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第1篇 農(nóng)村土地征收補(bǔ)償協(xié)議
甲方(村民)：_______________身份證號碼：_______________
乙方(開發(fā)商法人代表)：_______________身份證號碼：_______________
丙方(擔(dān)保人)：_______________身份證號碼：_______________
經(jīng)__________縣__________村委會統(tǒng)一規(guī)劃，在丙方統(tǒng)一協(xié)調(diào)下;乙方征收甲方的土地，用于修建公路和建設(shè)居民小區(qū)。
甲、乙、丙三方本著自愿、公正、誠信的原則，通過充分友好地協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方必須在甲方所在村全體村民同意簽字后，方可開始土地征收工作。
二、甲方有兩個(gè)已成年的兒子，他們即將成家立業(yè)，甲方的土地被征收后，兩個(gè)孩子沒有宅基地。
乙方在公路旁安排兩間相鄰的免費(fèi)的屋基(店面房)給甲方;屋基的位置在甲方本組村民安置宅基地的同一片區(qū)，兩間屋基總面積為_______________平方米。
(長為_______________米，寬為_______________米)
三、甲方的自留地和菜園地，若在乙方的征收范圍內(nèi)，征收補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與全體村民同等對待。
四、丙方為本協(xié)議的擔(dān)保人。
五、土地征收工作結(jié)束后，乙方拒不履行本協(xié)議或毀約，乙方一次性賠償甲方陸拾萬元人民幣;同時(shí)，甲方有權(quán)利追究丙方的法律責(zé)任，丙方須賠償違約金陸拾萬元人民幣給甲方，并且丙方自動放棄訴訟權(quán)利。
六、本協(xié)議未盡事宜，三方經(jīng)協(xié)商另訂補(bǔ)充協(xié)議。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙各執(zhí)壹份，本協(xié)議經(jīng)甲、乙、丙三方簽字按手印后生效。
甲方(村民)：_______________乙方(開發(fā)商法人代表)：_______________丙方(擔(dān)保人)：_______________
_______年_______月______日_______年_______月______日_______年_______月______日
第2篇 土地征收補(bǔ)償協(xié)議
甲方：______________建設(shè)投資開發(fā)有限公司
乙方：______________
為加快__________鎮(zhèn)兩型社會示范鎮(zhèn)的建設(shè)步伐，樹立__________鎮(zhèn)的新形象，徹底解決集鎮(zhèn)范圍內(nèi)的基礎(chǔ)設(shè)施落后，城鎮(zhèn)布局不合理的問題，甲方受__________鎮(zhèn)黨委政府的委托，擬在__________鎮(zhèn)__________社區(qū)____________________、修建環(huán)鎮(zhèn)公路，及商業(yè)片區(qū)開發(fā)，需要征用土地?，F(xiàn)參照__________市政府__________號土地征收文件規(guī)定，甲、乙雙方共同協(xié)商，達(dá)成如下土地征收協(xié)議：
一、甲方征收乙方土地的四至范圍：東至__________止，西至__________公路邊上，南至____________________止，北至____________________止。實(shí)際丈量面積為__________畝。(后附四至范圍圖)。
二、征地價(jià)格：土地征收(稻田)單價(jià)按____________________元/畝(__________元/畝)，土地征收費(fèi)總額為____________________元整(____________________元)，青苗按__________元/畝(__________元/畝)補(bǔ)償，青苗費(fèi)為__________元整(__________元)，征地總額為__________元整(__________元)。農(nóng)電站后面、雨九線以南土地面積約為__________畝，土地征收單價(jià)及青苗補(bǔ)償同上，征地款為__________元整(￥：________________)，該肆畝最終結(jié)算以實(shí)際丈量面積為準(zhǔn)。甲方征用土地范圍內(nèi)的各戶主的其它補(bǔ)償費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。本組土地征收后如遇國家政策性補(bǔ)償及失地農(nóng)民優(yōu)扶或其他相關(guān)政策時(shí)，本組居民有權(quán)繼續(xù)享受。如果社區(qū)紅線范圍內(nèi)的其他________________畝土地征收時(shí)，有其他優(yōu)扶或相關(guān)政策時(shí)，_____________組居民同等享受。甲方有義務(wù)積極督促區(qū)政府盡快參照望城失地農(nóng)民優(yōu)扶政策兩年之內(nèi)在我鎮(zhèn)的實(shí)施。
三、付款方式：合同簽訂后(以乙方所有戶主簽字全部到位為準(zhǔn))，甲方一次性支付所有征地款項(xiàng)。
四、甲方征用該宗土地后，只允許在征收范圍內(nèi)使用，不得越界使用，否則因此造成糾紛或損失乙方不負(fù)責(zé)。
五、乙方土地被征用后，由乙方自行負(fù)責(zé)本組責(zé)任田的調(diào)整，妥善處理好本組相關(guān)事宜，承擔(dān)所有責(zé)任，并不得以任何借口或形式增加費(fèi)用和阻止甲方施工。
六、甲方在使用該宗土地時(shí)，如有界址不清，或其他原因引發(fā)矛盾時(shí)，乙方有義務(wù)進(jìn)行調(diào)解。
七、土地征收價(jià)格系包干計(jì)算，乙方不承擔(dān)其他任何費(fèi)用，以及國家政策性的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。
八、此協(xié)議一式肆份，以上協(xié)議雙方簽字生效，即具法律效力，雙方不得反悔，違約方必須賠償另一方所有經(jīng)濟(jì)損失。
甲方(簽字、蓋章)：______________乙方(簽字、蓋章)：______________
鑒證方(簽字、蓋章)：______________
第3篇 土地征收補(bǔ)償安置協(xié)議內(nèi)容
甲方：______________建設(shè)投資開發(fā)有限公司
乙方：______________
為加快__________鎮(zhèn)兩型社會示范鎮(zhèn)的建設(shè)步伐，樹立__________鎮(zhèn)的新形象，徹底解決集鎮(zhèn)范圍內(nèi)的基礎(chǔ)設(shè)施落后，城鎮(zhèn)布局不合理的問題，甲方受__________鎮(zhèn)黨委政府的委托，擬在__________鎮(zhèn)__________社區(qū)____________________、修建環(huán)鎮(zhèn)公路，及商業(yè)片區(qū)開發(fā)，需要征用土地?，F(xiàn)參照__________市政府__________號土地征收文件規(guī)定，甲、乙雙方共同協(xié)商，達(dá)成如下土地征收協(xié)議：
一、甲方征收乙方土地的四至范圍：東至__________止，西至__________公路邊上，南至____________________止，北至____________________止。實(shí)際丈量面積為__________畝。(后附四至范圍圖)。
二、征地價(jià)格：土地征收(稻田)單價(jià)按____________________元/畝(__________元/畝)，土地征收費(fèi)總額為____________________元整(____________________元)，青苗按__________元/畝(__________元/畝)補(bǔ)償，青苗費(fèi)為__________元整(__________元)，征地總額為__________元整(__________元)。農(nóng)電站后面、雨九線以南土地面積約為__________畝，土地征收單價(jià)及青苗補(bǔ)償同上，征地款為__________元整(￥：________________)，該肆畝最終結(jié)算以實(shí)際丈量面積為準(zhǔn)。甲方征用土地范圍內(nèi)的各戶主的其它補(bǔ)償費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。本組土地征收后如遇國家政策性補(bǔ)償及失地農(nóng)民優(yōu)扶或其他相關(guān)政策時(shí)，本組居民有權(quán)繼續(xù)享受。如果社區(qū)紅線范圍內(nèi)的其他________________畝土地征收時(shí)，有其他優(yōu)扶或相關(guān)政策時(shí)，_____________組居民同等享受。甲方有義務(wù)積極督促區(qū)政府盡快參照望城失地農(nóng)民優(yōu)扶政策兩年之內(nèi)在我鎮(zhèn)的實(shí)施。
三、付款方式：合同簽訂后(以乙方所有戶主簽字全部到位為準(zhǔn))，甲方一次性支付所有征地款項(xiàng)。
四、甲方征用該宗土地后，只允許在征收范圍內(nèi)使用，不得越界使用，否則因此造成糾紛或損失乙方不負(fù)責(zé)。
五、乙方土地被征用后，由乙方自行負(fù)責(zé)本組責(zé)任田的調(diào)整，妥善處理好本組相關(guān)事宜，承擔(dān)所有責(zé)任，并不得以任何借口或形式增加費(fèi)用和阻止甲方施工。
六、甲方在使用該宗土地時(shí)，如有界址不清，或其他原因引發(fā)矛盾時(shí)，乙方有義務(wù)進(jìn)行調(diào)解。
七、土地征收價(jià)格系包干計(jì)算，乙方不承擔(dān)其他任何費(fèi)用，以及國家政策性的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。
八、此協(xié)議一式肆份，以上協(xié)議雙方簽字生效，即具法律效力，雙方不得反悔，違約方必須賠償另一方所有經(jīng)濟(jì)損失。
甲方(簽字、蓋章)：______________乙方(簽字、蓋章)：______________
鑒證方(簽字、蓋章)：______________
_____________年_____________月_____________日
第4篇 土地征收補(bǔ)償安置協(xié)議
拆遷人(以下簡稱甲方)：_________
單位名稱：_________
電話：_________
根據(jù)《城市房屋拆遷管理?xiàng)l例》及海南省有關(guān)城鎮(zhèn)房屋拆遷的法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定，甲方_________拆遷項(xiàng)目已經(jīng)海南省建設(shè)廳和海南省發(fā)展與改革廳批準(zhǔn)(瓊建住房函[20_________]_________號文附件第_________項(xiàng))，已列入海南省20_________年度拆遷計(jì)劃，并取得《海南省城鎮(zhèn)房屋拆遷許可證》(_________拆許字第_________號)，對乙方的房屋進(jìn)行拆遷，根據(jù)《中華人民共和國合同法》及其他有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，甲、乙、丙_________方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就房屋拆遷補(bǔ)償安置達(dá)成如下協(xié)議：
第一條被拆除房屋基本情況
(一)房屋所在地點(diǎn)，建筑面積_________平方米(其中有產(chǎn)權(quán)證的建筑面積_________平方米，房屋使用面積_________，房屋產(chǎn)權(quán)證號_________)，房屋的用途_________，房屋的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)_________，房屋的結(jié)構(gòu)_________，房屋的總樓層數(shù)_________，房屋所在的樓層數(shù)_________。
(二)房屋內(nèi)部設(shè)施及裝潢情況：_________
(三)房屋的附屬物及構(gòu)筑物情況：_________
(四)機(jī)械設(shè)備情況：_________
(五)其他情況：_________
第二條乙方或丙方基本情況
(一)被拆除房屋為住宅：
1.乙方有正式戶口_________人(其中常住人口_________人)，分別是：
序號姓名性別年齡與戶主關(guān)系身份證號碼01020304050607
2.丙方有正式戶口_________人，分別：
序號姓名性別年齡與戶主關(guān)系身份證號碼01020304050607
(二)被拆除房屋是非住宅：
1.乙方情況：_________
2.丙方情況：_________
第三條房屋拆遷補(bǔ)償選擇第_________種方式：
1.貨幣補(bǔ)償;
2.房屋產(chǎn)權(quán)調(diào)換;
3.貨幣補(bǔ)償與房屋產(chǎn)權(quán)調(diào)換相結(jié)合。
第四條貨幣補(bǔ)償
(一)貨幣補(bǔ)償金額的確定選擇第_________種方式：
1.根據(jù)當(dāng)事人共同推薦的房地產(chǎn)估價(jià)機(jī)構(gòu)的估價(jià)結(jié)果確定;
2.當(dāng)事人約定的其他作價(jià)方式。
(二)被拆遷房屋補(bǔ)償金額(大寫)：人民幣_________元整。
1.房屋貨幣補(bǔ)償金額。被拆遷房屋建筑面積_________平方米，按建筑面積每平方米_________元計(jì)價(jià)，小計(jì)_________元。
2.土地使用權(quán)貨幣補(bǔ)償金額。被拆遷房屋占地面積_________平方米，按占地面積每平方米_________元計(jì)價(jià)，小計(jì)_________元(若房屋貨幣補(bǔ)償金額含土地使用權(quán)貨幣補(bǔ)償，此項(xiàng)可不另行計(jì)算)。
3.房屋裝潢作價(jià)方式：_________，補(bǔ)償金額_________元(若房屋貨幣補(bǔ)償金額含房屋裝潢補(bǔ)償，此項(xiàng)可不另行計(jì)算)。
4.房屋內(nèi)的電話、有線電視、煤氣、互聯(lián)網(wǎng)等配套設(shè)施、設(shè)備的遷移費(fèi)或者初裝費(fèi)，補(bǔ)償金額_________元。
5.附屬物及構(gòu)筑物補(bǔ)償金額_________元。
(三)補(bǔ)償款由甲方于_________年_________月_________日前支付給乙方，支付方式：_________。
(四)實(shí)行貨幣補(bǔ)償?shù)?，甲方對丙方不再承?dān)安置責(zé)任，由乙方對丙方進(jìn)行安置。
第五條房屋產(chǎn)權(quán)調(diào)換補(bǔ)償
(一)甲方提供位于_________，結(jié)構(gòu)為_________，用途為_________，房屋號_________，建筑面積_________平方米的現(xiàn)房期房土地。產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋的樓層、房號、土地的確定方法：_________。
(二)產(chǎn)權(quán)調(diào)換的安置房屋應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：
1.甲方提供給乙方的安置房屋，應(yīng)當(dāng)符合國家質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn);
2.房屋內(nèi)應(yīng)當(dāng)有以下設(shè)施：
(1)_________;
(2)_________;
(3)_________;
(4)_________;
(5)_________。
3.房屋裝飾與設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)詳見附件4。
4.新建房屋竣工后質(zhì)量應(yīng)經(jīng)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督部門登記備案。
5.甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理房屋所有權(quán)證書。
(三)被拆遷的房屋及產(chǎn)權(quán)調(diào)換的安置房屋的價(jià)格均按本協(xié)議第四條第(一)、(二)、(三)款統(tǒng)一方式進(jìn)行確定，并結(jié)清產(chǎn)權(quán)調(diào)換差價(jià)。
(四)按被拆遷房屋與產(chǎn)權(quán)調(diào)換的安置房屋的價(jià)格結(jié)算產(chǎn)權(quán)調(diào)換差價(jià)。差價(jià)金額_________。
(五)差價(jià)由_________方于_________年_________月_________日前向_________方支付;支付方式：_________。
第六條房屋產(chǎn)權(quán)調(diào)換的過渡安置
(一)過渡方式按以下第_________方式確定。
1.乙方丙方選擇自行過渡安置;
2.由甲方提供周轉(zhuǎn)房過渡安置。
(二)乙方丙方過渡期限自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
(三)乙方丙方選擇自行過渡安置的，甲方應(yīng)當(dāng)按本協(xié)議第七條的約定向乙方丙方支付臨時(shí)安置補(bǔ)助費(fèi);乙方丙方選擇由甲方提供周轉(zhuǎn)房過渡安置的，其周轉(zhuǎn)房的地址為_________，戶型為_________，建筑面積_________平方米。
(四)甲方保證乙方丙方在過渡期限內(nèi)按本協(xié)議第五條規(guī)定進(jìn)行安置。乙方丙方使用甲方提供的臨時(shí)過渡周轉(zhuǎn)房的，應(yīng)當(dāng)在得到安置房后_________日內(nèi)騰出周轉(zhuǎn)房。
(五)乙方丙方在臨時(shí)過渡期內(nèi)，收到甲方安置通知(通知方式為_________)之日起3個(gè)月內(nèi)，應(yīng)到甲方辦理安置手續(xù);甲方應(yīng)從發(fā)出安置通知后再支付乙方丙方三個(gè)月臨時(shí)安置補(bǔ)助費(fèi);逾期不到甲方辦理安置手續(xù)的，不再享受各種補(bǔ)助費(fèi)或補(bǔ)償費(fèi)。
第七條房屋拆遷補(bǔ)助費(fèi)
(一)甲方按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，支付乙方丙方搬遷補(bǔ)助費(fèi)_________元，臨時(shí)安置補(bǔ)助費(fèi)_________元，提前搬家獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)_________元;其他補(bǔ)助費(fèi)_________元，共計(jì)人民幣(大寫)：_________元整。
(二)拆遷非住宅房屋，甲方按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，支付乙方丙方設(shè)備搬遷和安裝補(bǔ)助費(fèi)_________元，因拆遷造成停產(chǎn)、停業(yè)損失補(bǔ)償費(fèi)_________元，提前搬家獎(jiǎng)勵(lì)_________元;其他補(bǔ)助費(fèi)_________元，共計(jì)人民幣(大寫)：_________元整。
(三)甲方應(yīng)于_________年_________月_________日前，將房屋拆遷補(bǔ)助費(fèi)支付給乙方丙方，支付方式：_________。
第八條乙方丙方在_________年_________月_________日前應(yīng)將被拆遷房屋騰空，并交甲方拆除。
第九條乙方丙方的違章建筑及其附屬設(shè)施應(yīng)在_________年_________月_________日前自行拆除，逾期不拆除的，甲方將依法實(shí)施拆除。
第十條逾期安置的違約責(zé)任。
甲方應(yīng)在本協(xié)議第六條第(二)項(xiàng)約定的臨時(shí)過渡期期滿前，保證乙方丙方按期回遷，逾期不能回遷的，甲方應(yīng)在臨時(shí)過渡期滿_________天前通知乙方丙方，按下列約定處理：
1.甲方應(yīng)按本協(xié)議第七條約定的臨時(shí)安置補(bǔ)助費(fèi)的2倍向乙方丙方支付臨時(shí)安置補(bǔ)助費(fèi)。
2.逾期_________個(gè)月內(nèi)，甲方應(yīng)按本協(xié)議第七條約定的停產(chǎn)、停業(yè)損失補(bǔ)償費(fèi)的_________%，向乙方丙方加付停產(chǎn)停業(yè)損失補(bǔ)償費(fèi);逾期超過_________個(gè)月，甲方應(yīng)按本協(xié)議第七條約定的停產(chǎn)、停業(yè)損失補(bǔ)償費(fèi)的_________%，向乙方丙方加付停產(chǎn)停業(yè)損失補(bǔ)償費(fèi)。
3.逾期18個(gè)月的，乙方乙方在征得丙方同意的情況下有權(quán)要求重新選擇貨幣補(bǔ)償或另行選擇安置房。
4._________。
5._________。
第十一條特殊情況下安置逾期的處理
如果出現(xiàn)下列情況，乙方同意甲方逾期提供安置房屋：
(一)因不可抗力造成安置房屋建設(shè)延期的;
(二)因拆遷戶搬遷遲延造成安置房屋建設(shè)延期;
(三)_________。
因以上情況造成或安置延期時(shí)，逾期安置時(shí)期的臨時(shí)過渡費(fèi)按以下方法處理：_________。
第十二條甲方關(guān)于安置房標(biāo)準(zhǔn)的違約責(zé)任。
(一)甲方交付的安置房標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合第五條第(一)項(xiàng)及附件4標(biāo)準(zhǔn)的約定。達(dá)不到約定標(biāo)準(zhǔn)的，乙方有權(quán)要求甲方按約定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整改，并賠償人民幣_________元。
(二)安置房屋面積確認(rèn)及面積差處置方式：
本款規(guī)定以建筑面積套內(nèi)建筑面積(本款中均簡稱面積)為依據(jù)進(jìn)行面積確認(rèn)及面積差異處置。
本協(xié)議約定面積與產(chǎn)權(quán)登記面積有差異的，以產(chǎn)權(quán)登記面積為準(zhǔn)。產(chǎn)權(quán)登記中面積記載不明確的，應(yīng)由原產(chǎn)權(quán)登記部門重新確認(rèn)。
安置房交付后，產(chǎn)權(quán)登記面積與本協(xié)議約定面積發(fā)生差異，甲、乙雙方同意按_________種方式進(jìn)行處置：
1.雙方自行約定：
(1)_________;
(2)_________;
(3)_________。
2.雙方同意按以下原則處置：
(1)面積誤差比絕對值在3%以內(nèi)(含3%)的，按第五條規(guī)定原則據(jù)實(shí)結(jié)算差價(jià);
(2)面積誤差比絕對值超出3%的，當(dāng)產(chǎn)權(quán)登記面積大于本協(xié)議約定面積時(shí)，面積誤差比在3%以內(nèi)(含3%)部分的房價(jià)款按第五條規(guī)定原則據(jù)實(shí)結(jié)算差價(jià);超出3%部分的房屋價(jià)款，不找差價(jià)，由甲方承擔(dān)，產(chǎn)權(quán)歸屬乙方。
(3)面積誤差比絕對值超出3%的，當(dāng)產(chǎn)權(quán)登記面積小于本協(xié)議約定面積時(shí)，面積誤差比在3%以內(nèi)(含3%)部分的房價(jià)款按第五條規(guī)定原則據(jù)實(shí)結(jié)算差價(jià);超出3%部分的房屋價(jià)款，由甲方按超出3%部分的房屋價(jià)款的雙倍返還乙方。
面積誤差比=(產(chǎn)權(quán)登記面積-協(xié)議約定面積)/協(xié)議約定面積______100%
(三)安置土地面積誤差參照本條第(二)項(xiàng)處理。
第十三條甲方逾期支付拆遷補(bǔ)償資金(貨幣補(bǔ)償、搬遷補(bǔ)助費(fèi)、臨時(shí)安置補(bǔ)助費(fèi)、設(shè)備搬遷安裝補(bǔ)助及損失費(fèi)、停產(chǎn)停業(yè)補(bǔ)償費(fèi))的違約責(zé)任。
甲方如未按本協(xié)議規(guī)定的時(shí)間付款，按下列第_________種方式處理：
(一)按逾期時(shí)間，分別處理(不實(shí)行累加制)
1.逾期在_________日之內(nèi)，自本協(xié)議約定的應(yīng)付款期之第2天起，至實(shí)際全額支付應(yīng)付款之日止，甲方按日向乙方丙方支付逾期應(yīng)付款的千分之_________的違約金，協(xié)議繼續(xù)履行;
2.逾期超過_________日后，自本協(xié)議約定的應(yīng)付款之第2天起，至實(shí)際全額支付應(yīng)付款之日止，甲方按日向乙方丙方支付逾期應(yīng)付款的千分之_________(該比率應(yīng)不小于前款中的比率)的違約金，協(xié)議繼續(xù)履行。
本條中的逾期應(yīng)付款指依本協(xié)議規(guī)定的到期應(yīng)付款與該期實(shí)際已付款的差額;采取分期付款的，按相應(yīng)的分期應(yīng)付款與該期的實(shí)際已付款的差額確定。
(二)_________。
第十四條其他違約責(zé)任：
(一)_________;
(二)_________。
第十五條乙方安置屬于臨時(shí)過渡的，應(yīng)在收到甲方正式安置通知_________日內(nèi)遷入安置住房內(nèi)。逾期不搬遷的，不再享受各種補(bǔ)助費(fèi)，并每逾期1天罰款_________元。
第十六條本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商或調(diào)解不成的，按下述第_________種方式解決：
(一)向_________仲裁委員會申請仲裁。
(二)依法向人民法院起訴。
第十七條本協(xié)議未盡事項(xiàng)，可由雙方約定后簽訂補(bǔ)充協(xié)議(附件1)。
第十八條協(xié)議附件與本協(xié)議具有同等法律效力。本協(xié)議及其附件內(nèi)，空格部分填寫的文字與印刷文字具有同等效力。
第十九條本協(xié)議自合同當(dāng)事人簽字蓋章之日起生效。
第二十條本協(xié)議一式_________份，甲、乙、丙方各持1份。
甲方(簽章)：_________乙方(簽章)：_________
委托代理人：_________委托代理人：_________
_________年____月____日_________年____月____日
丙方(簽章)：_________
委托代理人：_________
