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第1篇 醫(yī)療設(shè)備購銷合同書模板
采購方(以下簡稱甲方)
簽約代表：______________
地址：
供貨方(以下簡稱乙方)
簽約代表：______________
地址：
根據(jù)《中華人民共和國合同法》以及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，就甲方采購乙方醫(yī)療設(shè)備事宜，雙方自愿達成如下協(xié)議。
第一條 設(shè)備的名稱、規(guī)格、單價、數(shù)量等詳見明細表，明細表是本合同的一部分。
乙方應(yīng)隨貨提供設(shè)備的技術(shù)文件，包括相應(yīng)的圖紙、操作手冊、維護手冊、質(zhì)量保證文件、服務(wù)指南等。
第二條 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)
在符合國家相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方根據(jù)施工圖紙和合同約定(見附件)進行技術(shù)驗收如根據(jù)樣品進行驗收，乙方所供醫(yī)療產(chǎn)品應(yīng)與樣品質(zhì)量一致。甲方驗收合格后，雙方在《驗收合格單》上簽字確認。
第三條 供貨時間及地點
交付時間：乙方分兩次向甲方交付設(shè)備。2009年 月 日前，乙方向甲方交付 2009年 月 日前，乙方向甲方交付 項設(shè)備。
交付地點：
乙方送貨并承擔(dān)運費、保險費、稅費等，貨物交付甲方后轉(zhuǎn)移所有權(quán)。
第四條 驗收標(biāo)準(zhǔn)及方式
甲、乙雙方對設(shè)備進行開箱清點、檢查驗收，如果發(fā)現(xiàn)數(shù)量不足或有質(zhì)量、技術(shù)等問題，乙方應(yīng)在七日內(nèi)，按照甲方的要求，采取補足、更換或退貨等處理措施，并承擔(dān)由此發(fā)生的一切損失和費用。
設(shè)備到貨后，乙方應(yīng)在接到甲方通知后_____內(nèi)完成設(shè)備的安裝調(diào)試。
第五條 貨款及支付方式
1.合同總價為人民幣：
2.合同簽訂后三日內(nèi)，甲方向乙方預(yù)付總貨款15%計 首批設(shè)備交付甲方后，甲方向乙方支付總貨款40%計 第二批設(shè)備交付甲方后，甲方向乙方支付總貨款40%計
3.設(shè)備安裝調(diào)試驗收合格、正常使用滿一年后甲方向乙方支付總貨款5%計
第六條 售后服務(wù)及質(zhì)量保證
1.甲方收到貨物后應(yīng)在三日內(nèi)驗收，乙方對貨物實行三包(包修、包換、包退)
2.乙方提供設(shè)備安裝所需的拉手、螺栓等專用工具和輔助材料、易耗件，并免費提供以上備用材料_______套。
3.乙方自收到甲方電話、傳真等維修要求后應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)進行維修逾期甲方可自行組織維修，費用由乙方承擔(dān)。
4.免費質(zhì)保期為兩年，自設(shè)備安裝調(diào)試合格之日起算。在免費質(zhì)保期內(nèi)，乙方履行保修義務(wù)應(yīng)免收材料和人工等一切費用免費質(zhì)保期滿后，乙方履行保修義務(wù)只收取人工費。
5.設(shè)備運至甲方工地，乙方應(yīng)指派技師三人對甲方操作人員安裝、使用設(shè)備進行培訓(xùn)，直至甲方操作人員能熟練操作為止，乙方承擔(dān)培訓(xùn)技師的薪資、差旅等全部費用。
第七條 違約責(zé)任
1.甲方逾期支付貨款滿一個月后，每日按逾期未付金額的千分之一向乙方支付違約金。
2.非乙方供貨質(zhì)量問題，甲方中途不得退貨，否則，甲方應(yīng)按合同總額的百分之一向乙方支付違約金。
3. 乙方逾期供貨，每逾期一日，按合同總金額的千分之一向甲方支付違約金。
4. 乙方逾期供貨超過30日，甲方有權(quán)解除合同，乙方應(yīng)返還甲方所支付款項，并按合同總金額的百分之二十向甲方支付違約金。
5. 乙方違反質(zhì)量條款交付產(chǎn)品，乙方應(yīng)在甲方書面通知七日內(nèi)提供符合約定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品，每逾期一日承擔(dān)合同金額百分之一的違約金。
第八條 不可抗力
甲、乙任何一方由于不可抗力原因不能履行合同時，應(yīng)及時向?qū)Ψ酵▓蟛荒苈男谢虿荒芡耆男械睦碛?，以減輕可能給對方造成的損失，并根據(jù)情況可部分或全部免予承擔(dān)違約責(zé)任。
第九條 爭議解決方法
甲、乙雙方因履行本合同發(fā)生爭議時，應(yīng)友好協(xié)商如協(xié)商未果，由甲方住所地人民法院管轄。
第十條 合同附件
合同附件是本合同的不可分割的組成部分，與合同具有同等法律效力。本合同附件包括：
配置清單、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備技術(shù)說明
第十一條 其它
本合同未盡事宜，由甲乙雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議是本合同的組成部分，與本合同具有同等法律效力。
本合同一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)兩份，自雙方簽字、蓋章之日生效。
甲方(蓋章) 乙方(蓋章)
法定代表人： 法定代表人：
簽約代表 簽約代表：
______年____月____日 ______年____月____日
第2篇 醫(yī)療設(shè)備購銷合同書(醫(yī)院用)
合同編號：甲方(買方)：乙方(賣方)：
簽約地：
甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》，在平等互利、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，買方同意向賣方購買，同時賣方同意售予買方以下設(shè)備(以下設(shè)備器械均簡稱設(shè)備)：
1.本合同若有詳細的雙方簽字的配置清單，請詳見附件。
2.設(shè)備的交付期：乙方在合同生效后天內(nèi)向甲方交付上述設(shè)備，逾期將按照第7條的約定執(zhí)行。
3.設(shè)備運輸、安裝和驗收
3.1乙方確保設(shè)備安全無損地運抵甲方指定現(xiàn)場，并承擔(dān)設(shè)備的運費、保險費等費用，裝卸費由承擔(dān)。
3.2甲乙雙方對設(shè)備進行開箱清點檢查驗收，如果發(fā)現(xiàn)數(shù)量不足或有質(zhì)量、技術(shù)等問題，乙方應(yīng)在天內(nèi)，按照甲方的要求，采取補足、更換或退貨等處理措施，并承擔(dān)由此發(fā)生的一切損失和費用。
3.3設(shè)備到貨后，乙方應(yīng)在接到甲方通知后天內(nèi)安裝調(diào)試完成。3.4甲、乙雙方在符合國家相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)合同的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(見附件)進行技術(shù)驗收，驗收合格后，雙方在甲方《驗收合格單》上簽字確認。
4.付款方式甲方在合同生效后日內(nèi)先以方式預(yù)付貨款%，計元;安裝調(diào)試驗收合格正常使用后以方式付貨款的%，計元，__-內(nèi)付清。
5.附隨服務(wù)
5.1乙方應(yīng)提供設(shè)備的技術(shù)文件，包括相應(yīng)的圖紙、操作手冊、維護手冊、質(zhì)量保證文件、服務(wù)指南等，這些文件應(yīng)隨同設(shè)備一起發(fā)運至甲方。
5.2乙方還應(yīng)免費提供下列服務(wù)：設(shè)備的現(xiàn)場安裝和調(diào)試，提供設(shè)備安裝和維修所需的專用工具和輔助材料。乙方應(yīng)派專業(yè)技術(shù)人員在項目現(xiàn)場對甲方使用人員進行培訓(xùn)或指導(dǎo)，在使用一段時間后可根據(jù)甲方的要求另行安排培訓(xùn)計劃。
6.質(zhì)量保證及售后服務(wù)
6.1乙方應(yīng)保證所供設(shè)備是在(年月)后生產(chǎn)的全新的、未使用過的，并符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制造廠標(biāo)準(zhǔn)及合同技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。如果設(shè)備的質(zhì)量或規(guī)格與合同不符，或證實設(shè)備是有缺陷的，包括潛在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方應(yīng)在接到甲方通知后
天內(nèi)負責(zé)采用符合合同規(guī)定的規(guī)格、質(zhì)量和性能要求的新零件、部件或設(shè)備來更換有缺陷的部分或修補缺陷部分，其費用由乙方負擔(dān)。同時，乙方應(yīng)按本合同規(guī)定，相應(yīng)延長修補或更換件的質(zhì)量保證期。
6.2乙方應(yīng)提供保修期
月，保修期的期限應(yīng)以甲乙雙方的驗收合格之日起計算，保修期內(nèi)免費更換零配件且不計工時費。乙方在保修期內(nèi)應(yīng)確保開機率為__%以上，如達不到此要求，即相應(yīng)延長保修期。
6.3報修響應(yīng)時間小時，到場時間小時(不可抗力情況下除外)。
6.4保修期滿后，人工費為單次故障不高于元，年度定期預(yù)防性維護保養(yǎng)次數(shù)，不少于次。
6.5乙方負責(zé)設(shè)備的終身維修并應(yīng)繼續(xù)提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，儲備足夠的零配件備庫，保修期滿后，以的優(yōu)惠價供應(yīng)維修零配件，消耗品的供應(yīng)由雙方另設(shè)協(xié)議決定。
7.索賠條款
7.1如經(jīng)有關(guān)部門檢驗確認貨物不符合本合同約定，買方有權(quán)選擇下列方式之一要求賣方進行補救：
7.1.1同意買方退貨，并將全額貨款退還給買方，并負擔(dān)因退貨而發(fā)生的一切直接損失和費用。
7.1.2按照貨物的瑕疵程度、損壞的范圍和買方所遭受的損失，將貨物貶值。
7.1.3調(diào)換有瑕疵的貨物，所換貨物必須全新并符合本合同規(guī)定的規(guī)格、質(zhì)量和性能，賣方負責(zé)因此而產(chǎn)生的一切費用和買方的一切直接損失。
7.2如果乙方?jīng)]有按照合同規(guī)定的時間交貨和提供服務(wù)，甲方應(yīng)從貨款中扣除誤期賠償費，延期交貨和延期服務(wù)的賠償費均按每周遲交儀器的合同總價的百分之零點計收，直至交貨或提供服務(wù)為止。但誤期賠償費的最高限額不超過合同總價的百分之。一周按__天計算，不足__天按一周計算。一旦達到誤期賠償?shù)淖罡呦揞~，甲方有權(quán)終止合同。
7.3乙方應(yīng)保證甲方和使用單位在使用該設(shè)備或其任何一部分時免受第三方提出侵犯其專利權(quán)、商標(biāo)權(quán)或其他知識產(chǎn)權(quán)的起訴。
8.爭端的解決雙方如在履行合同中發(fā)生糾紛，首先應(yīng)友好協(xié)商，協(xié)商不成的，可以向人民法院起訴。
9.合同生效
9.1本合同自雙方簽字蓋章之日起生效
9.2本合同壹式份，甲方執(zhí)份、乙方執(zhí)份，具有相同的法律效力。
10.合同附件是合同不可分割的組成部分，與合同具有同等法律效力。
甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：
法定代表/授權(quán)代表：
電話：電話：
傳真：傳真：
單位地址：單位地址：
日期：年月日日期：年月日
附件一設(shè)備的配置清單
附件二技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)投標(biāo)文件的技術(shù)響應(yīng)設(shè)備技術(shù)說明
第3篇 醫(yī)療設(shè)備購銷合同書
采購方(以下簡稱甲方)
簽約代表：______________
地址：
供貨方(以下簡稱乙方)
簽約代表：______________
地址：
根據(jù)《中華人民共和國民法典》以及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，就甲方采購乙方醫(yī)療設(shè)備事宜，雙方自愿達成如下協(xié)議。
第一條設(shè)備的名稱、規(guī)格、單價、數(shù)量等詳見明細表，明細表是本合同的一部分。
乙方應(yīng)隨貨提供設(shè)備的技術(shù)文件，包括相應(yīng)的圖紙、操作手冊、維護手冊、質(zhì)量保證文件、服務(wù)指南等。
第二條技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)
在符合國家相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方根據(jù)施工圖紙和合同約定(見附件)進行技術(shù)驗收如根據(jù)樣品進行驗收，乙方所供醫(yī)療產(chǎn)品應(yīng)與樣品質(zhì)量一致。甲方驗收合格后，雙方在《驗收合格單》上簽字確認。
第三條供貨時間及地點
交付時間：乙方分兩次向甲方交付設(shè)備。________年____月____日前，乙方向甲方交付________年____月____日前，乙方向甲方交付項設(shè)備。
交付地點：
乙方送貨并承擔(dān)運費、保險費、稅費等，貨物交付甲方后轉(zhuǎn)移所有權(quán)。
第四條驗收標(biāo)準(zhǔn)及方式
甲、乙雙方對設(shè)備進行開箱清點、檢查驗收，如果發(fā)現(xiàn)數(shù)量不足或有質(zhì)量、技術(shù)等問題，乙方應(yīng)在七日內(nèi)，按照甲方的要求，采取補足、更換或退貨等處理措施，并承擔(dān)由此發(fā)生的一切損失和費用。
設(shè)備到貨后，乙方應(yīng)在接到甲方通知后_____內(nèi)完成設(shè)備的安裝調(diào)試。
第五條貨款及支付方式
1.合同總價為人民幣：
2.合同簽訂后三日內(nèi)，甲方向乙方預(yù)付總貨款15%計首批設(shè)備交付甲方后，甲方向乙方支付總貨款40%計第二批設(shè)備交付甲方后，甲方向乙方支付總貨款40%計
3.設(shè)備安裝調(diào)試驗收合格、正常使用滿一年后甲方向乙方支付總貨款5%計
第六條售后服務(wù)及質(zhì)量保證
1.甲方收到貨物后應(yīng)在三日內(nèi)驗收，乙方對貨物實行三包(包修、包換、包退)
2.乙方提供設(shè)備安裝所需的拉手、螺栓等專用工具和輔助材料、易耗件，并免費提供以上備用材料_______套。
3.乙方自收到甲方電話、傳真等維修要求后應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)進行維修逾期甲方可自行組織維修，費用由乙方承擔(dān)。
4.免費質(zhì)保期為兩年，自設(shè)備安裝調(diào)試合格之日起算。在免費質(zhì)保期內(nèi)，乙方履行保修義務(wù)應(yīng)免收材料和人工等一切費用免費質(zhì)保期滿后，乙方履行保修義務(wù)只收取人工費。
5.設(shè)備運至甲方工地，乙方應(yīng)指派技師三人對甲方操作人員安裝、使用設(shè)備進行培訓(xùn)，直至甲方操作人員能熟練操作為止，乙方承擔(dān)培訓(xùn)技師的薪資、差旅等全部費用。
第七條違約責(zé)任
1.甲方逾期支付貨款滿一個月后，每日按逾期未付金額的千分之一向乙方支付違約金。
2.非乙方供貨質(zhì)量問題，甲方中途不得退貨，否則，甲方應(yīng)按合同總額的百分之一向乙方支付違約金。
3.乙方逾期供貨，每逾期一日，按合同總金額的千分之一向甲方支付違約金。
4.乙方逾期供貨超過____日，甲方有權(quán)解除合同，乙方應(yīng)返還甲方所支付款項，并按合同總金額的百分之二十向甲方支付違約金。
5.乙方違反質(zhì)量條款交付產(chǎn)品，乙方應(yīng)在甲方書面通知七日內(nèi)提供符合約定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品，每逾期一日承擔(dān)合同金額百分之一的違約金。
第八條不可抗力
甲、乙任何一方由于不可抗力原因不能履行合同時，應(yīng)及時向?qū)Ψ酵▓蟛荒苈男谢虿荒芡耆男械睦碛?，以減輕可能給對方造成的損失，并根據(jù)情況可部分或全部免予承擔(dān)違約責(zé)任。
第九條爭議解決方法
甲、乙雙方因履行本合同發(fā)生爭議時，應(yīng)友好協(xié)商如協(xié)商未果，由甲方住所地人民法院管轄。
第十條合同附件
合同附件是本合同的不可分割的組成部分，與合同具有同等法律效力。本合同附件包括：
配置清單、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備技術(shù)說明
第十一條其它
本合同未盡事宜，由甲乙雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議是本合同的組成部分，與本合同具有同等法律效力。
本合同一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)兩份，自雙方簽字、蓋章之日生效。
甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：
法定代表人：法定代表人：
簽約代表：簽約代表：
________年____月____日________年____月____日
第4篇 醫(yī)療設(shè)備購銷合同書范本
簽約地 ：
甲方(買方)：
乙方(賣方)：
1、甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》，在平等互利、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，買方同意向賣方購買同時賣方同意授予買方以下設(shè)備(以下設(shè)備器械均簡稱設(shè)備)：
本合同若有詳細的雙方簽字的配置清單，請詳見附件。
2. 設(shè)備的交付期 乙方在合同生效的____天內(nèi)向甲方交付上述設(shè)備，逾期將按照第7條規(guī)定執(zhí)行。
3. 設(shè)備運輸、安裝和驗收
3.1乙方確保設(shè)備安全無損地運抵甲方指定現(xiàn)場,并承擔(dān)設(shè)備的運費、保險費等費用，裝卸費由____乙方___承擔(dān)。
3.2甲乙雙方對設(shè)備進行開箱清點檢查驗收，如果發(fā)現(xiàn)數(shù)量不足或有質(zhì)量、技術(shù)等問題，乙方應(yīng)在______天內(nèi)，按照甲方的要求，采取補足、更換或退貨等處理措施，并承擔(dān)由此發(fā)生的一切損失和費用。
3.3設(shè)備到貨后，乙方應(yīng)在接到甲方通知后_______天內(nèi)安裝調(diào)試完成。
3.4甲、乙雙方在符合國家相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)合同的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(見附件)進行技術(shù)驗收，驗收合格后，雙方在甲方《驗收合格單》上簽字確認。
4.付款方式
甲方在合同生效后_____內(nèi)先以____方式預(yù)付貨款_____%計_______安裝調(diào)試驗收合格正常使用后以______方式付貨款的______%計_______，在 兩個月后、三個月內(nèi) 付清。
5.伴隨服務(wù)
5.1乙方應(yīng)提供設(shè)備的技術(shù)文件，包括相應(yīng)的圖紙、操作手冊、維護手冊、質(zhì)量保證文件、服務(wù)指南等，這些文件應(yīng)隨同設(shè)備一起發(fā)運至甲方。
5.2乙方還應(yīng)免費提供下列服務(wù)：
設(shè)備的現(xiàn)場安裝和調(diào)試
提供設(shè)備安裝和維修所需的專用工具和輔助材料
乙方應(yīng)派專業(yè)技術(shù)人員在項目現(xiàn)場對甲方使用人員進行培訓(xùn)或指導(dǎo)，在使用一段時間后可根據(jù)甲方的要求另行安排培訓(xùn)計劃。
6.質(zhì)量保證及售后服務(wù)
6.1 乙方應(yīng)保證所供設(shè)備是在__________(年月)后生產(chǎn)的全新的、未使用過的，并符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制造廠標(biāo)準(zhǔn)及合同技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。如果設(shè)備的質(zhì)量或規(guī)格與合同不符，或證實設(shè)備是有缺陷的，包括潛在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方應(yīng)在接到甲方通知后7天內(nèi)負責(zé)采用符合合同規(guī)定的規(guī)格、質(zhì)量和性能要求的新零件、部件或設(shè)備來更換有缺陷的部分或修補缺陷部分，其費用由乙方負擔(dān)。同時，乙方應(yīng)按本合同規(guī)定，相應(yīng)延長修補或更換件的質(zhì)量保證期。
6.2乙方應(yīng)提供保修期_______月，保修期的期限應(yīng)以甲乙雙方的驗收合格之日起計算，保修期內(nèi)免費更換零配件及工時費。乙方在保修期內(nèi)應(yīng)確保開機率為95%以上，如達不到此要求，即相應(yīng)延長保修期。
6.3報修響應(yīng)時間_______小時，到場時間_________小時(不可抗拒力量下除外)。
6.4保修期滿后，人工費為單次故障不高于______元，年度定期預(yù)防性維護保養(yǎng)次數(shù)，不少于_______次。
6.5乙方負責(zé)設(shè)備的終身維修并應(yīng)繼續(xù)提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，儲備足夠的零配件備庫，保修期滿后，以__________的優(yōu)惠價供應(yīng)維修零配件，消耗品的供應(yīng)應(yīng)由雙方另設(shè)協(xié)議決定。
7.索賠條款
7.1 如經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局檢驗確認貨物不符合本合同約定，買方有權(quán)選擇下列方式之一要求賣方進行補救：
7.1.1同意買方退貨，并將全額貨款償還買方，并負擔(dān)因退貨而發(fā)生的一切直接損失和費用。
7.1.2按照貨物的疵劣程度、損壞的范圍和買方所遭受的損失，將貨物貶值。
7.1.3調(diào)換有瑕疵的貨物，換貨必須全新并符合本合同規(guī)定的規(guī)格，質(zhì)量和性能，賣方并負責(zé)因此而產(chǎn)生的一切費用和買方的一切直接損失。
7.2 如果乙方?jīng)]有按照合同規(guī)定的時間交貨和提供服務(wù)，甲方應(yīng)從貨款中扣除誤期賠償費而不影響合同項下的其他補救辦法，延期交貨和延期服務(wù)的賠償費均按每周遲交儀器的合同價的百分之零點五(0.5%)計收，直至交貨或提供服務(wù)為止。但誤期賠償費的最高限額不超過合同價的百分之五(5%)。一周按7天計算，不足7 天按一周計算。一旦達到誤期賠償?shù)淖罡呦揞~，甲方有權(quán)終止合同。
7.3乙方應(yīng)保證甲方和使用單位在使用該設(shè)備或其任何一部分時免受第三方提出侵犯其專利權(quán)、商標(biāo)權(quán)或工業(yè)產(chǎn)權(quán)的起訴。
8.爭端的解決
雙方如在履行合同中發(fā)生糾紛，首先應(yīng)友好協(xié)商，協(xié)商不成，雙方均應(yīng)向合同簽訂地法院起訴。
9.合同生效
9.1 本合同在甲、乙雙方簽字蓋章后生效。
9.2 本合同一式____份，以中文書就，甲方執(zhí)叁份、乙方執(zhí)壹份，具有相同的法律效應(yīng)。
10.合同附件
合同附件是合同的不可分割的組成部分，與合同具有同等法律效力。
10.1配置清單 設(shè)備的配置清單
10.2技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 投標(biāo)文件的技術(shù)響應(yīng) 設(shè)備技術(shù)說明
11.特別約定 _______________________________________________________________________
甲方：(蓋章)
甲方法定代表人或授權(quán)委托人：__________________________
日期：____________________
乙方：(蓋章)
乙方法定代表人或授權(quán)委托人：__________________________
日期：____________________
