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篇一 2023年兒童腎病藥學服務社會實踐報告范文
小兒腎病綜合征(nephroticsyndrome，ns)是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加，導致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征。它的臨床癥狀主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥及明顯水腫。兒童ns發(fā)病率為2/1萬～7/1萬，患病率為16/1萬。ns患兒極易并發(fā)各種感染，特別是呼吸道感染多見，所以此類患者常用藥復雜。為提高患者治愈率，改善患者預后，有必要對此類患者實施藥學服務。我們以1例兒童腎病綜合征并急性支氣管肺炎的藥學服務實踐為例，介紹我院臨床藥師工作的方法。
1臨床資料
患兒，女，3歲，體重18kg。2023年5月11日出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，有痰不易咳出，伴發(fā)熱，于2023年5月12日入住我院兒科。入院查體:t37.5℃，r28次/min，p1次/min，bp85/5mmhg，雙眼瞼、會陰部、雙下肢明顯水腫，雙肺呼吸音粗，可聞及細濕啰音。實驗室及輔助檢查:血wbc11.8919/l，neut6.6%，血小板計數(shù)428.19/l，crp5.1mg/l，血沉65mm/h，總蛋白34.8g/l，白蛋白11.76g/l，甘油三酯3.29mmol/l，總膽固醇17.57mmol/l，hdl-c2.48mmol/l，ldl-c8.13mmol/l，血肌酐37.μmol/l，血清尿素3.mmol/l;尿常規(guī):尿蛋白++++，尿潛血(bld):+;alt11.u/l，ast24.u/l;胸片提示雙肺支氣管炎并少許肺炎?；純杭韧?29年)被確診為“腎病綜合征”，一直服用激素治療，此次入院前1周在口服潑尼松12.5mg/次，隔日1次，每周減量2.5mg的過程中出現(xiàn)全身水腫，患兒無藥物食物過敏史。入院診斷:腎病綜合征(復發(fā))、急性支氣管肺炎。
2藥學服務計劃
臨床藥師明確患兒的入院診斷及用藥史后，確定患兒目前主要治療涉及抗感染、ns綜合治療及營養(yǎng)支持等。藥學服務圍繞以上方面開展。
2.1抗感染治療根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，確定抗感染治療方案。治療目標:體溫正常，肺部感染體征消失，血常規(guī)結(jié)果正常。
2.2ns綜合治療根據(jù)ns的一般治療原則可選用激素、降血脂藥、抗凝等治療。治療目標:尿蛋白正常，血脂正常，水腫消失。
2.3營養(yǎng)支持指導患兒進食優(yōu)質(zhì)蛋白，限制水、鈉及含膽固醇、脂肪的食物攝入，并適當補充維生素及微量元素。2.4藥物治療中可能出現(xiàn)的問題兒童是一個特殊群體，其身體各個系統(tǒng)正處在發(fā)育期，使用抗菌藥物比成年人更易產(chǎn)生肝、腎毒性，監(jiān)測肝、腎功能比較重要，ns疾病用藥較復雜，藥物之間可能會發(fā)生相互作用，激素等藥物也可能發(fā)生不良反應。
3藥學服務過程
3.1第1天
臨床藥師與醫(yī)師參照社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[，考慮患兒的肝、腎功能及細菌耐藥狀況，經(jīng)驗性的選用有耐酶作用的美洛西林/舒巴坦.9375g，每12h1次靜脈滴注，同時予布洛芬混懸液、肝素鈉、低分子右旋糖酐和呋塞米(速尿)等治療。藥師提醒:使用抗菌藥物前需留取痰標本進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，美洛西林/舒巴坦屬于青霉素類抗菌藥，使用前須進行青霉素鈉皮內(nèi)敏感試驗，陰性反應者可用，本類藥物的排泄途徑經(jīng)腎小球過濾及腎小管分泌，因此，對于腎功能不良的患兒需注意劑量調(diào)整。藥師同時教育患兒家長給予布洛芬混懸液口服之前，需要搖勻，以使劑量準確，必要時6～8h重復使用，每24h不超過4次，患兒家長表示明白。許多因素可以導致ns高凝狀態(tài)，包括ⅴ因子、ⅷ因子和纖維蛋白原的增加，抗凝血因子如抗凝血酶ⅲ的減少均可促使高凝狀態(tài)的發(fā)生。肝素主要通過激活凝血酶ⅲ活性起抗凝作用，并可減少ns患者的尿蛋白排出。靜脈滴注低分子右旋糖酐是因為其為血容量擴充劑，用藥后可以降低血液粘滯性，且有滲透性利尿作用。故上述兩藥合用，有協(xié)同抗凝作用，但須警惕合用有出血的風險。高脂血癥是ns常見的另一并發(fā)癥，此患兒甘油三酯3.29mmol/l，總膽固醇17.57mmol/l，其高膽固醇和高甘油三酯與其低蛋白血癥和蛋白尿的嚴重性密切相關，也與其飲食、腎功能不全和糖皮質(zhì)激素的使用有關。據(jù)文獻報道辛伐他汀能顯著降低ns高脂血癥患兒的血脂指標，肝臟三甲基戊二酰輔酶a還原酶抑制劑(他汀類藥物)已經(jīng)在兒童應用中被證實，故建議酌情加用辛伐他汀5mg，每晚1次降脂治療。
3.2第2天
患兒前1天熱峰4.1℃，今體溫呈下降態(tài)勢(熱峰38.5℃)，仍陣發(fā)性咳嗽，有痰，水腫明顯，今醫(yī)囑加用氨曲南抗感染，消旋山莨菪堿注射液靜脈滴注促進肺部啰音消失，并加服雙嘧達莫抗凝，晨起頓服潑尼松15mg。用藥分析:氨曲南僅對革蘭陰性桿菌有效，抗菌譜窄，不符合兒童社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗性治療原則，且其與利尿藥同用可增加腎毒性，可以調(diào)整為美洛西林/舒巴坦1.25g，每8h一次繼續(xù)治療，臨床醫(yī)師采納建議。糖皮質(zhì)激素是治療ns的主要藥物，其作用機制可能與免疫抑制，改善腎小球濾過膜的通透性及減少尿蛋白的滲出有關。潑尼松晨起頓服是依據(jù)人體腎上腺皮質(zhì)分泌激素具有晝夜節(jié)律性，可使外源性和內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸的負反饋抑制作用時間一致，對acth分泌的抑制以及對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用較弱。
3.3第5天
患兒前2天仍反復發(fā)熱，熱峰38.7℃?？人?，咳痰，水腫仍明顯，雙肺呼吸音粗，偶可聞及痰鳴音。復查肝功能出現(xiàn)異常(alt299.u/l，ast193.u/l)，藥師認為可能是多種藥物共同作用引起，建議給予肝泰樂口服護肝治療。鑒于目前抗感染治療效果欠佳，考慮患兒有病毒感染的可能，可加用抗病毒藥物治療?；純核[仍明顯，提醒其家長在患兒有顯著水腫時應忌鹽，適當限制飲水量。
3.4第7天
前1天起患兒已無發(fā)熱，間有咳嗽，雙眼瞼等處輕度水腫，復查轉(zhuǎn)氨酶正常。雙側(cè)扁桃體ⅱ度腫大，左側(cè)可見膿栓，診斷為急性化膿性扁桃體炎。醫(yī)囑:停用美洛西林舒巴坦，換用頭孢吡肟加強抗感染，并靜脈滴注氨溴索祛痰。藥師分析:患兒發(fā)生了院內(nèi)感染，針對化膿性扁桃體炎的致病菌，仍可繼續(xù)使用青霉素類抗菌藥，需延長療程，但醫(yī)師主張換用頭孢吡肟，藥師認為該藥主治下呼吸道感染，對化膿性鏈球菌所致感染是有效，但并非首選藥，況且，頭孢吡肟和氨溴索合用存在配伍禁忌，兩組液體接瓶靜脈滴注時，需先沖管，才能續(xù)滴另一組液體。
3.5第13天
患兒無發(fā)熱，偶咳嗽，全身無水腫，復查血常規(guī)正常，雙側(cè)扁桃體ⅱ度腫大，無化膿。頭孢吡肟已用9d，患兒感染得到控制，建議停用。實驗室復查尿蛋白已轉(zhuǎn)陰，考慮患兒肝功能已出現(xiàn)了異常，即將須經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化才能有藥理活性的潑尼松換為甲潑尼龍片每日早12mg、晚8mg口服，今日起加用免疫調(diào)節(jié)劑左旋咪唑片每次12.5mg，隔日給藥，每天兩次。用藥分析:免疫調(diào)節(jié)劑左旋咪唑作為激素輔助治療，可增強患兒免疫功能，適于伴感染、頻繁復發(fā)或激素依賴者。
4藥物治療過程中的問題
藥學服務過程中發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師對于急性化膿性扁桃體炎選用特殊使用類抗菌藥物頭孢吡肟，使用檔次偏高;臨床藥師與醫(yī)師溝通交流不夠或藥師的臨床知識缺乏及藥物知識不夠扎實致使某些用藥建議不被認可，這是臨床藥師必須認識到并努力的方向。另外，本例患兒在住院期間發(fā)生了上呼吸道感染，考慮可能與病區(qū)呼吸道感染患兒多、人員流動性大及小兒自身免疫功能低下等因素有關，對于ns患兒極易罹患各種感染，特別是呼吸道感染，醫(yī)務人員必須告誡患兒家長為其補充優(yōu)質(zhì)動物蛋白，加強營養(yǎng)以提高其免疫力，并少出去走動，避免院內(nèi)感染的發(fā)生。
5小結(jié)
通過本例兒童腎病綜合征并急性支氣管肺炎的病例，有針對性的對其進行了全程的藥學服務。在服務過程中，協(xié)助醫(yī)師結(jié)合臨床實際情況，科學合理的選用藥物，指導護士掌握藥物合理的使用方法，教育患兒或其家長正確的服用藥物，進行了患兒使用藥物后的不良反應監(jiān)測及飲食方面的教育指導，同時，也認識到臨床藥師還應掌握更加全面的藥學和醫(yī)學知識，全面提升自己的藥物治療水平，為臨床提供更好的服務。
篇二 2023年談論臨床藥學服務工作社會實踐報告范文
首先，我們要明確臨床藥學和臨床藥師的基本概念。臨床藥學是指藥學與臨床相結(jié)合，直接面向患者，以患者為中心，研究與實踐臨床藥物治療，提高藥物治療水平的綜合性應用學科。臨床藥師是指以系統(tǒng)藥學專業(yè)知識為基礎，并具有一定醫(yī)學和相關專業(yè)基礎知識與技能，直接參與臨床用藥，促進藥物合理應用和保護患者用藥安全的藥學專業(yè)技術人員。臨床藥學于2o世紀6年代首先在美國建立，把過去傳統(tǒng)的藥學教育重點在藥”轉(zhuǎn)向重點在“人”。醫(yī)院藥學工作者除完成傳統(tǒng)的藥品供應分發(fā)等工作外，還要到臨床去，參與臨床醫(yī)師用藥，協(xié)助臨床選藥，提高療效，降低不良反應的發(fā)生率。由于美國藥學界的成功實踐，許多國家也相繼開展了不同形式的臨床藥學工作。22年國家衛(wèi)生部在《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》ⅲ中明確了醫(yī)院藥學的發(fā)展方向即要建立“以患者為中心”的藥學管理工作模式，開展以“合理用藥為核心的臨床藥學工作。臨床藥學是醫(yī)院藥學發(fā)展的必然趨勢。緊跟著時代的步伐，吉林省白城中心醫(yī)院于28年3月正式成立~'15床藥學室，下面就我院臨床藥學服務工作實踐，和大家做共同探討。
1臨床藥學初級階段
xx年3月白城中心醫(yī)院正式成立了臨床藥學室，當時配備了2名臨床藥學工作人員，結(jié)合現(xiàn)有條件，做了如下工作。
1.1整理、規(guī)范了藥劑科應具備的各項相關藥事法律法規(guī)文本及具體實施方案。
1.2完善了全院醫(yī)師處方權，麻醉藥品醫(yī)師處方權及藥學技術人員藥品調(diào)劑權的簽章備案，使我院處方權及調(diào)劑權更加明確、規(guī)范并做到有據(jù)可查。
1.3規(guī)范了藥劑科庫房及藥房相應的藥品分類存放、常溫藥品儲藏溫濕度記錄、低溫藥品儲藏溫度記錄、高危藥品單獨存放并有醒目標識等，使藥劑科的藥品儲存更加規(guī)范化、科學化。
1.4制定了我院用藥目錄和藥品處方集，并對院內(nèi)用藥目錄定期進行更新和調(diào)整，將新藥及時地通知相關臨床科室，確保了藥品信息的及時更新。
1.5為提高工作人員的業(yè)務素質(zhì)，拓寬和更新知識，制定了藥學人員年度培訓計劃，按照培訓計劃對藥學人員進行藥事法規(guī)和業(yè)務知識方面的學習培訓及考核。即提高了全科的業(yè)務素質(zhì)，也充實了我們對相應法律法規(guī)的了解。
1.6進一步完善了藥劑科的各項工作制度，明確使各崗位職責及操作流程，做到有章可循。
1.7根據(jù)國家有關規(guī)定，在醫(yī)院全面開展藥品不良反應監(jiān)測工作，按照規(guī)定及時上報臨床使用藥品的不良反應，并將國家下發(fā)的藥品不良反應信息及時通報到臨床科室，使臨床醫(yī)師及時了解，預防藥源性疾病的發(fā)生，保證患者的用藥安全。
1.8開展用藥咨詢服務‘與患者、醫(yī)師、護士進行有效的溝通，進行用藥咨詢與指導，并向臨床醫(yī)師提供合理用藥信息，如編輯ⅸ藥訊》、報告不良反應的情況、向臨床通報新藥使用情況，為臨床醫(yī)師提供藥學服務。
1.9開展處方點評工作每月定期抽取一定數(shù)量門診及住院處方進行點評，督促醫(yī)師正確開具處方，促進合理用藥。1.1o定期對臨床各科室常備柜的藥品及麻醉藥品進行核查，督促臨床科室加強對藥品尤其是對麻醉藥品和第一類精神藥品的管理，確?；颊哂盟幇踩?。
2臨床藥學發(fā)展階段
2.1重組臨床藥學工作室21o年臨床藥學室又配備了1名大學生，增添了新生力量，組成了3人臨床藥學工作室，認真學習相關的法律法規(guī)，院領導對臨床藥學作大力支持，經(jīng)常參加全國前沿的短期臨床藥學培訓班，學習先進臨床藥學知識掌握臨床藥學的前沿動態(tài)，在21o年選派1人參加衛(wèi)生部臨床藥師培訓基地進行培訓，目前已取得了臨床藥師資格證書。
2.2修訂各項制度及操作流程根據(jù)國家相關最新的法規(guī)和規(guī)范性文件，及時修訂各項制度及操作流程。
2.3制定了藥師下臨床工作制度臨床藥師每天親自參與查房、會診、查閱病歷以及患者用藥教育、對危重患者和典型病例書寫藥歷，做出用藥分析。目前已在呼吸內(nèi)科、普外科等科室開展了此項工作。
2.4定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估對合理用藥指標(處方指標、抗菌藥物用藥指標、外科清潔手術預防用藥指標)進行統(tǒng)計計算。如每月對全院抗菌藥物銷售的數(shù)量、金額統(tǒng)計，進行金額排序及ddds~序，計算抗菌藥物使用強度(aud)等，評估抗菌藥物使用的適宜性，對抗菌藥物使用趨勢進行分析和監(jiān)測，保證臨床合理用藥。
3思考
3.1臨床藥學是一門應用性很強的學科，書本知識不能滿足臨床需要，因此藥師的畢業(yè)后教育是臨床藥師培養(yǎng)的關鍵環(huán)節(jié)。臨床藥師的培養(yǎng)已成為開展臨床藥學工作的重中之重，臨床藥學作為-fq應用性學科，經(jīng)驗積累非常重要，因此在臨床的“摸爬滾打”必不可少。而只重理論學習，輕參與臨床實踐模式、兼職模式的工作方法是無法達到要求的。
3.2制定醫(yī)療機構(gòu)臨床藥師的配備原則和比例，明確不同級別及類型的醫(yī)療機構(gòu)必須配備相應的臨床藥師，臨床藥師占醫(yī)院藥學技術人員總數(shù)的比例，同時要落實臨床藥師的編制問題。
3.3醫(yī)院領導層和科主任對臨床藥學工作也存在著較大的認知差異，對臨床藥學工作要引起足夠重視，以便為臨床藥學服務工作提供強有力的后盾。
3.4處方中不合理用藥的原因，主要表現(xiàn)為醫(yī)師藥物知識不足，更新不夠，不能適應臨床的需要。臨床藥學的最終目的是提升藥物治療水平，促進藥物合理應用。
3.5良好工作條件的創(chuàng)立，更有利于臨床藥師拓新服務領域，史好地開展臨床藥學工作。
篇三 臨床藥學服務工作社會實踐報告
首先，我們要明確臨床藥學和臨床藥師的基本概念。臨床藥學是指藥學與臨床相結(jié)合，直接面向患者，以患者為中心，研究與實踐臨床藥物治療，提高藥物治療水平的綜合性應用學科。臨床藥師是指以系統(tǒng)藥學專業(yè)知識為基礎，并具有一定醫(yī)學和相關專業(yè)基礎知識與技能，直接參與臨床用藥，促進藥物合理應用和保護患者用藥安全的藥學專業(yè)技術人員。臨床藥學于2o世紀6年代首先在美國建立，把過去傳統(tǒng)的藥學教育重點在藥”轉(zhuǎn)向重點在“人”。醫(yī)院藥學工作者除完成傳統(tǒng)的藥品供應分發(fā)等工作外，還要到臨床去，參與臨床醫(yī)師用藥，協(xié)助臨床選藥，提高療效，降低不良反應的發(fā)生率。由于美國藥學界的成功實踐，許多國家也相繼開展了不同形式的臨床藥學工作。22年國家衛(wèi)生部在《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》ⅲ中明確了醫(yī)院藥學的發(fā)展方向即要建立“以患者為中心”的藥學管理工作模式，開展以“合理用藥為核心的臨床藥學工作。臨床藥學是醫(yī)院藥學發(fā)展的必然趨勢。緊跟著時代的步伐，吉林省白城中心醫(yī)院于28年3月正式成立~'15床藥學室，下面就我院臨床藥學服務工作實踐，和大家做共同探討。
1臨床藥學初級階段
xx年3月白城中心醫(yī)院正式成立了臨床藥學室，當時配備了2名臨床藥學工作人員，結(jié)合現(xiàn)有條件，做了如下工作。
1.1整理、規(guī)范了藥劑科應具備的各項相關藥事法律法規(guī)文本及具體實施方案。
1.2完善了全院醫(yī)師處方權，麻醉藥品醫(yī)師處方權及藥學技術人員藥品調(diào)劑權的簽章備案，使我院處方權及調(diào)劑權更加明確、規(guī)范并做到有據(jù)可查。
1.3規(guī)范了藥劑科庫房及藥房相應的藥品分類存放、常溫藥品儲藏溫濕度記錄、低溫藥品儲藏溫度記錄、高危藥品單獨存放并有醒目標識等，使藥劑科的藥品儲存更加規(guī)范化、科學化。
1.4制定了我院用藥目錄和藥品處方集，并對院內(nèi)用藥目錄定期進行更新和調(diào)整，將新藥及時地通知相關臨床科室，確保了藥品信息的及時更新。
1.5為提高工作人員的業(yè)務素質(zhì)，拓寬和更新知識，制定了藥學人員年度培訓計劃，按照培訓計劃對藥學人員進行藥事法規(guī)和業(yè)務知識方面的學習培訓及考核。即提高了全科的業(yè)務素質(zhì)，也充實了我們對相應法律法規(guī)的了解。
1.6進一步完善了藥劑科的各項工作制度，明確使各崗位職責及操作流程，做到有章可循。
1.7根據(jù)國家有關規(guī)定，在醫(yī)院全面開展藥品不良反應監(jiān)測工作，按照規(guī)定及時上報臨床使用藥品的不良反應，并將國家下發(fā)的藥品不良反應信息及時通報到臨床科室，使臨床醫(yī)師及時了解，預防藥源性疾病的發(fā)生，保證患者的用藥安全。
1.8開展用藥咨詢服務‘與患者、醫(yī)師、護士進行有效的溝通，進行用藥咨詢與指導，并向臨床醫(yī)師提供合理用藥信息，如編輯ⅸ藥訊》、報告不良反應的情況、向臨床通報新藥使用情況，為臨床醫(yī)師提供藥學服務。
1.9開展處方點評工作每月定期抽取一定數(shù)量門診及住院處方進行點評，督促醫(yī)師正確開具處方，促進合理用藥。1.1o定期對臨床各科室常備柜的藥品及麻醉藥品進行核查，督促臨床科室加強對藥品尤其是對麻醉藥品和第一類精神藥品的管理，確保患者用藥安全。
2臨床藥學發(fā)展階段
2.1重組臨床藥學工作室21o年臨床藥學室又配備了1名大學生，增添了新生力量，組成了3人臨床藥學工作室，認真學習相關的法律法規(guī)，院領導對臨床藥學作大力支持，經(jīng)常參加全國前沿的短期臨床藥學培訓班，學習先進臨床藥學知識掌握臨床藥學的前沿動態(tài)，在21o年選派1人參加衛(wèi)生部臨床藥師培訓基地進行培訓，目前已取得了臨床藥師資格證書。
2.2修訂各項制度及操作流程根據(jù)國家相關最新的法規(guī)和規(guī)范性文件，及時修訂各項制度及操作流程。
2.3制定了藥師下臨床工作制度臨床藥師每天親自參與查房、會診、查閱病歷以及患者用藥教育、對危重患者和典型病例書寫藥歷，做出用藥分析。目前已在呼吸內(nèi)科、普外科等科室開展了此項工作。
2.4定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估對合理用藥指標(處方指標、抗菌藥物用藥指標、外科清潔手術預防用藥指標)進行統(tǒng)計計算。如每月對全院抗菌藥物銷售的數(shù)量、金額統(tǒng)計，進行金額排序及ddds~序，計算抗菌藥物使用強度(aud)等，評估抗菌藥物使用的適宜性，對抗菌藥物使用趨勢進行分析和監(jiān)測，保證臨床合理用藥。
3思考
3.1臨床藥學是一門應用性很強的學科，書本知識不能滿足臨床需要，因此藥師的畢業(yè)后教育是臨床藥師培養(yǎng)的關鍵環(huán)節(jié)。臨床藥師的培養(yǎng)已成為開展臨床藥學工作的重中之重，臨床藥學作為-fq應用性學科，經(jīng)驗積累非常重要，因此在臨床的“摸爬滾打”必不可少。而只重理論學習，輕參與臨床實踐模式、兼職模式的工作方法是無法達到要求的。
3.2制定醫(yī)療機構(gòu)臨床藥師的配備原則和比例，明確不同級別及類型的醫(yī)療機構(gòu)必須配備相應的臨床藥師，臨床藥師占醫(yī)院藥學技術人員總數(shù)的比例，同時要落實臨床藥師的編制問題。
3.3醫(yī)院領導層和科主任對臨床藥學工作也存在著較大的認知差異，對臨床藥學工作要引起足夠重視，以便為臨床藥學服務工作提供強有力的后盾。
3.4處方中不合理用藥的原因，主要表現(xiàn)為醫(yī)師藥物知識不足，更新不夠，不能適應臨床的需要。臨床藥學的最終目的是提升藥物治療水平，促進藥物合理應用。
篇四 兒童腎病藥學服務社會實踐報告
小兒腎病綜合征(nephroticsyndrome，ns)是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加，導致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征。它的臨床癥狀主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥及明顯水腫。兒童ns發(fā)病率為2/1萬～7/1萬，患病率為16/1萬。ns患兒極易并發(fā)各種感染，特別是呼吸道感染多見，所以此類患者常用藥復雜。為提高患者治愈率，改善患者預后，有必要對此類患者實施藥學服務。我們以1例兒童腎病綜合征并急性支氣管肺炎的藥學服務實踐為例，介紹我院臨床藥師工作的方法。
1臨床資料
患兒，女，3歲，體重18kg。2023年5月11日出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，有痰不易咳出，伴發(fā)熱，于2023年5月12日入住我院兒科。入院查體:t37.5℃，r28次/min，p1次/min，bp85/5mmhg，雙眼瞼、會陰部、雙下肢明顯水腫，雙肺呼吸音粗，可聞及細濕啰音。實驗室及輔助檢查:血wbc11.8919/l，neut6.6%，血小板計數(shù)428.19/l，crp5.1mg/l，血沉65mm/h，總蛋白34.8g/l，白蛋白11.76g/l，甘油三酯3.29mmol/l，總膽固醇17.57mmol/l，hdl-c2.48mmol/l，ldl-c8.13mmol/l，血肌酐37.μmol/l，血清尿素3.mmol/l;尿常規(guī):尿蛋白++++，尿潛血(bld):+;alt11.u/l，ast24.u/l;胸片提示雙肺支氣管炎并少許肺炎?；純杭韧?29年)被確診為“腎病綜合征”，一直服用激素治療，此次入院前1周在口服潑尼松12.5mg/次，隔日1次，每周減量2.5mg的過程中出現(xiàn)全身水腫，患兒無藥物食物過敏史。入院診斷:腎病綜合征(復發(fā))、急性支氣管肺炎。
2藥學服務計劃
臨床藥師明確患兒的入院診斷及用藥史后，確定患兒目前主要治療涉及抗感染、ns綜合治療及營養(yǎng)支持等。藥學服務圍繞以上方面開展。
2.1抗感染治療根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，確定抗感染治療方案。治療目標:體溫正常，肺部感染體征消失，血常規(guī)結(jié)果正常。
2.2ns綜合治療根據(jù)ns的一般治療原則可選用激素、降血脂藥、抗凝等治療。治療目標:尿蛋白正常，血脂正常，水腫消失。
2.3營養(yǎng)支持指導患兒進食優(yōu)質(zhì)蛋白，限制水、鈉及含膽固醇、脂肪的食物攝入，并適當補充維生素及微量元素。2.4藥物治療中可能出現(xiàn)的問題兒童是一個特殊群體，其身體各個系統(tǒng)正處在發(fā)育期，使用抗菌藥物比成年人更易產(chǎn)生肝、腎毒性，監(jiān)測肝、腎功能比較重要，ns疾病用藥較復雜，藥物之間可能會發(fā)生相互作用，激素等藥物也可能發(fā)生不良反應。
3藥學服務過程
3.1第1天
臨床藥師與醫(yī)師參照社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[，考慮患兒的肝、腎功能及細菌耐藥狀況，經(jīng)驗性的選用有耐酶作用的美洛西林/舒巴坦.9375g，每12h1次靜脈滴注，同時予布洛芬混懸液、肝素鈉、低分子右旋糖酐和呋塞米(速尿)等治療。藥師提醒:使用抗菌藥物前需留取痰標本進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，美洛西林/舒巴坦屬于青霉素類抗菌藥，使用前須進行青霉素鈉皮內(nèi)敏感試驗，陰性反應者可用，本類藥物的排泄途徑經(jīng)腎小球過濾及腎小管分泌，因此，對于腎功能不良的患兒需注意劑量調(diào)整。藥師同時教育患兒家長給予布洛芬混懸液口服之前，需要搖勻，以使劑量準確，必要時6～8h重復使用，每24h不超過4次，患兒家長表示明白。許多因素可以導致ns高凝狀態(tài)，包括ⅴ因子、ⅷ因子和纖維蛋白原的增加，抗凝血因子如抗凝血酶ⅲ的減少均可促使高凝狀態(tài)的發(fā)生。肝素主要通過激活凝血酶?；钚云鹂鼓饔?，并可減少ns患者的尿蛋白排出。靜脈滴注低分子右旋糖酐是因為其為血容量擴充劑，用藥后可以降低血液粘滯性，且有滲透性利尿作用。故上述兩藥合用，有協(xié)同抗凝作用，但須警惕合用有出血的風險。高脂血癥是ns常見的另一并發(fā)癥，此患兒甘油三酯3.29mmol/l，總膽固醇17.57mmol/l，其高膽固醇和高甘油三酯與其低蛋白血癥和蛋白尿的嚴重性密切相關，也與其飲食、腎功能不全和糖皮質(zhì)激素的使用有關。據(jù)文獻報道辛伐他汀能顯著降低ns高脂血癥患兒的血脂指標，肝臟三甲基戊二酰輔酶a還原酶抑制劑(他汀類藥物)已經(jīng)在兒童應用中被證實，故建議酌情加用辛伐他汀5mg，每晚1次降脂治療。
3.2第2天
患兒前1天熱峰4.1℃，今體溫呈下降態(tài)勢(熱峰38.5℃)，仍陣發(fā)性咳嗽，有痰，水腫明顯，今醫(yī)囑加用氨曲南抗感染，消旋山莨菪堿注射液靜脈滴注促進肺部啰音消失，并加服雙嘧達莫抗凝，晨起頓服潑尼松15mg。用藥分析:氨曲南僅對革蘭陰性桿菌有效，抗菌譜窄，不符合兒童社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗性治療原則，且其與利尿藥同用可增加腎毒性，可以調(diào)整為美洛西林/舒巴坦1.25g，每8h一次繼續(xù)治療，臨床醫(yī)師采納建議。糖皮質(zhì)激素是治療ns的主要藥物，其作用機制可能與免疫抑制，改善腎小球濾過膜的通透性及減少尿蛋白的滲出有關。潑尼松晨起頓服是依據(jù)人體腎上腺皮質(zhì)分泌激素具有晝夜節(jié)律性，可使外源性和內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸的負反饋抑制作用時間一致，對acth分泌的抑制以及對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用較弱。
3.3第5天
患兒前2天仍反復發(fā)熱，熱峰38.7℃?？人?，咳痰，水腫仍明顯，雙肺呼吸音粗，偶可聞及痰鳴音。復查肝功能出現(xiàn)異常(alt299.u/l，ast193.u/l)，藥師認為可能是多種藥物共同作用引起，建議給予肝泰樂口服護肝治療。鑒于目前抗感染治療效果欠佳，考慮患兒有病毒感染的可能，可加用抗病毒藥物治療?；純核[仍明顯，提醒其家長在患兒有顯著水腫時應忌鹽，適當限制飲水量。
3.4第7天
前1天起患兒已無發(fā)熱，間有咳嗽，雙眼瞼等處輕度水腫，復查轉(zhuǎn)氨酶正常。雙側(cè)扁桃體ⅱ度腫大，左側(cè)可見膿栓，診斷為急性化膿性扁桃體炎。醫(yī)囑:停用美洛西林舒巴坦，換用頭孢吡肟加強抗感染，并靜脈滴注氨溴索祛痰。藥師分析:患兒發(fā)生了院內(nèi)感染，針對化膿性扁桃體炎的致病菌，仍可繼續(xù)使用青霉素類抗菌藥，需延長療程，但醫(yī)師主張換用頭孢吡肟，藥師認為該藥主治下呼吸道感染，對化膿性鏈球菌所致感染是有效，但并非首選藥，況且，頭孢吡肟和氨溴索合用存在配伍禁忌，兩組液體接瓶靜脈滴注時，需先沖管，才能續(xù)滴另一組液體。
3.5第13天
患兒無發(fā)熱，偶咳嗽，全身無水腫，復查血常規(guī)正常，雙側(cè)扁桃體ⅱ度腫大，無化膿。頭孢吡肟已用9d，患兒感染得到控制，建議停用。實驗室復查尿蛋白已轉(zhuǎn)陰，考慮患兒肝功能已出現(xiàn)了異常，即將須經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化才能有藥理活性的潑尼松換為甲潑尼龍片每日早12mg、晚8mg口服，今日起加用免疫調(diào)節(jié)劑左旋咪唑片每次12.5mg，隔日給藥，每天兩次。用藥分析:免疫調(diào)節(jié)劑左旋咪唑作為激素輔助治療，可增強患兒免疫功能，適于伴感染、頻繁復發(fā)或激素依賴者。
4藥物治療過程中的問題
藥學服務過程中發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師對于急性化膿性扁桃體炎選用特殊使用類抗菌藥物頭孢吡肟，使用檔次偏高;臨床藥師與醫(yī)師溝通交流不夠或藥師的臨床知識缺乏及藥物知識不夠扎實致使某些用藥建議不被認可，這是臨床藥師必須認識到并努力的方向。另外，本例患兒在住院期間發(fā)生了上呼吸道感染，考慮可能與病區(qū)呼吸道感染患兒多、人員流動性大及小兒自身免疫功能低下等因素有關，對于ns患兒極易罹患各種感染，特別是呼吸道感染，醫(yī)務人員必須告誡患兒家長為其補充優(yōu)質(zhì)動物蛋白，加強營養(yǎng)以提高其免疫力，并少出去走動，避免院內(nèi)感染的發(fā)生。
5小結(jié)
