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第1篇 工傷死亡賠償金分割協(xié)議
甲方：_______________
法定代表人：_______________
住所：_______________
甲方：__________________(死亡職工之妻/夫)
身份證號：_______________
住所：_______________
鑒于：_______________
乙方之妻(夫)系甲方工人,因工作原因于20___年___月___日發(fā)生工傷事故,因醫(yī)治無效于20___年___月___日死亡。為妥善解決死亡善后事宜,甲、乙雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,依據(jù)《工傷保險條例》、《省實施<工傷保險條例>辦法》達(dá)成賠償協(xié)議如下：
第一條賠償對象
1、甲方工亡職工()的賠償權(quán)利主體人員范圍(、、、);
2、乙方承諾已得到以上所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可,保證具有代表工亡職工所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,并清楚明白,甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議;
2、在乙方簽訂本協(xié)議后,乙方應(yīng)保證及促使甲方工亡職工()的其他直系親屬不得再以相同理由主張任何經(jīng)濟(jì)賠償。
第二條賠償金額及方式：
按照《工傷保險條例》及《省《工傷保險條例》實施意見》及市統(tǒng)計局發(fā)布的城鎮(zhèn)職工上年度年均工資計算,甲方應(yīng)當(dāng)向乙方賠償?shù)娜拷痤~為元,其中喪葬補(bǔ)助金元,供養(yǎng)親屬撫恤金元,一次性工亡補(bǔ)助金元,其他費用(包括但不限于對配偶的適度補(bǔ)償、醫(yī)療、往/返交通、陪護(hù)、住院伙食補(bǔ)助、喪葬費、亡者整容費等)元。
除上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費用。
甲方：_______________
乙方：_______________
第2篇 工傷死亡賠償金協(xié)議
甲方：_________________(工傷職工本人或繼承人)
乙方：_________________(單位)
在平等、自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)過雙方充分協(xié)商，見證方協(xié)調(diào)見證，根據(jù)《工傷保險條例》等法律規(guī)定，現(xiàn)就甲乙雙方工傷賠償事宜達(dá)成協(xié)議如下，雙方應(yīng)遵守，不得反悔。
第一、于________年________月________日因被送往醫(yī)院搶救，后因救治無效死亡，雙方就死亡后乙方支付相關(guān)費用事宜，在甲方村委會干部見證人達(dá)成一致。
第二、甲方要求并經(jīng)乙方同意支付甲方相關(guān)費用，甲方收到費用后出具收條。
第三、本協(xié)議是由甲方要求，雙方協(xié)商，并由甲方所在村委會及村干部協(xié)調(diào)和見證下自愿達(dá)成，雙方均已經(jīng)過充分、周全考慮，任何一方不得反悔。
第四、雙方一致同意經(jīng)公證，以確實證明簽訂本協(xié)議是雙方真實意思表示。(如果有公證)
第五、本協(xié)議一式四份，具有同等效力，雙方各持一份，見證人持一份，公證處留存一份。
甲方：_________________日期：_________________
乙方：_________________日期：_________________
第3篇 工傷死亡賠償金領(lǐng)取協(xié)議
甲方：_________________(工傷職工本人或繼承人)
乙方：_________________(單位)
在平等、自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)過雙方充分協(xié)商，見證方協(xié)調(diào)見證，根據(jù)《工傷保險條例》等法律規(guī)定，現(xiàn)就甲乙雙方工傷賠償事宜達(dá)成協(xié)議如下，雙方應(yīng)遵守，不得反悔。
第一、于________年________月________日因被送往醫(yī)院搶救，后因救治無效死亡，雙方就死亡后乙方支付相關(guān)費用事宜，在甲方村委會干部見證人達(dá)成一致。
第二、甲方要求并經(jīng)乙方同意支付甲方相關(guān)費用，甲方收到費用后出具收條。
第三、本協(xié)議是由甲方要求，雙方協(xié)商，并由甲方所在村委會及村干部協(xié)調(diào)和見證下自愿達(dá)成，雙方均已經(jīng)過充分、周全考慮，任何一方不得反悔。
第四、雙方一致同意經(jīng)公證，以確實證明簽訂本協(xié)議是雙方真實意思表示。(如果有公證)
第五、本協(xié)議一式四份，具有同等效力，雙方各持一份，見證人持一份，公證處留存一份。
甲方：_________________日期：_________________
乙方：_________________日期：_________________
