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第1篇 工亡賠償協(xié)議
工傷死亡賠償 協(xié)議書(shū)
甲方：
住所地：仁壽縣平安大道320號(hào)
法定代表人： 公司經(jīng)理
乙方：
茍邦聯(lián) 男 漢族 生于1950年11月17日 身份證 號(hào)碼： 5111211950xxxxx 住仁壽縣清水鎮(zhèn)白花村2組 系死者茍小強(qiáng)之父
胡桂華 女 漢族 生于1952年11月6日 身份證號(hào)碼：51112119xxxxx 住仁壽縣清水鎮(zhèn)白花村2組，系死者茍小強(qiáng)之母
徐曉華 女 漢族 生于1983年 2 月19日 身份證號(hào)碼：5138221983xxxxx住仁壽縣清水鎮(zhèn)白花村2組 系死者茍小強(qiáng)之妻
茍杰 男 漢族 生于2004年10月17日 身份證號(hào)碼：5138222004xxxxx住仁壽縣清水鎮(zhèn)白花村2組 系死者茍小強(qiáng)之子
監(jiān)護(hù)人 ：徐小華 系茍杰之母
茍禹彤 女 漢族 生于2015年6月26日 身份證號(hào)碼：511421201506262442住仁壽縣清水鎮(zhèn)白花村2組 系死者茍小強(qiáng)之女
監(jiān)護(hù)人：徐小華 系茍禹彤之母
乙方親屬茍小強(qiáng)（男，身份證號(hào)碼：511121197712122859，住址：仁壽縣清水鎮(zhèn)白花村2組）在甲方負(fù)責(zé)安保服務(wù)的四川仁壽天府投資有限公司從事保安工作，2016年7月17日在工作崗位墜落基坑死亡，根據(jù)《 工傷保險(xiǎn)條例 》的規(guī)定茍小強(qiáng)系因工死亡。
茍小強(qiáng)生前有供養(yǎng)親屬共四人：茍邦聯(lián)系茍小強(qiáng)之父、胡貴華系茍小強(qiáng)之母。茍杰、茍雨彤系茍小強(qiáng)的婚生子女。
為妥善解決茍小強(qiáng)因工死亡的善后事宜，甲乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó) 勞動(dòng)法 》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律 法規(guī) ，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，茍邦聯(lián)、胡桂華、茍杰、茍禹彤、徐曉華系茍小強(qiáng)在世的全部直系親屬和第一順序 法定繼承人 ，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白。
二、因工死亡待遇
1、甲方向乙方支付茍小強(qiáng)因工死亡的各項(xiàng)待遇共計(jì)人民幣108萬(wàn)元（大寫(xiě)壹佰零捌萬(wàn)元整），該費(fèi)用包含依照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用，包括喪葬補(bǔ)助金，一次性工亡補(bǔ)助金， 供養(yǎng)親屬撫恤金 以及乙方因處理本次工傷賠償所花費(fèi)的所有費(fèi)用、困難補(bǔ)助等，雙方對(duì)該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。
（具體明細(xì)：?jiǎn)试嵫a(bǔ)助金25233元；一次性工亡補(bǔ)助金623900元；供養(yǎng)親屬撫恤金364560元，其中茍邦聯(lián)77910元、胡桂華95550元、茍杰51450元、茍禹彤139650元；乙方因處理本次工傷賠償所花費(fèi)的喪葬等所有費(fèi)用、困難補(bǔ)助66307元）
2、因仁壽縣遠(yuǎn)大保安服務(wù)有限公司購(gòu)買了雇主責(zé)任保險(xiǎn)，乙方同意收取前款規(guī)約定的108萬(wàn)元因工傷死亡待遇后，相關(guān)保險(xiǎn)理賠事宜由甲方辦理，保險(xiǎn)金由甲方領(lǐng)取，保險(xiǎn)公司支付的保險(xiǎn)金歸甲方所有。乙方必須配合甲方辦理理賠事宜，出具相關(guān)文件和法律手續(xù)，拒絕配合時(shí)，乙方向甲方支付違約金壹拾萬(wàn)元。
3、乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利，除上述108萬(wàn)元費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用，否則視為違約。
4、收取108萬(wàn)元因工死亡待遇后，乙方及其近親屬自愿放棄基于茍小強(qiáng)因工死亡所產(chǎn)生的仲裁、訴訟、保險(xiǎn)理賠等各項(xiàng)權(quán)利；不得再就因工死亡賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；也不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則視為乙方違約，乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)，并承擔(dān)拾萬(wàn)元違約金。
5、乙方再次確認(rèn)茍小強(qiáng)除茍邦聯(lián)、胡桂華、茍杰、茍禹彤、徐曉華之外別無(wú)其他直系親屬和其他第一順序繼承人。
如乙方未向甲方如實(shí)提供直系親屬和第一順序法定繼承人的情況，導(dǎo)致新的直系親屬和第一順序法定繼承人向甲方另行主張權(quán)利時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)無(wú)條件退回所領(lǐng)取的因工死亡待遇，乙方并應(yīng)當(dāng)賠償甲方違約金貳拾萬(wàn)元。
三、付款方式和期限
（一）、付款方式：
1、轉(zhuǎn)賬付款。
2、無(wú)論甲方或者甲方委托的付款人向乙方指定的賬戶轉(zhuǎn)賬即視為甲方付款義務(wù)完成。
（二）、付款期限：
1、2016年7月22日甲方一次性支付乙方現(xiàn)金叁拾伍萬(wàn)元。（付款帳戶郵政銀行6217996670001730704,戶名茍邦聯(lián)）
2、2016年7月31日乙方處理完茍小強(qiáng)喪葬事宜后甲方向乙方支付叁拾萬(wàn)元。（付款帳戶工商銀行6215582313001877076,戶名徐曉華）
3、剩余款項(xiàng)肆拾叁萬(wàn)元在2016年8月20日前乙方向甲方提供完保險(xiǎn)理賠資料的當(dāng)日支付，理賠資料如有遺漏，乙方應(yīng)當(dāng)無(wú)條件配合，否則構(gòu)成違約，并承擔(dān) 違約責(zé)任 。（付款帳戶為乙方指定共管帳戶）
四、違約責(zé)任
1、乙方違約的，甲方有權(quán)拒絕付款。
2、甲方違約的，每日按未付款金額的千分之一日支付遲延履行利息。
五、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、甲乙雙方同意，殯儀館的一切費(fèi)用及與喪葬有關(guān)的其他費(fèi)用由乙方全額承擔(dān)。
3、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
4、本協(xié)議一式六份，甲、乙雙方各執(zhí)三份， 雙方簽字生效。
5、若因保險(xiǎn)理賠需要由勞動(dòng)仲裁機(jī)構(gòu)出具仲裁調(diào)解文書(shū)的，雙方均應(yīng)無(wú)條件配合辦理仲裁手續(xù)，若仲裁協(xié)議條款未約定事項(xiàng)或者與本協(xié)議有沖突的以本協(xié)議條款約定為準(zhǔn)。
6、以下文件由乙方提供：
（1）茍小強(qiáng)身份證、戶口簿復(fù)印件；
（2）茍小強(qiáng)與徐曉華結(jié)婚證復(fù)印件；
（3）茍邦聯(lián)、胡桂華、茍杰、茍禹彤、徐曉華的身份證、戶口簿復(fù)印件；
（4）茍杰、茍禹彤出生醫(yī)學(xué)證明，火化證、乙方與死者親屬關(guān)系證明、戶口注銷證明、 死亡證明 。
若保險(xiǎn)公司要求提供其他需要的證明文件的，乙方應(yīng)積極提供。
甲方： 乙方：
法定代表人：
甲方保證人：
二0一六年七月二十一日 二0一六年七月二十一日
第2篇 工亡補(bǔ)償?shù)膮f(xié)議
甲方：____________
乙方：____________
身份證號(hào)：________
乙方的親屬____于____年____月進(jìn)入甲方單位工作，其間于____年____月發(fā)生工傷過(guò)世?，F(xiàn)工傷處理達(dá)成如下協(xié)議：
1．補(bǔ)償金計(jì)算：?jiǎn)试嵫a(bǔ)助金，按照上一年職工月平均工資____個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)；一次性工亡補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為工亡職工本人工資____個(gè)月的金額。供養(yǎng)直系親屬撫恤金。
2．補(bǔ)償金額：經(jīng)雙方協(xié)商，甲方一次性補(bǔ)助乙方及乙方家屬人民幣_(tái)_______萬(wàn)元。
3．支付時(shí)間：在本協(xié)議簽訂當(dāng)天，由甲方一次性付給乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認(rèn)。
4．其他責(zé)任：甲方支付上述款項(xiàng)后乙方無(wú)其他的義務(wù)，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，
5．協(xié)議文本：本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份．另一份由甲方法律顧問(wèn)備檔。
甲方[簽章]：________
________年____月____日
乙方[簽章]：________
________年____月____日
第3篇 工亡賠償協(xié)議樣書(shū)
甲方(單位)：
法定代表人：
乙方(職工家屬)：
身份證號(hào)碼：
就工亡賠償事宜，雙方經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：
一、事故經(jīng)過(guò)
1.職工 (身份證號(hào)： ，下稱工亡職工)于 年 月 日在甲方工作過(guò)程中發(fā)生事故去傷。
2. 工亡職工親屬情況： 。
(上述親屬情況由乙方提供并保證其真實(shí)性)
二、賠償金額
1.雙方確認(rèn)，事故處理過(guò)程中，甲方已經(jīng)向乙方支付或承擔(dān)下列費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)用、乙方親屬的差旅費(fèi)用。
2.甲方同意向乙方支付工亡補(bǔ)償：人民幣(大寫(xiě)) (￥ 元)。
上述工亡補(bǔ)償包括但不限于工亡所引起的喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工傷補(bǔ)助金、事故處理過(guò)程的醫(yī)療費(fèi)、交通差旅費(fèi)等所有與工傷有關(guān)的賠償、費(fèi)用與補(bǔ)償。
3.工亡補(bǔ)償支付時(shí)間：
年 月 日前支付。
4.乙方指定收款賬號(hào)： 。
開(kāi)戶行： 。
戶名： 。
5.補(bǔ)充說(shuō)明： 相關(guān)補(bǔ)償應(yīng)為稅后乙方實(shí)收金額。
6.工傷保險(xiǎn)處理：各方同意按下列第 種方式處理：
(1)甲方配合辦理工亡職工的工傷保險(xiǎn)及其它社會(huì)保險(xiǎn)待遇申報(bào)。工傷保險(xiǎn)基金所作出的賠償包含在本條約定的工亡補(bǔ)償金額之中。如甲方已經(jīng)向乙方足額支付了工亡補(bǔ)償，則工傷保險(xiǎn)基金與社?；鹚Ц兜墓ね龃鰬?yīng)歸甲方所有(如已支付到乙方處，則乙方應(yīng)向甲方相應(yīng)返還)。
(2)甲方配合辦理工亡職工的工傷保險(xiǎn)及其它社會(huì)保險(xiǎn)待遇申報(bào)。工傷保險(xiǎn)基金所作出的賠償不包含在本條約定的工亡補(bǔ)償金額之中，甲方應(yīng)在工傷保險(xiǎn)基金賠付的金額之外，按照本合同約定支付工亡補(bǔ)償。
三、特別聲明
1.本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方關(guān)于工亡、工亡職工原勞動(dòng)關(guān)系履行中的一切權(quán)利義務(wù)就此解決，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利、勞動(dòng)報(bào)酬、補(bǔ)償金、賠償金、撫恤金、費(fèi)用報(bào)銷等，不得提起監(jiān)察、投訴立案、勞動(dòng)仲裁或訴訟等，亦不得通過(guò)民事侵權(quán)或其它案由向甲方及甲方工作人員索賠。
甲方亦不得向乙方主張其它權(quán)利。
2.乙方人員內(nèi)部的款項(xiàng)分配，以及工亡職工其它親屬主張權(quán)利的，甲方均不再承擔(dān)任何責(zé)任與賠償。如因此導(dǎo)致甲方另外賠償或損失的，甲方有權(quán)向乙方追償。
3.本協(xié)議中乙方簽名人員，確認(rèn)具有簽署本協(xié)議的權(quán)利，并代表工亡職工全部繼承人、利害關(guān)系人同意履行本協(xié)議。
四、違約責(zé)任
1.甲方遲延付款的，每逾期一日，應(yīng)按逾期金額的 1 ‰向乙方支付違約金。
2.因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方賠償守約方因此產(chǎn)生的調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通行費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)等費(fèi)用。
五、其它
1.本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效。
2.本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
簽署時(shí)間： 年 月 日
甲方(蓋章)：
本人同意本協(xié)議，并代表工亡職工全部繼承人、利害關(guān)系人同意履行本協(xié)議。
乙方(簽字)：
見(jiàn)證人簽字：
