- 目錄
第1篇 房產(chǎn)租賃協(xié)議書
出租人(甲方)承租人(乙方)及單位：
電話：電話：
身份證號：身份證號：
甲、乙、三方根據(jù)中華人民共和國有關(guān)法律、行政法規(guī)和____市相關(guān)地方性法規(guī)的規(guī)定，在合法、平等、自愿、相互信任的基礎(chǔ)上簽訂本合同，承諾共同遵守。
一、出租物業(yè)坐落地點及設(shè)施情況：
1.甲方將其位于____市__________區(qū)__________的房屋(以下簡稱“該房屋”)租給乙方使用，用途為__________，房屋面積為__________平方米。
2.該房屋現(xiàn)有裝修及設(shè)施情況見附件。除雙方另有約定外，該附件作為甲方按照本合同約定交付乙方使用和乙方在本合同租賃期滿交還該房屋的驗證依據(jù)。
二、租賃期限
1.該房屋租賃期限共____個月，自________年____月____日至________年____月____日止。
2.租賃期內(nèi)，甲乙雙方未經(jīng)協(xié)商一致均不得提前解約。
3.租賃期滿，甲方有權(quán)收回該房屋，乙方應(yīng)如期交還。乙方若要求續(xù)租，則必須在租賃期滿前一個月內(nèi)通知甲方，經(jīng)甲方同意后重新訂立租賃合同。
三、租金及支付方式
1.該房屋租金為人民幣____元整/月(此價格不含相關(guān)稅費)，乙方應(yīng)同時交納首期租金____元給甲方。
2.該房屋租金按____支付，支付時間為____，以甲方實際收到為準(zhǔn)。
3.乙方若逾期支付租金，每逾期一天，則乙方需按月租金的5%支付滯納金。拖欠租金超過一個月，甲方有權(quán)收回此出租房，乙方須按實際居住日交納租金并承擔(dān)違約責(zé)任。
四、租賃條件
3、乙方不得在該房屋內(nèi)進(jìn)行違反法律法規(guī)及政府對出租房屋用途有關(guān)規(guī)定的行為。
4、未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得將該房屋部分或全部轉(zhuǎn)租他人。若擅自轉(zhuǎn)租，甲方有權(quán)終止合同，由乙方承擔(dān)對甲方及丙方的違約責(zé)任。
6、因乙方使用不當(dāng)或不合理使用致使該房屋或其內(nèi)部設(shè)施出現(xiàn)損壞或發(fā)生故障，乙方應(yīng)及時聯(lián)絡(luò)進(jìn)行維修并負(fù)擔(dān)所發(fā)生的費用。7、租賃期內(nèi)乙方因使用需要對出租房屋或屋內(nèi)設(shè)施進(jìn)行裝修或改動，須經(jīng)甲方同意并經(jīng)政府有關(guān)部門批準(zhǔn)，甲方有權(quán)對裝修或改動情況進(jìn)行監(jiān)督。合同期滿時乙方不得移走自行添加的結(jié)構(gòu)性設(shè)施，甲方也無須對以上設(shè)施進(jìn)行補償。
五、合同的終止
1.租賃期限屆滿或經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致本合同終止。
2.乙方應(yīng)在期滿當(dāng)日將房屋鑰匙及正常使用狀態(tài)下的附件中所列物品交給甲方。房屋留置的一切物品均視為放棄，甲方有權(quán)處置，乙方絕無異議。
3.若乙雙方中的一方違約，甲方有權(quán)終止合同，并向?qū)Ψ教岢鲑r償要求，
六、違約的處理
1.乙方違約的處理
(1)未經(jīng)甲方書面同意，乙方擅自將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借，擅自拆改結(jié)構(gòu)或改變用途的利用該房屋進(jìn)行違法活動的拖欠房租壹個月以上的，乙方應(yīng)向甲方支付相當(dāng)于年租金20%的違約金，若違約金不足彌補甲方損失的，乙方還應(yīng)另行據(jù)實賠償，甲方有權(quán)終止合同。
(2)租賃期內(nèi)乙方逾期交納水費、電費、煤氣費、電話費及物業(yè)管理費等有關(guān)費用達(dá)壹個月時，甲方有權(quán)用押金支付上述費用，乙方承擔(dān)造成的一切后果。
(3)租賃期限屆滿，若乙方未能將設(shè)施完好的房屋及時交給甲方，乙方應(yīng)按原日租金的貳倍按實際天數(shù)向甲方支付違約金。
(4)租賃期內(nèi)若乙方中途擅自退租，所預(yù)付的租金及押金甲方不予退還。
七、特別約定
出租人(甲方)承租人(乙方)
代理人：代理人：
日期：
第2篇 房產(chǎn)租賃協(xié)議書格式
出租方(下稱甲方)：_________
承租方(下稱乙方)：_________
為調(diào)劑_________經(jīng)濟特區(qū)房產(chǎn)使用的余缺，甲方愿意將在_________經(jīng)濟特區(qū)的房產(chǎn)出租，乙方自愿承組，雙方根據(jù)_________經(jīng)濟特區(qū)有關(guān)房產(chǎn)管理規(guī)定，經(jīng)過友好協(xié)商，簽訂合同條款如下：
一、甲方將座落在_________市_________房產(chǎn)建筑面積計_________平方_________尺，租給乙方作_________使用，租期為_________年，從_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。
二、乙方需繳納每月租金_________幣_________元整，甲方應(yīng)給回收據(jù)。每月租金在當(dāng)月頭五天內(nèi)交清，交租方式以_________支付，交租地點雙方同意在_________。
三、簽訂本合同時，乙方即時向甲方交租房履約金_________幣_________元整，甲方應(yīng)發(fā)收據(jù)。合同終止乙方已交清租金及其他費用遷出時，甲方應(yīng)將履約金退回給乙方。如乙方違約造成甲方的經(jīng)濟損失，甲方有權(quán)從履約金中扣除。
四、乙方依約交租，而甲方無正當(dāng)理由拒收，乙方可到_________市公證處申請證明，則乙方不負(fù)遲延責(zé)任。
五、出租房產(chǎn)的維修、房產(chǎn)稅、土地使用費用由甲方負(fù)責(zé)每月管理費、水電等雜費由乙方支付
六、租賃期間，甲乙雙方都不得借故解除合同，如甲方確需收回自用，必須提前兩個月以書面通知乙方，并退回履約金另補償乙方遷讓的損失，補償額為兩個月的租金如乙方確有事因需退房，須提前兩個月以書面通知甲方，在通知期間租金照交，甲方不退回履約金。
七、租賃期間，乙方如對房屋和設(shè)施故意或過失造成毀損，應(yīng)負(fù)責(zé)修繕恢復(fù)原狀或賠償經(jīng)濟損失。
八、乙方使用房產(chǎn)時，不得擅自改變房屋結(jié)構(gòu)及用途，不得貯存任何違禁品、易燃品、爆炸品等物。同時必須嚴(yán)格遵守中華人民共和國法律和特區(qū)有關(guān)條例規(guī)定，遵守社會主義道德。
乙方如需裝修人墻，必須征得甲方同意，并經(jīng)物業(yè)管理部門允許方能施工。否則，后果由乙方負(fù)責(zé)。裝人墻的格、窗、花、電器等在乙方遷出時可一次過折價給甲方，亦可拆回，但須負(fù)責(zé)修復(fù)原狀。
九、租賃期間，房產(chǎn)遭到不可抗拒的自然災(zāi)害導(dǎo)致毀滅，本合同則自然終止，互不承擔(dān)責(zé)任。
房屋發(fā)生重大損失或傾倒危險而甲方又不修繕，乙方可提出退房或代甲方修繕，并以修繕費用抵銷租金。
十、在租賃期間，乙方不按時交租，甲方應(yīng)及時發(fā)掛號催租通知書，如拖欠租金達(dá)一個月，或欠交管理費、水電等費達(dá)兩個月為乙方違約，合同因違約而告終止，甲方應(yīng)持催租通知書及有關(guān)函件到公證處申請辦理合同違約終止手續(xù)。
十一、因乙方違約而合同終止，則甲方有權(quán)單方收回房產(chǎn)。甲方在收房時應(yīng)憑公證處發(fā)給的因違約終止合同的證明，通知大廈管理處。
如乙方不交回租賃房產(chǎn)的鎖匙，甲方有權(quán)會同大廈管理處人員作證進(jìn)入自己的房產(chǎn)內(nèi)，將乙方存放在房內(nèi)的物品清點拍賣，并用以抵償欠租和其他有關(guān)費用，若有余則應(yīng)交回給乙方。乙方表示保證履行合同規(guī)定，如有違約，完全自愿接受甲方作出的上述處理。
同時保證絕不會提出任何異議。
十二、甲方將乙方存放在租房內(nèi)的物品拍賣所得仍不能抵償租金、管理費和有關(guān)費用時，該等款項應(yīng)由甲方負(fù)責(zé)交清，而甲方有權(quán)向乙方繼續(xù)追索至清償為止。
十三、租賃合同期滿或解除，乙方必須依時遷出并將家私雜物全部搬走。若遷出后五天內(nèi)仍留下箱柜等物不搬清，則作為放棄權(quán)利論，由甲方全權(quán)處理，報請物業(yè)管理部門派員到場作證，乙方不得有任何異議。
十四、合同期滿，如甲方的房產(chǎn)繼續(xù)出租或出賣，乙方享有優(yōu)先權(quán)。
十五、本合同用鋼筆填寫的文字與打印的文字效力同等，自雙方簽訂并經(jīng)_________市公證處公證之日起生效。
十六、本合同如發(fā)生糾紛，甲乙雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決，不能解決時即提請_________人民法院裁決。
十七、本合同共_________頁為一式三份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，_________市公證處壹份，均具同等效力。另由甲方交大廈管理處影印件一份。
出租方(簽章)：_________ 承租方(簽章)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
第3篇 房產(chǎn)租賃通用版協(xié)議書
出租方（下稱甲方）：_________ 姓名：_________ 性別：_________ 出生日期：________年____月____日 籍貫：_________ 國籍：_________ 地址：_________ 電話：_________ 職業(yè)：_________ 身份證號碼：_________ 承租方（下稱乙方）：_________ 姓名：_________ 性別：_________ 出生日期：________年____月____日 籍貫：_________ 國籍：_________ 地址：_________ 電話：_________ 職業(yè)：_________ 身份證號碼：_________ 為調(diào)劑深圳xx房產(chǎn)使用的余缺，甲方愿意將在深圳xx的的房產(chǎn)出租，乙方自愿承組，雙方根據(jù)深圳xx市有關(guān)房產(chǎn)管理規(guī)定，經(jīng)過友好協(xié)商，簽訂合同條款如下：
一、甲方將座落在____市房產(chǎn)建筑面積計_________平方尺，租給乙方作使用，租期為________年，從________年____月____日起至________年____月____日止。
二、乙方需繳納每月租金_________幣_________元整，甲方應(yīng)給回收據(jù)。每月租金在當(dāng)月頭五天內(nèi)交清，交租方式以_________支付，交租地點雙方同意在_________。
三、簽訂本合同時，乙方即時向甲方交租房履約金_________幣_________元整，甲方應(yīng)發(fā)收據(jù)。合同終止乙方已交清租金及其他費用遷出時，甲方應(yīng)將履約金退回給乙方。如乙方違約造成甲方的經(jīng)濟損失，甲方有權(quán)從履約金中扣除。
四、乙方依約交租，而甲方無正當(dāng)理由拒收，乙方可到____市公證處申請證明，則乙方不負(fù)遲延責(zé)任。
五、出租房產(chǎn)的維修、房產(chǎn)稅、土地使用費用由甲方負(fù)責(zé)；每月管理費、水電等雜費由乙方支付。
六、租賃期間，甲乙雙方都不得借故解除合同，如甲方確需收回自用，必須提前兩個月以書面通知乙方，并退回履約金另補償乙方遷讓的損失，補償額為兩個月的租金；如乙方確有事因需退房，須提前兩個月以書面通知甲方，在通知期間租金照交，甲方不退回履約金。
七、租賃期間，乙方如對房屋和設(shè)施故意或過失造成毀損，應(yīng)負(fù)責(zé)修繕恢復(fù)原狀或賠償經(jīng)濟損失。
八、乙方使用房產(chǎn)時，不得擅自改變房屋結(jié)構(gòu)及用途，不得貯存任何違禁品、易燃品、爆炸品等物。同時必須嚴(yán)格遵守中華人民共和國法律和特區(qū)有關(guān)條例規(guī)定，遵守社會主義道德。 乙方如需裝修人墻，必須征得甲方同意，并經(jīng)物業(yè)管理部門允許方能施工。否則，后果由乙方負(fù)責(zé)。裝人墻的格、窗、花、電器等在乙方遷出時可一次過折價給甲方，亦可拆回，但須負(fù)責(zé)修復(fù)原狀。
九、租賃期間，房產(chǎn)遭到不可抗拒的自然災(zāi)害導(dǎo)致毀滅，本合同則自然終止，互不承擔(dān)責(zé)任。 房屋發(fā)生重大損失或傾倒危險而甲方又不修繕，乙方可提出退房或代甲方修繕，并以修繕費用抵銷租金。
十、在租賃期間，乙方不按時交租，甲方應(yīng)及時發(fā)掛號催租通知書，如拖欠租金達(dá)一個月，或欠交管理費、水電等費達(dá)兩個月為乙方違約，合同因違約而告終止，甲方應(yīng)持催租通知書及有關(guān)函件到公證處申請辦理合同違約終止手續(xù)。 十
一、因乙方違約而合同終止，則甲方有權(quán)單方收回房產(chǎn)。甲方在收房時應(yīng)憑公證處發(fā)給的因違約終止合同的證明，通知大廈管理處。 如乙方不交回租賃房產(chǎn)的鎖匙，甲方有權(quán)會同大廈管理處人員作證進(jìn)入自己的房產(chǎn)內(nèi)，將乙方存放在房內(nèi)的物品清點拍賣，并用以抵償欠租和其他有關(guān)費用，若有余xx交回給乙方。 乙方表示保證履行合同規(guī)定，如有違約，完全自愿接受甲方作出的上述處理。同時保證絕不會提出任何異議。 十
二、甲方將乙方存放在租房內(nèi)的物品拍賣所得仍不能抵償租金、管理費和有關(guān)費用時，該等款項應(yīng)由甲方負(fù)責(zé)交清，而甲方有權(quán)向乙方繼續(xù)追索至清償為止。 十
三、租賃合同期滿或解除，乙方必須依時遷出并將家私雜物全部搬走。若遷出后五天內(nèi)仍留下箱柜等物不搬清，則作為放棄權(quán)利論，由甲方全權(quán)處理，報請物業(yè)管理部門派員到場作證，乙方不得有任何異議。 十
四、合同期滿，如甲方的房產(chǎn)繼續(xù)出租或出賣，乙方享有優(yōu)先權(quán)。 十
五、本合同用鋼筆填寫的文字與打印的文字效力同等，自雙方簽訂并經(jīng)____市公證處公證之日起生效。 十
六、本合同如發(fā)生糾紛，甲乙雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決，不能解決時即提請____市中級人民法院裁決。 十
七、本合同共頁為一式三份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，_________市公證處壹份，均具同等效力。另由甲方交大廈管理處影印件一份。 出租方（簽字）：_________
承租方（簽字）：_________ ________年____月____日
________年____月____日 簽訂地點：_________
簽訂地點
第4篇 房產(chǎn)租賃協(xié)議書通用范本
出租人(甲方) 承租人(乙方)及單位：
電話： 電話：
身份證號： 身份證號：
甲、乙、三方根據(jù)中華人民共和國有關(guān)法律、行政法規(guī)和____市相關(guān)地方性法規(guī)的規(guī)定，在合法、平等、自愿、相互信任的基礎(chǔ)上簽訂本合同，承諾共同遵守。
一、出租物業(yè)坐落地點及設(shè)施情況：
1.甲方將其位于____市__________區(qū) __________的房屋(以下簡稱“該房屋”)租給乙方使用，用途為__________，房屋面積為__________平方米。
2.該房屋現(xiàn)有裝修及設(shè)施情況見附件。除雙方另有約定外，該附件作為甲方按照本合同約定交付乙方使用和乙方在本合同租賃期滿交還該房屋的驗證依據(jù)。
二、租賃期限
1.該房屋租賃期限共____個月，自____年____月____日至____年____月____日止。
2.租賃期內(nèi)，甲乙雙方未經(jīng)協(xié)商一致均不得提前解約。
3.租賃期滿，甲方有權(quán)收回該房屋，乙方應(yīng)如期交還。乙方若要求續(xù)租，則必須在租賃期滿前一個月內(nèi)通知甲方，經(jīng)甲方同意后重新訂立租賃合同。
三、租金及支付方式
1.該房屋租金為人民幣____元整/月(此價格不含相關(guān)稅費)，乙方應(yīng)同時交納首期租金____元給甲方。
2.該房屋租金按____支付，支付時間為____ ，以甲方實際收到為準(zhǔn)。
3.乙方若逾期支付租金，每逾期一天，則乙方需按月租金的5%支付滯納金。拖欠租金超過一個月，甲方有權(quán)收回此出租房，乙方須按實際居住日交納租金并承擔(dān)違約責(zé)任。
四、租賃條件
3、乙方不得在該房屋內(nèi)進(jìn)行違反法律法規(guī)及政府對出租房屋用途有關(guān)規(guī)定的行為。
4、未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得將該房屋部分或全部轉(zhuǎn)租他人。若擅自轉(zhuǎn)租，甲方有權(quán)終止合同，由乙方承擔(dān)對甲方及丙方的違約責(zé)任。
6、因乙方使用不當(dāng)或不合理使用致使該房屋或其內(nèi)部設(shè)施出現(xiàn)損壞或發(fā)生故障，乙方應(yīng)及時聯(lián)絡(luò)進(jìn)行維修并負(fù)擔(dān)所發(fā)生的費用。7、租賃期內(nèi)乙方因使用需要對出租房屋或屋內(nèi)設(shè)施進(jìn)行裝修或改動，須經(jīng)甲方同意并經(jīng)政府有關(guān)部門批準(zhǔn)，甲方有權(quán)對裝修或改動情況進(jìn)行監(jiān)督。合同期滿時乙方不得移走自行添加的結(jié)構(gòu)性設(shè)施，甲方也無須對以上設(shè)施進(jìn)行補償。
五、合同的終止
1.租賃期限屆滿或經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致本合同終止。
2.乙方應(yīng)在期滿當(dāng)日將房屋鑰匙及正常使用狀態(tài)下的附件中所列物品交給甲方。房屋留置的一切物品均視為放棄，甲方有權(quán)處置，乙方絕無異議。
3.若乙雙方中的一方違約，甲方有權(quán)終止合同，并向?qū)Ψ教岢鲑r償要求，
六、違約的處理
1.乙方違約的處理
(1)未經(jīng)甲方書面同意，乙方擅自將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借，擅自拆改結(jié)構(gòu)或改變用途的利用該房屋進(jìn)行違法活動的拖欠房租壹個月以上的，乙方應(yīng)向甲方支付相當(dāng)于年租金20%的違約金，若違約金不足彌補甲方損失的，乙方還應(yīng)另行據(jù)實賠償，甲方有權(quán)終止合同。
(2)租賃期內(nèi)乙方逾期交納水費、電費、煤氣費、電話費及物業(yè)管理費等有關(guān)費用達(dá)壹個月時，甲方有權(quán)用押金支付上述費用，乙方承擔(dān)造成的一切后果。
(3)租賃期限屆滿，若乙方未能將設(shè)施完好的房屋及時交給甲方，乙方應(yīng)按原日租金的貳倍按實際天數(shù)向甲方支付違約金。
(4)租賃期內(nèi)若乙方中途擅自退租，所預(yù)付的租金及押金甲方不予退還。
七、特別約定
出租人(甲方) 承租人(乙方)
代理人： 代理人：
日期：
第5篇 個人房產(chǎn)租賃協(xié)議書
甲方：_________(出租方) 身份證號：_______________
乙方：_________(承租方) 身份證號：_______________
雙方就乙方租賃甲方房屋一事，經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議，由雙方共同遵守執(zhí)行：
第一條：出租房屋的坐落位置、面積以及其他情況
1、本合同所出租房屋坐落在_____________________
2、房屋的使用面積約___平方米。
第二條：房屋內(nèi)部的裝修情況及主要設(shè)備
第三條：房屋租賃的期限
租賃期限為___個月。從___年___月___日起至___年___月___日。 租賃期限屆滿前30天，如乙方需要繼續(xù)承租，需向甲方提出，由甲方?jīng)Q定是否繼續(xù)續(xù)簽合同。
第四條：租金及其交納方式
按每個月租金___元，一年租金_____元。一年租金分兩次支付，6個月交付一次。合同簽訂后乙方應(yīng)向甲方支付6個月的租金，6個月到期日，乙方向甲方支付下第二次6個月的租金。
第五條：押金
押金___元。該押金用于保障房屋內(nèi)的設(shè)備完好，如出現(xiàn)設(shè)備損壞的現(xiàn)象，甲方有權(quán)按照市場價格扣除相應(yīng)的賠償款。
如合同期滿，乙方?jīng)]有損害房屋內(nèi)的'設(shè)備，則甲方應(yīng)該在合同期滿日如數(shù)退還。
第六條：房屋修繕和裝修，其他費用
1、甲方應(yīng)保證房屋符合合同約定的使用用途，保證正常的水電供應(yīng)，如出現(xiàn)漏水、墻面自然脫落、水電無法正常供應(yīng)等對乙方正常使用房屋具有影響的情形，乙方通知甲方予以解決。否則乙方有權(quán)提前解除合同，并有權(quán)要求甲方支付違約金。
2、乙方在使用過程中，不得擅自改變房屋的結(jié)構(gòu)和裝修情況，否則視為違約，應(yīng)向甲方支付違約金。
3、在房屋租賃期間，水費、電費、煤氣費、電話費、網(wǎng)絡(luò)費、物業(yè)管理費等費用由乙方支付。
第七條：房屋出賣
租賃期間如甲方出賣房屋，乙方又不愿意購買，則甲方應(yīng)保證乙方可以繼續(xù)租賃，直至租賃期間屆滿。
第八條：違約責(zé)任
1、租賃期間內(nèi)，乙方不得有下列行為，否則甲方有權(quán)解除合同，收回房屋，并有權(quán)依據(jù)本協(xié)議要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。
1)擅自將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借的
2)利用承租房屋進(jìn)行非法活動，損害公共利益的
3)拖欠租金。
2、乙方逾期交付租金，除仍應(yīng)補交租金外，還應(yīng)按拖欠天數(shù)支付違約金，每天違約金的標(biāo)準(zhǔn)為：拖欠租金的5%。
3、租賃期間雙方必須信守合同，任何一方違反本合同的規(guī)定，按年度須向?qū)Ψ浇患{三個月租金作為違約金。
第九條：優(yōu)先承租權(quán)
租賃期間屆滿后，如甲方繼續(xù)出租房屋，則乙方在同等條件下享有優(yōu)先承租權(quán)。如租賃期間屆滿后，乙方確實無法找到房屋，甲方應(yīng)給予一個月的寬限期，寬限期的房租與約定的房租一樣。
第十條：免責(zé)條件
1、因不可抗力原因?qū)е潞贤瑹o法履行時，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。
2、因市政建設(shè)需要拆除或改造已租賃的房屋，使甲、乙雙方造成損失，互不承擔(dān)責(zé)任。 因上述原因而終止合同的，租金按實際使用時間計算，多退少補。
第十一條：爭議解決的方式
合同在履行過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)由雙方先行友好協(xié)商；如協(xié)商不成時，可以向房屋所在地法院提起訴訟。
第十二條：合同自雙方簽字之日起生效。 一式______份，雙方各執(zhí)一份。
第十三條：本合同未盡事項，由甲、乙雙方另行議定，并簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本合同不一致的，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。本合同及補充協(xié)議，空格部分填寫的文字與印刷文字具有同等效力。
出租方：__________________ 承租方：__________________
電話：__________________ 電話：__________________
______年______月______日 ______年______月______日
