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第1篇 蘇州市社區(qū)居民家庭醫(yī)生服務(wù)合約
蘇州市社區(qū)居民家庭醫(yī)生服務(wù)合約
編號(hào)：
甲方（家庭成員）：
家庭地址： 聯(lián)系電話(huà)：
乙方（家庭醫(yī)生）： 聯(lián)系電話(huà)：
丙方：蘇州市 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）
為了保障社區(qū)居民身體健康，提高社區(qū)居民健康生命質(zhì)量，充分發(fā)揮居民健康“守門(mén)人”的作用，社區(qū)衛(wèi)生將以滿(mǎn)足居民基本健康服務(wù)需求為服務(wù)理念，用家庭醫(yī)生服務(wù)的模式，提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育指導(dǎo)等有效、方便、經(jīng)濟(jì)、綜合的衛(wèi)生保健服務(wù)。本著“平等自主，互相尊重”的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為自己的家庭醫(yī)生，甲方愿意為乙方提供相應(yīng)的健康管理服務(wù)，丙方為甲方在對(duì)乙方服務(wù)過(guò)程中提供相關(guān)支持和保障。經(jīng)三方協(xié)商，簽訂以下服務(wù)協(xié)議：
一、乙方為甲方提供以下簽約服務(wù)
1、建立居民健康檔案服務(wù)。建立居民健康檔案，并根據(jù)居民個(gè)人健康信息，每年對(duì)其進(jìn)行1次健康狀況評(píng)估，制訂個(gè)性化的健康計(jì)劃，使居民及時(shí)了解自身健康狀況。并及時(shí)更新，保證健康檔案資料的完整性和準(zhǔn)確性，為檔案隱私盡保護(hù)責(zé)任。
2、健康教育和健康咨詢(xún)服務(wù)。每季度至少發(fā)放1份健教材料；每月組織一次健康教育講座，普及健康知識(shí)，開(kāi)展健康咨詢(xún)。
3、7歲以下兒童健康管理服務(wù)。為適齡兒童提供第一類(lèi)疫苗接種服務(wù)；為新生兒提供家庭訪(fǎng)視，為7歲以下兒童提供不少于11次的健康管理、咨詢(xún)指導(dǎo)服務(wù)。
4、孕產(chǎn)婦保健管理服務(wù)。對(duì)孕婦提供不少于5次孕期健康管理服務(wù)，為產(chǎn)婦提供產(chǎn)后訪(fǎng)視和42天健康檢查；為育齡婦女提供優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育等健康知識(shí)咨詢(xún)和指導(dǎo)。
5、老年人健康管理服務(wù)。每年對(duì)65歲以上老年人提供健康咨詢(xún)和指導(dǎo)服務(wù)不少于4次。
6、慢性病患者管理服務(wù)。為明確診斷的高血壓、2型糖尿病等慢性病患者進(jìn)行治療、行為干預(yù)、監(jiān)測(cè)和健康評(píng)估，提供定期隨訪(fǎng)、用藥指導(dǎo)、健康教育及咨詢(xún)等服務(wù)，每季度不少于1次。
7、精神疾病患者管理服務(wù)。對(duì)居家知情同意的重性精神疾病患者提供隨訪(fǎng)、康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，對(duì)患者家屬進(jìn)行培訓(xùn)，每季度不少于1次；每年提供1次健康體檢。
8、傳染病管理。對(duì)居家醫(yī)學(xué)觀察的傳染病密切接觸者提供預(yù)防指導(dǎo)。
9、咨詢(xún)服務(wù)。對(duì)在健康管理中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的，及時(shí)給予醫(yī)學(xué)指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診建議。
10、轉(zhuǎn)診和預(yù)約服務(wù)。優(yōu)先提供三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診和預(yù)約服務(wù)。
11、上門(mén)服務(wù)。為行動(dòng)不便、確有需要的簽約居民，提供上門(mén)訪(fǎng)視、家庭病床等服務(wù)。
12、其他服務(wù)。根據(jù)居民健康需求，開(kāi)展其他適宜基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
項(xiàng)目1、2、9、10，向所有簽約家庭成員提供，項(xiàng)目3、4、5、6、7、8、11、12請(qǐng)根據(jù)簽約家庭成員具體情況，在下方選擇簽約。
3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8 □ 11□ 12□
二、服務(wù)收費(fèi)和結(jié)算
項(xiàng)目1-10，由政府向乙方工作單位購(gòu)買(mǎi)免費(fèi)提供給甲方，項(xiàng)目11-12及其他雙方商定服務(wù)事項(xiàng)，由乙方根據(jù)物價(jià)部門(mén)的定價(jià)或雙方協(xié)商后報(bào)物價(jià)部門(mén)備案確定。出診、藥品、檢查等費(fèi)用由乙方工作單位收取，出具收據(jù)。
三、三方權(quán)利與義務(wù)
（一）甲方
甲方所有家庭成員自愿接受以上簽約服務(wù)，并將身體健康狀況及時(shí)、如實(shí)告知乙方，尊重乙方服務(wù)過(guò)程，配合衛(wèi)生行政部門(mén)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等對(duì)乙方簽約服務(wù)工作的考核評(píng)估。按照雙方約定，按時(shí)足額支付收費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用。
（二）乙方
乙方應(yīng)保護(hù)甲方的個(gè)人隱私，履行服務(wù)內(nèi)容告知義務(wù)，主動(dòng)提醒甲方接受服務(wù)，及時(shí)整理服務(wù)信息，保持服務(wù)的連續(xù)性、綜合性、主動(dòng)性。
（三）丙方
丙方需加強(qiáng)對(duì)乙方的管理，并為乙方在對(duì)甲方服務(wù)過(guò)程中提供相關(guān)支持和后勤保障。督促乙方按協(xié)議做好相關(guān)工作。遇到甲乙兩方的糾紛，丙方負(fù)責(zé)協(xié)商解決，或通過(guò)其他途徑解決。
四、協(xié)議有效期
本協(xié)議有效期為一年，從 年 月 日至 年 月 日止。協(xié)議期滿(mǎn)，若甲方無(wú)異議，自動(dòng)續(xù)約。如需解約，甲方需提前一月告知乙方，并簽字確認(rèn)，可申請(qǐng)重新選擇家庭醫(yī)生。
五、甲方簽約家庭成員和簽約內(nèi)容
序號(hào)
與簽約人關(guān)系
姓 名
性別
出生年月
商定服務(wù)項(xiàng)目
其他約定
3
4
5
六、附則
（一）任何一方未履行本協(xié)議項(xiàng)下的義務(wù)均視為違約。遇不可抗力造成協(xié)議不能履行的，乙方不負(fù)責(zé)任。
（二）本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份。甲乙雙方簽字后生效。
（三）未盡事宜甲乙雙方協(xié)商處理。如發(fā)生爭(zhēng)議，由丙方協(xié)調(diào)甲乙雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成，甲方可向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)反映。
甲方代表簽名： 乙方（家庭醫(yī)生）簽名：
聯(lián)系電話(huà)： 服務(wù)電話(huà)：
家庭住址： 丙方：（蓋章）
簽約時(shí)間： 年 月 日
解約時(shí)間： 年 月 日
解約原因：
甲方確認(rèn)： 乙方確認(rèn)：
第2篇 家庭醫(yī)生服務(wù)合同
2023家庭醫(yī)生服務(wù)甲方：_________
乙方：_________
丙方：_________
為提高居民的醫(yī)療、保健、預(yù)防和康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的作用，決定設(shè)立_________市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生。現(xiàn)經(jīng)丙方推薦，乙方自愿請(qǐng)甲方做乙方的家庭醫(yī)生。經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：
一、乙方全家共_________人，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為全家或家庭成員(_________)的家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。
二、甲方職責(zé)：
甲方須為服務(wù)對(duì)象提供以下服務(wù)：
1.免費(fèi)物理體檢(每年一次，包括內(nèi)科、外科、婦科、五官科等的物理檢查及血糖化驗(yàn));
2.免費(fèi)發(fā)放健康教育資料;
3.免費(fèi)建立健康檔案;
4.24小時(shí)免費(fèi)接受電話(huà)咨詢(xún)，進(jìn)行健康、營(yíng)養(yǎng)、保健咨詢(xún)和指導(dǎo);
5.幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院，電話(huà)預(yù)約門(mén)診，向家庭保健醫(yī)生的專(zhuān)家支持系統(tǒng)預(yù)約專(zhuān)家會(huì)診;
6.上門(mén)初步診斷疾病，慢性病、老年病送藥、送化驗(yàn)單上門(mén);
7.聯(lián)系有關(guān)科室和人員為所需區(qū)民提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)。
三、甲方在接到乙方的求助電話(huà)后，須及時(shí)上門(mén)服務(wù)，緊急情況幫助聯(lián)系急救助。為保證乙方及時(shí)得到醫(yī)療服務(wù)，在甲方有特殊醫(yī)療工作難以保證上門(mén)服務(wù)時(shí)，可以請(qǐng)丙方指派其他醫(yī)師上門(mén)服務(wù)。
四、乙方在聘請(qǐng)家庭醫(yī)生后，須向丙方繳納家庭保健保償費(fèi)每人每年_________元，共_________元。
五、其它服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用按有關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行(收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件)。
六、丙方須加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程提供其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按協(xié)議書(shū)的要求做好工作。
乙方對(duì)甲方不滿(mǎn)意，可請(qǐng)丙方協(xié)商解決，也可申請(qǐng)重新選擇家庭醫(yī)生。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書(shū)與附件具有同等法律效力，有效期一年。
八、本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方(簽字)：_________乙方(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
丙方(蓋章)：_________
第3篇 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生合同
2023社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生乙方：_________
丙方：_________
為提高居民的醫(yī)療、保健、預(yù)防和康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的作用，決定設(shè)立_________市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生?，F(xiàn)經(jīng)丙方推薦，乙方自愿請(qǐng)甲方做乙方的家庭醫(yī)生。經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：
一、乙方全家共_________人，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為全家或家庭成員(_________)的家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。
二、甲方職責(zé)：
甲方須為服務(wù)對(duì)象提供以下服務(wù)：
免費(fèi)物理體檢(每年一次，包括內(nèi)科、外科、婦科、五官科等的物理檢查及血糖化驗(yàn));
免費(fèi)發(fā)放健康教育資料;
免費(fèi)建立健康檔案;
小時(shí)免費(fèi)接受電話(huà)咨詢(xún)，進(jìn)行健康、營(yíng)養(yǎng)、保健咨詢(xún)和指導(dǎo);
幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院，電話(huà)預(yù)約門(mén)診，向家庭保健醫(yī)生的專(zhuān)家支持系統(tǒng)預(yù)約專(zhuān)家會(huì)診;
上門(mén)初步診斷疾病，慢性病、老年病送藥、送化驗(yàn)單上門(mén);
聯(lián)系有關(guān)科室和人員為所需區(qū)民提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)。
三、甲方在接到乙方的求助電話(huà)后，須及時(shí)上門(mén)服務(wù)，緊急情況幫助聯(lián)系急救助。為保證乙方及時(shí)得到醫(yī)療服務(wù)，在甲方有特殊醫(yī)療工作難以保證上門(mén)服務(wù)時(shí)，可以請(qǐng)丙方指派其他醫(yī)師上門(mén)服務(wù)。
四、乙方在聘請(qǐng)家庭醫(yī)生后，須向丙方繳納家庭保健保償費(fèi)每人每年_________元，共_________元。
五、其它服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用按有關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行(收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件)。
六、丙方須加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程提供其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按協(xié)議書(shū)的要求做好工作。
乙方對(duì)甲方不滿(mǎn)意，可請(qǐng)丙方協(xié)商解決，也可申請(qǐng)重新選擇家庭醫(yī)生。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書(shū)與附件具有同等法律效力，有效期一年。
八、本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方(簽字)：_________ 乙方(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
丙方(蓋章)：_________
_________年____月____日
第4篇 社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)合同
甲方：_________
乙方：_________
丙方：_________
為提高居民的醫(yī)療、保健、預(yù)防和康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的作用，決定設(shè)立_________市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生?，F(xiàn)經(jīng)丙方推薦，乙方自愿請(qǐng)甲方做乙方的家庭醫(yī)生。經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：
一、乙方全家共_________人，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為全家或家庭成員(_________)的家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。
二、甲方職責(zé)：
甲方須為服務(wù)對(duì)象提供以下服務(wù)：
1.免費(fèi)物理體檢(每年一次，包括內(nèi)科、外科、婦科、五官科等的物理檢查及血糖化驗(yàn))
2.免費(fèi)發(fā)放健康教育資料
3.免費(fèi)建立健康檔案
4.24小時(shí)免費(fèi)接受電話(huà)咨詢(xún)，進(jìn)行健康、營(yíng)養(yǎng)、保健咨詢(xún)和指導(dǎo)
5.幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院，電話(huà)預(yù)約門(mén)診，向家庭保健醫(yī)生的專(zhuān)家支持系統(tǒng)預(yù)約專(zhuān)家會(huì)診
6.上門(mén)初步診斷疾病，慢性病、老年病送藥、送化驗(yàn)單上門(mén)
7.聯(lián)系有關(guān)科室和人員為所需區(qū)民提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)。
三、甲方在接到乙方的求助電話(huà)后，須及時(shí)上門(mén)服務(wù)，緊急情況幫助聯(lián)系急救助。為保證乙方及時(shí)得到醫(yī)療服務(wù)，在甲方有特殊醫(yī)療工作難以保證上門(mén)服務(wù)時(shí)，可以請(qǐng)丙方指派其他醫(yī)師上門(mén)服務(wù)。
四、乙方在聘請(qǐng)家庭醫(yī)生后，須向丙方繳納家庭保健保償費(fèi)每人每年_________元，共_________元。
五、其它服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用按有關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行(收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件)。
六、丙方須加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程提供其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按協(xié)議書(shū)的要求做好工作。
乙方對(duì)甲方不滿(mǎn)意，可請(qǐng)丙方協(xié)商解決，也可申請(qǐng)重新選擇家庭醫(yī)生。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書(shū)與附件具有同等法律效力，有效期一年。
八、本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方(簽字)：_________
________年____月____日
乙方(簽字)：_________
________年____月____日
丙方(蓋章)：_________
________年____月____日
