- 目錄
第1篇 勞動(dòng)仲裁工傷死亡申請書
申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口
原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________.
被申請人：_________________公司
法人代表：_________________
聯(lián)系電話：_________________(公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話)
案由：勞動(dòng)爭議糾紛
仲裁請求：
事實(shí)與理由：
(如實(shí)陳述從什么時(shí)間應(yīng)聘到公司，什么時(shí)間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時(shí)候做的認(rèn)定、什么時(shí)候鑒定傷殘的、幾級(jí)等等
最后是現(xiàn)申請人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達(dá)成一致，為此，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會(huì)申請仲裁，希望能依法裁決。
此致
_____________勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請人：_________________
_____年_____月_____日
第2篇 勞動(dòng)仲裁申請死亡
申請人姓名：______________性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________住址：_________________郵編：______________電話：_____________工作單位：______________郵編：______________電話：_____________被申請人名稱：_________________住所地：_________________郵編：______________法定代表人：_________________職務(wù)：_________________電話：_________________
請求事項(xiàng)：_________________
此處寫明事由及申請賠償款項(xiàng)和金額。
此致
__________勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
附：申請書副本2份，身份證復(fù)印件一份
第3篇 非因公死亡勞動(dòng)仲裁申請書
申請人：___________________________
性別：_________________
年齡：_________________歲，身份證號(hào)碼：_________________
民族：_________________漢
家庭住址：___________________________縣
通信地址：___________________________縣
聯(lián)系電話：___________________________
被申請人：___________________________有限公司
性質(zhì)：_________________股份制
單位地址：___________________________
法定代表人：___________________________
聯(lián)系電話：__________________________
公司負(fù)責(zé)人：_________________總經(jīng)理電話：_________________
鄧國富經(jīng)理電話：_________________
辦公地點(diǎn)：_________________
證明人：___________________________電話：_________________
住址：___________________________
職務(wù)：_________________
申請事項(xiàng)
1、
2、
3、
4、
5、
事實(shí)和理由
一、
二、申請理由
本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
瀏陽市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
附件：_________________1、申請人身份證(復(fù)印件)
2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)
3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)
4、證人證明書(復(fù)印件)
5、申請人傷殘鑒定書(復(fù)印件)
申請人：_________________
第4篇 死亡勞動(dòng)仲裁申請書
申請人:_________________,性別_________,漢族,_____年_____月_____日出生,現(xiàn)住室___________
電話:_________________
被申請人:________________
住址:________________
電話:_________________
法定代表人:_________________
仲裁請求:
1、裁定解除雙方勞動(dòng)關(guān)系。
2、裁定被申請人支付拖欠申請人的_____年_____月_____日工資人民幣6000元。
3、裁定被申請人支付違約金人民幣3,000元,并支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣9,000元。
4、裁定被申請人為申請人補(bǔ)交2001年5月起的“三金”。
5、裁定被申請人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。
事實(shí)與理由:
_____年_____月_____日,申請人與被申請人簽訂了一份《勞動(dòng)合同》,約定被申請人聘用申請人為被申請人的辦公室主任,期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。_____年_____月_____日,被申請人無故免去申請人的全部任職要其等待公司的分配,并拒不支付申請人自2001年4月起的工資,也不為申請人繳交“三金”。
根據(jù)《勞動(dòng)法》、《違反和解除合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第五條的規(guī)定和《勞動(dòng)合同》第十一條、第十四條之約定,申請人為維護(hù)自己的合法權(quán)益,特具狀貴委,懇請裁定如所請。
此致
_________________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請人:_________________
_____年_____月_____日
第5篇 工傷死亡勞動(dòng)仲裁申請書
申請人：________________***，漢族，19_______________年_______________月_______________日出生，住******，身份證號(hào)：________________************。被申請人：_________________市_______________*******公司，住所地*********，聯(lián)系電話：________________***********法定代表人：________________******仲裁請求：________________請求裁令被申請人給付申請人喪葬費(fèi)、撫恤金、遺屬生活補(bǔ)助費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)：________________******元事實(shí)和理由：________________申請人***************************醫(yī)治無效死亡。綜上，被申請人嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》等相關(guān)法律規(guī)定，沒有為李______辦理社會(huì)保險(xiǎn)，嚴(yán)重侵害了勞動(dòng)者的合法利益。為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特依據(jù)《勞動(dòng)仲裁調(diào)解法》相關(guān)規(guī)定訴之貴委，懇請貴委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上裁如所請。此致_______________市_______________區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申請人：________________二0_______________年_______________月_______________日給付清單。
1、醫(yī)藥費(fèi)：________________元
2、喪葬費(fèi)：________________元
3、撫恤金：________________元
4、遺屬生活補(bǔ)助費(fèi)：________________元
5、養(yǎng)老保險(xiǎn)：________________元
第6篇 勞動(dòng)仲裁申請書死亡
申請人：____________,性別：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：____________，聯(lián)系方式：_________________手機(jī)號(hào)碼：_________________。
被申請人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，職務(wù)：___________________，聯(lián)系方式：_________________手機(jī)號(hào)碼：_________________。
申請事項(xiàng)：
1、_________________
2、_________________
事實(shí)和理由：
1、_________________
2、_________________
此致
_________________勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請人：_________________
