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第1篇 母嬰護理服務(wù)合同
母嬰護理服務(wù)合同
編號:
雇傭方(甲方):電話:
身份證號碼:
地址:
受雇方(乙方):電話:
身份證號碼:
地址:
由于甲方有雇傭母嬰護理員(簡稱月嫂)方面的需求,乙方愿意為甲方提供月嫂服務(wù),并承諾為甲方提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、安全的月嫂服務(wù)。為了明確雙方權(quán)利和義務(wù),經(jīng)平等協(xié)商,特訂立如下合同,供雙方共同遵守:
一、甲乙雙方約定事項
1. 服務(wù)期限
自月日起至年月日止,共計天。(根據(jù)產(chǎn)婦實際生產(chǎn)日期可適當(dāng)提早或推遲,但總服務(wù)時間為天不變。)
2. 服務(wù)費用及支付方式
(1)服務(wù)費合計人民幣元(大寫:);
(2)雙方約定服務(wù)費支付時間及方式如下:
甲方應(yīng)于月日前通過銀行轉(zhuǎn)賬支付乙方定金元整,乙方向甲方出具定金收據(jù)。剩余款項雙方同意按照第種方式支付:
a、甲方在乙方服務(wù)滿7日后,如對乙方工作認可無異議,即支付乙方元,其中元為前天服務(wù)的剩余款項,元為后天的定金,乙方服務(wù)的第天,甲方向乙方支付元,待乙方結(jié)束全部天的服務(wù),甲方支付乙方所有剩余款項,即元;
b、剩余金額甲方應(yīng)在本合同生效之日起十日內(nèi)一次性支付(銀行轉(zhuǎn)賬)完畢。
乙方收款賬戶信息如下:
賬戶名稱:
開戶銀行:
銀行賬號:
3. 乙方工作時間
正常為每天24小時間斷性服務(wù),時間長、責(zé)任重,因此甲方不得隨意額外增加其他服務(wù)內(nèi)容,保證乙方體力充沛,精力旺盛,順利完成母嬰的月中護理工作。經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,在甲方預(yù)產(chǎn)期準(zhǔn)時的情況下,如乙方因與他人母嬰服務(wù)時間重疊,可由甲乙雙方指定人員(電話:,身份證號)代乙方履行合同義務(wù),直至乙方結(jié)束前一份母嬰合同。
4.服務(wù)內(nèi)容
(1)產(chǎn)婦
a、產(chǎn)婦的生活護理,協(xié)助產(chǎn)婦進行個人衛(wèi)生清潔,做好會陰沖洗及傷口護理,幫產(chǎn)婦擦身,觀察惡露;
b、產(chǎn)婦的乳房護理,月嫂需依據(jù)自己的經(jīng)驗幫助產(chǎn)婦通乳,協(xié)助解決乳房脹痛,教產(chǎn)婦如何清潔乳房和雙手后擠奶或進行乳房按摩,教產(chǎn)婦正確的哺喂姿勢,指導(dǎo)產(chǎn)婦實行母乳喂養(yǎng)、按需哺喂;
c、制作產(chǎn)婦的營養(yǎng)餐和催乳湯水(不負責(zé)買菜),平衡營養(yǎng),促進產(chǎn)后康復(fù)及乳汁分泌;
d、為產(chǎn)婦綁繃帶,指導(dǎo)產(chǎn)婦做產(chǎn)后恢復(fù)操,促進子宮復(fù)原,惡露排出并幫助產(chǎn)婦體型的復(fù)原;
e、經(jīng)常與產(chǎn)婦及丈夫交流育兒心得,打破產(chǎn)婦及丈夫?qū)Κ毩⒂齼旱慕箲]狀態(tài)和封閉型生活的抗拒心理,及時安撫產(chǎn)婦,減少產(chǎn)后抑郁癥出現(xiàn)的可能;
f、隨時對產(chǎn)婦的身體狀況進行觀察、記錄。
(2)嬰兒
a、照料寶寶的日常起居,包括喂奶、喂水、換尿布、洗澡;為寶寶每天按摩、鍛煉身體;洗滌并消毒寶寶的奶瓶、衣物、尿布等;
b、健康方面的專業(yè)護理,包括臍帶結(jié)扎部位的消毒,臀部護理,保持干爽,防止感染;隨時對嬰兒的身體狀況(如食欲、食量、體溫、大小便等)觀察記錄,萬一寶寶身體有異常,提醒并協(xié)助治療;
c、常見病的觀察和護理,乙方需判定寶寶是否患有尿布疹、鵝口瘡、新生兒黃疸等,并對某些新生兒疾病有預(yù)防措施;
d、寶寶的情感和潛能開發(fā),乙方需安撫哭鬧嬰兒,呵護入眠,指導(dǎo)甲方為寶寶做嬰兒操,鍛煉寶寶的四肢協(xié)調(diào)能力,開發(fā)大腦并給予寶寶美妙的情感撫慰;
e、給予嬰兒正確的引導(dǎo),培養(yǎng)嬰兒良好的生活習(xí)慣。
二、雙方權(quán)利義務(wù)
1. 甲方權(quán)利
(1)甲方可在服務(wù)內(nèi)容的工作范圍內(nèi),安排乙方工作;
(2)甲方有權(quán)要求乙方提供有效的健康證明。
2. 甲方義務(wù)
(1)按時向乙方支付服務(wù)費。如甲方安排超出服務(wù)范圍或超出工作時間的工作內(nèi)容,應(yīng)當(dāng)與乙方書面協(xié)商一致,確定服務(wù)費用,并按照約定支付,否則乙方有權(quán)無條件拒絕提供額外服務(wù);
(2)配合乙方工作并提供合理的協(xié)助,如因甲方無正當(dāng)理由拒絕配合導(dǎo)致乙方無法完全履行合同義務(wù)的,甲方承擔(dān)全部責(zé)任,與乙方無關(guān);
(3)為乙方提供與甲方基本相同的食宿條件。服務(wù)地點:
。
3. 乙方權(quán)利
(1)如甲方未按照約定全額支付任何一筆費用,乙方均有權(quán)立即停止提供服務(wù);
(2)乙方有權(quán)拒絕甲方不合理的工作安排。
4. 乙方義務(wù)
(1)嚴(yán)格按服務(wù)內(nèi)容為甲方提供服務(wù);
(2)在工作時,乙方需愛護甲方的財物。
三、合同的解除
在合同期內(nèi),乙方有下列情況之一時,甲方有權(quán)立即解除合同,并按工作天數(shù)折算費用給乙方:
1.違反國家法律、法規(guī);
2.被證明有偷盜等違法犯罪行為的;
3.身體有嚴(yán)重疾病,客觀上不能繼續(xù)從事月嫂工作的。
在合同期內(nèi),甲方有下列情況之一時,乙方有權(quán)立即解除合同,甲方已付費用不予退還,甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等其他合理費用:
1. 甲方的工作安排違反國家法律、法規(guī);
2. 甲方以任何理由對乙方實施搜身、扣押錢物、毆打謾罵、威逼等行為;
3. 甲方逾期支付服務(wù)費超過7天。
四、爭議解決
雙方因履行本合同發(fā)生爭議,應(yīng)當(dāng)先協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可向原告住所地人民法院提起訴訟。
五、其他約定
1. 簽訂合同之前,乙方要持有效證件(身份證、健康證、上崗證);
2. 由于乙方的違法行為造成甲方損失的,由乙方承擔(dān)相關(guān)責(zé)任,賠償甲方損失;
3. 若乙方在服務(wù)期間表現(xiàn)良好,甲方愿無償為乙方提供客源;
4.甲、乙方欲中途解除合同,需提前一周書面通知合同另一方;
5. 如甲方在支付定金后拒絕繼續(xù)履行合同(欲提前解除合同等),甲方已付定金不予退還;
6.本合同自雙方簽字且甲方支付完畢定金之日起生效。本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方簽名:乙方簽名:
常住地址:常住地址:
聯(lián)系電話:聯(lián)系電話:
日期:日期:
第2篇 母嬰護理服務(wù)合同書
雇傭方(甲方):_______________ 受雇方(乙方):_______________
電話:_______________________ 電話:_______________________
身份證 號碼:_________________ 身份證號碼:_________________
地址:_______________________ 地址:_______________________
由于甲方有雇傭母嬰護理員(簡稱月嫂)方面的需求,乙方愿意為甲方提供月嫂服務(wù),并承諾為甲方提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、安全的月嫂服務(wù)。為了明確雙方權(quán)利和義務(wù),經(jīng)平等協(xié)商,特訂立如下合同,供雙方共同遵守:
一、 甲乙雙方約定事項
1、 服務(wù)期限
自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止,共計_______天。(根據(jù)產(chǎn)婦實際生產(chǎn)日期可適當(dāng)提早或推遲,但總服務(wù)時間為_______天不變。)
2、 服務(wù)費用及支付方式
(1) 服務(wù)費合計人民幣_______元(大寫:_______________________ )
(2) 雙方約定服務(wù)費支付時間及方式如下:
甲方應(yīng)于________年____月____日前通過銀行轉(zhuǎn)賬支付乙方 定金 ____________元整,乙方向甲方出具定金收據(jù)。剩余款項雙方同意按照第____種方式支付:
a、甲方在乙方服務(wù)滿7日后,如對乙方工作認可無異議,即支付乙方________元,其中________元為前________天服務(wù)的剩余款項,________元為后________天的定金,乙方服務(wù)的第________天,甲方向乙方支付________元,待乙方結(jié)束全部________天的服務(wù),甲方支付乙方所有剩余款項,即________元
b、剩余金額甲方應(yīng)在本 合同生效 之日起十日內(nèi)一次性支付(銀行轉(zhuǎn)賬)完畢。
乙方收款賬戶信息如下:
賬戶名稱:____________________________
開戶銀行:____________________________
銀行賬號:____________________________
3、 乙方工作時間
正常為每天24小時間斷性服務(wù),時間長、責(zé)任重,因此甲方不得隨意額外增加其他服務(wù)內(nèi)容,保證乙方體力充沛,精力旺盛,順利完成母嬰的月中護理工作。經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,在甲方預(yù)產(chǎn)期準(zhǔn)時的情況下,如乙方因與他人母嬰服務(wù)時間重疊,可由甲乙雙方指定人員 (電話:________________,身份證號:____________________ )代乙方履行合同義務(wù),直至乙方結(jié)束前一份母嬰合同。
4、 服務(wù)內(nèi)容
(1)產(chǎn)婦
a、產(chǎn)婦的生活護理,協(xié)助產(chǎn)婦進行個人衛(wèi)生清潔,做好會陰沖洗及傷口護理,幫產(chǎn)婦擦身,觀察惡露
b、產(chǎn)婦的乳房護理,月嫂需依據(jù)自己的經(jīng)驗幫助產(chǎn)婦通乳,協(xié)助解決乳房脹痛,教產(chǎn)婦如何清潔乳房和雙手后擠奶或進行乳房按摩,教產(chǎn)婦正確的哺喂姿勢,指導(dǎo)產(chǎn)婦實行母乳喂養(yǎng)、按需哺喂
c、制作產(chǎn)婦的營養(yǎng)餐和催乳湯水(不負責(zé)買菜),平衡營養(yǎng),促進產(chǎn)后康復(fù)及乳汁分泌
d、為產(chǎn)婦綁繃帶,指導(dǎo)產(chǎn)婦做產(chǎn)后恢復(fù)操,促進子宮復(fù)原,惡露排出并幫助產(chǎn)婦體型的復(fù)原
e、經(jīng)常與產(chǎn)婦及丈夫交流育兒心得,打破產(chǎn)婦及丈夫?qū)Κ毩⒂齼旱慕箲]狀態(tài)和封閉型生活的抗拒心理,及時安撫產(chǎn)婦,減少產(chǎn)后抑郁癥出現(xiàn)的可能
f、隨時對產(chǎn)婦的身體狀況進行觀察、記錄。
(2)嬰兒
a、照料寶寶的日常起居,包括喂奶、喂水、換尿布、洗澡為寶寶每天按摩、鍛煉身體洗滌并消毒寶寶的奶瓶、衣物、尿布等
b、健康方面的專業(yè)護理,包括臍帶結(jié)扎部位的消毒,臀部護理,保持干爽,防止感染隨時對嬰兒的身體狀況(如食欲、食量、體溫、大小便等)觀察記錄,萬一寶寶身體有異常,提醒并協(xié)助治療
c、常見病的觀察和護理,乙方需判定寶寶是否患有尿布疹、鵝口瘡、新生兒黃疸等,并對某些新生兒疾病有預(yù)防措施
d、寶寶的情感和潛能開發(fā),乙方需安撫哭鬧嬰兒,呵護入眠,指導(dǎo)甲方為寶寶做嬰兒操,鍛煉寶寶的四肢協(xié)調(diào)能力,開發(fā)大腦并給予寶寶美妙的情感撫慰
e、給予嬰兒正確的引導(dǎo),培養(yǎng)嬰兒良好的生活習(xí)慣。
二、 雙方權(quán)利義務(wù)
1、甲方權(quán)利
(1)甲方可在服務(wù)內(nèi)容的工作范圍內(nèi),安排乙方工作
(2)甲方有權(quán)要求乙方提供有效的 健康證 明。
2、甲方義務(wù)
(1)按時向乙方支付服務(wù)費。如甲方安排超出服務(wù)范圍或超出工作時間的工作內(nèi)容,應(yīng)當(dāng)與乙方書面協(xié)商一致,確定服務(wù)費用,并按照約定支付,否則乙方有權(quán)無條件拒絕提供額外服務(wù)
(2)配合乙方工作并提供合理的協(xié)助,如因甲方無正當(dāng)理由拒絕配合導(dǎo)致乙方無法完全履行合同義務(wù)的,甲方承擔(dān)全部責(zé)任,與乙方無關(guān)
(3)為乙方提供與甲方基本相同的食宿條件。
服務(wù)地點:____________________________。
3、乙方權(quán)利
(1)如甲方未按照約定全額支付任何一筆費用,乙方均有權(quán)立即停止提供服務(wù)
(2)乙方有權(quán)拒絕甲方不合理的工作安排。
4、乙方義務(wù)
(1)嚴(yán)格按服務(wù)內(nèi)容為甲方提供服務(wù)
(2)在工作時,乙方需愛護甲方的財物。
三、 合同的解除
在合同期內(nèi),乙方有下列情況之一時,甲方有權(quán)立即 解除合同 ,并按工作天數(shù)折算費用給乙方:
1、違反國家法律、 法規(guī)
2、被證明有偷盜等違法犯罪行為的
3、身體有嚴(yán)重疾病,客觀上不能繼續(xù)從事月嫂工作的。
在合同期內(nèi),甲方有下列情況之一時,乙方有權(quán)立即解除合同,甲方已付費用不予退還,甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失,包括但不限于 訴訟費 、 律師 費、差旅費等其他合理費用:
1、甲方的工作安排違反國家法律、法規(guī)
2、甲方以任何理由對乙方實施搜身、扣押錢物、毆打謾罵、威逼等行為
3、甲方逾期支付服務(wù)費超過7天。
四、 爭議解決
雙方因履行本合同發(fā)生爭議,應(yīng)當(dāng)先協(xié)商解決協(xié)商不成的,可向原告住所地人民法院提起 訴訟 。
五、 其他約定
1、簽訂合同之前,乙方要持有效證件(身份證、健康證、上崗證)
2、由于乙方的違法行為造成甲方損失的,由乙方承擔(dān)相關(guān)責(zé)任,賠償甲方損失
3、若乙方在服務(wù)期間表現(xiàn)良好,甲方愿無償為乙方提供客源
4、甲、乙方欲中途解除合同,需提前一周書面通知合同另一方
5、如甲方在支付定金后拒絕繼續(xù)履行合同(欲提前解除合同等),甲方已付定金不予退還
6、本合同自雙方簽字且甲方支付完畢定金之日起生效。本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方簽名:________________ 乙方簽名:________________
常住地址:________________ 常住地址:________________
聯(lián)系電話:________________ 聯(lián)系電話:________________
日期:____________________ 日期:____________________
第3篇 廣州市母嬰護理服務(wù)合同
甲方(母嬰護理公司):_________________________________________________
服務(wù)電話:____________________________經(jīng)營地址:_______________________
乙方(月嫂):_____________________ 身份證 號:_________________________
聯(lián)系電話:____________________________原籍地址:_______________________
根據(jù)《中華人民共和國 合同法 》及有關(guān)法律、 法規(guī) 的規(guī)定,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,就母嬰護理服務(wù)相關(guān)事宜簽訂本合同。
第一條甲、乙雙方的關(guān)系
甲方和乙方是 勞務(wù)合同 關(guān)系,甲方委派乙方為用戶服務(wù)。
第二條服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)地點
甲方推薦并委派符合上崗條件(體檢合格,經(jīng)過崗前培訓(xùn)并取得行業(yè)或政府相關(guān)部門認可的培訓(xùn)合格證書)的乙方到_________________________________________________ (服務(wù)地點)為___________(用戶)承擔(dān)照料孕、產(chǎn)婦與新生兒及其他______________ 服務(wù)。
第三條服務(wù)期限
1.服務(wù)期限_______天,從_______ 年 月 日_______時起至_______ 年_____月____日
_______ 時止,實際服務(wù)時間從乙方到崗之日起算。
2.服務(wù)時間每月按30天計,保證服務(wù)工作日26天,休息4天(請在□內(nèi)打√:□每周休息1天 □月底合同結(jié)束前休4天),其中遇國家節(jié)假期_________日,服務(wù)報酬為日 工資 的三倍,即_________元/天。
第四條服務(wù)報酬的支付期限與方式
1.乙方的服務(wù)報酬為______________ 元/月。凡不足月者按26天/月的日平均服務(wù)報酬結(jié)算。
2.乙方完成一個月工作期滿之日起5天內(nèi)到甲方處領(lǐng)取服務(wù)報酬并簽字確認。
3.乙方因被用戶投訴、中途退回或乙方自身原因提前要求離崗,乙方的服務(wù)報酬根據(jù) 服務(wù)合同 約定標(biāo)準(zhǔn)按實際工作天數(shù)的80%計發(fā)。
第五條甲方的義務(wù)和權(quán)利
1.為乙方建立個人資料和服務(wù)檔案,全面記錄乙方的工作經(jīng)歷和評價,對乙方有效的身份證、 居住證 、健康體檢報告復(fù)印存檔。
2.向乙方提供用戶的真實詳細地址、姓名等資料,以及用戶母嬰和家庭成員中有無精神病、傳染病和其它重大疾病情況。
3.負責(zé)乙方的崗前培訓(xùn)、教育和后續(xù)的管理工作,加強對乙方的思想教育、技能培訓(xùn)和監(jiān)督指導(dǎo)。積極引導(dǎo)乙方按《母嬰護理工作范圍》(附件一)和《嬰兒安全問題及意外防護措施》(附件二)進行操作。
4.建立母嬰護理服務(wù)質(zhì)量管理制度,定期了解乙方的服務(wù)情況,指導(dǎo)督促乙方執(zhí)行合同的各項約定,并對乙方的不良行為進行批評指正。
5.確保用戶在服務(wù)質(zhì)量上的利益和維護乙方的合法權(quán)益。接受用戶與乙方的投訴并進行核實,協(xié)調(diào)用戶與乙方的關(guān)系,妥善處理投訴和調(diào)換要求,協(xié)助解決乙方、用戶雙方產(chǎn)生的糾紛。因用戶的原因造成乙方損失的,甲方應(yīng)出面協(xié)調(diào)解決,并先行承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。
6.為乙方購買《家政人員 意外傷害保險 》。
7.乙方未經(jīng)甲方和用戶的同意擅自離崗,甲方有權(quán)不支付服務(wù)報酬。
第六條乙方的義務(wù)和權(quán)利
1.上崗前應(yīng)如實填寫本人身份及家庭情況等基本資料,提供有效真實的身份證、 健康證 和培訓(xùn)證等資料。
2.遵守國家的法律法規(guī),不得損害用戶的合法權(quán)益,如因工作失誤而造成用戶人身或其他權(quán)益受侵害的,則要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和經(jīng)濟賠償責(zé)任。
3.善待服務(wù)對象,禁止擅自離崗。與用戶發(fā)生糾紛應(yīng)及時向甲方反映,經(jīng)甲方同意方可中止提供服務(wù)。如確需提前終止合同,應(yīng)提前5天提出,并到甲方處辦理手續(xù)后,方能離開用戶家。
4.服從甲方和用戶的管理和指導(dǎo),尊重用戶的生活習(xí)俗,工作認真負責(zé),勤儉節(jié)約,經(jīng)手的錢物帳目清楚。注意個人衛(wèi)生,禁止佩戴首飾、禁用化妝品。工作時間不得接聽電話、看電視和做私事,如遇特殊情況必須向用戶說明。
5.遵守職業(yè)道德,不得在用戶住處從事與服務(wù)范圍無關(guān)的活動不得擅自將他人及親友帶入或住宿用戶家中不得擅自翻動、拿用用戶的物品,不得向用戶索要財物,更不得有偷竊及破壞行為不得擅自動用高檔電器和貴重物品不參與用戶家庭內(nèi)部事務(wù)和鄰里糾紛不泄露和傳播用戶的家庭隱私和個人信息愛護用戶家庭和財產(chǎn)不得擅自給嬰兒喂食藥物及有害食物,不得推薦藥品或保健品給嬰兒及產(chǎn)婦不得違反《母嬰護理工作范圍》及《嬰兒安全問題及意外防護措施》進行操作。
6.請假外出應(yīng)征得用戶同意。采取實時照休的休假辦法的要按日平均服務(wù)報酬數(shù)扣除相應(yīng)的服務(wù)報酬。采取集中補休的休假辦法的可作調(diào)休而不扣除相應(yīng)的服務(wù)報酬。請假外出應(yīng)告知去向,不得在外留宿,如遇特殊情況不能按時返回的,應(yīng)提前通知用戶。
7.按時得到服務(wù)報酬,以及得到正常的休假和休息時間。若用戶占用乙方休假或休息時間,乙方有權(quán)要求支付 加班 服務(wù)報酬。
8.有權(quán)保護自己人身和名譽不受侵犯,追究因甲方或用戶過錯造成的經(jīng)濟損失及法律責(zé)任,并與甲方 解除合同 。
9.有權(quán)拒絕從事與合同內(nèi)容不符的工作,有權(quán)拒絕為第三方服務(wù),有權(quán)拒絕在非約定地址服務(wù)。
第七條甲、乙雙方的特別約定
1.乙方離崗時,甲方應(yīng)主動提醒用戶認真檢查家庭財物有無損壞和丟失。乙方離崗后,不再承擔(dān)用戶財物損失責(zé)任。
2.乙方私自與用戶續(xù)約,因此而產(chǎn)生的法律責(zé)任由乙方與用戶承擔(dān)。
3.乙方與用戶本合同期滿后3個月內(nèi)不能建立雇用關(guān)系,否則應(yīng)向甲方支付 賠償金 ______________元。
第八條 違約責(zé)任
1.甲方逾期支付乙方服務(wù)報酬的,每逾期1天按應(yīng)付服務(wù)報酬1%向乙方支付逾期付款的 違約金 。
2.乙方不按甲方的指示為用戶提供服務(wù)而產(chǎn)生的一切損失由乙方承擔(dān),包括因此而致使甲方向用戶承擔(dān)違約責(zé)任的違約金。
第九條合同爭議的解決辦法
本合同如果發(fā)生爭議,雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成的,可向 廣州 家庭服務(wù)業(yè)協(xié)會或廣州市消費者委員會申請調(diào)解。協(xié)商或調(diào)解不成的,按下列第____種方式解決:
1.提交廣州仲裁委員會仲裁。
2.向人民法院起訴。
第十條合同未盡事宜及生效
本合同未盡事宜雙方另行協(xié)商補充。補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。
本合同一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力,雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方(蓋章): 乙方(簽字):
法定代表人(簽字):
委托 代理 人(簽字):
年 月 日 年 月 日