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第1篇 工傷死亡理賠協(xié)議書(shū)
甲方（死者兒子）： 代理 人：代表人（死者其他親戚）：
乙方：某某公司代理人：
茲因搬運(yùn)貨物傷亡事故一事，經(jīng)甲方、乙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、對(duì)于因搬運(yùn)貨物傷亡事故一事，乙方一次性支付甲方補(bǔ)償費(fèi)用￥元（大寫(xiě)整）。
1、其中￥萬(wàn)元（大寫(xiě)整）由乙方以現(xiàn)金形式支付給甲方；
2、另￥萬(wàn)元（大寫(xiě)整）現(xiàn)金作為處理死者火化等喪葬事宜支出，由乙方具體掌握使用；如果甲方要求提高喪葬標(biāo)準(zhǔn)，則超出￥萬(wàn)元（大寫(xiě)整）的部分由甲方自行承擔(dān)；如果甲方同意自行處理死者火化等喪葬事宜，該部分費(fèi)用由乙方支付給甲方，由甲方自行支配。
3、甲方的其他參與事故處理的親戚的交通費(fèi)等所有費(fèi)用都包含在上述費(fèi)用中，乙方不另行支付；同時(shí)，乙方負(fù)責(zé)20年月日之前應(yīng)該支付給醫(yī)院的相關(guān)費(fèi)用，之后的相關(guān)費(fèi)用由甲方在上述費(fèi)用中支付。
二、本協(xié)議書(shū)簽訂后甲乙雙方應(yīng)積極配合在20年月日之前處理完畢傷亡之相關(guān)善后事宜，包括但不限于火化尸體、舉行殯葬儀式等；任何一方不得在本協(xié)議之外提出任何其他不合理要求。
三、甲乙雙方約定，在甲乙雙方辦理完畢本協(xié)議第二條約定的事項(xiàng)后，乙方須于20年月日之前，向甲方及其代理人交付上述約定款項(xiàng)，甲方收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果乙方不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的 違約責(zé)任 。
四、甲方承諾：乙方履行完畢本協(xié)議后，甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他責(zé)任，也放棄采取任何其他形式向媒體、政府部門、出版機(jī)構(gòu)等投訴、反映等權(quán)利。乙方如認(rèn)為需要向有關(guān)責(zé)任方追償，則由乙方行使追償權(quán)利。
五、甲方的代表人作為的親戚，參與了整個(gè)事故處理過(guò)程的協(xié)調(diào)工作，并見(jiàn)證了甲乙雙方事故處理、簽訂本協(xié)議的整個(gè)過(guò)程。
六、本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。
七、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關(guān)部門備案一份。
甲方代表（簽字）：乙方代表（簽字）：
20年月日20年月日
第2篇 工傷死亡理賠協(xié)議書(shū)范本
甲方(死者兒子)：_________代理人：_________ 代表人(死者其他親戚)：_________
乙方： _________公司 代理人：_________
茲因 搬運(yùn)貨物傷亡事故一事，經(jīng)甲方、乙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、對(duì)于因搬運(yùn)貨物傷亡事故一事，乙方一次性支付甲方補(bǔ)償費(fèi)用￥_________元(大寫(xiě)_________整)。
1、其中￥_________萬(wàn)元(大寫(xiě)_________整)由乙方以現(xiàn)金形式支付給甲方;
2、另￥ _________萬(wàn)元(大寫(xiě)_________整)現(xiàn)金作為處理死者火化等喪葬事宜支出，由乙方具體掌握使用;如果甲方要求提高喪葬標(biāo)準(zhǔn)，則超出￥_________萬(wàn)元(大寫(xiě)_________整)的部分由甲方自行承擔(dān);如果甲方同意自行處理死者火化等喪葬事宜，該部分費(fèi)用由乙方支付給甲方，由甲方自行支配。
3、甲方的其他參與事故處理的親戚的交通費(fèi)等所有費(fèi)用都包含在上述費(fèi)用中，乙方不另行支付;同時(shí)，乙方負(fù)責(zé)20_________年_________月_________日之前應(yīng)該支付給醫(yī)院的相關(guān)費(fèi)用，之后的相關(guān)費(fèi)用由甲方在上述費(fèi)用中支付。
二、本協(xié)議書(shū)簽訂后甲乙雙方應(yīng)積極配合在20_________年_________月_________日之前處理完畢傷亡之相關(guān)善后事宜，包括但不限于火化尸體、舉行殯葬儀式等;任何一方不得在本協(xié)議之外提出任何其他不合理要求。
三、甲乙雙方約定，在甲乙雙方辦理完畢本協(xié)議第二條約定的事項(xiàng)后，乙方須于20年月日之前，向甲方及其代理人交付上述約定款項(xiàng)，甲方收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果乙方不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
四、甲方承諾：乙方履行完畢本協(xié)議后，甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他責(zé)任，也放棄采取任何其他形式向媒體、政府部門、出版機(jī)構(gòu)等投訴、反映等權(quán)利。乙方如認(rèn)為需要向有關(guān)責(zé)任方追償，則由乙方行使追償權(quán)利。
五、甲方的代表人作為 的親戚，參與了整個(gè)事故處理過(guò)程的協(xié)調(diào)工作，并見(jiàn)證了甲乙雙方事故處理、簽訂本協(xié)議的整個(gè)過(guò)程。
六、本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。
七、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關(guān)部門備案一份。
甲方代表(簽字)：_________ 乙方代表(簽字)：_________
20年_________月_________日 _________ 20年_________月_________日
