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第1篇 心理咨詢承諾書
心理咨詢師和心理健康工作者在給病人看病的時候，應(yīng)該尊重并且保密病人的隱私，在此我將作出心理咨詢承諾書，務(wù)必做到一下內(nèi)容：
一、向?qū)W生說明心理咨詢工作者的保密原則，以及應(yīng)用這一原則的限度;
二、工作中的有關(guān)資料，包括個案記錄、測驗(yàn)資料、信件、錄音、錄像和其他資料，均屬專業(yè)信息，應(yīng)在嚴(yán)格保密的情況下進(jìn)行保存，不得列入其他資料之中;
三、心理輔導(dǎo)師只有在求助者同意的情況下才能對咨詢過程進(jìn)行錄音、錄像。在因?qū)I(yè)需要進(jìn)行案例討論，或采用案例進(jìn)行教學(xué)、科研、寫作等工作時，應(yīng)隱去那些可能據(jù)以辯認(rèn)出求助者的有關(guān)信息;在日常生活中，不隨便拿工作中的案例和別人討論;
四、心理咨詢師對于心理輔導(dǎo)服務(wù)的記錄、開具的診斷、照會或醫(yī)囑，應(yīng)指適當(dāng)場所及適當(dāng)人員進(jìn)行保管，并負(fù)有保密的義務(wù);
五、在心理輔導(dǎo)工作中，一旦發(fā)現(xiàn)求助者有危害自身和他人的情況，必須采取必要的措施，防止意外事件發(fā)生(必要時應(yīng)通知有關(guān)部門或家屬)，或與其他心理輔導(dǎo)師進(jìn)行磋商，但應(yīng)將有關(guān)保密信息的暴露程度限制在最低范圍之內(nèi);
六、當(dāng)在受衛(wèi)生、司法或公安機(jī)關(guān)詢問時，不得做虛偽的陳述或報告。
保密的例外：
一、已獲得來訪者的披露信息授權(quán)，輔導(dǎo)師應(yīng)該嚴(yán)格按照約定范圍使用該授權(quán);
二、法律要求心理咨詢師披露的，職業(yè)規(guī)范不能對抗法律規(guī)定。來訪者有殺人事實(shí)、謀殺計(jì)劃、自殺計(jì)劃、虐待老人和兒童以及其他重大犯罪行為的，輔導(dǎo)師必須向公安或者檢察機(jī)關(guān)報告，這是每個公民的法定義務(wù)，心理輔導(dǎo)師也不能例外。因此，來訪者如果有殺人等犯罪事實(shí)，應(yīng)該先向司法機(jī)關(guān)自首，然后再尋求心理援助，或者在心理輔導(dǎo)中不暴露這樣的事實(shí)給輔導(dǎo)師，否則將置輔導(dǎo)師于兩難境地。如果來訪者有自殺或者謀殺的傾向，可以先尋求心理幫助，或可防患于未然，為了挽救來訪者，輔導(dǎo)師有權(quán)向有關(guān)機(jī)關(guān)報告。
三、在將案例用于心理咨詢學(xué)術(shù)活動時，須隱去來訪者姓名、住址、電話等可以辨認(rèn)出特定個體的個人化信息。
承諾人(簽名)：________
時間：____年____月____日
第2篇 心理咨詢保密承諾書
作為心理咨詢室的工作人員，我們應(yīng)竭誠為廣大同學(xué)服務(wù)，本著尊重、理解、真誠、保密的原則，我們承諾：
1、心理咨詢師本著尊重、保護(hù)來訪者個人隱私的態(tài)度，對心理咨詢過程中的有關(guān)信息，包括個案記錄、測驗(yàn)資料、信件、錄音和其他資料，均屬專業(yè)信息，都將在嚴(yán)格保密的情況下進(jìn)行保存。同時，心理咨詢師還必須嚴(yán)格遵守職業(yè)道德中保密原則的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)守咨詢個案的相關(guān)資料。咨詢時，來訪者有責(zé)任向咨詢師如實(shí)提供個人相關(guān)資料;由于來訪者故意隱瞞或者扭曲資料而造成的不良后果由來訪者自己負(fù)責(zé)。
2、上述保密資料，除來訪者的私人心理咨詢師外，任何人(包括其他心理咨詢師、班主任老師和科任老師)均不得查閱。如確因工作需要而進(jìn)行案例討論和督導(dǎo)，或采用案例進(jìn)行教學(xué)、科研、寫作等，則會隱去那些可能會辨認(rèn)出您的有關(guān)信息。
3、心理咨詢師只有在征得來訪者同意的情況下才能對咨詢過程進(jìn)行筆錄、錄音。來訪者有權(quán)拒絕心理咨詢師提出的筆錄、錄音請求。
4、保密例外原則。在心理咨詢工作中，一旦發(fā)現(xiàn)來訪者有危害自身或他人的情況，必須采取必要的措施，防止意外事件發(fā)生(必要時應(yīng)通知班主任老師、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)或家屬)，或與其他心理咨詢師進(jìn)行磋商，但應(yīng)將有關(guān)保密信息的暴露程度限制在最低范圍之內(nèi)。
我們會熱情接待每一位來訪者，為每一位咨詢者提供幫助。我們將努力成為廣大同學(xué)的朋友，也讓心理咨詢室成為廣大同學(xué)心靈的溫馨家園。
承諾人簽字：
_____年___月____日
第3篇 最新心理咨詢保密承諾書
最新心理咨詢保密承諾書(1)
一. 心理咨詢師本著尊重、保護(hù)來訪者個人隱私的態(tài)度，對心理咨詢過程中的有關(guān)信息，包括個案記錄、測驗(yàn)資料、信件、錄音和其他資料，均屬專業(yè)信息，都將在嚴(yán)格保密的情況下進(jìn)行保存。同時，心理咨詢師還必須嚴(yán)格遵守職業(yè)道德中保密原則的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)守咨詢個案的相關(guān)資料。
二. 上述保密資料，除來訪者的私人心理咨詢師外，任何人(包括其他心理咨詢師)均不得查閱。
三. 心理咨詢師只有在征得來訪者同意的情況下才能對咨詢過程進(jìn)行筆錄、錄音。來訪者有權(quán)拒絕心理咨詢師提出的筆錄、錄音請求。
四. 保密例外原則。在心理咨詢工作中，一旦發(fā)現(xiàn)來訪者有危害自身或他人的情況，必須采取必要的措施，防止意外事件發(fā)生(必要時應(yīng)通知有關(guān)部門或家屬)，或與其他心理咨詢師進(jìn)行磋商，但應(yīng)將有關(guān)保密信息的暴露程度限制在最低范圍之內(nèi)。
心理咨詢保密承諾書(2)
一、保密原則：
1、心理咨詢師本著尊重、保護(hù)來訪者個人隱私的態(tài)度，對心理咨詢過程中的有關(guān)信息，包括個案記錄、測驗(yàn)資料、信件、錄音和其他資料，均屬專業(yè)信息，都將在嚴(yán)格保密的情況下進(jìn)行保存。同時，心理咨詢師還必須嚴(yán)格遵守職業(yè)道德中保密原則的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)守咨詢個案的相關(guān)資料。咨詢時，來訪者有責(zé)任向咨詢師如實(shí)提供個人相關(guān)資料;由于來訪者故意隱瞞或者扭曲資料而造成的不良后果由來訪者自己負(fù)責(zé)。
2、上述保密資料，除來訪者的私人心理咨詢師外，任何人(包括其他心理咨詢師、班主任老師和科任老師)均不得查閱。如確因工作需要而進(jìn)行案例討論和督導(dǎo)，或采用案例進(jìn)行教學(xué)、科研、寫作等，則會隱去那些可能會辨認(rèn)出您的有關(guān)信息。
3、心理咨詢師只有在征得來訪者同意的情況下才能對咨詢過程進(jìn)行筆錄、錄音。來訪者有權(quán)拒絕心理咨詢師提出的筆錄、錄音請求。
4、保密例外原則。在心理咨詢工作中，一旦發(fā)現(xiàn)來訪者有危害自身或他人的情況，必須采取必要的措施，防止意外事件發(fā)生(必要時應(yīng)通知班主任老師、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)或家屬)，或與其他心理咨詢師進(jìn)行磋商，但應(yīng)將有關(guān)保密信息的暴露程度限制在最低范圍之內(nèi)。
二、咨詢時間及安排：
1、初步約定咨詢療程為 次;每次1小時;每周安排 次
2、具體咨詢時間約定：每周 咨詢，具體時間:
三、咨詢簽字
注：協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份
