托承保商業(yè)保險(xiǎn)公司工作人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。對(duì)于發(fā)生在本地的醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)核實(shí)符合規(guī)定的，在15個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)療費(fèi)的審核、審批、轉(zhuǎn)帳支付醫(yī)療保障金；對(duì)于發(fā)生在外地的醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)核實(shí)符合規(guī)定的，在30個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)療費(fèi)的審核、審批、轉(zhuǎn)帳支付醫(yī)療保障金；經(jīng)核實(shí)不符合規(guī)定的，發(fā)出《拒付通知書(shū)》。
七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和殘疾程度認(rèn)定
（一）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)院：
*市人民醫(yī)院、浙江衢化醫(yī)院、市中醫(yī)院、市第三醫(yī)院、市婦幼保健院、*區(qū)人民醫(yī)院、*區(qū)婦幼保健院、衢江區(qū)人民醫(yī)院、航埠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、石梁鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、*區(qū)區(qū)屬衛(wèi)生院、太真醫(yī)院、*博愛(ài)醫(yī)院、*民康醫(yī)院、*雪榮醫(yī)院、*嘉和醫(yī)院、*空軍醫(yī)院；浙江省人民醫(yī)院、浙江醫(yī)院、浙一醫(yī)院、浙二醫(yī)院、邵逸夫醫(yī)院、省立同德醫(yī)院、省中醫(yī)院、浙江省兒童保健院、浙江省婦女保健院、省腫瘤醫(yī)院、117醫(yī)院。
（二）殘疾程度認(rèn)定：由區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保辦、區(qū)社保局、*市人民醫(yī)院、承保保險(xiǎn)公司組成鑒定小組。
八、基金監(jiān)督管理
（一）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金接受社會(huì)監(jiān)督，監(jiān)督機(jī)構(gòu)設(shè)在區(qū)人事勞動(dòng)社會(huì)保障局。監(jiān)督電話號(hào)碼*、傳真號(hào)碼*。
