醫(yī)療保險(xiǎn)考察報(bào)告8篇

篇一 關(guān)于瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)制度的考察報(bào)告

關(guān)于瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)制度的考察報(bào)告

2023年8月15日至26日，由中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)組織、拜爾醫(yī)藥保健有限公司協(xié)辦的醫(yī)療保險(xiǎn)考察團(tuán)，對(duì)瑞典的社會(huì)保障制度重點(diǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了考察?？疾靾F(tuán)有醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)、部社保中心以及吉林、山東、廣西、湖南、北京、上海、青島等省市勞動(dòng)保障廳和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的有關(guān)負(fù)責(zé)同志共11人組成?？疾炱陂g，聽(tīng)取了瑞典國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)局有關(guān)官員和專家的情況介紹，并與之進(jìn)行了座談和交流?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、瑞典社會(huì)保障制度的基本情況

瑞典位于歐洲北部斯堪的納維亞半島的東部，東北毗鄰芬蘭，西部與挪威接壤，南部與丹麥隔海相望，東鄰波羅的海，面積約45萬(wàn)平方公里，人口已超過(guò)900萬(wàn)人，是北部歐洲的重要國(guó)家。

瑞典的社會(huì)保障制度本著為每個(gè)公民提供經(jīng)濟(jì)“安全網(wǎng)”的指導(dǎo)思想，實(shí)行普遍性和統(tǒng)一性的原則，所有公民都有權(quán)利獲得基本的社會(huì)保障，并由國(guó)家承擔(dān)各種風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)保障的內(nèi)容除養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、傷殘、生育保險(xiǎn)外，還有兒童津貼、遺屬津貼、單親家庭津貼、住房津貼和接受教育培訓(xùn)的津貼；除現(xiàn)金津貼外，還提供醫(yī)療等照料服務(wù)，瑞典的社會(huì)保障制度使廣大國(guó)民解除了生、老、病、死、傷殘、失業(yè)等后顧之憂。

在瑞典，政府為支付高昂的社會(huì)保障費(fèi)用，除了要從國(guó)家稅收中撥款外，還向雇主、雇員征繳社會(huì)保障稅。一般雇主要按雇員工資收入的31.26%繳納社會(huì)保障稅，雇員僅負(fù)擔(dān)1%的失業(yè)保險(xiǎn)和2.95%的醫(yī)療保險(xiǎn)稅以及1%的年金稅。自謀職業(yè)者根據(jù)收入情況，要繳納17.69-29.55%的社會(huì)保障稅。

瑞典社會(huì)保障目前采取的是現(xiàn)收現(xiàn)付的基金模式，但專門的社會(huì)保險(xiǎn)稅已不能滿足支付，還必須靠政府從國(guó)家稅收等其它方面給予補(bǔ)充。2001年，瑞典全國(guó)用于社會(huì)福利、社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)服務(wù)的總開(kāi)支相當(dāng)于gdp的36%，其中用于社會(huì)保障的總支出（不含失業(yè)保險(xiǎn)）約3610億克朗，相當(dāng)于gdp的16%。社會(huì)保障支出的具體情況是：養(yǎng)老金支出1740億克朗，占48%；醫(yī)療保險(xiǎn)1140億克朗，占32%；家庭和兒童福利支出540億克朗，占15%；其它保險(xiǎn)支出94億克朗，占2.6%；管理費(fèi)支出85億克朗，占2.4%。

瑞典社會(huì)保障的管理體制比較統(tǒng)一，社會(huì)保障從立法到各項(xiàng)待遇的支付，涉及國(guó)會(huì)、衛(wèi)生和社會(huì)事務(wù)部、勞動(dòng)部等部門。國(guó)會(huì)在瑞典社會(huì)保障立法中起著十分重要的作用。國(guó)會(huì)中有專門的社會(huì)保險(xiǎn)立法委員會(huì)，社會(huì)保障的每一個(gè)法案在國(guó)會(huì)討論表決之前，先由社會(huì)保險(xiǎn)立法委員會(huì)討論。委員會(huì)的成員由各黨派人士、專家組成。由于委員會(huì)和議會(huì)中執(zhí)政黨占多數(shù)席位。所以，一般來(lái)講在委員會(huì)中獲得通過(guò)并取得一致意見(jiàn)的法案，在議會(huì)中會(huì)獲得通過(guò)。

瑞典的社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)包括衛(wèi)生和社會(huì)事務(wù)部、勞動(dòng)部。衛(wèi)生和社會(huì)事務(wù)部是社會(huì)保險(xiǎn)的主管部門，它的職責(zé)范圍包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、兒童津貼和家庭、遺屬補(bǔ)助等項(xiàng)政策的制定。勞動(dòng)部負(fù)責(zé)失業(yè)保險(xiǎn)政策、就業(yè)政策和再培訓(xùn)等工作。衛(wèi)生和社會(huì)事務(wù)部實(shí)行“小部大事業(yè)機(jī)構(gòu)”的管理體制。下設(shè)15個(gè)局，其中之一是國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)局，是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。它在地方設(shè)有21個(gè)分支機(jī)構(gòu)，共有230個(gè)基層辦公室，有工作人員14500多人。這些地方社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)除失業(yè)保險(xiǎn)以外的繳費(fèi)、登記和待遇的具體審核發(fā)放。

二、瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)（亦稱健康保險(xiǎn)）的有關(guān)情況

瑞典的醫(yī)療保險(xiǎn)制度始于1955年，經(jīng)過(guò)多年發(fā)展日臻完善。1982年瑞典通過(guò)衛(wèi)生立法，規(guī)定本國(guó)公民在患?。ɑ蛏r(shí)均有資格領(lǐng)取由地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)局支付的“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助”。16歲以下的未成年人隨其父母參加醫(yī)療保險(xiǎn)。瑞典的醫(yī)療事業(yè)主要由地方政府舉辦，私人開(kāi)業(yè)醫(yī)生只占全國(guó)醫(yī)生人數(shù)的5%。公民生病均按規(guī)定到相應(yīng)的醫(yī)療單位就醫(yī)，一家人只要有收入的成員將收入的2.8%交醫(yī)療保險(xiǎn)稅，全家即可享受以下公費(fèi)醫(yī)療待遇：

（1）醫(yī)療保健費(fèi)用，包括醫(yī)生治療費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)、往返醫(yī)院的路費(fèi)等，這些費(fèi)用先由投保人支付，然后到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

（2）疾病津貼。投保人生病期間的收入損失，從病后的第4天起可以享受疾病津貼。疾病津貼一般無(wú)時(shí)間限制，但在3個(gè)月后，需要進(jìn)行檢查，以確定能否改做其他工作。如確定可以改做其他工作，則接受再就業(yè)的職業(yè)培訓(xùn)；如確定不能重新工作，失去勞動(dòng)能力，疾病津貼便由殘疾年金來(lái)代替。

（3）產(chǎn)婦津貼。產(chǎn)婦除享受一般醫(yī)療保健待遇外，還可領(lǐng)取一份產(chǎn)婦津貼。根據(jù)1974年的立法，產(chǎn)婦津貼稱為父母津貼，按1982-1983年的規(guī)定，父母津貼在180天內(nèi)每天發(fā)37克朗，如父母為雇傭人員，這期間可獲得一份相當(dāng)于每天勞動(dòng)收入的90%的現(xiàn)金津貼。

瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參加者主要是年收入達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)以上（1995年規(guī)定的收入標(biāo)準(zhǔn)為6 000克朗）的在職者或已經(jīng)登記的失業(yè)者，到外國(guó)工作不超過(guò)1年的瑞典人也可以參加醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在瑞典受雇于外國(guó)雇主的外籍人，如果有意在瑞典工作1年以上，同樣可以參加醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源于雇主、雇員和政府三方分擔(dān)的費(fèi)用。1995年，雇員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)為其工資的2.95%，自營(yíng)就業(yè)者的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)人收入的9.12%；雇主承擔(dān)費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)為雇員工資總額的6.23%；政府承擔(dān)全部醫(yī)療保險(xiǎn)所需費(fèi)用的15%。

醫(yī)療保險(xiǎn)津貼的支付從被保險(xiǎn)人因健康問(wèn)題失去勞動(dòng)能力的第15天開(kāi)始，每周支付7天，有工作收入的養(yǎng)老金領(lǐng)取者，醫(yī)療保險(xiǎn)津貼的領(lǐng)取天數(shù)180天。醫(yī)療保險(xiǎn)津貼標(biāo)準(zhǔn)存在階段差別，從患病的第15天到第365天，醫(yī)療保險(xiǎn)津貼標(biāo)準(zhǔn)為其原來(lái)工資的80%，從第366天起，醫(yī)療保險(xiǎn)津貼標(biāo)準(zhǔn)降為其原來(lái)工資的70%。普通患病雇員患病時(shí)間為2-3天者，由雇主支付其原來(lái)工資的75%作為健康津貼，患病時(shí)間為4-14天的雇員，由雇主支付其原來(lái)的工資的90%作為健康津貼。自營(yíng)就業(yè)者及其他符合醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)取條件者，患病后的第2-3天，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金為其支付健康津貼，支付津貼的標(biāo)準(zhǔn)為其原來(lái)月平均收入的65%，第4-14天的支付標(biāo)準(zhǔn)為其原來(lái)月平均收入的70%。醫(yī)療保險(xiǎn)健康津貼每天最高領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)不得超過(guò)587克朗。

瑞典父母保險(xiǎn)制度規(guī)定，父母保險(xiǎn)津貼的領(lǐng)取者，需要在產(chǎn)前至少已經(jīng)參加父母保險(xiǎn)制度240天。父母保險(xiǎn)津貼的具體標(biāo)準(zhǔn)為：自孩子出生日開(kāi)始計(jì)算，出生后前60天的津貼標(biāo)準(zhǔn)為父母原來(lái)工資的90%，此后300天的標(biāo)準(zhǔn)為父母原來(lái)工資的80%，再往后的90天的標(biāo)準(zhǔn)為每天60克朗。每一子女出生時(shí)，領(lǐng)取父母保險(xiǎn)津貼的時(shí)限至少不能少于450天。

瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)制度和父母保險(xiǎn)制度由國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)局統(tǒng)一管理，地方社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施。瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)和父母保險(xiǎn)法令明確規(guī)定，所有醫(yī)療保險(xiǎn)和父母保險(xiǎn)津貼都應(yīng)納稅，醫(yī)療保險(xiǎn)與父母保險(xiǎn)津貼的標(biāo)準(zhǔn)隨每年收入基數(shù)的調(diào)整自動(dòng)調(diào)整。

三、幾點(diǎn)思考和啟示

瑞典社會(huì)保障制度開(kāi)始于19世紀(jì)初，至今已經(jīng)歷了100多年的發(fā)展歷程。在這百余年的發(fā)展中，瑞典社會(huì)保障制度表現(xiàn)出以下特點(diǎn)：

一是遵循現(xiàn)代社會(huì)保障制度發(fā)展的普遍原則與堅(jiān)持本國(guó)特色相結(jié)合。在社會(huì)保障財(cái)政來(lái)源方面，瑞典政府財(cái)政資助和雇主繳費(fèi)所占比例最大，被保險(xiǎn)人個(gè)人繳費(fèi)所占比例很小；在社會(huì)保障制度管理方面，中央政府和地方政府是瑞典社會(huì)保障制度管理的主要機(jī)構(gòu)，主要社會(huì)保障項(xiàng)目由中央政府管理，地方政府則在社會(huì)救濟(jì)和社會(huì)服務(wù)方面發(fā)揮作用，一些社會(huì)保障項(xiàng)目，如失業(yè)保險(xiǎn)，實(shí)行自愿性保險(xiǎn)原則，這些自愿性社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目主要由各種自愿性社會(huì)保險(xiǎn)組織管理，中央政府相關(guān)部門僅對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督。

二是在社會(huì)保障制度建立和發(fā)展過(guò)程中，政府的主動(dòng)努力與公民的廣泛參與相結(jié)合。瑞典社會(huì)各階層不僅能積極參與社會(huì)保障制度、政策的制定，而且可以參與社會(huì)保障措施的實(shí)施和管理，使瑞典各項(xiàng)社會(huì)保障政策基本上能夠?yàn)槊袼\，為民所知，為民所行，這有利于瑞典各項(xiàng)社會(huì)保障制度和政策措施更好地貫徹實(shí)施。如瑞典上世紀(jì)80年代以來(lái)頒布的保健法、病假工資法案、提高健康保險(xiǎn)津貼標(biāo)準(zhǔn)等法案，都是經(jīng)過(guò)廣泛征求國(guó)民意見(jiàn)，經(jīng)國(guó)會(huì)多次討論后施行的。

三是在社會(huì)保障的責(zé)任和權(quán)利的關(guān)系方面，瑞典經(jīng)歷了一個(gè)比較強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任，到逐步強(qiáng)調(diào)雇主責(zé)任，最后發(fā)展到爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)政府責(zé)任、雇主責(zé)任與個(gè)人責(zé)任的協(xié)調(diào)和平衡的過(guò)程。在上世紀(jì)80年代以前，政府財(cái)政補(bǔ)助在瑞典社會(huì)保障財(cái)政來(lái)源中所占比例最大，雇主繳納的社會(huì)保障費(fèi)所占比例居第二位，雇員繳費(fèi)所占比例處于第三位。這反映出瑞典政府在社會(huì)保障中承擔(dān)主要責(zé)任，這種過(guò)度的國(guó)家責(zé)任成為瑞典“福利病”的重要原因。上世紀(jì)80年代以后，瑞典開(kāi)始社會(huì)保障改革，政府財(cái)政補(bǔ)助在社會(huì)保障財(cái)政來(lái)源中所占比例穩(wěn)中有降，雇員個(gè)人幾乎不再繳納社會(huì)保障費(fèi)，而雇主繳費(fèi)所占比例呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)。到90年代中期，瑞典試圖通過(guò)激進(jìn)的改革措施改變長(zhǎng)期以來(lái)社會(huì)保障制度責(zé)權(quán)利方面的偏差，通過(guò)調(diào)整社會(huì)保障籌資模式，增加個(gè)人繳費(fèi)比例，謀求政府、雇主和雇員個(gè)人在社會(huì)保障制度中的責(zé)權(quán)關(guān)系的基本協(xié)調(diào)，消除瑞典福利病的根源，收了初步效果。

通過(guò)對(duì)瑞典社會(huì)保障制度特別是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的考察，給我們的啟示是多方面的，主要有以下三點(diǎn)：

1、進(jìn)一步加深社會(huì)保障制度對(duì)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展重要作用的認(rèn)識(shí)。瑞典的社會(huì)保障計(jì)劃相當(dāng)龐大，費(fèi)用支出驚人，納稅比例居世界前茅。盡管各國(guó)不少人士對(duì)其制度有種種非議，但不管怎么說(shuō)，近百年來(lái)瑞典是世界上最安定的國(guó)度之一，總的講經(jīng)濟(jì)發(fā)展的速度也是可觀的，用瑞典人的話說(shuō)，把錢花在福利上，比把錢花在監(jiān)獄上要好得多。相比之下，盡管我國(guó)政府近幾年來(lái)加大了對(duì)社會(huì)保障的投入，但總的來(lái)講還應(yīng)繼續(xù)加大，特別是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)，中央財(cái)政還沒(méi)有直接進(jìn)行過(guò)補(bǔ)助。從近期看，起碼對(duì)困難群體的大病醫(yī)療救助，包括中央財(cái)政在內(nèi)的各級(jí)財(cái)政，都應(yīng)該適當(dāng)予以補(bǔ)助，以解決困難企業(yè)和職工的實(shí)際困難，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。

2、社會(huì)保障的發(fā)展要與國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。瑞典的福利社會(huì)以“三高”著稱，即：“高工資、高稅收、高福利”?！把蛎鲈谘蛏砩稀?，高福利水平的維持最終要由全體國(guó)民來(lái)承擔(dān)。這個(gè)度如果掌握不好，將會(huì)影響經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展。瑞典在這方面是有深刻教訓(xùn)的，在上世紀(jì)60年代到80年代初，瑞典的公共支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比例從35%迅速增長(zhǎng)到60%，從而出現(xiàn)嚴(yán)重的財(cái)政赤字，瑞典模式發(fā)展成“瑞典病”。從上世紀(jì)80年代以后，瑞典進(jìn)行了一系列社會(huì)保障制度改革，才開(kāi)始逐步擺脫“瑞典病”的困擾。這個(gè)教訓(xùn)值得我們認(rèn)真汲取。我國(guó)屬于發(fā)展中國(guó)家，“發(fā)展才是硬道理”。社會(huì)保障水平必須注意與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平協(xié)調(diào)發(fā)展，既要穩(wěn)步推進(jìn)，使人們充分分享經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果，又要統(tǒng)籌兼顧，不能由于片面追求社會(huì)保障的高水平而拖了經(jīng)濟(jì)發(fā)展的后腿。

3、要努力增加公眾對(duì)社會(huì)保障的參與度和認(rèn)知度?，F(xiàn)代社會(huì)保障制度的建立與發(fā)展涉及社會(huì)各方面、各階層的利益，需要全社會(huì)的共同努力和積極參與。在普遍實(shí)行勞資集體協(xié)議制度以及社團(tuán)主義政治和利益集團(tuán)的政治特征下，瑞典社會(huì)各階層對(duì)社會(huì)保障的參與和了解程度是比較高的。從我們?cè)谌鸬渑c一般民眾，包括司機(jī)、導(dǎo)游的接觸看，他們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集、待遇的給付以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的情況，大都有一定程度的了解。在這方面我們是有不小差距的，還有不少工作要做，需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳和咨詢工作，讓廣大職工群眾進(jìn)一步了解和掌握相關(guān)政策，更好地維護(hù)自己的合法權(quán)益。

中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)考察團(tuán)

二оо四年九月五日

篇二 俄羅斯、捷克醫(yī)療保險(xiǎn)考察報(bào)告

俄羅斯、捷克醫(yī)療保險(xiǎn)考察報(bào)告

2023年6月18日～27日，由中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)組織的醫(yī)療保險(xiǎn)考察團(tuán)一行10人應(yīng)邀訪問(wèn)了俄羅斯、捷克。期間，分別拜訪了全俄保險(xiǎn)協(xié)會(huì)及俄聯(lián)邦社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)圣彼得堡分會(huì)和捷克經(jīng)濟(jì)商會(huì)等單位，聽(tīng)取了有關(guān)方面負(fù)責(zé)人關(guān)于兩國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立、管理與運(yùn)行等情況的介紹?，F(xiàn)將簡(jiǎn)要情況報(bào)告如下：

一、 俄羅斯醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況

（一）背景情況

俄羅斯聯(lián)邦由89個(gè)聯(lián)邦主體組成，包括21個(gè)共和國(guó)、6個(gè)邊疆區(qū)、49個(gè)州、2個(gè)聯(lián)邦直轄市、1個(gè)自治州、10個(gè)民族自治區(qū)?，F(xiàn)有人口1.45億，130多個(gè)民族，其中，俄羅斯族占82.95%。主要宗教為東正教。2023年，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增長(zhǎng)率7.1%，人均115556盧布（約4444美元），人均月工資6828盧布（約263美元）。

蘇聯(lián)時(shí)期實(shí)行的是全民免費(fèi)醫(yī)療保健制度，醫(yī)療費(fèi)用完全由國(guó)家統(tǒng)包，個(gè)人不負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)費(fèi)由國(guó)家預(yù)算全額撥付。盡管那時(shí)的醫(yī)生人數(shù)和病床擁有量均占世界前位，但在高度計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，由于醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)重匱乏，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)條件差，醫(yī)療設(shè)備落后，醫(yī)護(hù)人員缺乏工作熱情，責(zé)任心不強(qiáng)，藥品和醫(yī)療器材浪費(fèi)嚴(yán)重。 普通百姓到醫(yī)院就診要長(zhǎng)時(shí)間排隊(duì)等候，有療效的高質(zhì)量藥品不足或根本沒(méi)有。

篇三 波蘭、瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)制度考察報(bào)告

波蘭、瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)制度考察報(bào)告

2023年8月14日至25日，由中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)組織、深圳海王生物工程股份有限公司協(xié)辦的醫(yī)療保險(xiǎn)考察團(tuán)，對(duì)波蘭、瑞典兩國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了考察?？疾靾F(tuán)由醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)、江蘇、福建、上海、重慶和北京等省市勞動(dòng)保障廳及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的有關(guān)同志共8人組成?？疾炱陂g，訪問(wèn)了波蘭醫(yī)療衛(wèi)生基金會(huì)，波蘭衛(wèi)生部和瑞典社會(huì)保障署?，F(xiàn)將我們所了解的波蘭、瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其實(shí)施情況報(bào)告如下：

一、波蘭醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本情況

基本概況 20世紀(jì)30年代，波蘭議會(huì)就通過(guò)了社會(huì)保險(xiǎn)法，后幾經(jīng)修改并不斷完善，目前，實(shí)行的是波蘭議會(huì)1998年1月通過(guò)的社會(huì)保險(xiǎn)法。新的社會(huì)保險(xiǎn)制度分為四類：

（1）養(yǎng)老保險(xiǎn)；

（2）疾病保險(xiǎn)；

（3）事故保險(xiǎn)（包括工傷事故和職業(yè)?。?；

（4）意外保險(xiǎn)（工傷后喪失勞動(dòng)能力），該制度覆蓋了所有職業(yè)和社會(huì)群體。社會(huì)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一由國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)公司征收,按照規(guī)定,社保公司將基金通過(guò)銀行分別劃給養(yǎng)老保險(xiǎn)基金會(huì)、醫(yī)療衛(wèi)生基金會(huì)、事故保險(xiǎn)基金會(huì)和意外保險(xiǎn)基金會(huì)。在社會(huì)保險(xiǎn)基金框架下，還分別設(shè)有意外保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)和事故保險(xiǎn)儲(chǔ)備基金。國(guó)家為社會(huì)保險(xiǎn)賠付提供擔(dān)保。建立各種保險(xiǎn)儲(chǔ)備基金的目的是為了保證今后社會(huì)保險(xiǎn)基金有更大的支付能力，最終達(dá)到經(jīng)費(fèi)完全自理的目的。

2003年1月，波蘭議會(huì)通過(guò)了《成立國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生基金及普遍醫(yī)療保險(xiǎn)法》，并于同年4月經(jīng)總統(tǒng)批準(zhǔn)正式生效。根據(jù)新法規(guī)，波蘭將建立新的、全國(guó)性的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，改國(guó)家預(yù)算方式為建立基金制，其核心是集中管理全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，使全體參保人員能得到平等的醫(yī)療待遇。成立國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生基金會(huì)并實(shí)行普遍醫(yī)療保險(xiǎn)制度是構(gòu)成新體制的兩個(gè)重要元素。

新的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基本原則有:

(1)人人免費(fèi)平等的獲得各種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;

(2)自由選擇各類醫(yī)生;

(3)在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍內(nèi),所有人享有相同的待遇;

(4)從個(gè)人收入中強(qiáng)制征收一定費(fèi)用用于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(5)對(duì)沒(méi)有收入的人員,政府通過(guò)預(yù)算的方式負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生基金會(huì) 該基金會(huì)是一個(gè)具有法人資格的國(guó)家機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù),保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作。國(guó)家設(shè)立管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)基金會(huì)工作，管理委員會(huì)由13人組成，任期5年，其主席由國(guó)家總理任命，基金會(huì)總裁由管理委員會(huì)任命。管理委員會(huì)主要負(fù)責(zé)制定并監(jiān)督實(shí)施國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)劃，確定并監(jiān)督實(shí)施工作章程，審議基金會(huì)的工作計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)使用報(bào)告?；饡?huì)屬于非贏利性機(jī)構(gòu)，不從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，不開(kāi)辦醫(yī)院和藥店，不以任何形式擁有醫(yī)療單位的財(cái)產(chǎn)所有權(quán)。它的主要任務(wù)：一是明確誰(shuí)是投保人，誰(shuí)購(gòu)買了醫(yī)療保險(xiǎn)；二是與醫(yī)療單位簽定合作協(xié)議?；饡?huì)每個(gè)季度向國(guó)務(wù)院提交工作報(bào)告，每年向國(guó)會(huì)提交報(bào)告。

基金會(huì)總部設(shè)在首都華沙，在全國(guó)16個(gè)省設(shè)立了省級(jí)機(jī)構(gòu)（分會(huì)），全國(guó)工作人員約4000人，其中中央一級(jí)機(jī)構(gòu)250人?；饡?huì)從全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中提取1%的管理費(fèi)，用于全國(guó)各級(jí)機(jī)構(gòu)。中央機(jī)構(gòu)不直接參與篩選合作伙伴（醫(yī)療單位），全部由16個(gè)省級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。國(guó)家基金會(huì)有權(quán)任免分會(huì)會(huì)長(zhǎng)。

醫(yī)療保險(xiǎn)范圍 保險(xiǎn)對(duì)象是所有波蘭公民以及合法居住在波蘭的外國(guó)人，不包括駐波蘭的外交人員和國(guó)際組織工作人員。具體為：

（1）具有波蘭國(guó)籍的公民；

（2）定居在波蘭的歐盟（eu）或歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)（eea）公民；

（3）停留在波蘭的非歐盟或歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)公民，但他們有居住簽證；

（4）合法居住在歐盟或歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)成員國(guó)內(nèi)的非歐盟或非歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)居民，而且已經(jīng)加入了醫(yī)療保險(xiǎn)。

在崗就業(yè)人員按收入的8.5%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以后每年增加0.5%，直到2023年達(dá)到9%，以后不再增加。個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)已包括了用人單位應(yīng)繳部分（7.5%），故用人單位不需再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位每月代為扣繳。各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)均繳到國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)公司，再由該公司通過(guò)銀行轉(zhuǎn)到國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生基金會(huì)。1999年，國(guó)家規(guī)定對(duì)退休人員也進(jìn)行改革，在改革之前，退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)是由國(guó)家預(yù)算保障的。改革后，絕大部分人員由醫(yī)療衛(wèi)生基金支付，另一部分繼續(xù)由國(guó)家預(yù)算保障。農(nóng)業(yè)人員不繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，而是由國(guó)家補(bǔ)貼，他們的醫(yī)療保險(xiǎn)由農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司專門管理。

波蘭總?cè)丝?800萬(wàn)人，按規(guī)定參保人員應(yīng)為3738萬(wàn)人。能夠享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人，一部分是投保人，另一部分是沒(méi)有投保的人。其中有一部分人主要是收入很低，沒(méi)有能力參保。根據(jù)規(guī)定，他們向所在的鄉(xiāng)政府申請(qǐng)，鄉(xiāng)政府可以視同投保并批準(zhǔn)他們享受醫(yī)療保險(xiǎn)，一般情況下，批準(zhǔn)享受時(shí)間一次為30天。這樣做，主要是基層政府較了解情況，可以把關(guān)。對(duì)于長(zhǎng)期需要依賴酒精、藥物生活的人，國(guó)家同樣為其提供醫(yī)療保險(xiǎn)，他們認(rèn)為這樣要比提供社會(huì)救濟(jì)便宜些。

個(gè)人購(gòu)藥，按病種報(bào)銷藥品費(fèi)用，但報(bào)銷比例不同，如糖尿病，個(gè)人支付16%，基金支付84%；感冒發(fā)燒，個(gè)人和基金各支付50%。

醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍包括各種疾病的預(yù)防、診斷和治療服務(wù)，例如預(yù)防疾病和創(chuàng)傷的發(fā)生、疾病的早期檢測(cè)、疾病診斷治療和護(hù)理，阻止殘疾和其生活限制等。以下醫(yī)療服務(wù)不在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之內(nèi)：與治療無(wú)關(guān)的健康體檢（如駕駛證體檢等）、無(wú)醫(yī)生處方的療養(yǎng)院療養(yǎng)、非基本性的牙科治療、非義務(wù)性的預(yù)防接種、患者自費(fèi)的非常規(guī)性治療、由國(guó)家財(cái)政支付的醫(yī)療服務(wù)和在國(guó)外進(jìn)行的治療等等。

2023年8月，波蘭公布了國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目資助細(xì)則法規(guī)，其附件中詳細(xì)列舉了患者完全自費(fèi)的診治項(xiàng)目。

醫(yī)療單位 醫(yī)療單位分為公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、私人診所和私人婦產(chǎn)醫(yī)院。這些醫(yī)療單位都要在省級(jí)法院注冊(cè)，并接受衛(wèi)生等部門的監(jiān)督。醫(yī)療單位提供的服務(wù)可以分為五類：一是家庭醫(yī)生，既為初級(jí)就診，一名醫(yī)生約有2500名患者。二是衛(wèi)生所，通常情況下，衛(wèi)生所醫(yī)生要接到家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診單，才能為患者看病。個(gè)別病種即不需要轉(zhuǎn)診單，醫(yī)生可以直接看病，如牙科、婦科、眼科、心理疾病等。三是?？坪途C合醫(yī)院，主要服務(wù)于慢性病、需住院的患者。四是康復(fù)治療中心。五是急救中心。

國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生基金會(huì)要與醫(yī)療單位、醫(yī)生簽定合作協(xié)議，協(xié)議主要包括：服務(wù)人數(shù)（人次）、服務(wù)項(xiàng)目、疾病病種和基金支付數(shù)額等，并根據(jù)協(xié)議向醫(yī)院、醫(yī)生撥款，超出部分，基金會(huì)當(dāng)年內(nèi)不再撥款。醫(yī)院和醫(yī)生每月向基金會(huì)報(bào)告一次經(jīng)費(fèi)執(zhí)行情況。部分私立醫(yī)院不愿與國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生基金會(huì)簽訂協(xié)議，他們認(rèn)為基金會(huì)撥款太少。因此，參保人只能到簽訂協(xié)議的醫(yī)院看病，才能報(bào)銷，急診除外。

參保人可以自行選擇醫(yī)療單位、醫(yī)生。一般情況下，患者都有固定的醫(yī)療單位和固定的醫(yī)生，患者就診都是找同樣的醫(yī)生，直到該醫(yī)生說(shuō)可以轉(zhuǎn)院治療。原則上，參保人只能到與基金會(huì)簽定協(xié)議的醫(yī)院就診。如果轉(zhuǎn)院，患者的醫(yī)療費(fèi)用由原醫(yī)院負(fù)責(zé)向就診醫(yī)院支付，基金會(huì)不再支付費(fèi)用。入院接受治療的患者（這些病人可接受直接治療、護(hù)理、診斷或康復(fù)訓(xùn)練），有權(quán)獲得免費(fèi)的疾病治療（患者只支付30%-50%的購(gòu)藥費(fèi)）。醫(yī)生開(kāi)出的處方藥品必須比同類藥物便宜。而對(duì)于非協(xié)議醫(yī)療單位醫(yī)生開(kāi)出的處方，藥品費(fèi)用要有患者全部承擔(dān)。

在發(fā)生急診、疾病導(dǎo)致其不能活動(dòng)或需要進(jìn)一步持續(xù)治療情況下，參保人員有權(quán)往返免費(fèi)使用衛(wèi)生醫(yī)療專屬的運(yùn)輸工具（包括飛機(jī)），從而能在最近的醫(yī)療單位接受診治。除此以外，在其他疾病情況下，衛(wèi)生醫(yī)療專屬運(yùn)輸工具的使用是要收取部分或全部費(fèi)用的。衛(wèi)生部頒布了使用衛(wèi)生運(yùn)輸工具的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則。

衛(wèi)生部長(zhǎng)有權(quán)利決定國(guó)內(nèi)患者是否需要到國(guó)外進(jìn)行診斷和治療?；颊咴趪?guó)外所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)提前公開(kāi)預(yù)算的方式對(duì)其進(jìn)行支付。

全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成 2023年全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用占gdp的6.1%，近幾年此比例逐年下降。2023年全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用，國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生基金占87.3%；國(guó)家預(yù)算占7.1%，這部分資金由衛(wèi)生部管理，主要用于高危職業(yè)、癌癥治療和部分器官移植等，國(guó)家預(yù)算在逐年減少；各級(jí)政府投入占2.2%，主要用于轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療單位的投資；其他占5.4%。另外，內(nèi)務(wù)部、國(guó)防部也掌握部分國(guó)家預(yù)算，用于軍隊(duì)、消防、特種職業(yè)等。

2023年，國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生基金會(huì)支出基金約320億元茲羅提（約合10億美元），不包括私人自費(fèi)購(gòu)藥或到私立醫(yī)院就診費(fèi)用。

二、瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本情況

瑞典的社會(huì)保障制度本著為每一個(gè)公民提供經(jīng)濟(jì)安全網(wǎng)的指導(dǎo)思想，實(shí)行普遍性和統(tǒng)一性的原則，全體公民都有獲得基本社會(huì)保障的權(quán)利，基本內(nèi)容有養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、傷殘、生育保險(xiǎn)等。全國(guó)平均壽命男性為77.1歲，女性為81.9歲。瑞典中年以上的人口數(shù)量在實(shí)質(zhì)性的增加，尤其是80歲以上的老年人群。瑞典人口中有18％的人年齡超過(guò)65歲，被認(rèn)為是世界上最老齡化人口的國(guó)家。

醫(yī)療保險(xiǎn) 1955年實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，1982年通過(guò)衛(wèi)生立法，規(guī)定該國(guó)公民在生?。ㄉr(shí)有資格領(lǐng)取由地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)局支付的“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助”。16歲以下的未成年人隨其父母參加醫(yī)療保險(xiǎn)。1984年，允許實(shí)施私人健康保險(xiǎn)制度。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金模式采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，一般用人單位要按職工工資收入的33％繳納社會(huì)保險(xiǎn)稅，職工需負(fù)擔(dān)4.95％的社會(huì)保險(xiǎn)稅（其中醫(yī)療保險(xiǎn)稅2.95％、失業(yè)保險(xiǎn)1％和年金稅1％）。自謀職業(yè)者根據(jù)收入情況，要繳納17—30％的社會(huì)保險(xiǎn)稅。但高福利、高消費(fèi)導(dǎo)致專門的社會(huì)保險(xiǎn)稅已不能滿足社會(huì)保險(xiǎn)基金的支出，國(guó)家還必須從稅收中撥款給予補(bǔ)充。2023年，全國(guó)用于社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)福利和社會(huì)服務(wù)的總資金相當(dāng)于gdp的36.5％。社會(huì)保險(xiǎn)基金由三部分組成：用人單位繳納的社會(huì)保險(xiǎn)稅、個(gè)人繳納的社會(huì)保險(xiǎn)稅和國(guó)家部分稅收。

醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象為全體公民、在國(guó)外工作不足一年的瑞典人和在瑞典工作的外國(guó)人。投保人按規(guī)定繳納社會(huì)保險(xiǎn)稅后,本人及其家屬就可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,主要待遇有:

(1)醫(yī)療保健費(fèi)用。包括醫(yī)生治療費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)、往返醫(yī)院的路費(fèi)等。

(2)疾病津貼。投保人生病期間的收入損失，此津貼補(bǔ)償一般無(wú)時(shí)間限制，但生病3個(gè)月以上者，需要進(jìn)行身體健康檢查，以確定是否能夠繼續(xù)干原工作，如果不能，需要接受培訓(xùn)并改行。

(3)牙科治療補(bǔ)貼。20歲以下患者，國(guó)家承擔(dān)全部費(fèi)用，20歲以上國(guó)家承擔(dān)部分費(fèi)用。

(4)藥品費(fèi)用?；颊撸ɑ蚣胰耍┛梢猿痔幏降剿幍曩?gòu)買到優(yōu)惠藥品，購(gòu)買非處方藥需要全部自費(fèi)。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，患者購(gòu)買藥品費(fèi)用達(dá)到一定數(shù)額后，將有資格在這之后的一段時(shí)期內(nèi)免費(fèi)領(lǐng)取藥品。

(5)產(chǎn)婦津貼。產(chǎn)婦除享受常規(guī)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇外，還可以領(lǐng)取一定數(shù)額的產(chǎn)婦津貼。

醫(yī)院和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（健康服務(wù)中心）門診掛號(hào)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各省、市政府根據(jù)本地情況自行確定。為限制個(gè)人負(fù)擔(dān)，政府規(guī)定了最高收費(fèi)限制，病人累計(jì)支付門診掛號(hào)費(fèi)最高限為900克朗，超出部分從第一次門診算起的一年時(shí)間內(nèi)，免收以后的掛號(hào)費(fèi)。另外，所有的醫(yī)療單位對(duì)兒童和20歲以下者一律免費(fèi)就診。同時(shí)，規(guī)定患者支付處方藥不得高于900克朗，超過(guò)部分享受藥品補(bǔ)貼，這就意味著患者在一個(gè)年度內(nèi)就醫(yī)總支出費(fèi)用不會(huì)超過(guò)1800克朗。

瑞典的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制為三級(jí)管理：一是中央政府，包括國(guó)會(huì)、政府有關(guān)部門（衛(wèi)生和社會(huì)事務(wù)部、勞動(dòng)部等），它的一個(gè)重要作用是通過(guò)法律和法令規(guī)定衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的基本原則，負(fù)責(zé)監(jiān)督與指導(dǎo)。二是省級(jí)管理委員會(huì)，國(guó)家規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)由省級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理與實(shí)施，省級(jí)政府擁有醫(yī)院。三是市級(jí)管理委員會(huì)，承擔(dān)審核待遇、基金支付、信息反饋和各項(xiàng)服務(wù)等工作。它們?cè)谌鸬溽t(yī)療服務(wù)體系中起著非常重要的作用。由選舉產(chǎn)生的這些政治機(jī)構(gòu)有權(quán)利通過(guò)征稅和收取費(fèi)用來(lái)支持它們的日常管理和服務(wù)大眾。

衛(wèi)生服務(wù) 醫(yī)療保健體系的最主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是衡量其能夠?yàn)榉?wù)的人群提供面對(duì)任何健康問(wèn)題的處理方法的水平。瑞典衛(wèi)生服務(wù)體系分為:

1、基礎(chǔ)醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)（健康服務(wù)中心）。它的目標(biāo)是改善人們的健康狀況，并向不需住院治療的公民提供醫(yī)療服務(wù)。這個(gè)部門擁有一系列廣泛的健康專家——包括各類專業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、助產(chǎn)士和理療醫(yī)師等。他們?cè)诮】捣?wù)中心組成團(tuán)隊(duì)進(jìn)行工作。公民有權(quán)選擇自己的私人家庭醫(yī)生，一般都是一個(gè)全科醫(yī)生。此外，還有社區(qū)護(hù)理診所和婦幼診所的私人醫(yī)生、理療醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)。基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)還包括向企業(yè)和學(xué)校提供健康檢查和咨詢服務(wù)。

健康服務(wù)中心的另一項(xiàng)工作是通過(guò)技術(shù)輔助手段向病人提供護(hù)理住房或在病人家中提供醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，方便了老年人和殘疾人接受全天候24小時(shí)的護(hù)理服務(wù)。

2、縣級(jí)和地方級(jí)醫(yī)院。全國(guó)大約有65家，它們?yōu)榛颊咛峁┬枰≡褐委煹尼t(yī)療服務(wù)，包括為需要入院治療的病人提供?？祁I(lǐng)域的住院或門診醫(yī)療診治服務(wù)。另外，縣地級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也提供精神病方面的護(hù)理治療，而且正以門診病人護(hù)理的形式逐漸增多。

3、較大的地區(qū)區(qū)域級(jí)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。該系統(tǒng)包含9個(gè)地區(qū)級(jí)醫(yī)院，相比縣級(jí)醫(yī)院，地區(qū)級(jí)醫(yī)院有更廣泛的的專家隊(duì)伍和診療系統(tǒng)，除一般的?？漆t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，還提供包括精神病治療，以及神經(jīng)外科、胸外科、整形手術(shù)和專業(yè)實(shí)驗(yàn)室等專業(yè)領(lǐng)域的服務(wù)。

由于強(qiáng)調(diào)院外治療的理念，住院治療在人們的觀念中已經(jīng)發(fā)生了許多改變?，F(xiàn)在，日間手術(shù)方式和家庭醫(yī)療診治的引入，越來(lái)越多的患者在院外接受診療，越來(lái)越多的疾病治療和手術(shù)不再需要病人必須住院才能完成。

目前65歲以下瑞典人口中每320個(gè)居民有一個(gè)醫(yī)生。

瑞典衛(wèi)生和社會(huì)事務(wù)部負(fù)責(zé)全國(guó)各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)問(wèn)題的發(fā)展。該部門就新的立法問(wèn)題為政府起草參考條例，為議會(huì)起草提案，并起草其他政府有關(guān)管理的規(guī)定。國(guó)家衛(wèi)生和福利署則是政府在醫(yī)療服務(wù)、健康保護(hù)和社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域的中心顧問(wèn)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)是跟蹤和評(píng)估各地區(qū)提供的服務(wù)是否符合中央政府有關(guān)規(guī)定。

近幾年來(lái)，省、市政府在醫(yī)療保健領(lǐng)域里引入的一個(gè)主要改革就是病人有選擇醫(yī)院和醫(yī)生的自由。病人可以選擇他們就醫(yī)的健康服務(wù)中心（或家庭醫(yī)生），選擇他們希望就醫(yī)的醫(yī)院。如果病人希望到本轄區(qū)以外的醫(yī)院就治，醫(yī)院可以出具轉(zhuǎn)診證明。

初級(jí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)必須在病人與他們聯(lián)系的當(dāng)天提供服務(wù)，而醫(yī)療咨詢則需要在8天內(nèi)提供服務(wù)。

醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi) 2023年瑞典醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi)達(dá)到1780億克朗（包括藥品補(bǔ)貼和牙科治療），這個(gè)費(fèi)用已經(jīng)占到當(dāng)年國(guó)家gnp的8.5%。由省、市政府提供或支付的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占到這個(gè)總費(fèi)用的80%左右。

各省、區(qū)的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)占各地運(yùn)作費(fèi)用的89％，各省、市政府有權(quán)利對(duì)其轄區(qū)的居民按照收入水平的一定比例征收個(gè)人所得稅，征收比率平均在10％。另外費(fèi)用中的19%來(lái)自中央政府撥款，患者個(gè)人也需支付4%的費(fèi)用。由于加入歐盟，瑞典稅收基數(shù)在逐漸降低，各地政府收入和醫(yī)療服務(wù)基金也相應(yīng)的在減少。

三、幾點(diǎn)體會(huì)

通過(guò)對(duì)兩國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的考察，給我們的啟示是多方面的，其主要有以下幾方面：

1、在堅(jiān)持社會(huì)保障水平應(yīng)與國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍應(yīng)是發(fā)展趨勢(shì)。波蘭、瑞典雖然政治結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)體制和社會(huì)環(huán)境等有所不同，但兩國(guó)政府都提出了人人健康和公民一律平等享受國(guó)家公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，并認(rèn)為向公民提供醫(yī)療服務(wù)和籌措資金支持是政府的責(zé)任，社會(huì)保障（特別是醫(yī)療保險(xiǎn)）制度要覆蓋全體公民。盡管我國(guó)人口眾多、經(jīng)濟(jì)落后，醫(yī)療保險(xiǎn)制度難以在短時(shí)間內(nèi)覆蓋全體公民，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，我們?cè)谥贫仍O(shè)計(jì)上要充分考慮全體公民都應(yīng)享受醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，做好不同人群、不同辦法逐步統(tǒng)一的準(zhǔn)備，努力實(shí)現(xiàn)人人平等享受醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

2、推進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)化管理服務(wù)體系建設(shè)，需要不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平?？疾炱陂g，我們有一個(gè)突出的感受，兩國(guó)雖然管理手段上有所不同，但面對(duì)全體公民，服務(wù)細(xì)致、周到、詳盡，能夠掌握每一個(gè)人的基本情況，隨時(shí)隨地可以查詢，包括服務(wù)于他們的家庭醫(yī)生。優(yōu)質(zhì)服務(wù)需要有相適應(yīng)的管理理念、管理標(biāo)準(zhǔn)、管理手段和管理技術(shù)。在這方面，我們是有不小差距的，還有許多工作要做，需要不斷改進(jìn)與完善。

3、社會(huì)保險(xiǎn)持續(xù)、協(xié)調(diào)發(fā)展，需要法制化。波蘭、瑞典在醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃執(zhí)行前，都要通過(guò)國(guó)會(huì)發(fā)布一系列的法律文件，在實(shí)施過(guò)程中，又要對(duì)許多工作通過(guò)法律的形式進(jìn)行規(guī)范，內(nèi)容很具體，分類很詳細(xì)。如波蘭在衛(wèi)生服務(wù)方面，就有牙科醫(yī)生診療規(guī)范、護(hù)理人員行為規(guī)章、療養(yǎng)院管理等。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，經(jīng)濟(jì)成分復(fù)雜多樣，利益群體錯(cuò)綜復(fù)雜，需要通過(guò)法律法規(guī)加以規(guī)范，保證各項(xiàng)社會(huì)保障制度順利實(shí)施。目前，我國(guó)立法滯后，尚無(wú)統(tǒng)一的、具有普遍約束力的社會(huì)保險(xiǎn)法，政出多門，以行政管理取代依法管理，無(wú)法發(fā)揮法律規(guī)范的強(qiáng)制功能。

4、發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，能有效降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，方便參保人員就醫(yī)。在波蘭、瑞典，參保人員都有為自己服務(wù)的家庭醫(yī)生，可以足不出戶。在社區(qū)還設(shè)有衛(wèi)生所（波蘭）、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（瑞典），配有一定數(shù)量的全科醫(yī)生，一般性疾病能夠就近治療，對(duì)這樣的醫(yī)療服務(wù)，國(guó)家還有治療費(fèi)用、藥品價(jià)格等優(yōu)惠政策。我國(guó)還不具備全面建立家庭醫(yī)生制度，但近期，可以充分依托街道、社區(qū)勞動(dòng)保障平臺(tái)，將醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)向街道、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站延伸，由于街道、社區(qū)的特殊性，它能起到預(yù)防、保健、康復(fù)、治療和健康教育等作用，醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)要從單一的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供向以經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主、社區(qū)管理服務(wù)和群眾性自我管理服務(wù)為輔發(fā)展。

篇四 關(guān)于加拿大墨西哥醫(yī)療保險(xiǎn)制度的考察報(bào)告

關(guān)于加拿大墨西哥醫(yī)療保險(xiǎn)制度的考察報(bào)告

2023年8月29日至9月9日，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)考察團(tuán)一行11人赴加拿大、墨西哥兩國(guó)考察?？疾靾F(tuán)成員包括醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)、部醫(yī)療保險(xiǎn)司、部社保中心、國(guó)家發(fā)改委價(jià)格監(jiān)督檢查司、衛(wèi)生部醫(yī)政司以及江蘇、湖南、廣東、上海4省市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)同志。百特（中國(guó)）投資有限公司對(duì)這次考察活動(dòng)提供了支持。在加拿大考察期間，魁北克

省藥物保險(xiǎn)公司有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹了該省醫(yī)療保險(xiǎn)體制的情況，安大略省衛(wèi)生部官員介紹了衛(wèi)生服務(wù)體系和慢性腎病項(xiàng)目及基金管理辦法，參觀了安大略省醫(yī)院腹透/血透中心；在墨西哥考察期間，墨西哥社會(huì)保險(xiǎn)局和衛(wèi)生部官員分別介紹了該國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)情況，參觀了社會(huì)保險(xiǎn)局下屬醫(yī)院的腎病透析中心，聽(tīng)取了百特公司衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專家對(duì)各國(guó)（重點(diǎn)是中國(guó)）腎病透析治療情況的概述和分析。這次考察活動(dòng)的特點(diǎn)是公務(wù)活動(dòng)內(nèi)容多，時(shí)間緊，考察內(nèi)容與醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)腎病透析研究課題結(jié)合緊密，針對(duì)性強(qiáng)，因而收獲較大。

下面將考察情況概要報(bào)告如下：

一、加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)情況

（一）加拿大的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

加拿大是一個(gè)聯(lián)邦制國(guó)家，全國(guó)劃分為10個(gè)省和兩個(gè)地區(qū)，面積為998萬(wàn)平方公里，人口3200萬(wàn)。

加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)制度始建于1962年，1971年全面實(shí)行。1984年，聯(lián)邦政府通過(guò)國(guó)家立法，出臺(tái)了《衛(wèi)生保健法案》（canada health act,cha），規(guī)定了醫(yī)療保險(xiǎn)的五項(xiàng)基本原則：一是統(tǒng)一性，即所有省和地區(qū)必須建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，包括所有必需醫(yī)療服務(wù)；二是廣泛性，即覆蓋全體國(guó)民；三是可及性，即人人平等，不管貧富差距、健康狀況，所有國(guó)民都享受同等的服務(wù)項(xiàng)目和條件，無(wú)論是在政府辦的醫(yī)院，還是在私人診所。四是方便性，即國(guó)民在國(guó)內(nèi)任何省或地區(qū)看病，都同樣被接納并不用付費(fèi)；五是公共管理，即政府統(tǒng)一管理，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，管理成本因單一支付而降低。

加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作模式為：國(guó)家立法，兩級(jí)出資，省級(jí)管理。聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)制訂《衛(wèi)生保健法案》及醫(yī)療保險(xiǎn)制度的立法，并發(fā)揮監(jiān)督作用。各省的醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要來(lái)源于聯(lián)邦政府撥款和省政府財(cái)政預(yù)算。近年來(lái)，聯(lián)邦政府撥款占醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的比例逐漸降低，而各省政府財(cái)政預(yù)算比重逐漸升高。各省和地區(qū)政府在國(guó)家“五項(xiàng)基本原則”的指導(dǎo)下，獨(dú)立組織、管理、運(yùn)營(yíng)省內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。

加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要籌資途徑是聯(lián)邦政府、省政府和投保者本人，但以聯(lián)邦政府和省政府投入為主。加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主要來(lái)源是政府稅收（收入所得稅和商品銷售稅）。聯(lián)邦政府的財(cái)政支持是衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的有力保證。隨著聯(lián)邦政府投入比例的下降，各省籌集醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資金的負(fù)擔(dān)有所加重。加拿大大多數(shù)雇主為雇員購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，作為雇員的一種福利。

加拿大醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支約占各省所有計(jì)劃項(xiàng)目開(kāi)支的1/3。醫(yī)療衛(wèi)生總開(kāi)支的68％左右由各級(jí)政府承擔(dān)，其余的來(lái)源于私營(yíng)保險(xiǎn)公司、雇主提供的醫(yī)療福利，或者直接由就醫(yī)者支付。各省或地區(qū)實(shí)際上對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支擁有很大的管理權(quán)。隨著省政府將計(jì)劃與實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的許多職權(quán)下放給地方主管部門，醫(yī)院的年度開(kāi)支還需與這些部門協(xié)商確定。在大多數(shù)情況下，有關(guān)擴(kuò)充和增加醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目及設(shè)施的提議必須經(jīng)過(guò)地方和省政府主管部門審批方可實(shí)施。購(gòu)買昂貴的高科技醫(yī)療設(shè)備以及向地方政府發(fā)放這些設(shè)備等事宜，也需經(jīng)過(guò)有關(guān)部門事先批準(zhǔn)，以確保醫(yī)療設(shè)備能夠得到充分利用。此外，各省政府還負(fù)責(zé)與該省的醫(yī)療協(xié)會(huì)進(jìn)行談判協(xié)商，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)和設(shè)備使用費(fèi)的增長(zhǎng)情況，在不超過(guò)各種高限額的前提下，確定對(duì)醫(yī)生的補(bǔ)償金。

（二）魁北克省醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)情況

魁北克省醫(yī)療保險(xiǎn)總公司成立于1970年，藥物保險(xiǎn)公司成立于1997年，隸屬于省醫(yī)療保險(xiǎn)總公司。藥物保險(xiǎn)公司的職責(zé)包括：一是保障每位居民擁有基本藥物保險(xiǎn)；二是使大家公平地享受和分擔(dān)費(fèi)用；三是探索用系統(tǒng)方法解決藥品市場(chǎng)費(fèi)用增長(zhǎng)問(wèn)題；四是提高藥物治療效果的最大化，更有效地使用藥物。藥物保險(xiǎn)體制是由政府和私立兩方面混合運(yùn)行的體制。由政府負(fù)責(zé)的人群：一是沒(méi)有工作收入和低收入群體（依最低生活保障線劃分，標(biāo)準(zhǔn)為年收入低于7000加元）；二是65歲以上的持有綠卡者；三是低于65歲，沒(méi)有享受政府救濟(jì)并且未買私人保險(xiǎn)的人。而有工作收入的人，包括政府公務(wù)員在內(nèi)，則都要購(gòu)私人保險(xiǎn)，私人保險(xiǎn)公司往往可以提供更好的待遇，但繳費(fèi)水平相對(duì)也比較高。

魁北克省共有750萬(wàn)人口，約有320萬(wàn)人參加政府負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，每年最高繳費(fèi)額為每人521加元，生活困難者可以分文不繳。其余有工作的人加入私人保險(xiǎn)計(jì)劃。子女隨父母加入相應(yīng)的保險(xiǎn)計(jì)劃，加入政府共公醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的低于18周歲的子女，則可免費(fèi)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

在加拿大藥品市場(chǎng)上，共有2萬(wàn)多種藥品流通，能列入政府公共醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃報(bào)銷目錄的只有5000多種。這個(gè)目錄每年更新。藥品要進(jìn)入市場(chǎng)首先要由國(guó)家健康中心批準(zhǔn)，爾后由專門委員會(huì)根據(jù)7個(gè)主要工業(yè)化國(guó)家的平均價(jià)格水平定出該藥品的參考價(jià)格，各省的衛(wèi)生部門再依此與藥品生產(chǎn)商確定最低價(jià)格。這樣所有的藥品價(jià)格政府都管理起來(lái)了，而且各省之間藥價(jià)也相差不多。

在加拿大，所有的藥店都與政府的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)。居民憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡去藥店買藥，只付自己應(yīng)付部分，結(jié)算過(guò)程只需幾秒鐘即可。如果忘記了自己的醫(yī)?？ㄌ?hào)，可以個(gè)人先付費(fèi)然后再去藥物保險(xiǎn)公司報(bào)銷。90%的私人保險(xiǎn)公司也都采用這種結(jié)算方式。

（三）安大略省醫(yī)療服務(wù)和腎病治療情況

安大略省目前有154家醫(yī)院，床位2.34萬(wàn)張； 2300多名醫(yī)生，80000多名護(hù)士（23種專業(yè)崗位）。每個(gè)醫(yī)院都要與政府簽訂合同。醫(yī)院的資金85％來(lái)源于政府，15％是停車、餐飲的收入。今年的醫(yī)療總費(fèi)用為145億加元。由于新藥的不斷應(yīng)用，藥品費(fèi)用增長(zhǎng)達(dá)14％。面對(duì)的挑戰(zhàn)一是人口老齡化，老年人占總?cè)丝诘?3％，50％的醫(yī)療費(fèi)用于老年人；二是醫(yī)師、護(hù)士缺乏，主要原因是醫(yī)療教育與需要不能同步。

安大略省腎功能患者的發(fā)病率為150人/100萬(wàn)人，每年增長(zhǎng)約8％，以65歲以上的人群最多。原發(fā)病主要是糖尿病，死亡率為15％，前期治療主要是透析，后期較好的辦法是腎移植。器官捐獻(xiàn)者比較穩(wěn)定，主要是親屬。加拿大有專門的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)搜集器官捐獻(xiàn)者資料。

據(jù)安大略省醫(yī)院血透/腹透中心專家介紹，該省慢性腎病患者有47％是由糖尿病發(fā)展而來(lái)。該透析中心配備有心血管專家，由腎科護(hù)士組織和管理透析項(xiàng)目并進(jìn)行健康教育，讓病人充分了解有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)和診療計(jì)劃。通過(guò)教育和采取必要的措施，盡量爭(zhēng)取延遲進(jìn)行血透、腹透。腹透病人一般先到醫(yī)院培訓(xùn)，然后在家透析，同樣由醫(yī)師和護(hù)士提供良好服務(wù)。政府要求居家透析率達(dá)到25％。血透中心設(shè)計(jì)了數(shù)據(jù)庫(kù)，詳細(xì)記錄了病人的信息資料。

二、墨西哥醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)情況

（一）墨西哥的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

墨西哥位于北美洲南部，拉丁美洲西北端，面積1,964,375平方公里，人口1億400萬(wàn)，分為31個(gè)州和1個(gè)聯(lián)邦區(qū)（墨西哥城）。

墨西哥的醫(yī)療保障的制度安排覆蓋到全體公民，一部分人被社會(huì)保障體系覆蓋，一部分被公共衛(wèi)生計(jì)劃覆蓋。墨西哥有4個(gè)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)，都提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。這4個(gè)機(jī)構(gòu)中最主要的是墨西哥社會(huì)保險(xiǎn)局（imss），主要覆蓋私營(yíng)部門和各州的政府公務(wù)員，以及少量自主參加者；國(guó)家公務(wù)員社會(huì)保障和福利局（issste）主要覆蓋聯(lián)邦政府公務(wù)員；公共衛(wèi)生計(jì)劃由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)，向沒(méi)有被社會(huì)保障體系覆蓋的人群提供服務(wù)；石油部門有自己?jiǎn)为?dú)的醫(yī)療保障體系。這4個(gè)體系各自擁有自己管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)的醫(yī)療保障體系覆蓋總?cè)丝诮话耄渌说尼t(yī)療服務(wù)則由聯(lián)邦政府、州和市政府的公共醫(yī)療計(jì)劃負(fù)責(zé)。墨西哥政府每年用于醫(yī)療保障費(fèi)用支出162億美元，占gdp的2.6%，人均157美元。

墨西哥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分三級(jí)：一級(jí)為普通醫(yī)院，主要負(fù)責(zé)門診治療；二級(jí)醫(yī)院為綜合醫(yī)院，可接受住院治療，三級(jí)醫(yī)院為?？漆t(yī)院，級(jí)別最高，醫(yī)療費(fèi)用也最高。醫(yī)院醫(yī)生的工資是固定的，與為多少病人提供醫(yī)療服務(wù)沒(méi)有直接聯(lián)系。截至2000年，墨西哥共有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)19107個(gè)，其中包括醫(yī)院997家和診所18110個(gè)。共有床位137389張（包括注冊(cè)床位77144張和未注冊(cè)床位60245張）和醫(yī)生140629人。90％的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在城市。主要醫(yī)療部門如下：

①衛(wèi)生部：有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)10493個(gè)，其中包括醫(yī)院405家和診所10088個(gè)，床位31252張和醫(yī)生50309人。

②社會(huì)保險(xiǎn)局（imss）：有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)5393個(gè)，其中包括醫(yī)院326家和診所5067個(gè)，床位30306張和醫(yī)生56305人。

③國(guó)家公務(wù)員社會(huì)保障和服務(wù)局(issste)：有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)1232個(gè)，其中包括醫(yī)院100家和診所1132個(gè)，床位6746張和醫(yī)生17309人。

④石油公司（pemex）醫(yī)療系統(tǒng)：有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)219個(gè)，其中包括醫(yī)院23家和診所196個(gè)，床位954張和醫(yī)生2355人。

墨西哥社會(huì)保險(xiǎn)局（imss）和衛(wèi)生部的醫(yī)療保障管理運(yùn)行模式如下：

1、社會(huì)保險(xiǎn)局（imss）

墨西哥社保局系統(tǒng)共有40萬(wàn)工作人員（其中含4萬(wàn)征繳人員，12萬(wàn)醫(yī)護(hù)人員，3800名工會(huì)人員），都是公務(wù)員身份，主要管理醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷保險(xiǎn)。有關(guān)法律法規(guī)由衛(wèi)生部制定，社保局負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦。社保局局長(zhǎng)由總統(tǒng)直接任命。社保局管理全國(guó)4600萬(wàn)人的醫(yī)療保險(xiǎn)，參保職工及其家屬和退休人員都在保障范圍之內(nèi)，另有20萬(wàn)兒童，同時(shí)還為偏僻地區(qū)的1200萬(wàn)人送醫(yī)送藥。社保局另外還負(fù)責(zé)為2000萬(wàn)退休人員發(fā)放養(yǎng)老金。社保局支付社會(huì)保險(xiǎn)資金的來(lái)源：一是聯(lián)邦政府稅收，二是雇主繳費(fèi)，三是職工個(gè)人繳費(fèi)。公務(wù)員保險(xiǎn)的資金來(lái)自于政府和雇主，公務(wù)員個(gè)人不繳費(fèi)。社保局每年收繳的養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)基金共計(jì)120億美元。

當(dāng)前面臨的問(wèn)題主要有：一是老齡化問(wèn)題嚴(yán)重。1943年社保局成立時(shí)人均壽命55歲，現(xiàn)在男為75歲，女為78歲。二是疾病譜變化。原來(lái)主要為傳染病，現(xiàn)在主要是慢性病，患高血壓、心臟病、糖尿病的人數(shù)不斷增加，人均醫(yī)療費(fèi)用上升較快。三是社會(huì)就業(yè)結(jié)構(gòu)變化。因?yàn)閷?shí)行男女地位平等的制度，絕大部分有勞動(dòng)能力的女性參加了工作，需要參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)相應(yīng)增加。四是實(shí)際退休年齡提前。國(guó)家規(guī)定退休年齡為65歲。由于退休后養(yǎng)老金替代率最高可達(dá)130%，因而許多人提前退休。退休年齡實(shí)際平均為53歲，有的人48歲就退休了。五是覆蓋范圍越來(lái)越廣，覆蓋人數(shù)越來(lái)越多。7年前僅覆蓋8萬(wàn)兒童，現(xiàn)在有20萬(wàn)兒童參加。

社保局管理的一級(jí)醫(yī)院主要提供門診治療，全國(guó)每年有1200萬(wàn)病人。社保局直接管的二級(jí)醫(yī)院223家，三級(jí)醫(yī)院40家。2000年選擇了1200個(gè)家庭醫(yī)院，所管理的病人占85%?，F(xiàn)在90%是電子處方病歷。醫(yī)院所用的儀器、藥品全部由社保局統(tǒng)一采購(gòu)，有17000個(gè)國(guó)內(nèi)外廠家向社保局供貨。

我們參觀的由社保局管理的一家醫(yī)院是拉美最大的三級(jí)醫(yī)院，全國(guó)參加社保局系統(tǒng)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保障的病人都可以前來(lái)就診。這家醫(yī)院有600個(gè)病床，另有300個(gè)不固定的床位，有6個(gè)急診室，8個(gè)手術(shù)室，每月急診9000人、專診25000人次，每月手術(shù)2200—2500人次，每月腎臟移植100—120人次?，F(xiàn)有4400個(gè)員工，有600個(gè)?？漆t(yī)生，300個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生，1700個(gè)護(hù)士，還有400個(gè)實(shí)驗(yàn)室工作人員。全國(guó)近47%的人參加了社保局負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)，其中6個(gè)人中有一個(gè)是職工，其它都是家屬。社保局醫(yī)院每年初拿到本年度的預(yù)算，年底做下一年的預(yù)算，每年60%的預(yù)算都放在兒科。院長(zhǎng)是由社保局任命的。無(wú)論病人多少，醫(yī)生的工資是固定的。醫(yī)生包括院長(zhǎng)8小時(shí)外還可以去私營(yíng)醫(yī)院當(dāng)兼職醫(yī)生。醫(yī)院與社保局是實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)的，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院實(shí)行轉(zhuǎn)診制度，轉(zhuǎn)診病人占90%以上，其它是急診人員。

2、衛(wèi)生部

墨西哥聯(lián)邦衛(wèi)生部負(fù)責(zé)衛(wèi)生預(yù)防和社會(huì)衛(wèi)生事務(wù)、為窮人提供醫(yī)療保障、對(duì)直屬的醫(yī)院實(shí)行人事、藥品和醫(yī)療技術(shù)管理等。聯(lián)邦政府衛(wèi)生部具有立法權(quán)，所有關(guān)于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)定都是衛(wèi)生部制定的。衛(wèi)生部的年度預(yù)算只有社保局的20%。另外，墨西哥還設(shè)有社會(huì)衛(wèi)生委員會(huì)，由衛(wèi)生部、社保局和私人醫(yī)院代表組成，主要是制定各類病種的治療方案和醫(yī)保藥品目錄等。

在墨西哥，沒(méi)有雇主的、沒(méi)有工作的城市居民和農(nóng)民等享受衛(wèi)生部的醫(yī)療保障服務(wù)。聯(lián)邦衛(wèi)生部通過(guò)各州衛(wèi)生部門為沒(méi)有任何保險(xiǎn)的窮人提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。衛(wèi)生部有一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，醫(yī)生還可以開(kāi)私人診所。

2003年以前，墨西哥有1100萬(wàn)個(gè)家庭，其中200萬(wàn)家庭、5000萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)療保障，得了病由自己負(fù)擔(dān)。2003年，墨西哥出臺(tái)法律規(guī)定由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)為沒(méi)有保險(xiǎn)的人群提供醫(yī)療保障。于是從2003年開(kāi)始建立“人民醫(yī)療保險(xiǎn)”，目標(biāo)是在7年內(nèi)全部解決這部分人的醫(yī)療保障問(wèn)題。繳費(fèi)水平根據(jù)各個(gè)家庭的生活狀況而定，有20%生活最困難的家庭可以不繳費(fèi)，其余家庭每人每月分別繳納6美元至60美元即可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?！叭嗣襻t(yī)療保險(xiǎn)”的對(duì)象主要包括偏僻地區(qū)的農(nóng)民、靈活就業(yè)人員等。各州用于“人民醫(yī)療保險(xiǎn)”的基金由三部分組成：一是聯(lián)邦政府補(bǔ)貼，二是州政府補(bǔ)貼，三是家庭購(gòu)買保險(xiǎn)的費(fèi)用。三部分合計(jì)平均到每個(gè)家庭約為680美元。每年初全國(guó)各州制訂工作計(jì)劃，州衛(wèi)生部向聯(lián)邦衛(wèi)生部報(bào)告參加醫(yī)保的人員名單，聯(lián)邦衛(wèi)生部審核后，由財(cái)政部門直接將補(bǔ)助款劃撥到各州衛(wèi)生部門。凡參加“人民醫(yī)療保險(xiǎn)”的家庭要和衛(wèi)生部門簽訂協(xié)議，協(xié)議包括可以享受什么樣的醫(yī)療服務(wù)，可以到什么級(jí)別的醫(yī)院就醫(yī)等?！叭嗣襻t(yī)療保險(xiǎn)”的就醫(yī)目錄與社保局的不同，因?yàn)槿嗣癖ｋU(xiǎn)的對(duì)象不享受三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)，但同樣享受免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。

目前，已有300萬(wàn)個(gè)家庭參加“人民醫(yī)療保險(xiǎn)”計(jì)劃，預(yù)計(jì)到2023年底將達(dá)到500萬(wàn)個(gè)家庭。

篇五 醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)赴澳醫(yī)療保險(xiǎn)考察報(bào)告

醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)赴澳醫(yī)療保險(xiǎn)考察報(bào)告

12月15日至21日，醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)應(yīng)澳大利亞莫納施大學(xué)的邀請(qǐng)，組織“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及方法”課題組有關(guān)成員赴澳大利亞考察醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)考察了澳大利亞的醫(yī)療保障體系構(gòu)建和藥品優(yōu)惠計(jì)劃的實(shí)施情況。在澳期間，全體考察團(tuán)成員遵守紀(jì)律，團(tuán)結(jié)合作，保證了這次考察任務(wù)的順利完成?，F(xiàn)將考察情況匯報(bào)如下：

一、澳大利亞醫(yī)療保障體系

澳大利亞是一個(gè)聯(lián)邦制國(guó)家，其醫(yī)療保障體系主要由兩個(gè)部分構(gòu)成：一是全民醫(yī)療保?。欢撬饺酸t(yī)療保險(xiǎn)。

（一）全民醫(yī)療保健（medicare）

澳大利亞全民醫(yī)療保健制度于1983年引入，是澳大利亞醫(yī)療保障體系的重要組成部分。其支出占聯(lián)邦政府用于健康保健全部費(fèi)用開(kāi)支的18%。主要負(fù)責(zé)為在公立醫(yī)院住院的公共病人提供免費(fèi)的食宿、醫(yī)藥、護(hù)理和其他的照顧；為住院的私立病人提供75%的醫(yī)療優(yōu)惠計(jì)劃費(fèi)用；為非大額費(fèi)用的醫(yī)生會(huì)診提供85%的醫(yī)療優(yōu)惠計(jì)劃費(fèi)用。

在全醫(yī)療保健制度下，所有澳大利亞永久居民只要選擇公立醫(yī)院看病，都有資格享受免費(fèi)治療，醫(yī)生則由醫(yī)院指派。州和地區(qū)政府除了提供公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，還與聯(lián)邦政府和專業(yè)機(jī)構(gòu)協(xié)作以保證服務(wù)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)。全民醫(yī)療保健制度還負(fù)擔(dān)患者在醫(yī)院外進(jìn)行治療的大部分醫(yī)療費(fèi)用，如看全科醫(yī)生和專家門診。但醫(yī)療保健一般不包括牙科、理療和按摩治療等服務(wù)。聯(lián)邦政府為各種醫(yī)療服務(wù)規(guī)定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保健負(fù)責(zé)承擔(dān)這些費(fèi)用的85%。許多醫(yī)生的收費(fèi)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)，患者則必須支付超出的部分。

居民以家庭為單位，每家都有一個(gè)保健卡，持卡可以到任何醫(yī)院看病。澳大利亞采用醫(yī)、藥分業(yè)體系，醫(yī)院只負(fù)責(zé)治療、開(kāi)處方，患者憑借處方到藥店購(gòu)買藥品。政府在公立醫(yī)院的門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有所不同，對(duì)于普通的居民門診就醫(yī)，病人每次最多支付門診醫(yī)療費(fèi)用為23.10澳元，超過(guò)部分由政府承擔(dān)；每年最多支付700澳元，超過(guò)部分由政府承擔(dān)。對(duì)于領(lǐng)取救濟(jì)金的困難群體，病人每次最多支付門診醫(yī)療費(fèi)用3.7澳元，超過(guò)部分由政府承擔(dān)；每年累積最多支付280澳元，超過(guò)部分由政府承擔(dān)。

篇六 南非、埃及社會(huì)保障及醫(yī)療保險(xiǎn)制度考察報(bào)告

南非、埃及社會(huì)保障及醫(yī)療保險(xiǎn)制度考察報(bào)告

2023年5月10日至21日，中國(guó)勞動(dòng)保障學(xué)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)赴南非、埃及考察團(tuán)一行13人在韓鳳團(tuán)長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，分別對(duì)南非、埃及兩國(guó)的社會(huì)保障及醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了考察，期間訪問(wèn)了南非國(guó)家社會(huì)福利部和亞非保險(xiǎn)協(xié)會(huì)及埃及的東方保險(xiǎn)公司、國(guó)家保險(xiǎn)公司等，并與兩國(guó)人民進(jìn)行了直接接觸和了解?，F(xiàn)將我們所了解的南非、埃及社會(huì)保障及醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其實(shí)施情況和我們所受到的啟示報(bào)告如下：

一、兩國(guó)概況

（一）南非

南非（republic of south africa）位于非洲大陸最南端，東、西、南三面瀕臨印度洋和大西洋?？傮w以高原為主。南非位于南緯19度至33度的半沙漠和沙漠地帶，全國(guó)2/3以上的面積氣候干旱，水量充沛的河流不多。全境大部分處副熱帶高壓帶，屬熱帶草原氣候。2001年，南非國(guó)民生產(chǎn)總值6380億蘭特（合1129億美元）。南非分9個(gè)省，實(shí)行三權(quán)鼎立制度，行政首都是高登省的比勒陀利亞，立法首都是西開(kāi)普省的開(kāi)普敦，司法首都是奧蘭治自治省的布隆方丹。

南非面積為1221037平方公里，總?cè)丝跒?,329萬(wàn)（2000年統(tǒng)計(jì)），全國(guó)人口密度36人/平方公里，主要分非洲人（黑人）占總?cè)丝诘?7.6%、白人占10.3%、有色人占8.7%和印度人（亞裔）占2.5%四大種族，系多種族、多民族國(guó)家，享有“彩虹國(guó)度”美稱。城市人口占53.9%，仍趨上升。世界銀行統(tǒng)計(jì)，1999年南非人均預(yù)期壽命57.1歲。

（二）埃及

埃及全稱阿拉伯埃及共和國(guó)（the arab republic of egypt），1952年埃及建立共和國(guó)。位于非洲東北部，全境96％以上的土地為沙漠。面積為100.2萬(wàn)平方公里，人口7000萬(wàn)（2002年）。穆斯林約占84％，科普特人（信奉東正教）約占11.8%，此外還有努比亞人和貝都因人。全國(guó)分為八個(gè)經(jīng)濟(jì)區(qū)，每區(qū)包括一或幾個(gè)省，共26個(gè)省。2001年國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（gdp）：985億美元，僑匯、旅游、運(yùn)河和石油工業(yè)，構(gòu)成埃及四大外匯收入。人均月工資政府機(jī)關(guān)70-100美元，私人企業(yè)人均150-200美元。

埃及政體是總統(tǒng)／議會(huì)制。首都開(kāi)羅（cario），是埃及政治文化中心，著名的金字塔和獅身人面象位于開(kāi)羅市西南郊。

二、兩國(guó)社會(huì)保障及醫(yī)療保險(xiǎn)制度

（一）南非

南非中央、省和市三級(jí)的管理模式，中央負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定政策和總體規(guī)劃，并對(duì)各地進(jìn)行監(jiān)督管理和考核社會(huì)福利金的發(fā)放是否符合中央的要求。?。ㄈ珖?guó)共九個(gè)省）和市兩級(jí)落實(shí)執(zhí)行。中央設(shè)立社會(huì)福利部，主要目的：一是為正常人提供社會(huì)保障服務(wù)；二是為弱勢(shì)、殘疾的、低收入的、貧窮的人提供服務(wù)。社會(huì)福利部在9個(gè)省都設(shè)有辦公室，配合地方開(kāi)展社會(huì)保障工作。

除社會(huì)福利部外，南非其他政府部門也參與為其國(guó)民提供社會(huì)保障，一是衛(wèi)生部，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)，以及改善一些黑人的居住、生活環(huán)境等；二是勞工部，負(fù)責(zé)失業(yè)救濟(jì)，失業(yè)人員可以領(lǐng)到4-6個(gè)月的失業(yè)金；三是交通部，因交通事故受傷害后的理賠辦法由交通部負(fù)責(zé)確定。黑人居住在黑人區(qū)，交通事故率高，交通部就有責(zé)任設(shè)立意外交通事故險(xiǎn)。

新南非十年來(lái)正在進(jìn)行調(diào)查研究如何將窮人納入到社會(huì)福利制度中來(lái)。南非全國(guó)總財(cái)政收入1個(gè)兆，其中有460億劃歸社會(huì)福利部，用于救助800萬(wàn)貧窮、殘疾人員。因?yàn)橛糜诰戎腻X是有限的，所以在南非必須是最貧窮的人才能得到政府的幫助，月收入在800元以下的家庭都列入到救助對(duì)象，主要有：①無(wú)人供養(yǎng)的老年人；②沒(méi)有工作的殘障者；③無(wú)人供養(yǎng)的孤兒等。社會(huì)福利金發(fā)放的年齡范圍是：老年人女士60歲以上，男士65歲以上；殘疾人女士18—59歲，男士18—64歲。政府也將部分社會(huì)福利用于資助學(xué)生上學(xué)、救助病人、為低收入戶建房、為參加二次大戰(zhàn)的一些老兵提供幫助等，同時(shí)要求學(xué)校減免窮人費(fèi)用，醫(yī)院減免窮人醫(yī)療費(fèi)用。南非分別在中央和省兩級(jí)設(shè)立了評(píng)估監(jiān)督小組，檢查各地社會(huì)福利政策的落實(shí)情況，還有審計(jì)長(zhǎng)，檢查社會(huì)福利金發(fā)放情況。中央還設(shè)立人權(quán)委員會(huì)，每年對(duì)社會(huì)福利政策的制定和落實(shí)情況向國(guó)會(huì)提供報(bào)告，政府和總統(tǒng)是非常重視人權(quán)委員會(huì)的報(bào)告。同時(shí)還有非官方組織對(duì)社會(huì)福利制度進(jìn)行監(jiān)督。

南非實(shí)行完全開(kāi)放的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，同時(shí)由于長(zhǎng)期的種族歧視，導(dǎo)致貧富懸殊很大?，F(xiàn)在就業(yè)機(jī)會(huì)很少，失業(yè)人口很多，占總?cè)藬?shù)的一半。十年來(lái)，南非政府一是積極幫助就業(yè)，二是致力于擺脫貧窮。勞工部設(shè)立失業(yè)救濟(jì)金，年收入不到13000蘭特的就可以得到救濟(jì)。

南非未建立明確的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但政府規(guī)定，所有公立醫(yī)院都有義務(wù)無(wú)償?shù)貫楦F人、老人、孤兒、殘弱人員提供免費(fèi)診治，由衛(wèi)生部統(tǒng)一結(jié)算費(fèi)用。因?yàn)槭召M(fèi)低廉甚至免費(fèi)，適合低收入戶，全國(guó)約有90%的人口在公立醫(yī)院就診。也有一些公務(wù)員、私人老板等前往私人醫(yī)院就醫(yī)，政府與私人醫(yī)院合作，個(gè)人交1/3，公司為其交2/3。高收入的白人基本不去公立醫(yī)院就醫(yī)。政府鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，全國(guó)有十多家保險(xiǎn)公司開(kāi)展了養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人投保，政府不介入，參保人員基本上都是一些高收入群體。

篇七 赴德國(guó)、匈牙利醫(yī)療保險(xiǎn)考察報(bào)告

赴德國(guó)、匈牙利醫(yī)療保險(xiǎn)考察報(bào)告

2023年8月27日至9月7日，我分會(huì)就科研項(xiàng)目《醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與醫(yī)療費(fèi)用宏觀影響因素分析及對(duì)策研究》組團(tuán)赴德國(guó)、匈牙利進(jìn)行考察。先后拜訪了德國(guó)衛(wèi)生和健康保險(xiǎn)部，德國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)、德國(guó)保險(xiǎn)認(rèn)證醫(yī)師協(xié)會(huì)、aok保險(xiǎn)公司以及匈牙利衛(wèi)生部，了解了兩國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀，并就我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳和支付存在的問(wèn)題與兩國(guó)進(jìn)行比較和分析。

德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本情況

德國(guó)是世界上第一個(gè)以立法實(shí)施社會(huì)保障制度的國(guó)家。目前該國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)由法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)兩大運(yùn)行系統(tǒng)組成。絕大部分德國(guó)人都有義務(wù)上保險(xiǎn)，其中小部分人可以在私人或法定保險(xiǎn)中進(jìn)行選擇。這主要是根據(jù)其工作性質(zhì)和收入多少來(lái)決定：公職人員及自由職業(yè)者（包括私營(yíng)業(yè)主），以及收入超過(guò)一定水平的雇員（2023年稅前月收入超過(guò)3862.5歐元）可以在法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇，也可以同時(shí)參加兩種保險(xiǎn)。從目前來(lái)看，88%的人口（7200萬(wàn)）參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn)，其中有11%的人是在兩種保險(xiǎn)中自由選擇了法定醫(yī)療保險(xiǎn)，另外還有9%的人參加了私人醫(yī)療保險(xiǎn)。

法定醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)由雇主和雇員共同負(fù)擔(dān)，所有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的平均繳納數(shù)額大約為收入的14%，原則上勞資雙方各負(fù)擔(dān)一半，但近幾年比例有所改變，實(shí)際上雇主承擔(dān)少于雇員的費(fèi)用。繳費(fèi)基數(shù)設(shè)封頂線和保底線，2001年封頂線為3350歐元，2023年調(diào)整為3525歐元，保底線在2001年為325歐元，2023年調(diào)整為640歐元。對(duì)符合條件并參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn)的雇員，其家庭成員（包括無(wú)業(yè)的配偶，未成年子女）可以一起享受醫(yī)療保險(xiǎn)的各種待遇。

在德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理職權(quán)從兩個(gè)角度劃分: 執(zhí)行者及分級(jí)管理。從執(zhí)行者角度來(lái)說(shuō)，德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)由政府部門和自治管理機(jī)構(gòu)共同管理。國(guó)家政府部門為各級(jí)衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)部門，負(fù)責(zé)制定酬自己提供醫(yī)療服務(wù)的法律法規(guī)，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行國(guó)家監(jiān)督；自治管理機(jī)構(gòu)為各級(jí)聯(lián)邦共同委員會(huì)、法定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)、醫(yī)院協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)認(rèn)證醫(yī)師協(xié)會(huì)，負(fù)責(zé)具體實(shí)施各項(xiàng)法律規(guī)定，制定和完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，保險(xiǎn)服務(wù)價(jià)格、數(shù)量和質(zhì)量的協(xié)商、監(jiān)管。立法者通常給予自治管理機(jī)構(gòu)在法規(guī)實(shí)施方面較廣闊的自行安排組織的空間，由衛(wèi)生及醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督。從分級(jí)管理角度上說(shuō)，聯(lián)邦、州及區(qū)的政府部門和自治管理機(jī)構(gòu)責(zé)任、權(quán)利也各不相同，國(guó)家級(jí)部門、機(jī)構(gòu)制定政策和目錄；各州也參與決策，并統(tǒng)一執(zhí)行政策和主要管理制度（如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄）。

在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中有很多技術(shù)性問(wèn)題需要處理，如藥品性能和價(jià)格比較，確定支付標(biāo)準(zhǔn)，審核診療規(guī)范，處理醫(yī)療糾紛等，為此，德國(guó)衛(wèi)生與健康保險(xiǎn)部設(shè)立了一個(gè)專門的研究機(jī)構(gòu)，從事藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的研究，為處理技術(shù)性問(wèn)題提供學(xué)術(shù)依據(jù)。

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)異常激烈，其數(shù)量由于合并而一直在減少。1989年德國(guó)有超過(guò)12000家法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，到2023年只剩下250余家，而且還在不斷減少，預(yù)計(jì)到2023年將剩下不到50家。參加法定保險(xiǎn)的人可在各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)間進(jìn)行自由選擇。主要在四個(gè)層面：價(jià)格（保險(xiǎn)費(fèi)），質(zhì)量（醫(yī)療服務(wù)），保險(xiǎn)程度（范圍），服務(wù)（熱線、分支機(jī)構(gòu)、便捷程度等）。然而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院不單獨(dú)簽訂協(xié)議，而是與醫(yī)院協(xié)會(huì)和保險(xiǎn)認(rèn)證醫(yī)師協(xié)會(huì)簽訂協(xié)議，因此在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上差別不大；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄涵蓋范圍很廣，因此在保險(xiǎn)程度（范圍）上差別也不大。主要是在價(jià)格和服務(wù)上競(jìng)爭(zhēng)。保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)個(gè)人收入進(jìn)行計(jì)算——每個(gè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都有自己的繳費(fèi)比例。

德國(guó)是世界上唯一一個(gè)把門診和住院嚴(yán)格分開(kāi)的國(guó)家。門診基本是醫(yī)生自己開(kāi)設(shè)的診所。醫(yī)院則有國(guó)家、公共福利和私人性質(zhì)的。在德國(guó)無(wú)論是門診還是住院部門都有?？漆t(yī)生及專家，被稱之為雙重?？平Y(jié)構(gòu)。比如在德國(guó)既有自己開(kāi)診所的心臟?？漆t(yī)生，也有在醫(yī)院心臟科工作的心臟科專家，通常在醫(yī)院工作的心臟科專家為被聘用的。目前德國(guó)衛(wèi)生體制也正在進(jìn)行改革，允許開(kāi)診所的醫(yī)生去醫(yī)院服務(wù)，醫(yī)院的醫(yī)生出門診。醫(yī)生必須在成為醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)可醫(yī)師協(xié)會(huì)的成員后，才能夠救治醫(yī)?；颊卟⒌玫交鹬Ц?。

德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、支付

法定醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)由雇主和雇員共同負(fù)擔(dān)，原則上勞資雙方各負(fù)擔(dān)一半，但為了減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，有益投資環(huán)境，增強(qiáng)企業(yè)國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力，近幾年負(fù)擔(dān)比例有所改變，實(shí)際上雇主承擔(dān)少于雇員承擔(dān)的費(fèi)用，雇主平均約為6.6%，雇員為7.4%。

醫(yī)保按照總額控制來(lái)支付門診費(fèi)用：一個(gè)地區(qū)所有的門診醫(yī)生有一個(gè)總額預(yù)算，但對(duì)每個(gè)診所或醫(yī)生不作具體限制。住院費(fèi)用按照定額辦法支付，每個(gè)醫(yī)院根據(jù)住院病例數(shù)有單獨(dú)的預(yù)算。

最初患者在看病過(guò)程中，只要在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄范圍內(nèi)，就不需要掏一分錢。但近年來(lái)政策作了調(diào)整，德國(guó)開(kāi)始嘗試費(fèi)用共擔(dān)機(jī)制?；颊呙块_(kāi)一種藥品，將會(huì)承擔(dān)不同程度的費(fèi)用。根據(jù)藥品的單價(jià)和數(shù)量，每種藥品個(gè)人負(fù)擔(dān)在0至10歐元之間。

2023年醫(yī)療保險(xiǎn)支出達(dá)到1311億歐元，其中住院支出占最大比例，達(dá)到36.3%，

（mrd為十億歐元）

同世界其他發(fā)達(dá)國(guó)家一樣，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)同樣面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，由于德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍廣，保障范圍大，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出缺乏控制。同時(shí)，高科技醫(yī)療技術(shù)和新藥品不斷誕生和廣泛使用，人口負(fù)增長(zhǎng)和人口老齡化等，已使各大醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每年收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的增長(zhǎng)速度明顯低于醫(yī)療保險(xiǎn)支出的增長(zhǎng)速度。1993年以前，醫(yī)院所有支出都由疾病保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，93年以后，保險(xiǎn)費(fèi)收入增長(zhǎng)低于支出增長(zhǎng)，限制了醫(yī)院費(fèi)用報(bào)銷的情況，醫(yī)院也開(kāi)始出現(xiàn)赤字。

為此，德國(guó)衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)部會(huì)同相關(guān)自治管理機(jī)構(gòu)制定了一系列管理辦法來(lái)擴(kuò)展籌資渠道、緊縮基金支出。

退休人員繳費(fèi)。德國(guó)是老齡化問(wèn)題嚴(yán)重的國(guó)家，老齡人口的醫(yī)療費(fèi)用也占了全部醫(yī)療費(fèi)用的大部分，因此德國(guó)實(shí)行退休人員繳費(fèi)制度。繳費(fèi)比例為14%，基數(shù)為其養(yǎng)老保險(xiǎn)金。費(fèi)用的一半由老年人負(fù)擔(dān)，另外一半直接從養(yǎng)老保險(xiǎn)金中扣除。如果原來(lái)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的無(wú)業(yè)家庭成員，達(dá)到退休年齡后也必須要繳費(fèi)才能夠繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)；

加強(qiáng)對(duì)雇員收入的稽核力度。不僅將工資收入計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)，其他非工資性收入也同時(shí)一并計(jì)入；

適度提高籌資比例。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)支出情況，適度調(diào)整籌資比例，最高時(shí)達(dá)到15.8%，2003年后逐步回落，目前穩(wěn)定在14%；

結(jié)算方式逐步向drgs過(guò)渡，以更科學(xué)、合理的結(jié)算方式控制醫(yī)療費(fèi)用。1996年以前，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院按照定額結(jié)算，確定每家醫(yī)院的平均住院床日費(fèi)用；1996年至2023年屬于過(guò)渡階段，75%的疾病患者采取定額結(jié)算，25%的疾病按病種付費(fèi)，并輔以特殊補(bǔ)貼（急診或重癥的附加費(fèi)用）。預(yù)計(jì)到2023-2023年將全面實(shí)施drgs系統(tǒng)按病種付費(fèi)。盡管病例數(shù)量增加，通過(guò)合理化改革還是取得了床位的減少和住院治療時(shí)間的縮短。與1990年相比，病例數(shù)增加了27億（18.5%），但平均住院天數(shù)縮短了5.8天（39.5%），床位數(shù)減少了144，000張（21%）；

縮短專利藥品的專利保護(hù)期。把原來(lái)的15年專利保護(hù)期縮短為10年，大大降低了藥品費(fèi)用支出。僅一種藥品“利比多”，其節(jié)省的費(fèi)用就高達(dá)近5千萬(wàn)歐元；

經(jīng)過(guò)以上措施的實(shí)施，2002年以后，德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余赤字情況才得以扭轉(zhuǎn)。

德國(guó)的私人醫(yī)療保險(xiǎn)

德國(guó)私人醫(yī)療保險(xiǎn)作為法定醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，發(fā)揮著重要的作用，保障了公職人員、私營(yíng)業(yè)主和高收入人群的醫(yī)療需求。與法定醫(yī)療保險(xiǎn)人人相同的繳費(fèi)比例不同，私人醫(yī)療保險(xiǎn)需要審核確認(rèn)參保個(gè)人的疾病風(fēng)險(xiǎn)，從而確定繳費(fèi)數(shù)額。而且權(quán)利與義務(wù)對(duì)等，繳一人，保一人。

私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司與法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一樣，通過(guò)醫(yī)院協(xié)會(huì)與各家醫(yī)院簽訂協(xié)議。但他們不能直接介入醫(yī)生診斷過(guò)程中，為了防止醫(yī)生的過(guò)渡醫(yī)療行為，保險(xiǎn)公司行業(yè)協(xié)會(huì)成立了監(jiān)管委員會(huì)，對(duì)簽訂協(xié)議醫(yī)院的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管、抽查，并對(duì)醫(yī)生進(jìn)行信用評(píng)估。

由于私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)很大，為了能夠在保險(xiǎn)公司之間形成一個(gè)互濟(jì)制度，保險(xiǎn)公司共同成立了一個(gè)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估組織——rsa，每年每個(gè)私人保險(xiǎn)公司上交全年保費(fèi)的13.8%給rsa作為保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。如果哪家私人保險(xiǎn)公司出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，rsa將會(huì)動(dòng)用這筆風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金來(lái)支援該公司。

匈牙利醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況

匈牙利在1990年以前實(shí)施基本國(guó)家醫(yī)療補(bǔ)貼，此后開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，至今已經(jīng)運(yùn)行15年。

匈牙利實(shí)行法定醫(yī)療保險(xiǎn)。通過(guò)法律規(guī)定公民要參加醫(yī)療保險(xiǎn)。1990年起建立社會(huì)保險(xiǎn)基金。1992年，社會(huì)保險(xiǎn)基金明確分為兩部分，即養(yǎng)老保險(xiǎn)基金和醫(yī)療保險(xiǎn)基金。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用作為一個(gè)特殊稅種，約占工資的11%左右，由稅務(wù)部門進(jìn)行征收，然后劃撥至醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。無(wú)業(yè)人員的醫(yī)療費(fèi)用，由政府預(yù)算另行列支。

參保人主要分三類：

1. 正常繳納保險(xiǎn)稅的居民

2. 除保險(xiǎn)稅外，3. 還要購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的高收入人群

4. 不5. 繳納保險(xiǎn)稅、由國(guó)家補(bǔ)貼的困難人群

目前，匈牙利醫(yī)療服務(wù)主要有3個(gè)層次，第一層次：全科醫(yī)師與家庭醫(yī)生；第二層次：綜合性門診和?？崎T診；第三層次：住院醫(yī)療。每個(gè)醫(yī)生都在衛(wèi)生部和醫(yī)師協(xié)會(huì)備案。家庭醫(yī)生作為“守門人”的角色，發(fā)揮了重要作用。由家庭醫(yī)生來(lái)決定患者是否應(yīng)去門診或住院。醫(yī)院由國(guó)家、地區(qū)、教會(huì)和私人性質(zhì)，醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)醫(yī)院的治療水平，與醫(yī)院簽訂協(xié)議。

醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)這三個(gè)層次的醫(yī)療服務(wù)，有著不同的支付手段。對(duì)于家庭醫(yī)生，按照其負(fù)責(zé)的居民數(shù)量領(lǐng)取費(fèi)用；門診根據(jù)接診量按病種付費(fèi)；住院按病種付費(fèi)，不同疾病有不同的難度系數(shù)，類似于點(diǎn)分制付費(fèi)法。

匈牙利醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、支付情況

醫(yī)療保險(xiǎn)籌資比例為15%，單位承擔(dān)11%，個(gè)人承擔(dān)4%，自由職業(yè)者參加醫(yī)療保險(xiǎn)要個(gè)人全部負(fù)擔(dān)15%的保費(fèi)。目前全匈牙利約有1000萬(wàn)人，基本都享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但只有390萬(wàn)人繳費(fèi)。18歲以下兒童、18歲以上大學(xué)生以及退休人員可以免費(fèi)享受醫(yī)保待遇。無(wú)業(yè)家屬由親屬代替繳費(fèi)。參保患者發(fā)生在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目范圍之內(nèi)的就醫(yī)行為不需要承擔(dān)費(fèi)用，但按照西方習(xí)俗，需要給醫(yī)務(wù)人員小費(fèi)。除了正常的醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷外，醫(yī)療保險(xiǎn)基金還承擔(dān)以下費(fèi)用：

2. 14歲以下兒童生病，3. 父母有權(quán)利留一位在家照顧，4. 期間工資由基金支付；

5. 婦女懷孕期間，6. 前后半年由保險(xiǎn)補(bǔ)貼個(gè)人收入的70%；

7. 婦女生育時(shí)如果已參保超過(guò)6個(gè)月，8. 等孩子兩歲時(shí)可得到保險(xiǎn)支付每月不9. 超過(guò)8.3萬(wàn)10. 福林（約合830美元）的兒童養(yǎng)育補(bǔ)貼；

11. 參保人病退又未達(dá)到62歲退休年齡，12. 其參保費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)，13. 超過(guò)62歲后費(fèi)用由養(yǎng)老保險(xiǎn)部門負(fù)擔(dān)；

由于繳費(fèi)人少，享受人多，每年支出已達(dá)到150億福林（約合1.5億美元），單純的依靠參保人繳費(fèi)已經(jīng)無(wú)法滿足支出的需求。因此匈牙利采取了一些措施來(lái)開(kāi)源節(jié)流。

1. 中央預(yù)算對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)貼。每年約40億福林，2. 占到醫(yī)療保險(xiǎn)支出的25%以上；

3. 制藥企業(yè)的某一藥品銷售額和銷售量達(dá)到一定程度后，4. 要返還一部分收入給醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

建議

醫(yī)療費(fèi)用的控制是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,不僅取決于保險(xiǎn)方、供方、需方內(nèi)部及相互之間的協(xié)調(diào),還需要來(lái)自政府的宏觀調(diào)控機(jī)制。

國(guó)內(nèi)在試點(diǎn)和借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，于1998年開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,將我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度納入國(guó)家宏觀的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制之中，并且制定具體政策付諸實(shí)踐。但就我國(guó)國(guó)情而言，尤其在目前醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)由供方壟斷、人口老齡化、經(jīng)濟(jì)水平差距明顯等現(xiàn)實(shí)情況下，上述模式能在多大程度上控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)需要進(jìn)一步研究。每年我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的增長(zhǎng)速度都收入高于增長(zhǎng)速度。這是否是規(guī)律，如果是，那么目前的籌資方式將不能使醫(yī)療保險(xiǎn)做到收支平衡，必須要參考和借鑒國(guó)外的做法。

德國(guó)作為世界上發(fā)達(dá)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家，并有著較為完備的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，匈牙利醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)程與我國(guó)較為接近，取得的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)也有較大的參考價(jià)值。這些無(wú)疑會(huì)對(duì)我們進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展、完善醫(yī)療保險(xiǎn)體制有著重要的借鑒意義：

依法管理。兩國(guó)均通過(guò)立法來(lái)確立主體醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因此在基金征繳、費(fèi)用支付等有法律作為保障，有法可依，擴(kuò)面、征繳力度也較大，能夠真正做到應(yīng)保盡保，應(yīng)收盡收。

退休人員繳費(fèi)。退休人員的人均醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于在職人員，且隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活水平提高，退休人員占全部人口比例越來(lái)越大，實(shí)行退休人員繳費(fèi)大大緩解了基金的壓力。

國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼。匈牙利的國(guó)家財(cái)政對(duì)沒(méi)有能力參加保險(xiǎn)的困難群體承擔(dān)責(zé)任，同時(shí)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出給予補(bǔ)貼。既體現(xiàn)了政府責(zé)任，又保證了醫(yī)療保險(xiǎn)基金持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)。

緊縮費(fèi)用支出。如縮短專利藥品保護(hù)期、逐步采取更科學(xué)合理的drgs結(jié)算辦法等，取得了較好的效果。

專設(shè)機(jī)構(gòu)從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、藥品經(jīng)濟(jì)的理論和技術(shù)研究。通過(guò)專門的研究機(jī)構(gòu)評(píng)估藥品性能、價(jià)格，研究征繳和支付等問(wèn)題，為政府決策部門提供強(qiáng)有力的理論和技術(shù)支持。

充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生“守門人”的作用。充分利用衛(wèi)生資源，兼顧社區(qū)和各級(jí)醫(yī)院，有效分流病人，減少患者盲目就醫(yī)和住院，同時(shí)加強(qiáng)了疾病預(yù)防，有效控制了費(fèi)用。

鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)。德國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)行統(tǒng)一制度，分散管理，鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)。無(wú)論是法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)，均由投保人自由選擇，促使每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)搞好服務(wù)，提高效率，降低成本，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度良性循環(huán)。

團(tuán)長(zhǎng)：郝春鵬（中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì) 科研培訓(xùn)部副主任）

團(tuán)員：高光明（衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理處 副處長(zhǎng)）

謝新兒（江西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳 副廳長(zhǎng)）

曹慧昌（山西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳 助理巡視員）

黃志剛（陜西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處 副處長(zhǎng)）

黃貴權(quán)（深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心 副主任）

徐 瑋（杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 副主任）

史 云（安徽省宿州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 副局長(zhǎng)）

2023年9月16日

篇八 關(guān)于韓國(guó)、日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革情況及藥品管理的考察報(bào)告

關(guān)于韓國(guó)、日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革情況及藥品管理的考察報(bào)告

應(yīng)日、韓兩國(guó)制藥工業(yè)協(xié)會(huì)的邀請(qǐng)，中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)組織的由分會(huì)、國(guó)家發(fā)改委及北京、河北、天津、黑龍江、上海等省市有關(guān)人員組成的代表團(tuán)，于2005年10日至21日赴韓、日進(jìn)行了為期10天的訪問(wèn)，參觀考察了韓國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)、日本厚生勞動(dòng)省、日韓制藥工業(yè)協(xié)會(huì)、日本順天堂醫(yī)院、藥品研發(fā)企業(yè)等有關(guān)部門，聽(tīng)取了有關(guān)方面的介紹，并與有關(guān)人士座談，重點(diǎn)考察了兩國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革情況尤其是老年人醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題和兩國(guó)藥品定價(jià)及管理辦法。

一、韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和藥品定價(jià)

（一）韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

韓國(guó)健康研究中心所長(zhǎng)李相二教授為代表團(tuán)介紹了大韓民國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)制度。該制度實(shí)施于1977年7月1日，最初僅納入擁有500個(gè)以上職工的企業(yè)，以后逐步擴(kuò)大參保對(duì)象，歷經(jīng)12年，實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。

1.韓國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容

1.1韓國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)的適用范圍

據(jù)2004年提供的數(shù)據(jù)：韓國(guó)總?cè)丝跒?8.2百萬(wàn)，其中健康保險(xiǎn)適用人口占96.9％，另有3.1％為醫(yī)療保護(hù)人口，是健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充部分。

健康保險(xiǎn)適用人口分為兩部分，一部分是企業(yè)職工參保者（包括企業(yè)勞動(dòng)者及被撫養(yǎng)者、公務(wù)員/教職員及被撫養(yǎng)者兩類），占總?cè)丝诘?2.6％；另一部分是地區(qū)參保者（包括農(nóng)村和漁村地區(qū)私營(yíng)業(yè)主及世代源、城市地區(qū)私營(yíng)業(yè)主及世代源兩類），占總?cè)丝诘?4.3％。

醫(yī)療保護(hù)人口是指無(wú)能力支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)者，這部分人群的醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)，是醫(yī)療保險(xiǎn)的受益對(duì)象。為提高管理效率，政府將其委托給國(guó)民健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。

1.2國(guó)民健康保險(xiǎn)管理經(jīng)營(yíng)體系

2000年以來(lái)，國(guó)民健康保險(xiǎn)為單一的管理經(jīng)營(yíng)體系，由獨(dú)立的國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)代替政府管理，其職責(zé)就是負(fù)責(zé)體系的運(yùn)轉(zhuǎn)和操作。該體系有五部分組成。其中，保險(xiǎn)福利部為政府部門，主要起制定政策、管理監(jiān)督國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)的作用；健康保險(xiǎn)審核評(píng)價(jià)員為一中立機(jī)構(gòu)，主要接受醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)保結(jié)算的申請(qǐng)，經(jīng)過(guò)審核將結(jié)果報(bào)告國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)；所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)被依法強(qiáng)制性規(guī)定為國(guó)民健康保險(xiǎn)的服務(wù)提供者，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，每月向健康保險(xiǎn)審核評(píng)價(jià)員提出結(jié)算申請(qǐng)；參保者按規(guī)定繳納保險(xiǎn)費(fèi)，至醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用；國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)主要執(zhí)行保健福利部的政策，根據(jù)健康保險(xiǎn)審核評(píng)價(jià)員的審核結(jié)果將醫(yī)保費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.3健康保險(xiǎn)的資金來(lái)源

1.3.1保險(xiǎn)費(fèi)繳納

參加者的保險(xiǎn)費(fèi)分為企業(yè)職工繳納保險(xiǎn)費(fèi)和地區(qū)參保者繳納保險(xiǎn)費(fèi)兩種。

企業(yè)職工參加者保險(xiǎn)費(fèi)繳納按照公式：月保險(xiǎn)費(fèi)＝標(biāo)準(zhǔn)月酬數(shù)*保險(xiǎn)費(fèi)率（在月資的8％以內(nèi)，目前為4.31％）來(lái)計(jì)算。其中，一般勞動(dòng)者與公務(wù)員的保險(xiǎn)費(fèi)由雇主和被雇傭者各負(fù)擔(dān)50％，私立學(xué)校教職員由被雇傭者、雇主、政府分別負(fù)擔(dān)50％、30％、20％。

地區(qū)參加者保險(xiǎn)費(fèi)繳納按照公式：每戶保險(xiǎn)費(fèi)＝標(biāo)準(zhǔn)收入點(diǎn)數(shù)*金額/點(diǎn)（目前每點(diǎn)126.5韓元）來(lái)計(jì)算，年收入超過(guò)5百萬(wàn)韓元的家庭其標(biāo)準(zhǔn)收入點(diǎn)數(shù)根據(jù)收入和財(cái)產(chǎn)來(lái)確定，5百萬(wàn)韓元以下的家庭其標(biāo)準(zhǔn)收入點(diǎn)數(shù)根據(jù)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)（如性別、年齡等）和財(cái)產(chǎn)來(lái)確定。

1.3.2政府補(bǔ)助金

政府補(bǔ)助金主要用于地區(qū)參保者醫(yī)療費(fèi)用支出部分的50％，其中40％來(lái)源于一般稅收，10％源于煙草負(fù)擔(dān)金。

1.3.32004年醫(yī)療費(fèi)用支出構(gòu)成

2004年醫(yī)療費(fèi)用支出中保險(xiǎn)費(fèi)占83％，一般稅收占14％，煙草負(fù)擔(dān)金占3％，國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助占了較大份額。

1.4國(guó)民健康保險(xiǎn)本人負(fù)擔(dān)金制度

對(duì)于在綜合性醫(yī)院、醫(yī)院（小型）或診療所的住院病人需自負(fù)住院總醫(yī)療費(fèi)用的20％；對(duì)于門診病人則根據(jù)就診醫(yī)院性質(zhì)等不同，個(gè)人自負(fù)的比例和金額也有所不同。綜合醫(yī)院由本人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用總額的50％，醫(yī)院（小型）由本人負(fù)擔(dān)40％，診療所由本人負(fù)擔(dān)30％（總費(fèi)用不超過(guò)15000韓元時(shí)，65歲以下者自負(fù)3000元65歲及以上者自負(fù)1500元）。

2.國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)為強(qiáng)化保險(xiǎn)者作用所做的努力

國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)旨在提高全民的健康水平和社會(huì)安全保障水平，主要在預(yù)防疾病、提供服務(wù)和信息等方面不斷努力和完善。

2.1健康檢查事業(yè)

檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理。提高檢查的時(shí)效性和受檢者的滿足度；

對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析和提供可用資料。綜合分析健康檢查的結(jié)果，反映檢查制度的研究及改善現(xiàn)況，同時(shí)還用作后續(xù)管理資料，以給參保者提供不斷改進(jìn)的高質(zhì)量服務(wù)。

2.2增強(qiáng)健康的活動(dòng)

管理健康需注意的人群。對(duì)檢查結(jié)果異常的，通過(guò)基礎(chǔ)體力檢查，引導(dǎo)個(gè)人進(jìn)行適合自己健康水平的日常健身運(yùn)動(dòng)。

發(fā)展肥胖者運(yùn)動(dòng)管理示范事業(yè)。

發(fā)展健康運(yùn)動(dòng)事業(yè)。通過(guò)健康運(yùn)動(dòng)，在事前消除危害健康的因素，通過(guò)長(zhǎng)期宣傳，強(qiáng)化預(yù)防功能，提高地區(qū)居民的健康認(rèn)識(shí)。設(shè)立肥胖兒童教室，開(kāi)展宣傳活動(dòng)，進(jìn)行身體成分分析器測(cè)量等。

2.3對(duì)合理使用醫(yī)療條件進(jìn)行支持活動(dòng)

支持慢性疾患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖褂冕t(yī)療，提高健康水平，以健康保險(xiǎn)財(cái)政的節(jié)減為目的。對(duì)特殊病例進(jìn)行個(gè)案管理。

引導(dǎo)合理的醫(yī)療使用，減少不必要的使用次數(shù)，對(duì)高頻率使用者進(jìn)行就診咨詢管理。

2.4對(duì)參保者所遇困難的處理

確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保者征收的診療費(fèi)是否適當(dāng)，通過(guò)返還多收取的費(fèi)用來(lái)處理參保者所遇的醫(yī)療費(fèi)難題。

解決醫(yī)療使用過(guò)程中的困難。對(duì)醫(yī)院的診療程序等參保者在使用過(guò)程中產(chǎn)生的疑問(wèn)和不便事項(xiàng)，通過(guò)談話、介紹等方式來(lái)解決。

2.5醫(yī)療使用咨詢

提供醫(yī)療供應(yīng)方的情報(bào)。立足于參保者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇和使用上的便利，給參保者提供準(zhǔn)確與可信賴的醫(yī)療使用上的便利信息。

提供經(jīng)過(guò)選擇的健康、疾病信息，根據(jù)參保者醫(yī)療使用上的選擇提供便利，以及防止因?qū)膊〉淖晕遗袛鄬?dǎo)致的健康惡化狀況。

提供健康危險(xiǎn)評(píng)價(jià)服務(wù)。根據(jù)和健康相關(guān)的生活習(xí)慣、家庭、環(huán)境因素等評(píng)價(jià)個(gè)人的死亡危險(xiǎn)度的方法。提供改善健康的資料，目的在于引導(dǎo)生活習(xí)慣發(fā)生變化，使人保持健康的生活方式。

2.6強(qiáng)化健康保險(xiǎn)的保障性

對(duì)保險(xiǎn)者發(fā)展健康保險(xiǎn)的功能和作用進(jìn)行再定義：強(qiáng)化自律性和責(zé)任性。

（二）韓國(guó)藥品定價(jià)和管理

1.基本情況

2000年7月，韓國(guó)政府進(jìn)行了一項(xiàng)重大的改革，即將醫(yī)生的開(kāi)設(shè)處方與藥劑師調(diào)配藥品的職責(zé)分開(kāi)，也就是所謂的醫(yī)藥分業(yè)。但醫(yī)院尚保留部分藥房，為住院病人提供輸液等藥品服務(wù)。處方藥均在醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，部分非處方藥品則根據(jù)適應(yīng)癥等來(lái)確定是否劃歸在醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。目前，韓國(guó)的處方藥有22000個(gè)品種，非處方藥有5000個(gè)左右品種?；颊呤殖轴t(yī)生處方可至國(guó)內(nèi)所有藥店購(gòu)買處方藥，政府為了減少財(cái)政支出，規(guī)定藥劑師有權(quán)將醫(yī)生開(kāi)具的藥品更改為同類等效且價(jià)格更為便宜的藥品，并將兩種藥品差額的30％獎(jiǎng)勵(lì)給藥劑師。

2.藥品定價(jià)

處方藥均由政府定價(jià)，政府制定的是最高支付價(jià)。對(duì)于仿制藥品來(lái)說(shuō)，首次上目錄的仿制藥品價(jià)格是原研藥價(jià)格的80％，第二個(gè)至第五個(gè)仿制藥品的價(jià)格定在已登載藥品的最低價(jià)以下且最高價(jià)的80％以下，第六個(gè)仿制藥品的價(jià)格定在已登載藥品的最低價(jià)的90％以下且最高價(jià)的80％以下。進(jìn)口藥品在韓國(guó)定價(jià)時(shí)需參考英國(guó)、美國(guó)、日本、意大利、法國(guó)、德國(guó)、瑞士七國(guó)的價(jià)格情況。政府為了鼓勵(lì)國(guó)內(nèi)企業(yè)的制藥開(kāi)發(fā)能力，將國(guó)內(nèi)自行生產(chǎn)的原料制備的國(guó)內(nèi)藥品制劑與國(guó)外原研藥定于同樣的價(jià)格。

3.藥價(jià)調(diào)整

除了政府認(rèn)定的小比例藥品流通機(jī)構(gòu)外，一般制藥企業(yè)的藥品均直接銷售到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。政府組織相關(guān)部門每年進(jìn)行四次藥品流通和藥價(jià)銷售情況調(diào)查，如發(fā)現(xiàn)藥品的政府定價(jià)與零售價(jià)有差別，則采取價(jià)格下調(diào)。

二、日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和藥品定價(jià)

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)制度

讓所有的國(guó)民都能享受到平等的醫(yī)療服務(wù)是日本醫(yī)療供給體制上的一個(gè)重要的特點(diǎn)。1961年，日本在全國(guó)范圍內(nèi)確立了“全民皆保險(xiǎn)制度”，使日本的所有國(guó)民都成為了醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)者，在法律上均享有醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)益。日本的社會(huì)保障制度發(fā)育地比較成熟，根據(jù)2000年WHO報(bào)告，日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度國(guó)際評(píng)價(jià)和國(guó)民健康壽命均位列第一，這與日本較為健全的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是密切相關(guān)的。厚生勞動(dòng)大臣政務(wù)官藤井議員及勞動(dòng)省有關(guān)人員分別為代表團(tuán)詳述了日本現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)營(yíng)情況，并重點(diǎn)介紹了老年人醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀、困境和進(jìn)一步改革思路，這對(duì)我國(guó)的醫(yī)保改革也將有所裨益。

1.日本現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容

1.1醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)成

日本的醫(yī)療保險(xiǎn)從大的方面來(lái)講可劃分為被用者保險(xiǎn)、國(guó)民保險(xiǎn)及以兩者為基礎(chǔ)的老人醫(yī)療。

1.1.1被用者保險(xiǎn)。

被用者保險(xiǎn)包括政府掌管健康保險(xiǎn)（面對(duì)中小企業(yè)，由政府運(yùn)營(yíng)）、組合掌管健康保險(xiǎn)（由大企業(yè)運(yùn)營(yíng)）、船員保險(xiǎn)、各種共濟(jì)組合（國(guó)家和地方公務(wù)員、私立學(xué)校教職員）。

1.1.2國(guó)民健康保險(xiǎn)

國(guó)民健康保險(xiǎn)是由市町村運(yùn)營(yíng)的，以居住地范圍內(nèi)的一般居民、自營(yíng)業(yè)者和農(nóng)民為對(duì)象。

1.1.3老人醫(yī)療制度

老人醫(yī)療制度針對(duì)的是加入被用者保險(xiǎn)和國(guó)民健康保險(xiǎn)中的70歲以上者，或65歲以上70歲未滿但被確認(rèn)為殘疾或臥床不起者。從2002年10月至2006年10月，老人醫(yī)療對(duì)象的年齡將分階段地提高到75歲（每年提高1歲）。

1.2醫(yī)療保險(xiǎn)資金來(lái)源

1.2.1保險(xiǎn)費(fèi)繳納

企業(yè)在職職工按照工資收入的一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)，通常是8.2％。其中，個(gè)人和單位各承擔(dān)50％；國(guó)民健康保險(xiǎn)的資金繳納，一般與養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳納合并計(jì)算，分ABC三種類型進(jìn)行測(cè)算。類型A：根據(jù)各家庭前年度的所得來(lái)計(jì)算；類型B：一個(gè)家庭的繳納數(shù)按照其人口平均計(jì)算；類型C：不論收入和年齡，根據(jù)加入人口數(shù)平均計(jì)算。

1.2.2政府分擔(dān)

為確保國(guó)民健康保險(xiǎn)能持續(xù)運(yùn)營(yíng)，國(guó)家和地區(qū)政府給予財(cái)政投入。對(duì)低收入者減免的保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家1/2、都道府縣1/4，市町村1/4比例分擔(dān)；對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的市町村，由都道府縣和市町村兩極政府進(jìn)行費(fèi)用審核。過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)，除用保險(xiǎn)基金補(bǔ)償外，國(guó)家、都道府縣和市町村三級(jí)政府各分擔(dān)1/6。

1.3醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例

由于日本急速的少子女高齡化進(jìn)程、經(jīng)濟(jì)形勢(shì)低迷、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、國(guó)民健康意識(shí)改變等醫(yī)療相關(guān)環(huán)境的變化，醫(yī)療費(fèi)用支出逐年攀升，對(duì)國(guó)家財(cái)政產(chǎn)生了明顯的壓力。2002年，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的修訂中，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例作了調(diào)整。修訂后的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為：70歲以上者自負(fù)10％醫(yī)療費(fèi)用（收入在一定水平以上者要自負(fù)20％）；3至69歲者自負(fù)30％；3歲以下者自負(fù)20％。為確保加大個(gè)人負(fù)擔(dān)力度政策的平穩(wěn)實(shí)施，同步還配套實(shí)施“高額療養(yǎng)費(fèi)制度”，即設(shè)定月個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)的上限，超過(guò)上限后的醫(yī)療費(fèi)予以減免。

2.老人醫(yī)療

2.1現(xiàn)行老年人醫(yī)療費(fèi)總體情況

日本人口的老齡化進(jìn)程迅速，而且高齡化趨勢(shì)明顯，據(jù)日本厚生勞動(dòng)省提供的數(shù)據(jù)顯示：目前日本65歲以上人口占全國(guó)總?cè)丝诘?0％（預(yù)計(jì)中國(guó)在2040年將達(dá)到此比例）。目前日本人口平均壽命為男性79歲，女性86歲，占世界首位。老年人的醫(yī)療費(fèi)支出明顯，占總醫(yī)療費(fèi)的比例高。2002年數(shù)據(jù)顯示：65歲以下者人均年醫(yī)療費(fèi)用為14萬(wàn)日元，65歲以上75歲未滿者人均50萬(wàn)日元，而75歲以上者人均高達(dá)79萬(wàn)元；75歲以上者醫(yī)療費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)的比例為26.7％，65歲以上75歲未滿者占23.2％，預(yù)計(jì)到2025年，75歲以上者醫(yī)療費(fèi)用比例將上升到48％，65歲以上75歲未滿者醫(yī)療費(fèi)用比例略下降到21％。老年人醫(yī)療費(fèi)的增長(zhǎng)對(duì)國(guó)家財(cái)政來(lái)說(shuō)確實(shí)是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)，為促進(jìn)醫(yī)療保健事業(yè)，政府認(rèn)為有責(zé)任保障醫(yī)療制度的平穩(wěn)運(yùn)行，同時(shí)采取各種措施控制醫(yī)療費(fèi)的過(guò)快增長(zhǎng)。

2.2老年人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)構(gòu)成

現(xiàn)行70歲以上老年人醫(yī)療費(fèi)構(gòu)成除個(gè)人自負(fù)10％外，余下90％部分由保險(xiǎn)資金和財(cái)政共同負(fù)擔(dān)。其中，保險(xiǎn)資金負(fù)擔(dān)余下部分的54％，財(cái)政負(fù)擔(dān)余下部分的46％（國(guó)家2/3、都道府縣1/6，市町村1/6）。

2.3改革現(xiàn)行日本老人醫(yī)療制度的初步設(shè)想

鑒于目前存在的老年人醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)快、財(cái)政負(fù)擔(dān)重、老人醫(yī)療制度的運(yùn)營(yíng)主體和責(zé)任主體不明確等問(wèn)題，厚生勞動(dòng)省正積極研究建立全新的老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度，確定合理的老年人自負(fù)比例，明確醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)主體和繳納保險(xiǎn)費(fèi)主體，從而不再依賴于年輕人保險(xiǎn)費(fèi)的支撐，也可使年輕人繳納保險(xiǎn)費(fèi)的負(fù)擔(dān)趨于合理，不致過(guò)重。力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)年齡段之間、保險(xiǎn)者之間的保險(xiǎn)金公平化、制度運(yùn)營(yíng)責(zé)任主體的明確化。

3.2006年國(guó)會(huì)提案

在現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，國(guó)民健康保險(xiǎn)和組合掌管健康保險(xiǎn)的財(cái)政基礎(chǔ)薄弱，政府掌管健康保險(xiǎn)由政府獨(dú)自運(yùn)營(yíng)，不可能兼顧地區(qū)差異而引發(fā)矛盾。為了解決這些問(wèn)題，厚生勞動(dòng)省考慮在2006年國(guó)會(huì)提案中將被用者保險(xiǎn)、國(guó)民健康保險(xiǎn)分別以都道府縣為單位軸系軸心進(jìn)行再編統(tǒng)合，以穩(wěn)定保險(xiǎn)者的財(cái)政基礎(chǔ)，發(fā)揮保險(xiǎn)者功能。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)

為進(jìn)一步加深對(duì)日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的感性認(rèn)識(shí)和理解，代表團(tuán)參觀了一家具有一百多年歷史的順天堂私立醫(yī)院。該院目前有2273名員工，開(kāi)設(shè)30個(gè)科并設(shè)立1020張床位。2004年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：日門診量約為3763人，日住院量約934人。代表團(tuán)聽(tīng)取了院方的基本情況介紹，并實(shí)地參觀了門診服務(wù)科、掛號(hào)處、病歷管理處、藥劑部、藥品供應(yīng)倉(cāng)庫(kù)、醫(yī)療保險(xiǎn)室等部門，對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程有了較為詳細(xì)的了解。令人感觸頗深的是：醫(yī)院的管理在各方面都真正體現(xiàn)出以人為本的服務(wù)理念。醫(yī)院在門診設(shè)立服務(wù)科，由7位高素質(zhì)的服務(wù)人員組成，并配備30臺(tái)輪椅，其主要職責(zé)是面帶真摯微笑主動(dòng)詢問(wèn)患者需要和緩解患者緊張情緒，為行走不便的患者提供輪椅，佩帶手語(yǔ)胸牌人員提供手語(yǔ)方面的服務(wù)；掛號(hào)處井井有條的管理使得原本熙熙攘攘的大廳變得秩序井然、悄然無(wú)聲，有專人負(fù)責(zé)建立初診患者的電子病歷、有護(hù)士確認(rèn)患者執(zhí)行醫(yī)囑的過(guò)程、由電子屏幕顯示電子病歷處理的結(jié)果、有專人協(xié)調(diào)各科室床位的收治；醫(yī)院藥劑部配備有84名藥劑師，藥房的操作流程是醫(yī)生的處方由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)傳送至藥房，經(jīng)藥劑師確認(rèn)后至配藥部門配藥，再經(jīng)藥劑師審查后送至患者手中。一張?zhí)幏叫杞?jīng)藥劑師兩次確認(rèn)，從而大大降低了出錯(cuò)率。據(jù)介紹，患者可以根據(jù)醫(yī)生處方自行選擇在院內(nèi)藥房（附屬于醫(yī)院）或在院外藥店取藥，同一藥品在院內(nèi)藥房購(gòu)買通常比藥店便宜，理由是藥店的藥劑師會(huì)提供用藥方面的指導(dǎo)從而收取一定比例的費(fèi)用，但與韓國(guó)不同，目前日本藥店的藥劑師無(wú)權(quán)更改醫(yī)生所開(kāi)具的處方藥品，約有5％的患者會(huì)選擇在藥店購(gòu)買處方藥；醫(yī)院的藥品供應(yīng)倉(cāng)庫(kù)主要負(fù)責(zé)采購(gòu)藥品、住院注射劑配制和藥品出庫(kù)管理，還配備有突發(fā)自然災(zāi)害所需的急救藥品；醫(yī)療保險(xiǎn)室的工作也比較繁重，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算。醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用向?qū)彶闄C(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算前，先由該部門5名工作人員和2名醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)部檢查和把關(guān)，仔細(xì)檢查每位參?；颊邫z查通知單的內(nèi)容是否合理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。一旦由審查機(jī)構(gòu)檢查并發(fā)現(xiàn)醫(yī)院差錯(cuò)，將大大影響醫(yī)院的聲譽(yù)和保險(xiǎn)金的支付保障，因此醫(yī)院對(duì)此項(xiàng)工作非常重視。據(jù)了解，經(jīng)過(guò)醫(yī)院的努力，在門診每月60000張?zhí)幏街锌赡苡?00張被拒付，拒付率也較低。醫(yī)院按月向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)前月的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)過(guò)審核，實(shí)際支付時(shí)間為三至六個(gè)月，期間的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)院自行墊付。

（二）日本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品定價(jià)和管理

1.總體情況

日本制藥工業(yè)協(xié)會(huì)有關(guān)人員向代表團(tuán)介紹了日本藥品定價(jià)方面的有關(guān)情況。據(jù)介紹，從2000年以來(lái)，雖然全國(guó)醫(yī)療費(fèi)和藥品費(fèi)的支出均在增長(zhǎng)，但藥品費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)的比重基本維持在20％。日本的藥品流通均由批發(fā)商代理，實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一藥品零售價(jià)政策，不存在不同地區(qū)、以及醫(yī)院與藥店的價(jià)格差異。國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的藥品價(jià)格，是在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系下，保險(xiǎn)人付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償價(jià)格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買藥品的價(jià)格可以通過(guò)與批發(fā)商協(xié)商而低于補(bǔ)償價(jià)格，因此在銷售價(jià)格和補(bǔ)償價(jià)格之間仍存在差價(jià)。藥品價(jià)格統(tǒng)一由厚生勞動(dòng)省確定、頒布，一般過(guò)程是廠家（公司）申報(bào)，厚生勞動(dòng)省組織相關(guān)的專業(yè)協(xié)會(huì)評(píng)定，通過(guò)評(píng)定后頒布實(shí)施。各類新藥（包括新的化學(xué)結(jié)構(gòu)實(shí)體在內(nèi)）每年四次（3月、5月、8月、9月）載入醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，仿制藥品每年一次（7月）進(jìn)行調(diào)整。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)藥品藥價(jià)核算原則

基本原則是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)價(jià)的加權(quán)平均值（市場(chǎng)實(shí)價(jià)）加上穩(wěn)定藥物流通的調(diào)整系數(shù)（調(diào)整前藥價(jià)的2％）所得金額即為新藥價(jià)。

特殊原則是：后上市藥品要比已是醫(yī)保藥的先上市藥品價(jià)格下調(diào)4－6％；對(duì)市場(chǎng)擴(kuò)大、療效變化、用法用量變化、虧損品種的藥品價(jià)格進(jìn)行再審核。

3.新藥價(jià)格核算

3.1核算方式

3.1.1修正加算

對(duì)于在目錄中有同類藥的新藥來(lái)說(shuō)，其價(jià)格根據(jù)目錄上現(xiàn)有參照藥品的價(jià)格進(jìn)行計(jì)算，參照藥品的選擇依據(jù)是具有相似的適應(yīng)癥、化學(xué)結(jié)構(gòu)、治療效果等。新藥的價(jià)格在參照藥品價(jià)格的基礎(chǔ)上根據(jù)其創(chuàng)新性、實(shí)用性、市場(chǎng)性因素進(jìn)行不同比例的加價(jià)；對(duì)于在目錄中無(wú)同類藥的新藥來(lái)說(shuō)，沒(méi)有參照藥品，則根據(jù)成本計(jì)算新藥價(jià)格。成本主要考慮生產(chǎn)（進(jìn)口）成本、銷售費(fèi)、管理費(fèi)、營(yíng)業(yè)利潤(rùn)、商業(yè)費(fèi)用等因素。

3.1.2國(guó)外平均價(jià)格調(diào)整

在根據(jù)相似療效比較方法、成本價(jià)計(jì)算方法核算的制度性界限以內(nèi)，若有同一組分等藥物在國(guó)外已經(jīng)上市，則需用該國(guó)外流通價(jià)格做一定調(diào)整。其中，新收載品如果是對(duì)已收載品增加規(guī)格，則不做調(diào)整。國(guó)外平均價(jià)格是指參照美、英、德、法四國(guó)參照藥的價(jià)格算術(shù)平均值。如新藥的價(jià)格超出國(guó)外平均價(jià)格1.5倍時(shí)需下調(diào)，低于國(guó)外平均價(jià)格0.75倍時(shí)需上調(diào)，上調(diào)幅度限于原新藥價(jià)的2倍。

3.2核算程序

新藥經(jīng)批準(zhǔn)后，廠家（公司）即可申請(qǐng)進(jìn)入藥價(jià)收載，由藥價(jià)核算組織進(jìn)行第一次核算，核算后公布核算方案，廠家（公司）如無(wú)異議，則由有關(guān)部門向?qū)徸h會(huì)報(bào)告核算方案；如廠家（公司）有異議，則提交意見(jiàn)書進(jìn)行第二次藥價(jià)核算，核算后將核算方案向?qū)徸h會(huì)報(bào)告，方案通過(guò)即可進(jìn)入藥價(jià)收載，每年四次。

4.仿制藥品

首次上目錄的仿制藥品價(jià)格是原研藥價(jià)格的80％。如果已有其他仿制藥品列在目錄上，再申請(qǐng)進(jìn)入目錄的仿制藥品的價(jià)格只能按照現(xiàn)存仿制藥品中最低的價(jià)格確定。如果包含某一有效成分的新批準(zhǔn)上市的藥品及已經(jīng)上市的藥品數(shù)量超過(guò) 20個(gè)，再申請(qǐng)進(jìn)入目錄的仿制藥品的價(jià)格則在現(xiàn)存仿制藥品中最低的價(jià)格的基礎(chǔ)上再乘以0.9。

5.藥價(jià)調(diào)整

日本制藥工業(yè)協(xié)會(huì)為代表團(tuán)簡(jiǎn)單介紹了 藥品上市后的價(jià)格調(diào)整情況。政府每?jī)赡暌淮斡芍醒脶t(yī)藥品協(xié)會(huì)組織進(jìn)行藥品市場(chǎng)調(diào)查和藥價(jià)調(diào)整。據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)，2004年對(duì)11500左右個(gè)藥品進(jìn)行藥價(jià)調(diào)整，其中約80％的藥品給予價(jià)格下調(diào)，僅100個(gè)左右藥品經(jīng)再核定后予以上調(diào)。鑒于醫(yī)藥市場(chǎng)的特殊性，政府正著手考慮將藥價(jià)調(diào)整期由兩年一次改為每年一次。

6.藥品研發(fā)

據(jù)藤井議員介紹，日本醫(yī)藥品市場(chǎng)占全世界的份額分別從1994年的21％、1998年的16％下降到2003年的11％，與此同時(shí)以加拿大和美國(guó)為主的北美醫(yī)藥品市場(chǎng)從1994年的34％、1998年的42％上升到2003年的49％。因此，日本政府也積極鼓勵(lì)國(guó)內(nèi)制藥行業(yè)提升藥品研發(fā)能力。本次代表團(tuán)也參觀了日本田邊制藥位于東京的一個(gè)研究所，研究所的環(huán)境、工作人員的工作態(tài)度、先進(jìn)的儀器設(shè)備、電腦自動(dòng)化系統(tǒng)等都給代表團(tuán)留下了深刻的印象。

7.醫(yī)藥分業(yè)

日本也已實(shí)行一定程度的醫(yī)藥分業(yè)，患者對(duì)這一改革的評(píng)價(jià)也頗高，理由是醫(yī)藥分業(yè)后對(duì)患者提供的醫(yī)療服務(wù)更好，原本在醫(yī)院藥房取藥后便了事，而在藥店取藥后藥劑師會(huì)提供更為詳細(xì)的用藥說(shuō)明。

三、考察后的幾點(diǎn)啟發(fā)

雖然本次代表團(tuán)在日韓考察的時(shí)間不長(zhǎng)，對(duì)兩國(guó)的醫(yī)療體制改革方面的了解也比較粗淺，但仍感到有不少值得我國(guó)借鑒的地方。

（一）提升醫(yī)療保障的公平性

日韓兩國(guó)經(jīng)過(guò)多次的體制改革目前均已實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，使全體國(guó)民真正享受到了平等的醫(yī)療服務(wù)，這其中國(guó)家財(cái)政所起的作用是不容忽視的。而中國(guó)第三次衛(wèi)生普查結(jié)果顯示：44.8％的城鎮(zhèn)人口和79.1％的農(nóng)村人口沒(méi)有任何醫(yī)療保障。這一數(shù)據(jù)說(shuō)明中國(guó)醫(yī)療保障的公平性是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。為此，政府應(yīng)該承擔(dān)起國(guó)家醫(yī)療保障事業(yè)的重任，積極擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，確保制度公平。

（二）加快醫(yī)療保險(xiǎn)立法

無(wú)論是韓國(guó)還是日本，醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)行均有法可依。而我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺乏相應(yīng)的法律支持，面對(duì)防不勝防的欺詐騙?，F(xiàn)象卻無(wú)相應(yīng)的法律制裁。因此，急需制定和出臺(tái)適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)法。

（三）積極應(yīng)對(duì)人口老齡化問(wèn)題

目前日韓兩國(guó)尤其是日本，面臨的一個(gè)很大的社會(huì)問(wèn)題就是人口老齡化所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)上漲，國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)日趨加重，為此兩國(guó)政府也積極采取各種措施應(yīng)對(duì)這一難題。這一現(xiàn)象在我國(guó)也已引起政府的高度重視，由于我國(guó)醫(yī)保基金籌資渠道單一，且退休人員不繳費(fèi)，可否嘗試適當(dāng)延長(zhǎng)在職職工的最低繳費(fèi)年限以緩解人口老齡化和高齡化趨勢(shì)給基金帶來(lái)的壓力。

（四）加強(qiáng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，適時(shí)實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)

中國(guó)目前的藥品費(fèi)支出占總醫(yī)療費(fèi)支出的60％左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于日本的20％和韓國(guó)的28％。這與我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)狀、藥品定價(jià)和流通領(lǐng)域的不規(guī)范等因素有關(guān)，進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)也是解決目前看病難、看病貴的一個(gè)重要舉措。