事件調(diào)查報(bào)告10篇

第1篇 風(fēng)機(jī)葉片開裂事件調(diào)查分析報(bào)告范文

一、事件簡稱：勝境風(fēng)電場#8風(fēng)機(jī)葉片開裂

二、事件性質(zhì)：設(shè)備一類障礙

三、事件經(jīng)過：

20__年4月18日10點(diǎn)40，華能滇東風(fēng)電分公司勝境風(fēng)電場風(fēng)機(jī)巡視時(shí)，發(fā)現(xiàn)勝境一期#8風(fēng)機(jī)葉片根部有裂紋，立即將#8風(fēng)機(jī)停運(yùn)切至維護(hù)方式。

截止4月28日，葉片尚未修復(fù)，#8風(fēng)機(jī)停運(yùn)。勝境風(fēng)電場在#8號風(fēng)機(jī)路口設(shè)置了隔離措施。

四、處理情況：

4月19日葉片廠家人員到達(dá)現(xiàn)場，現(xiàn)場進(jìn)入葉片內(nèi)部檢查，發(fā)現(xiàn)葉片開裂為貫穿性裂紋，長度約4米。19日下午，滇東能源公司組織風(fēng)電分公司、主機(jī)廠家、葉片廠家召開現(xiàn)場分析會，初步分析原因?yàn)楫a(chǎn)品質(zhì)量缺陷所致，需對該支葉片進(jìn)行更換，對后續(xù)工作做了要求。風(fēng)電分公司針對本次搶修工作成立了專門組織機(jī)構(gòu)，確保搶修工作安全有序開展。

4月23日、24日風(fēng)電分公司聯(lián)系西安熱工院技術(shù)監(jiān)督和設(shè)備監(jiān)造技術(shù)人員到場，會同主機(jī)廠家和葉片廠家人員對#8風(fēng)機(jī)剩余兩只葉片進(jìn)行了檢查，未發(fā)現(xiàn)損壞情況。4月24日下午，風(fēng)電分公司組織召開現(xiàn)場專題會議，會同西安熱工院和廠家人員共同分析了事件原因，并對后續(xù)工作計(jì)劃提出要求。

目前葉片廠家已在甘肅生產(chǎn)基地找到配型葉片，運(yùn)輸公司已到達(dá)生產(chǎn)廠，正在辦理通行證件。計(jì)劃5月1日前發(fā)運(yùn)。吊裝施工單位于4月26日到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行了勘察，下周提供具體施工方案報(bào)審。

五、事件原因分析：

（一）直接原因：

經(jīng)初步分析，判斷葉片開裂原因?yàn)楫a(chǎn)品質(zhì)量存在缺陷，經(jīng)長期運(yùn)行，葉片強(qiáng)度達(dá)不到要求，導(dǎo)致開裂。具體原因需將開裂葉片卸至地面后做進(jìn)一步檢查，進(jìn)行分析。

（二）間接原因：

1、風(fēng)電場未對所有葉片進(jìn)行定期近距離詳細(xì)檢查。

六、暴露的問題：

（一）海裝風(fēng)電設(shè)備公司選用的重通公司葉片存在質(zhì)量缺陷。

（二）風(fēng)電場巡檢過程中，對葉片的缺陷檢查缺乏有效手段。

七、防范措施：

（一）主機(jī)廠家聯(lián)系更換的葉片運(yùn)輸?shù)綀觯⒔M織吊裝施工單位及時(shí)進(jìn)場，在保證安全、質(zhì)量和工期的前提下，盡快完成葉片更換工作，減少電量損失。

責(zé)任部門：勝境風(fēng)電場

責(zé)任人：吳強(qiáng)

完成時(shí)限：20__年5月31日

（二）葉片廠家負(fù)責(zé)在今年小風(fēng)期組織人員對其余67臺風(fēng)機(jī)所有葉片進(jìn)行內(nèi)外檢查，并出具書面報(bào)告。

責(zé)任部門：勝境風(fēng)電場

責(zé)任人：吳強(qiáng)

完成時(shí)限：20__年8月31日

第2篇 5月31日上海外灘擁擠踩踏事件調(diào)查報(bào)告全文

__年12月31日23時(shí)35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。

事件發(fā)生后，_____、__總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項(xiàng)善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓(xùn)，及時(shí)準(zhǔn)確向社會發(fā)布信息。

市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴(yán)肅問責(zé)，舉一反三，深刻吸取教訓(xùn)。依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》和《上海市實(shí)施<中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法>;辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務(wù)副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關(guān)副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀(jì)委、市應(yīng)急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計(jì)生委、市旅游局等部門相關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和本市應(yīng)急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進(jìn)行分析論證。

聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進(jìn)行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關(guān)情況進(jìn)行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個(gè)監(jiān)控探頭、累計(jì)時(shí)長約70小時(shí)的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關(guān)法律法規(guī)，查閱市級和區(qū)級有關(guān)部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會議紀(jì)要等資料195份，對市級10個(gè)部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)共51人進(jìn)行了談話詢問，詳細(xì)調(diào)查相關(guān)管理情況。

經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程,查明了有關(guān)應(yīng)對情況,分析了事件原因，認(rèn)定了事件性質(zhì)，對相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并就加強(qiáng)城市公共安全相關(guān)工作提出了整改建議。

一、事件發(fā)生地基本情況

(一)外灘風(fēng)景區(qū)

外灘風(fēng)景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側(cè)人行道、南起東門路北側(cè)人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。

(二)陳毅廣場

陳毅廣場位于外灘風(fēng)景區(qū)中部(與中山東一路335號至309號段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺，是外灘風(fēng)景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號線、10號線南京東路站約580米，是外灘風(fēng)景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。

(三)擁擠踩踏事發(fā)現(xiàn)場

事發(fā)現(xiàn)場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側(cè)有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。

(四)外灘風(fēng)景區(qū)周邊情況

外灘風(fēng)景區(qū)東側(cè)黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標(biāo)志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側(cè)沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。

外灘源位于中山東一路33號，鄰近外灘風(fēng)景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發(fā)當(dāng)晚新年倒計(jì)時(shí)活動的舉辦地點(diǎn)。

二、新年倒計(jì)時(shí)活動變更和準(zhǔn)備情況

(一)新年倒計(jì)時(shí)活動變更的有關(guān)情況

__年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺連續(xù)三年在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺協(xié)商后，于__年11月13日向市政府請示，新年倒計(jì)時(shí)活動暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉行，將另擇地點(diǎn)舉行，活動現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺。對此，市政府同意暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動，并就另擇地點(diǎn)舉辦的活動，明確要求“誰主辦、誰負(fù)責(zé)”，堅(jiān)決落實(shí)屬地管轄，切實(shí)把責(zé)任落到實(shí)處。

__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議決定，__年新年倒計(jì)時(shí)活動在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時(shí)，要求區(qū)有關(guān)部門落實(shí)活動的各項(xiàng)保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動的申請。

(二)黃浦區(qū)有關(guān)準(zhǔn)備情況

1.黃浦區(qū)政府。__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議明確：“區(qū)公安分局要會同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會，以下簡稱 黃浦區(qū)市政委 )等部門做好活動預(yù)案，盡快梳理活動當(dāng)天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動，認(rèn)真研究應(yīng)對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點(diǎn)地區(qū)安全有序。” 12月31日當(dāng)晚，黃浦區(qū)政府未嚴(yán)格落實(shí)24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。

2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計(jì)時(shí)活動安全保衛(wèi)工作方案，主要內(nèi)容是成立新年倒計(jì)時(shí)活動安保工作指揮部，下設(shè)現(xiàn)場管控、外灘及南京路沿線秩序維護(hù)兩個(gè)分指揮部。新年倒計(jì)時(shí)活動共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護(hù)警力350名(陳毅廣場60名，階梯處7名)，其余警力分別用于外灘源活動現(xiàn)場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機(jī)動力量武警等。

3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設(shè)的黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會輔助力量，參加外灘風(fēng)景區(qū)中班時(shí)段的管理工作(中班日常工作時(shí)間為14時(shí)15分至22時(shí)15分，當(dāng)日安排工作時(shí)間為14時(shí)15分至次日凌晨1時(shí))。

4.黃浦區(qū)旅游局。__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計(jì)時(shí)活動方案。12月30日上午9時(shí)30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會，由黃浦區(qū)旅游局對外發(fā)布了新年倒計(jì)時(shí)活動信息。

(三)上海市公安局有關(guān)工作情況

__年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領(lǐng)導(dǎo)專題會議，轉(zhuǎn)發(fā)公安部《關(guān)于切實(shí)做好__年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)在安保維穩(wěn)工作動員部署視頻會上強(qiáng)調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關(guān)區(qū)域短時(shí)間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動一方案”、“一點(diǎn)一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)活動現(xiàn)場警力配置。

三、事件發(fā)生當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量變化及應(yīng)對情況

(一)事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量總體情況

事發(fā)當(dāng)晚20時(shí)起，外灘風(fēng)景區(qū)人員進(jìn)多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運(yùn)營企業(yè)(即申通集團(tuán))等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)的人員流量，20時(shí)至21時(shí)約12萬人，21時(shí)至22時(shí)約16萬人，22時(shí)至23時(shí)約24萬人，23時(shí)至事件發(fā)生時(shí)約31萬人。

(二)外灘風(fēng)景區(qū)人員流量監(jiān)測和報(bào)告情況

20時(shí)12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點(diǎn)上報(bào)外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時(shí)20分，黃浦公安分局指揮中心上報(bào)，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5成(民警憑經(jīng)驗(yàn)對人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。

20時(shí)27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時(shí)上報(bào)外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時(shí)14分，黃浦公安分局指揮中心上報(bào)陳毅廣場人員流量5成，情況正常;21時(shí)39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復(fù)均為6-7成，但電臺和電話記錄未顯示上報(bào)上海市公安局指揮中心;22時(shí)45分，黃浦公安分局上報(bào)，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5-6成。

(三)黃浦公安分局警力調(diào)配情況

20時(shí)25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。

21時(shí)09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風(fēng)景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負(fù)責(zé)指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進(jìn)行調(diào)整。21時(shí)13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時(shí)左右到崗;21時(shí)18分，通知警訓(xùn)隊(duì)20名警力增援外灘分指揮部，21時(shí)44分，警訓(xùn)隊(duì)20名警力到崗。

21時(shí)20分，指揮中心指揮員俞磊帶領(lǐng)40名警力到達(dá)外灘分指揮部增援。

20時(shí)27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺入口設(shè)立單向通行警戒帶。

此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對現(xiàn)有警力部署進(jìn)行調(diào)整。22時(shí)44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設(shè)置攔截線減緩人群往外灘方向流動。

經(jīng)調(diào)查，截至23時(shí)30分，黃浦公安分局在外灘風(fēng)景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。

(四)上海市公安局指令和警力增援情況

20時(shí)31分，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)致電周正，要求重視外灘風(fēng)景區(qū)人員流量情況，落實(shí)安保措施。

22時(shí)，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風(fēng)景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風(fēng)景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進(jìn)行安全評估，如有需求及時(shí)提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。

22時(shí)12分，上海市公安局指揮中心指令培訓(xùn)三部200名、培訓(xùn)四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時(shí)10分，虹口公安分局增援警力到達(dá)中山東一路、滇池路口，任務(wù)是負(fù)責(zé)中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導(dǎo);23時(shí)30分，閘北公安分局增援力量到達(dá)陳毅廣場北側(cè)觀光隧道入口，任務(wù)是引導(dǎo)和疏散觀景平臺人群。23時(shí)35分，培訓(xùn)三部、培訓(xùn)四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達(dá)。

23時(shí)24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風(fēng)景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機(jī)動車進(jìn)行改道分流，實(shí)施交通臨時(shí)管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復(fù)，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)有大型活動。

四、事件發(fā)生和應(yīng)急處置及救援情況

(一)事件發(fā)生經(jīng)過

22時(shí)37分，外灘陳毅廣場東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺。23時(shí)23分至33分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時(shí)35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。

(二)現(xiàn)場救援情況

23時(shí)35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進(jìn)行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護(hù)通道?，F(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護(hù)士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進(jìn)行緊急搶救。

23時(shí)41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時(shí)49分起，先后有19輛救護(hù)車抵達(dá)陳毅廣場，第一時(shí)間開展現(xiàn)場救治和傷員轉(zhuǎn)運(yùn)。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應(yīng)急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時(shí)，迅速組織力量千方百計(jì)收集傷亡人員信息，及時(shí)聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。

(三)事發(fā)后應(yīng)急處置與善后情況

事件發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時(shí)，連夜召開緊急會議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項(xiàng)工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當(dāng)即開展工作。

調(diào)動全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會診評估的基礎(chǔ)上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認(rèn)傷亡人員身份，及時(shí)向社會公布遇難者名單，并對出院傷者進(jìn)行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務(wù)微博及微信等形式，及時(shí)向媒體和社會發(fā)布相關(guān)信息。

1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負(fù)責(zé)干部緊急會議，全面部署各項(xiàng)善后工作和全市面上安全防范工作，并在會議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領(lǐng)導(dǎo)分別參加市十四屆人大三次會議各代表團(tuán)會前組團(tuán)活動和市政協(xié)十二屆三十八次主席會議，會前全體與會人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個(gè)一個(gè)認(rèn)真梳理，一件一件細(xì)致解決，切實(shí)做好人員密集場所的安全管理工作。

五、原因分析

對事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，嚴(yán)重缺乏公共安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識，對重點(diǎn)公共場所可能存在的大量人員聚集風(fēng)險(xiǎn)未作評估，預(yù)防和應(yīng)對準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失，事發(fā)當(dāng)晚預(yù)警不力、應(yīng)對措施不當(dāng)，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。

(一)對新年倒計(jì)時(shí)活動變更風(fēng)險(xiǎn)未作評估

大量市民游客認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)仍會舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關(guān)活動吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計(jì)時(shí)活動變更時(shí)，未對可能的人員聚集安全風(fēng)險(xiǎn)予以高度重視，沒有進(jìn)行評估，缺乏應(yīng)有認(rèn)知，導(dǎo)致判斷失誤。

(二)新年倒計(jì)時(shí)活動變更信息宣傳嚴(yán)重不到位

新年倒計(jì)時(shí)活動變更后，主辦單位應(yīng)當(dāng)提前向社會充分告知活動信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計(jì)時(shí)活動信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時(shí)、不到位、不充分。

(三)預(yù)防準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失

黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務(wù)會議要求，在編制的新年倒計(jì)時(shí)活動安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動進(jìn)行了安全評估，未對外灘風(fēng)景區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行專門評估。黃浦公安分局僅會同黃浦區(qū)市政委等有關(guān)部門在外灘風(fēng)景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴(yán)重不足。

(四)對監(jiān)測人員流量變化情況未及時(shí)研判、預(yù)警，未發(fā)布提示信息

12月31日20時(shí)至事件發(fā)生時(shí)，外灘風(fēng)景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴(yán)格落實(shí)上海市公安局指揮中心每半小時(shí)上報(bào)人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時(shí)向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報(bào)告。黃浦公安分局對各時(shí)段人員流量快速遞增的變動情況未及時(shí)采取有效措施，未報(bào)請黃浦區(qū)政府發(fā)布預(yù)警，控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作響應(yīng)。

(五)應(yīng)對處置不當(dāng)

針對事發(fā)當(dāng)晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報(bào)告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實(shí)上海市公安局相關(guān)指令，處置措施不當(dāng)。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當(dāng)指導(dǎo)監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時(shí)向市政府報(bào)送事件信息。

六、事件性質(zhì)

這是一起對群眾性活動預(yù)防準(zhǔn)備不足、現(xiàn)場管理不力、應(yīng)對處置不當(dāng)而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴(yán)重后果的公共安全責(zé)任事件。

七、責(zé)任分析

按照依法依規(guī)嚴(yán)肅問責(zé)的要求，依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》、《上海市實(shí)施〈中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法〉辦法》、《上海市外灘風(fēng)景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關(guān)部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門對這起事件負(fù)有不可推卸的責(zé)任。責(zé)任分析如下：

(一)黃浦區(qū)政府對事件負(fù)有主要管理責(zé)任

黃浦區(qū)政府依法負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應(yīng)急管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。對新年倒計(jì)時(shí)活動場所變更后的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不足;對包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關(guān)部門落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會議要求的情況未進(jìn)行檢查督促;未建立健全預(yù)警機(jī)制;未嚴(yán)格按照中辦、國辦的要求“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時(shí)向市政府報(bào)告。

(二)黃浦公安分局對事件負(fù)有直接管理責(zé)任

黃浦公安分局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場所的安全保衛(wèi)工作方案和專項(xiàng)安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的制定與實(shí)施。未落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求，未研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險(xiǎn)評估不足，未及時(shí)提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不到位;未及時(shí)向本級政府和上級主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。

(三)黃浦區(qū)市政委對事件負(fù)有管理責(zé)任

黃浦區(qū)市政委負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風(fēng)景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求。

(四)黃浦區(qū)旅游局對事件負(fù)有管理責(zé)任

黃浦區(qū)旅游局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營活動的指導(dǎo)和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計(jì)時(shí)活動以及__年新年倒計(jì)時(shí)活動的承辦方，對活動場所變更風(fēng)險(xiǎn)未充分評估，變更信息向社會公眾告知不充分。

(五)黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室對事件負(fù)有管理責(zé)任

黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室具體負(fù)責(zé)外灘風(fēng)景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務(wù)管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的工作要求。未依法制定外灘風(fēng)景區(qū)域內(nèi)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。

(六)上海市公安局對事件負(fù)有指導(dǎo)監(jiān)督管理責(zé)任

上海市公安局負(fù)責(zé)全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導(dǎo)監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實(shí)上海市公安局“ 一點(diǎn)一方案 ，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)活動現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對黃浦公安分局12月31日外灘風(fēng)景區(qū)安全保障工作的檢查指導(dǎo)督促不夠。

八、對事件有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實(shí)國家和本市有關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作的法律法規(guī)不力，對轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門履行突發(fā)事件應(yīng)急管理工作職責(zé)不到位的問題失察。在抓干部守土有責(zé)、守土盡責(zé)的教育管理上失責(zé)。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長。對轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。未對區(qū)相關(guān)部門落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會議具體要求情況進(jìn)行檢查督促，對轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)評估不足和黃浦公安分局應(yīng)對處置措施不到位的問題失察。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

周正，黃浦區(qū)副區(qū)長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日當(dāng)晚監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險(xiǎn)評估不足，未及時(shí)提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不力;未及時(shí)向本級政府和上級主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計(jì)時(shí)活動和__年外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動的區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，對新年倒計(jì)時(shí)活動場所變更風(fēng)險(xiǎn)評估不足、變更信息向社會公眾告知不充分的問題失察。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。

陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風(fēng)景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場指揮點(diǎn)負(fù)責(zé)人，對外灘風(fēng)景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預(yù)判;對安全保衛(wèi)責(zé)任區(qū)內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)評估不足;面對突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應(yīng)急處置措施不力。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預(yù)估、極端狀態(tài)、風(fēng)險(xiǎn)因素等方面未作充分評估;對不斷上升的人員流量未及時(shí)提出預(yù)警，應(yīng)對處置措施不力，未及時(shí)向本級政府和上級主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求落實(shí)不力。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長。未落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會議的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對方案。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長。作為具體落實(shí)歷年外灘新年倒計(jì)時(shí)活動和__年外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動的具體負(fù)責(zé)人，對新年倒計(jì)時(shí)活動場所變更風(fēng)險(xiǎn)評估不足，變更信息向社會公眾告知不充分的問題失管。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

周順國，黃浦區(qū)市政管理工作委員會調(diào)研員，外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室負(fù)責(zé)人。未按照職責(zé)做好外灘風(fēng)景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導(dǎo)不到位;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負(fù)責(zé)上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)評估不足;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

建議責(zé)成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。

九、整改建議

這起公共安全責(zé)任事件，后果極其嚴(yán)重，社會影響極其惡劣，教訓(xùn)極其深刻。必須時(shí)刻牢記，維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全和城市運(yùn)行安全，是政府法定的職責(zé)和應(yīng)盡的義務(wù)。事件調(diào)查結(jié)果警示我們，領(lǐng)導(dǎo)干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責(zé)任落實(shí)不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結(jié)果告誡我們，各級政府和領(lǐng)導(dǎo)干部必須時(shí)刻把人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對黨和人民極端負(fù)責(zé)的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實(shí)保護(hù)好人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，切實(shí)維護(hù)好城市運(yùn)行安全，切實(shí)履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事件原因進(jìn)行深入剖析的基礎(chǔ)上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：

(一)切實(shí)落實(shí)安全責(zé)任制，大力增強(qiáng)“紅線”、“底線”意識。

要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護(hù)生命安全的保護(hù)線。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，進(jìn)一步健全安全責(zé)任體系，全面落實(shí)管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，切實(shí)把安全責(zé)任逐級落實(shí)到基層、落實(shí)到崗位、落實(shí)到人頭。要嚴(yán)格落實(shí)政府部門監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步落實(shí)區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責(zé)任，依法強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)做到守土有責(zé)、守土負(fù)責(zé)、守土盡責(zé)，堅(jiān)決把好每道安全關(guān)。

(二)切實(shí)加強(qiáng)對大人流場所和活動的安全管理，進(jìn)一步落實(shí)和完善相關(guān)制度規(guī)定。

這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點(diǎn)，特別是對無主辦單位的大型群眾性活動安全風(fēng)險(xiǎn)評估不足、準(zhǔn)備不充分，存在管理空白。要按照國務(wù)院《大型群眾性活動安全管理?xiàng)l例》，對大型群眾性活動嚴(yán)格依法審批，切實(shí)落實(shí)相應(yīng)監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺本市大型群眾性活動安全管理實(shí)施辦法，加強(qiáng)對公共場所群眾自發(fā)聚集活動管理，填補(bǔ)無組織群眾活動的管理空白。對照國家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導(dǎo)則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預(yù)案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級負(fù)責(zé)、屬地為主”的要求，堅(jiān)持預(yù)防為主、關(guān)口前移、重心下沉。在6月底前完成對旅游景點(diǎn)、商業(yè)設(shè)施、體育場館、娛樂場所、公園、學(xué)校、地鐵、機(jī)場、車站、碼頭等人員密集場所的公共安全檢查，梳理風(fēng)險(xiǎn)隱患清單，落實(shí)整改治理措施。要督促相關(guān)經(jīng)營和管理單位制定應(yīng)急預(yù)案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動有預(yù)案，群眾自發(fā)活動也要有預(yù)案”，尤其對活動變更要做好風(fēng)險(xiǎn)評估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，落實(shí)活動場所的供水供電、臨時(shí)廁所、移動通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進(jìn)行全面梳理和評估，符合條件的要建立區(qū)縣級基層應(yīng)急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實(shí)特定區(qū)域應(yīng)急管理工作。

(三)切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)測預(yù)警，進(jìn)一步提升突發(fā)事件防范能力。

這起事件反映出，相關(guān)管理部門對監(jiān)測信息研判不夠、對人群高度密集產(chǎn)生的后果估計(jì)不足。要健全“誰主管、誰監(jiān)測，誰預(yù)警、誰發(fā)布”的預(yù)警管理機(jī)制，針對不同突發(fā)事件，完善預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)和響應(yīng)措施。進(jìn)一步加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)領(lǐng)域和重要時(shí)段的現(xiàn)場情況監(jiān)測，結(jié)合大規(guī)模人員聚集、大流量交通等情況變化，加強(qiáng)分析研判，及時(shí)發(fā)現(xiàn)苗頭性、趨勢性問題，及時(shí)啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，采取限流、劃定區(qū)域、單向通行等交通管控措施，重點(diǎn)加強(qiáng)臺階、扶梯、連接通道等特定區(qū)域的人員流動管理。要適時(shí)在全市重要場所設(shè)立顯示屏和高音喇叭等安全提示設(shè)施，充分利用應(yīng)急廣播、新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)等平臺發(fā)布預(yù)警信息和相關(guān)提示，規(guī)范引導(dǎo)市民游客采取合理避險(xiǎn)措施。要利用大數(shù)據(jù)加快構(gòu)建全市統(tǒng)一的公共安全信息平臺，實(shí)現(xiàn)信息共享，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)警信息溝通。

(四)切實(shí)加強(qiáng)應(yīng)急聯(lián)動，進(jìn)一步強(qiáng)化應(yīng)急處置能力。

這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運(yùn)行管理亟需破解的難題。要結(jié)合這起事件教訓(xùn)，近期抓緊組織修訂本市突發(fā)事件應(yīng)急聯(lián)動處置暫行辦法，進(jìn)一步規(guī)范本市應(yīng)急聯(lián)動體制機(jī)制和響應(yīng)程序，強(qiáng)化指揮協(xié)同，提升應(yīng)急聯(lián)動處置效能。要加強(qiáng)應(yīng)急隊(duì)伍訓(xùn)練和管理，組織開展實(shí)戰(zhàn)化應(yīng)急演練，特別是要針對軌道交通、高層建筑、危險(xiǎn)化學(xué)品、人員密集場所等開展專項(xiàng)處置和救援訓(xùn)練及演練，確?，F(xiàn)場處置和救援有序高效。各區(qū)縣政府、各有關(guān)部門和單位要認(rèn)真執(zhí)行值班值守制度，嚴(yán)格落實(shí)重要節(jié)假日及重大活動前后領(lǐng)導(dǎo)值班帶班制度。要按照突發(fā)事件信息報(bào)告規(guī)定的時(shí)限要求，向同級和上級政府總值班室報(bào)告，避免信息遲報(bào)、漏報(bào)，杜絕謊報(bào)、瞞報(bào)。

(五)切實(shí)加強(qiáng)宣教培訓(xùn)，進(jìn)一步提升全社會公共安全意識和能力。

加強(qiáng)人民群眾的公共安全教育是各級政府的一項(xiàng)重要工作，需要常抓不懈。要充分發(fā)揮“5 12”防災(zāi)減災(zāi)日等公共安全宣傳活動作用，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體，開展公共安全知識普及。要扎實(shí)推進(jìn)公共安全宣傳教育工作“進(jìn)社區(qū)(鄉(xiāng)村)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)學(xué)校”，鼓勵市民積極參與社區(qū)(鄉(xiāng)村)組織的防災(zāi)宣傳活動，督促企事業(yè)單位組織職工開展應(yīng)急技能培訓(xùn)和實(shí)戰(zhàn)演練，加強(qiáng)大中小學(xué)安全教育，增強(qiáng)青少年學(xué)生安全意識和自救、互救能力。加緊研究制定本市院前急救地方性法規(guī)。要加強(qiáng)以急救知識為核心的應(yīng)急技能培訓(xùn)，不斷提高急救專業(yè)資質(zhì)人員比例。推動市民參與應(yīng)急演練和宣傳教育，共同樹立憂患意識，增強(qiáng)安全防范知識，提高突發(fā)事件應(yīng)對能力。

第3篇 2023年上海踩踏事件調(diào)查報(bào)告【全文】

__年12月31日23時(shí)35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。

事件發(fā)生后，__、__總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項(xiàng)善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓(xùn)，及時(shí)準(zhǔn)確向社會發(fā)布信息。

市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴(yán)肅問責(zé)，舉一反三，深刻吸取教訓(xùn)。依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》和《上海市實(shí)施<中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法>;辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務(wù)副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關(guān)副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀(jì)委、市應(yīng)急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計(jì)生委、市旅游局等部門相關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和本市應(yīng)急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進(jìn)行分析論證。

聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進(jìn)行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關(guān)情況進(jìn)行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個(gè)監(jiān)控探頭、累計(jì)時(shí)長約70小時(shí)的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關(guān)法律法規(guī)，查閱市級和區(qū)級有關(guān)部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會議紀(jì)要等資料195份，對市級10個(gè)部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)共51人進(jìn)行了談話詢問，詳細(xì)調(diào)查相關(guān)管理情況。

經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程，查明了有關(guān)應(yīng)對情況， 分析了事件原因，認(rèn)定了事件性質(zhì)，對相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并就加強(qiáng)城市公共安全相關(guān)工作提出了整改建議。

一、事件發(fā)生地基本情況

(一)外灘風(fēng)景區(qū)

外灘風(fēng)景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側(cè)人行道、南起東門路北側(cè)人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。

(二)陳毅廣場

陳毅廣場位于外灘風(fēng)景區(qū)中部(與中山東一路335號至309號段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺，是外灘風(fēng)景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號線、10號線南京東路站約580米，是外灘風(fēng)景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。

(三)擁擠踩踏事發(fā)現(xiàn)場

事發(fā)現(xiàn)場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側(cè)有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。

(四)外灘風(fēng)景區(qū)周邊情況

外灘風(fēng)景區(qū)東側(cè)黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標(biāo)志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側(cè)沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。

外灘源位于中山東一路33號，鄰近外灘風(fēng)景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發(fā)當(dāng)晚新年倒計(jì)時(shí)活動的舉辦地點(diǎn)。

二、新年倒計(jì)時(shí)活動變更和準(zhǔn)備情況

(一)新年倒計(jì)時(shí)活動變更的有關(guān)情況

__年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺連續(xù)三年在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺協(xié)商后，于__年11月13日向市政府請示，新年倒計(jì)時(shí)活動暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉行，將另擇地點(diǎn)舉行，活動現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺。對此，市政府同意暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動，并就另擇地點(diǎn)舉辦的活動，明確要求“誰主辦、誰負(fù)責(zé)”，堅(jiān)決落實(shí)屬地管轄，切實(shí)把責(zé)任落到實(shí)處。

__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議決定，__年新年倒計(jì)時(shí)活動在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時(shí)，要求區(qū)有關(guān)部門落實(shí)活動的各項(xiàng)保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動的申請。

(二)黃浦區(qū)有關(guān)準(zhǔn)備情況

1.黃浦區(qū)政府。__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議明確：“區(qū)公安分局要會同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會，以下簡稱‘黃浦區(qū)市政委’)等部門做好活動預(yù)案，盡快梳理活動當(dāng)天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動，認(rèn)真研究應(yīng)對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點(diǎn)地區(qū)安全有序。” 12月31日當(dāng)晚，黃浦區(qū)政府未嚴(yán)格落實(shí)24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。

2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計(jì)時(shí)活動安全保衛(wèi)工作方案，主要內(nèi)容是成立新年倒計(jì)時(shí)活動安保工作指揮部，下設(shè)現(xiàn)場管控、外灘及南京路沿線秩序維護(hù)兩個(gè)分指揮部。新年倒計(jì)時(shí)活動共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護(hù)警力350名(陳毅廣場60名，階梯處7名)，其余警力分別用于外灘源活動現(xiàn)場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機(jī)動力量武警等。

3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設(shè)的黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會輔助力量，參加外灘風(fēng)景區(qū)中班時(shí)段的管理工作(中班日常工作時(shí)間為14時(shí)15分至22時(shí)15分，當(dāng)日安排工作時(shí)間為14時(shí)15分至次日凌晨1時(shí))。

4.黃浦區(qū)旅游局。__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計(jì)時(shí)活動方案。12月30日上午9時(shí)30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會，由黃浦區(qū)旅游局對外發(fā)布了新年倒計(jì)時(shí)活動信息。

(三)上海市公安局有關(guān)工作情況

__年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領(lǐng)導(dǎo)專題會議，轉(zhuǎn)發(fā)公安部《關(guān)于切實(shí)做好__年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)在安保維穩(wěn)工作動員部署視頻會上強(qiáng)調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關(guān)區(qū)域短時(shí)間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動一方案”、“一點(diǎn)一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)活動現(xiàn)場警力配置。

三、事件發(fā)生當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量變化及應(yīng)對情況

(一)事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量總體情況

事發(fā)當(dāng)晚20時(shí)起，外灘風(fēng)景區(qū)人員進(jìn)多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運(yùn)營企業(yè)(即申通集團(tuán))等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)的人員流量，20時(shí)至21時(shí)約12萬人，21時(shí)至22時(shí)約16萬人，22時(shí)至23時(shí)約24萬人，23時(shí)至事件發(fā)生時(shí)約31萬人。

(二)外灘風(fēng)景區(qū)人員流量監(jiān)測和報(bào)告情況

20時(shí)12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點(diǎn)上報(bào)外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時(shí)20分，黃浦公安分局指揮中心上報(bào)，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5成(民警憑經(jīng)驗(yàn)對人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。

20時(shí)27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時(shí)上報(bào)外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時(shí)14分，黃浦公安分局指揮中心上報(bào)陳毅廣場人員流量5成，情況正常;21時(shí)39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復(fù)均為6-7成，但電臺和電話記錄未顯示上報(bào)上海市公安局指揮中心;22時(shí)45分，黃浦公安分局上報(bào)，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5-6成。

(三)黃浦公安分局警力調(diào)配情況

20時(shí)25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。

21時(shí)09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風(fēng)景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負(fù)責(zé)指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進(jìn)行調(diào)整。21時(shí)13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時(shí)左右到崗;21時(shí)18分，通知警訓(xùn)隊(duì)20名警力增援外灘分指揮部，21時(shí)44分，警訓(xùn)隊(duì)20名警力到崗。

21時(shí)20分，指揮中心指揮員俞磊帶領(lǐng)40名警力到達(dá)外灘分指揮部增援。

20時(shí)27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺入口設(shè)立單向通行警戒帶。

此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對現(xiàn)有警力部署進(jìn)行調(diào)整。22時(shí)44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設(shè)置攔截線減緩人群往外灘方向流動。

經(jīng)調(diào)查，截至23時(shí)30分，黃浦公安分局在外灘風(fēng)景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。

(四)上海市公安局指令和警力增援情況

20時(shí)31分，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)致電周正，要求重視外灘風(fēng)景區(qū)人員流量情況，落實(shí)安保措施。

22時(shí)，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風(fēng)景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風(fēng)景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進(jìn)行安全評估，如有需求及時(shí)提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。

22時(shí)12分，上海市公安局指揮中心指令培訓(xùn)三部200名、培訓(xùn)四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時(shí)10分，虹口公安分局增援警力到達(dá)中山東一路、滇池路口，任務(wù)是負(fù)責(zé)中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導(dǎo);23時(shí)30分，閘北公安分局增援力量到達(dá)陳毅廣場北側(cè)觀光隧道入口，任務(wù)是引導(dǎo)和疏散觀景平臺人群。23時(shí)35分，培訓(xùn)三部、培訓(xùn)四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達(dá)。

23時(shí)24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風(fēng)景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機(jī)動車進(jìn)行改道分流，實(shí)施交通臨時(shí)管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復(fù)，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)有大型活動。

四、事件發(fā)生和應(yīng)急處置及救援情況

(一)事件發(fā)生經(jīng)過

22時(shí)37分，外灘陳毅廣場東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺。23時(shí)23分至33分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時(shí)35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。

(二)現(xiàn)場救援情況

23時(shí)35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進(jìn)行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護(hù)通道?，F(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護(hù)士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進(jìn)行緊急搶救。

23時(shí)41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時(shí)49分起，先后有19輛救護(hù)車抵達(dá)陳毅廣場，第一時(shí)間開展現(xiàn)場救治和傷員轉(zhuǎn)運(yùn)。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應(yīng)急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時(shí)，迅速組織力量千方百計(jì)收集傷亡人員信息，及時(shí)聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。

(三)事發(fā)后應(yīng)急處置與善后情況

事件發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時(shí)，連夜召開緊急會議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項(xiàng)工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當(dāng)即開展工作。

調(diào)動全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會診評估的基礎(chǔ)上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認(rèn)傷亡人員身份，及時(shí)向社會公布遇難者名單，并對出院傷者進(jìn)行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務(wù)微博及微信等形式，及時(shí)向媒體和社會發(fā)布相關(guān)信息。

1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負(fù)責(zé)干部緊急會議，全面部署各項(xiàng)善后工作和全市面上安全防范工作，并在會議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領(lǐng)導(dǎo)分別參加市十四屆人大三次會議各代表團(tuán)會前組團(tuán)活動和市政協(xié)十二屆三十八次主席會議，會前全體與會人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個(gè)一個(gè)認(rèn)真梳理，一件一件細(xì)致解決，切實(shí)做好人員密集場所的安全管理工作。

五、原因分析

對事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，嚴(yán)重缺乏公共安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識，對重點(diǎn)公共場所可能存在的大量人員聚集風(fēng)險(xiǎn)未作評估，預(yù)防和應(yīng)對準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失，事發(fā)當(dāng)晚預(yù)警不力、應(yīng)對措施不當(dāng)，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。

(一)對新年倒計(jì)時(shí)活動變更風(fēng)險(xiǎn)未作評估

大量市民游客認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)仍會舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關(guān)活動吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計(jì)時(shí)活動變更時(shí)，未對可能的人員聚集安全風(fēng)險(xiǎn)予以高度重視，沒有進(jìn)行評估，缺乏應(yīng)有認(rèn)知，導(dǎo)致判斷失誤。

(二)新年倒計(jì)時(shí)活動變更信息宣傳嚴(yán)重不到位

新年倒計(jì)時(shí)活動變更后，主辦單位應(yīng)當(dāng)提前向社會充分告知活動信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計(jì)時(shí)活動信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時(shí)、不到位、不充分。

(三)預(yù)防準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失

黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務(wù)會議要求，在編制的新年倒計(jì)時(shí)活動安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動進(jìn)行了安全評估，未對外灘風(fēng)景區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行專門評估。黃浦公安分局僅會同黃浦區(qū)市政委等有關(guān)部門在外灘風(fēng)景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴(yán)重不足。

(四)對監(jiān)測人員流量變化情況未及時(shí)研判、預(yù)警，未發(fā)布提示信息

12月31日20時(shí)至事件發(fā)生時(shí)，外灘風(fēng)景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴(yán)格落實(shí)上海市公安局指揮中心每半小時(shí)上報(bào)人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時(shí)向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報(bào)告。黃浦公安分局對各時(shí)段人員流量快速遞增的變動情況未及時(shí)采取有效措施，未報(bào)請黃浦區(qū)政府發(fā)布預(yù)警，控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作響應(yīng)。

(五)應(yīng)對處置不當(dāng)

針對事發(fā)當(dāng)晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報(bào)告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實(shí)上海市公安局相關(guān)指令，處置措施不當(dāng)。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當(dāng)指導(dǎo)監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時(shí)向市政府報(bào)送事件信息。

六、事件性質(zhì)

這是一起對群眾性活動預(yù)防準(zhǔn)備不足、現(xiàn)場管理不力、應(yīng)對處置不當(dāng)而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴(yán)重后果的公共安全責(zé)任事件。

七、責(zé)任分析

按照依法依規(guī)嚴(yán)肅問責(zé)的要求，依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》、《上海市實(shí)施〈中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法〉辦法》、《上海市外灘風(fēng)景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關(guān)部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門對這起事件負(fù)有不可推卸的責(zé)任。責(zé)任分析如下：

(一)黃浦區(qū)政府對事件負(fù)有主要管理責(zé)任

黃浦區(qū)政府依法負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應(yīng)急管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。對新年倒計(jì)時(shí)活動場所變更后的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不足;對包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關(guān)部門落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會議要求的情況未進(jìn)行檢查督促;未建立健全預(yù)警機(jī)制;未嚴(yán)格按照中辦、國辦的要求“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時(shí)向市政府報(bào)告。

(二)黃浦公安分局對事件負(fù)有直接管理責(zé)任

黃浦公安分局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場所的安全保衛(wèi)工作方案和專項(xiàng)安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的制定與實(shí)施。未落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求，未研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險(xiǎn)評估不足，未及時(shí)提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不到位;未及時(shí)向本級政府和上級主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。

(三)黃浦區(qū)市政委對事件負(fù)有管理責(zé)任

黃浦區(qū)市政委負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風(fēng)景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求。

(四)黃浦區(qū)旅游局對事件負(fù)有管理責(zé)任

黃浦區(qū)旅游局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營活動的指導(dǎo)和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計(jì)時(shí)活動以及__年新年倒計(jì)時(shí)活動的承辦方，對活動場所變更風(fēng)險(xiǎn)未充分評估，變更信息向社會公眾告知不充分。

(五)黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室對事件負(fù)有管理責(zé)任

黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室具體負(fù)責(zé)外灘風(fēng)景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務(wù)管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的工作要求。未依法制定外灘風(fēng)景區(qū)域內(nèi)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。

(六)上海市公安局對事件負(fù)有指導(dǎo)監(jiān)督管理責(zé)任

上海市公安局負(fù)責(zé)全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導(dǎo)監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實(shí)上海市公安局“‘一點(diǎn)一方案’，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)活動現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對黃浦公安分局12月31日外灘風(fēng)景區(qū)安全保障工作的檢查指導(dǎo)督促不夠。

八、對事件有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實(shí)國家和本市有關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作的法律法規(guī)不力，對轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門履行突發(fā)事件應(yīng)急管理工作職責(zé)不到位的問題失察。在抓干部守土有責(zé)、守土盡責(zé)的教育管理上失責(zé)。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長。對轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。未對區(qū)相關(guān)部門落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會議具體要求情況進(jìn)行檢查督促，對轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)評估不足和黃浦公安分局應(yīng)對處置措施不到位的問題失察。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

周正，黃浦區(qū)副區(qū)長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日當(dāng)晚監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險(xiǎn)評估不足，未及時(shí)提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不力;未及時(shí)向本級政府和上級主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計(jì)時(shí)活動和__年外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動的區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，對新年倒計(jì)時(shí)活動場所變更風(fēng)險(xiǎn)評估不足、變更信息向社會公眾告知不充分的問題失察。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。

陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風(fēng)景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場指揮點(diǎn)負(fù)責(zé)人，對外灘風(fēng)景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預(yù)判;對安全保衛(wèi)責(zé)任區(qū)內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)評估不足;面對突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應(yīng)急處置措施不力。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預(yù)估、極端狀態(tài)、風(fēng)險(xiǎn)因素等方面未作充分評估;對不斷上升的人員流量未及時(shí)提出預(yù)警，應(yīng)對處置措施不力，未及時(shí)向本級政府和上級主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求落實(shí)不力。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長。未落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會議的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對方案。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長。作為具體落實(shí)歷年外灘新年倒計(jì)時(shí)活動和__年外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動的具體負(fù)責(zé)人，對新年倒計(jì)時(shí)活動場所變更風(fēng)險(xiǎn)評估不足，變更信息向社會公眾告知不充分的問題失管。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

周順國，黃浦區(qū)市政管理工作委員會調(diào)研員，外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室負(fù)責(zé)人。未按照職責(zé)做好外灘風(fēng)景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導(dǎo)不到位;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負(fù)責(zé)上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)評估不足;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

建議責(zé)成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。

九、整改建議

這起公共安全責(zé)任事件，后果極其嚴(yán)重，社會影響極其惡劣，教訓(xùn)極其深刻。必須時(shí)刻牢記，維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全和城市運(yùn)行安全，是政府法定的職責(zé)和應(yīng)盡的義務(wù)。事件調(diào)查結(jié)果警示我們，領(lǐng)導(dǎo)干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責(zé)任落實(shí)不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結(jié)果告誡我們，各級政府和領(lǐng)導(dǎo)干部必須時(shí)刻把人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對黨和人民極端負(fù)責(zé)的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實(shí)保護(hù)好人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，切實(shí)維護(hù)好城市運(yùn)行安全，切實(shí)履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事件原因進(jìn)行深入剖析的基礎(chǔ)上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：

(一)切實(shí)落實(shí)安全責(zé)任制，大力增強(qiáng)“紅線”、“底線”意識。

要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護(hù)生命安全的保護(hù)線。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，進(jìn)一步健全安全責(zé)任體系，全面落實(shí)管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，切實(shí)把安全責(zé)任逐級落實(shí)到基層、落實(shí)到崗位、落實(shí)到人頭。要嚴(yán)格落實(shí)政府部門監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步落實(shí)區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責(zé)任，依法強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)做到守土有責(zé)、守土負(fù)責(zé)、守土盡責(zé)，堅(jiān)決把好每道安全關(guān)。

(二)切實(shí)加強(qiáng)對大人流場所和活動的安全管理，進(jìn)一步落實(shí)和完善相關(guān)制度規(guī)定。

這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點(diǎn)，特別是對無主辦單位的大型群眾性活動安全風(fēng)險(xiǎn)評估不足、準(zhǔn)備不充分，存在管理空白。要按照國務(wù)院《大型群眾性活動安全管理?xiàng)l例》，對大型群眾性活動嚴(yán)格依法審批，切實(shí)落實(shí)相應(yīng)監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺本市大型群眾性活動安全管理實(shí)施辦法，加強(qiáng)對公共場所群眾自發(fā)聚集活動管理，填補(bǔ)無組織群眾活動的管理空白。對照國家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導(dǎo)則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預(yù)案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級負(fù)責(zé)、屬地為主”的要求，堅(jiān)持預(yù)防為主、關(guān)口前移、重心下沉。在6月底前完成對旅游景點(diǎn)、商業(yè)設(shè)施、體育場館、娛樂場所、公園、學(xué)校、地鐵、機(jī)場、車站、碼頭等人員密集場所的公共安全檢查，梳理風(fēng)險(xiǎn)隱患清單，落實(shí)整改治理措施。要督促相關(guān)經(jīng)營和管理單位制定應(yīng)急預(yù)案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動有預(yù)案，群眾自發(fā)活動也要有預(yù)案”，尤其對活動變更要做好風(fēng)險(xiǎn)評估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，落實(shí)活動場所的供水供電、臨時(shí)廁所、移動通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進(jìn)行全面梳理和評估，符合條件的要建立區(qū)縣級基層應(yīng)急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實(shí)特定區(qū)域應(yīng)急管理工作。

(三)切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)測預(yù)警，進(jìn)一步提升突發(fā)事件防范能力。

這起事件反映出，相關(guān)管理部門對監(jiān)測信息研判不夠、對人群高度密集產(chǎn)生的后果估計(jì)不足。要健全“誰主管、誰監(jiān)測，誰預(yù)警、誰發(fā)布”的預(yù)警管理機(jī)制，針對不同突發(fā)事件，完善預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)和響應(yīng)措施。進(jìn)一步加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)領(lǐng)域和重要時(shí)段的現(xiàn)場情況監(jiān)測，結(jié)合大規(guī)模人員聚集、大流量交通等情況變化，加強(qiáng)分析研判，及時(shí)發(fā)現(xiàn)苗頭性、趨勢性問題，及時(shí)啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，采取限流、劃定區(qū)域、單向通行等交通管控措施，重點(diǎn)加強(qiáng)臺階、扶梯、連接通道等特定區(qū)域的人員流動管理。要適時(shí)在全市重要場所設(shè)立顯示屏和高音喇叭等安全提示設(shè)施，充分利用應(yīng)急廣播、新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)等平臺發(fā)布預(yù)警信息和相關(guān)提示，規(guī)范引導(dǎo)市民游客采取合理避險(xiǎn)措施。要利用大數(shù)據(jù)加快構(gòu)建全市統(tǒng)一的公共安全信息平臺，實(shí)現(xiàn)信息共享，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)警信息溝通。

(四)切實(shí)加強(qiáng)應(yīng)急聯(lián)動，進(jìn)一步強(qiáng)化應(yīng)急處置能力。

這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運(yùn)行管理亟需破解的難題。要結(jié)合這起事件教訓(xùn)，近期抓緊組織修訂本市突發(fā)事件應(yīng)急聯(lián)動處置暫行辦法，進(jìn)一步規(guī)范本市應(yīng)急聯(lián)動體制機(jī)制和響應(yīng)程序，強(qiáng)化指揮協(xié)同，提升應(yīng)急聯(lián)動處置效能。要加強(qiáng)應(yīng)急隊(duì)伍訓(xùn)練和管理，組織開展實(shí)戰(zhàn)化應(yīng)急演練，特別是要針對軌道交通、高層建筑、危險(xiǎn)化學(xué)品、人員密集場所等開展專項(xiàng)處置和救援訓(xùn)練及演練，確?，F(xiàn)場處置和救援有序高效。各區(qū)縣政府、各有關(guān)部門和單位要認(rèn)真執(zhí)行值班值守制度，嚴(yán)格落實(shí)重要節(jié)假日及重大活動前后領(lǐng)導(dǎo)值班帶班制度。要按照突發(fā)事件信息報(bào)告規(guī)定的時(shí)限要求，向同級和上級政府總值班室報(bào)告，避免信息遲報(bào)、漏報(bào)，杜絕謊報(bào)、瞞報(bào)。

(五)切實(shí)加強(qiáng)宣教培訓(xùn)，進(jìn)一步提升全社會公共安全意識和能力。

加強(qiáng)人民群眾的公共安全教育是各級政府的一項(xiàng)重要工作，需要常抓不懈。要充分發(fā)揮“5·12”防災(zāi)減災(zāi)日等公共安全宣傳活動作用，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體，開展公共安全知識普及。要扎實(shí)推進(jìn)公共安全宣傳教育工作“進(jìn)社區(qū)(鄉(xiāng)村)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)學(xué)校”，鼓勵市民積極參與社區(qū)(鄉(xiāng)村)組織的防災(zāi)宣傳活動，督促企事業(yè)單位組織職工開展應(yīng)急技能培訓(xùn)和實(shí)戰(zhàn)演練，加強(qiáng)大中小學(xué)安全教育，增強(qiáng)青少年學(xué)生安全意識和自救、互救能力。加緊研究制定本市院前急救地方性法規(guī)。要加強(qiáng)以急救知識為核心的應(yīng)急技能培訓(xùn)，不斷提高急救專業(yè)資質(zhì)人員比例。推動市民參與應(yīng)急演練和宣傳教育，共同樹立憂患意識，增強(qiáng)安全防范知識，提高突發(fā)事件應(yīng)對能力。

第4篇 產(chǎn)品質(zhì)量事件調(diào)查報(bào)告

一、事故概述

__年6月26日，墨西哥客戶委托專業(yè)檢驗(yàn)人員對我司所生產(chǎn)的產(chǎn)品進(jìn)行抽樣檢驗(yàn)，現(xiàn)對客戶抽檢過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題綜述如下：

1、ra1990批1100.f狀態(tài)，5.16_914_2438型號鋁板產(chǎn)品，長度尺寸邊最大可達(dá)12mm，報(bào)廢量大;

2、ra1989批1100f 12.7_914_2438型號鋁板產(chǎn)品，板面極臟且有明道壓坑； 3、4.19mm型號鋁板產(chǎn)品板面很多淚痕印、亮輥?。ㄖ屋佊『郏?； 4、2.11mm型號鋁板產(chǎn)品板面汽油印痕矯直輥印痕、麻面明顯； 5、0.47mm型號鋁板產(chǎn)品垛板不齊，邊部出折印。

二、原因分析

1、綜述以上產(chǎn)品質(zhì)量問題，全部是明顯已見的低級質(zhì)量問題，盡管在質(zhì)量管理規(guī)定上已經(jīng)三令五申，要求有自檢、復(fù)檢、專檢、包裝前必?fù)?，但由于質(zhì)量管理松懈，沒有按照規(guī)定進(jìn)行生產(chǎn)，是發(fā)生此次產(chǎn)品質(zhì)量事故的主要原因。

2、部分主操或班長、質(zhì)檢人員沒有經(jīng)過必要嚴(yán)格的質(zhì)量管理體系培訓(xùn)是發(fā)生以上事故的次要原因。

三、應(yīng)對措施

為了避免再次發(fā)生類似的錯(cuò)誤，生產(chǎn)部在__年6月27日下午召開了中層干部及車間管理人員質(zhì)量分析報(bào)告會，大家都發(fā)表了意見，匯總?cè)缦拢?/p>

1、強(qiáng)化在制品過程檢驗(yàn)，不接受不良、不制造不良、不傳遞不良，嚴(yán)把成品終檢關(guān)。各生產(chǎn)工序嚴(yán)格按照首料必檢，中間抽檢，尾料必檢的原則；以各工序主操、班長自檢為主，為本工序的第一責(zé)任人；下道工序主操或班長復(fù)

檢為主，為本工序的第一責(zé)任人；各車間質(zhì)檢員及車間主任抽檢為輔，為第二責(zé)任人；成品包裝前質(zhì)檢員必須進(jìn)行專檢的產(chǎn)品質(zhì)量管理體系。

2、經(jīng)檢驗(yàn)合格后由質(zhì)檢員加蓋產(chǎn)品合格章后，方可入庫；凡不蓋章入庫者，本班班長或組長為產(chǎn)品質(zhì)量事故的第一責(zé)任人，倉庫管理人員為第二責(zé)任人；凡蓋章入庫質(zhì)量不合格者，質(zhì)檢員為不合格產(chǎn)品的第一責(zé)任人，班長或組長為不合格產(chǎn)品的第二責(zé)任人；屬批量事故的，車間主任負(fù)連帶責(zé)任；屬重大質(zhì)量事故的，生產(chǎn)部負(fù)連帶責(zé)任。

3、生產(chǎn)部要求各車間、各部門重新審核本車間、本部門的生產(chǎn)質(zhì)量管理檢驗(yàn)規(guī)程，對職工加強(qiáng)培訓(xùn)，對需要注意的事項(xiàng)定期進(jìn)行培訓(xùn)（每月一次），爭取做到人人懂工藝，人人懂檢驗(yàn)，人人懂規(guī)矩，只有這樣全員參與，才是最終減少質(zhì)量問題的最好辦法。

四、事故總結(jié)

此次產(chǎn)品質(zhì)量事故對公司造成的損失是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能彌補(bǔ)的，同時(shí)也反映了我公司各級管理人員及車間管理人員、主操、班長、質(zhì)檢人員質(zhì)量意識淡薄、麻痹大意、質(zhì)量檢驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)不足等因素給公司造成了名譽(yù)上和經(jīng)濟(jì)上不可挽回的的損失，在以后的質(zhì)量管理工作中，我們一定要吸取本次產(chǎn)品質(zhì)量事故的沉痛教訓(xùn)，引以為戒，增強(qiáng)責(zé)任心，提高產(chǎn)品質(zhì)量意識，爭取將公司的質(zhì)量管理再上一個(gè)新臺階，杜絕類似產(chǎn)品質(zhì)量事故的再次發(fā)生。

河南鑫泰鋁業(yè)有限公司

生產(chǎn)部

產(chǎn)品質(zhì)量事件

第5篇 “東方之星”客輪翻沉事件調(diào)查報(bào)告發(fā)布

12月30日電國務(wù)院近日批復(fù)了“東方之星”號客輪翻沉事件調(diào)查報(bào)告。經(jīng)國務(wù)院調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，“東方之星”號客輪翻沉事件是一起由突發(fā)罕見的強(qiáng)對流天氣——颮線伴有下?lián)舯┝?mdash;—帶來的強(qiáng)風(fēng)暴雨襲擊導(dǎo)致的特別重大災(zāi)難性事件。

__年6月1日21時(shí)32分，重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號客輪由南京開往重慶，當(dāng)航行至湖北省荊州市監(jiān)利縣長江大馬洲水道時(shí)翻沉，造成442人死亡。

事件發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視。_____、__總理立即作出重要指示批示。6月2日凌晨，__總理率有關(guān)負(fù)責(zé)同志緊急趕赴現(xiàn)場指揮救援和應(yīng)急處置工作。經(jīng)各方全力搜救，事發(fā)時(shí)船上454人中12人生還，442具遇難者遺體全部找到。經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，成立了由安全監(jiān)管總局、工業(yè)和信息化部、公安部、監(jiān)察部、交通運(yùn)輸部、中國氣象局、全國總工會、湖北省和重慶市等有關(guān)方面組成的國務(wù)院“東方之星”號客輪翻沉事件調(diào)查組，并聘請國內(nèi)氣象、航運(yùn)安全、船舶設(shè)計(jì)、水上交通管理和信息化、法律等有關(guān)方面院士、專家參加。

事件調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，克服各種異常困難，連續(xù)作戰(zhàn)，緊緊圍繞“風(fēng)、船、人”三個(gè)關(guān)鍵要素，不斷充實(shí)加強(qiáng)調(diào)查力量，調(diào)整完善調(diào)查工作方案，深入開展勘查取證和談話問詢，運(yùn)用科學(xué)手段分析論證，先后調(diào)閱了船舶、企業(yè)和有關(guān)單位的大量原始資料，收集匯總各類證據(jù)資料1607份、711萬字;對生還旅客、船長、船員及同水域相鄰船舶有關(guān)人員和目擊者進(jìn)行逐一調(diào)查取證，形成50余萬字的詢問筆錄;組織專家對船舶進(jìn)行了細(xì)致全面勘查，并委托專門機(jī)構(gòu)對物證進(jìn)行解讀鑒定;調(diào)取船舶自動識別系統(tǒng)(ais)、全球定位系統(tǒng)(gps)數(shù)據(jù)制作船舶軌跡圖，先后多次進(jìn)行了風(fēng)洞風(fēng)載模型試驗(yàn)、水池倒航操縱模型試驗(yàn)、航海模擬器仿真模擬試驗(yàn)，還原了事發(fā)時(shí)氣象、船舶行駛和船員操作過程;委托第三方機(jī)構(gòu)對船舶建造和歷次改建以及事發(fā)前實(shí)載狀態(tài)的穩(wěn)性進(jìn)行了認(rèn)真復(fù)校核算;對事發(fā)風(fēng)災(zāi)區(qū)附近360平方千米范圍內(nèi)的14個(gè)重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行了多輪實(shí)地勘查和空中航拍，調(diào)取氣象衛(wèi)星、天氣雷達(dá)、地面氣象站等觀測資料進(jìn)行綜合分析，先后7次組織北京大學(xué)、南京大學(xué)、災(zāi)害天氣國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、中國科學(xué)院大氣物理研究所和中國氣象局等上百名國內(nèi)外專家一起進(jìn)行專題研究，在綜合分析氣象衛(wèi)星、新一代多普勒雷達(dá)和地面氣象自動站分鐘級觀測數(shù)據(jù)，以及現(xiàn)場調(diào)查情況、目擊者筆錄等多種資料的基礎(chǔ)上，科學(xué)判定了事發(fā)時(shí)的天氣狀況。事件調(diào)查組先后召開各類會議200余次，對調(diào)查情況進(jìn)行反復(fù)研究論證，在此基礎(chǔ)上形成了調(diào)查報(bào)告。

調(diào)查組認(rèn)定，“東方之星”號客輪翻沉是由突發(fā)罕見的強(qiáng)對流天氣——颮線伴有下?lián)舯┝鲙淼膹?qiáng)風(fēng)暴雨襲擊導(dǎo)致的一起特別重大災(zāi)難性事件。“東方之星”輪航行至長江中游大馬洲水道時(shí)突遇颮線天氣系統(tǒng)，該系統(tǒng)伴有下?lián)舯┝鳌⒍虝r(shí)強(qiáng)降雨等局地性、突發(fā)性強(qiáng)對流天氣。受下?lián)舯┝饕u擊，風(fēng)雨強(qiáng)度陡增，瞬時(shí)極大風(fēng)力達(dá)12-13級，1小時(shí)降雨量達(dá)94.4毫米。船長雖采取了穩(wěn)船抗風(fēng)措施，但在強(qiáng)風(fēng)暴雨作用下，船舶持續(xù)后退，船舶處于失控狀態(tài)，船艏向右下風(fēng)偏轉(zhuǎn)，風(fēng)舷角和風(fēng)壓傾側(cè)力矩逐步增大，船舶最大風(fēng)壓傾側(cè)力矩達(dá)到該客輪極限抗風(fēng)能力的2倍以上，船舶傾斜進(jìn)水并在一分多鐘內(nèi)傾覆。

調(diào)查組還查明，“東方之星”號客輪抗風(fēng)壓傾覆能力雖符合規(guī)范要求，但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。船長及當(dāng)班大副對極端惡劣天氣及其風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，在緊急狀態(tài)下應(yīng)對不力。

調(diào)查組在對事件從嚴(yán)、延伸調(diào)查中，也檢查出重慶東方輪船公司、重慶市有關(guān)管理部門及地方黨委政府、交通運(yùn)輸部長江航務(wù)管理局和長江海事局及下屬海事機(jī)構(gòu)在日常管理和監(jiān)督檢查中存在問題。

調(diào)查組依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，建議對船長張順文給予吊銷船長適任證書、解除勞動合同處分，由司法機(jī)關(guān)對其是否涉嫌犯罪進(jìn)一步調(diào)查;鑒于當(dāng)班大副劉先祿在事件中死亡，建議免于處理。

調(diào)查組還建議對檢查出的在日常管理和監(jiān)督檢查中存在問題負(fù)有責(zé)任的43名有關(guān)人員給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分，包括企業(yè)7人，行業(yè)管理部門、地方黨委政府及有關(guān)部門36人，其中，副省級干部1人，廳局級干部8人，縣處級干部14人。責(zé)成重慶市政府按照有關(guān)規(guī)定對重慶東方輪船公司進(jìn)行停業(yè)整頓。

針對事件暴露出的問題，調(diào)查組對水上交通管理部門和企業(yè)提出了七個(gè)方面的防范和整改措施建議，即：進(jìn)一步嚴(yán)格惡劣天氣條件下長江旅游客船禁限航措施;提高船舶檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)范要求和完善船舶設(shè)計(jì)建造改造質(zhì)量控制體制機(jī)制;進(jìn)一步加強(qiáng)長江航運(yùn)惡劣天氣風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力建設(shè);加強(qiáng)內(nèi)河航運(yùn)安全信息化動態(tài)監(jiān)管和救援能力建設(shè);深入開展長江航運(yùn)安全專項(xiàng)整治;嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任全面加強(qiáng)長江旅游客運(yùn)公司安全管理;加大內(nèi)河船員安全技能培訓(xùn)力度提高安全操作能力和應(yīng)對突發(fā)事件的能力。

第6篇 上海外灘陳毅廣場擁擠踩踏事件調(diào)查報(bào)告全文

__年12月31日23時(shí)35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。

事件發(fā)生后，_____、__總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項(xiàng)善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓(xùn)，及時(shí)準(zhǔn)確向社會發(fā)布信息。

市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴(yán)肅問責(zé)，舉一反三，深刻吸取教訓(xùn)。依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》和《上海市實(shí)施<中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法>;辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務(wù)副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關(guān)副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀(jì)委、市應(yīng)急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計(jì)生委、市旅游局等部門相關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和本市應(yīng)急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進(jìn)行分析論證。

聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進(jìn)行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關(guān)情況進(jìn)行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個(gè)監(jiān)控探頭、累計(jì)時(shí)長約70小時(shí)的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關(guān)法律法規(guī)，查閱市級和區(qū)級有關(guān)部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會議紀(jì)要等資料195份，對市級10個(gè)部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)共51人進(jìn)行了談話詢問，詳細(xì)調(diào)查相關(guān)管理情況。

經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程,查明了有關(guān)應(yīng)對情況,分析了事件原因，認(rèn)定了事件性質(zhì)，對相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并就加強(qiáng)城市公共安全相關(guān)工作提出了整改建議。

一、事件發(fā)生地基本情況

(一)外灘風(fēng)景區(qū)

外灘風(fēng)景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側(cè)人行道、南起東門路北側(cè)人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。

(二)陳毅廣場

陳毅廣場位于外灘風(fēng)景區(qū)中部(與中山東一路335號至309號段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺，是外灘風(fēng)景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號線、10號線南京東路站約580米，是外灘風(fēng)景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。

(三)擁擠踩踏事發(fā)現(xiàn)場

事發(fā)現(xiàn)場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側(cè)有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。

(四)外灘風(fēng)景區(qū)周邊情況

外灘風(fēng)景區(qū)東側(cè)黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標(biāo)志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側(cè)沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。

外灘源位于中山東一路33號，鄰近外灘風(fēng)景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發(fā)當(dāng)晚新年倒計(jì)時(shí)活動的舉辦地點(diǎn)。

二、新年倒計(jì)時(shí)活動變更和準(zhǔn)備情況

(一)新年倒計(jì)時(shí)活動變更的有關(guān)情況

__年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺連續(xù)三年在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺協(xié)商后，于__年11月13日向市政府請示，新年倒計(jì)時(shí)活動暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉行，將另擇地點(diǎn)舉行，活動現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺。對此，市政府同意暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動，并就另擇地點(diǎn)舉辦的活動，明確要求“誰主辦、誰負(fù)責(zé)”，堅(jiān)決落實(shí)屬地管轄，切實(shí)把責(zé)任落到實(shí)處。

__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議決定，__年新年倒計(jì)時(shí)活動在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時(shí)，要求區(qū)有關(guān)部門落實(shí)活動的各項(xiàng)保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動的申請。

(二)黃浦區(qū)有關(guān)準(zhǔn)備情況

1.黃浦區(qū)政府。__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議明確：“區(qū)公安分局要會同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會，以下簡稱 黃浦區(qū)市政委 )等部門做好活動預(yù)案，盡快梳理活動當(dāng)天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動，認(rèn)真研究應(yīng)對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點(diǎn)地區(qū)安全有序。” 12月31日當(dāng)晚，黃浦區(qū)政府未嚴(yán)格落實(shí)24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。

2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計(jì)時(shí)活動安全保衛(wèi)工作方案，主要內(nèi)容是成立新年倒計(jì)時(shí)活動安保工作指揮部，下設(shè)現(xiàn)場管控、外灘及南京路沿線秩序維護(hù)兩個(gè)分指揮部。新年倒計(jì)時(shí)活動共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護(hù)警力350名(陳毅廣場60名，階梯處7名)，其余警力分別用于外灘源活動現(xiàn)場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機(jī)動力量武警等。

3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設(shè)的黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會輔助力量，參加外灘風(fēng)景區(qū)中班時(shí)段的管理工作(中班日常工作時(shí)間為14時(shí)15分至22時(shí)15分，當(dāng)日安排工作時(shí)間為14時(shí)15分至次日凌晨1時(shí))。

4.黃浦區(qū)旅游局。__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計(jì)時(shí)活動方案。12月30日上午9時(shí)30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會，由黃浦區(qū)旅游局對外發(fā)布了新年倒計(jì)時(shí)活動信息。

(三)上海市公安局有關(guān)工作情況

__年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領(lǐng)導(dǎo)專題會議，轉(zhuǎn)發(fā)公安部《關(guān)于切實(shí)做好__年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)在安保維穩(wěn)工作動員部署視頻會上強(qiáng)調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關(guān)區(qū)域短時(shí)間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動一方案”、“一點(diǎn)一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)活動現(xiàn)場警力配置。

三、事件發(fā)生當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量變化及應(yīng)對情況

(一)事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量總體情況

事發(fā)當(dāng)晚20時(shí)起，外灘風(fēng)景區(qū)人員進(jìn)多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運(yùn)營企業(yè)(即申通集團(tuán))等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)的人員流量，20時(shí)至21時(shí)約12萬人，21時(shí)至22時(shí)約16萬人，22時(shí)至23時(shí)約24萬人，23時(shí)至事件發(fā)生時(shí)約31萬人。

(二)外灘風(fēng)景區(qū)人員流量監(jiān)測和報(bào)告情況

20時(shí)12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點(diǎn)上報(bào)外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時(shí)20分，黃浦公安分局指揮中心上報(bào)，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5成(民警憑經(jīng)驗(yàn)對人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。

20時(shí)27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時(shí)上報(bào)外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時(shí)14分，黃浦公安分局指揮中心上報(bào)陳毅廣場人員流量5成，情況正常;21時(shí)39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復(fù)均為6-7成，但電臺和電話記錄未顯示上報(bào)上海市公安局指揮中心;22時(shí)45分，黃浦公安分局上報(bào)，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5-6成。

(三)黃浦公安分局警力調(diào)配情況

20時(shí)25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。

21時(shí)09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風(fēng)景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負(fù)責(zé)指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進(jìn)行調(diào)整。21時(shí)13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時(shí)左右到崗;21時(shí)18分，通知警訓(xùn)隊(duì)20名警力增援外灘分指揮部，21時(shí)44分，警訓(xùn)隊(duì)20名警力到崗。

21時(shí)20分，指揮中心指揮員俞磊帶領(lǐng)40名警力到達(dá)外灘分指揮部增援。

20時(shí)27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺入口設(shè)立單向通行警戒帶。

此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對現(xiàn)有警力部署進(jìn)行調(diào)整。22時(shí)44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設(shè)置攔截線減緩人群往外灘方向流動。

經(jīng)調(diào)查，截至23時(shí)30分，黃浦公安分局在外灘風(fēng)景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。

(四)上海市公安局指令和警力增援情況

20時(shí)31分，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)致電周正，要求重視外灘風(fēng)景區(qū)人員流量情況，落實(shí)安保措施。

22時(shí)，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風(fēng)景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風(fēng)景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進(jìn)行安全評估，如有需求及時(shí)提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。

22時(shí)12分，上海市公安局指揮中心指令培訓(xùn)三部200名、培訓(xùn)四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時(shí)10分，虹口公安分局增援警力到達(dá)中山東一路、滇池路口，任務(wù)是負(fù)責(zé)中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導(dǎo);23時(shí)30分，閘北公安分局增援力量到達(dá)陳毅廣場北側(cè)觀光隧道入口，任務(wù)是引導(dǎo)和疏散觀景平臺人群。23時(shí)35分，培訓(xùn)三部、培訓(xùn)四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達(dá)。

23時(shí)24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風(fēng)景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機(jī)動車進(jìn)行改道分流，實(shí)施交通臨時(shí)管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復(fù)，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)有大型活動。

四、事件發(fā)生和應(yīng)急處置及救援情況

(一)事件發(fā)生經(jīng)過

22時(shí)37分，外灘陳毅廣場東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺。23時(shí)23分至33分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時(shí)35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。

(二)現(xiàn)場救援情況

23時(shí)35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進(jìn)行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護(hù)通道?，F(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護(hù)士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進(jìn)行緊急搶救。

23時(shí)41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時(shí)49分起，先后有19輛救護(hù)車抵達(dá)陳毅廣場，第一時(shí)間開展現(xiàn)場救治和傷員轉(zhuǎn)運(yùn)。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應(yīng)急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時(shí)，迅速組織力量千方百計(jì)收集傷亡人員信息，及時(shí)聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。

(三)事發(fā)后應(yīng)急處置與善后情況

事件發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時(shí)，連夜召開緊急會議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項(xiàng)工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當(dāng)即開展工作。

調(diào)動全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會診評估的基礎(chǔ)上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認(rèn)傷亡人員身份，及時(shí)向社會公布遇難者名單，并對出院傷者進(jìn)行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務(wù)微博及微信等形式，及時(shí)向媒體和社會發(fā)布相關(guān)信息。

1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負(fù)責(zé)干部緊急會議，全面部署各項(xiàng)善后工作和全市面上安全防范工作，并在會議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領(lǐng)導(dǎo)分別參加市十四屆人大三次會議各代表團(tuán)會前組團(tuán)活動和市政協(xié)十二屆三十八次主席會議，會前全體與會人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個(gè)一個(gè)認(rèn)真梳理，一件一件細(xì)致解決，切實(shí)做好人員密集場所的安全管理工作。

五、原因分析

對事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，嚴(yán)重缺乏公共安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識，對重點(diǎn)公共場所可能存在的大量人員聚集風(fēng)險(xiǎn)未作評估，預(yù)防和應(yīng)對準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失，事發(fā)當(dāng)晚預(yù)警不力、應(yīng)對措施不當(dāng)，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。

(一)對新年倒計(jì)時(shí)活動變更風(fēng)險(xiǎn)未作評估

大量市民游客認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)仍會舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關(guān)活動吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計(jì)時(shí)活動變更時(shí)，未對可能的人員聚集安全風(fēng)險(xiǎn)予以高度重視，沒有進(jìn)行評估，缺乏應(yīng)有認(rèn)知，導(dǎo)致判斷失誤。

(二)新年倒計(jì)時(shí)活動變更信息宣傳嚴(yán)重不到位

新年倒計(jì)時(shí)活動變更后，主辦單位應(yīng)當(dāng)提前向社會充分告知活動信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計(jì)時(shí)活動信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時(shí)、不到位、不充分。

(三)預(yù)防準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失

黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務(wù)會議要求，在編制的新年倒計(jì)時(shí)活動安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動進(jìn)行了安全評估，未對外灘風(fēng)景區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行專門評估。黃浦公安分局僅會同黃浦區(qū)市政委等有關(guān)部門在外灘風(fēng)景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴(yán)重不足。

(四)對監(jiān)測人員流量變化情況未及時(shí)研判、預(yù)警，未發(fā)布提示信息

12月31日20時(shí)至事件發(fā)生時(shí)，外灘風(fēng)景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴(yán)格落實(shí)上海市公安局指揮中心每半小時(shí)上報(bào)人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時(shí)向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報(bào)告。黃浦公安分局對各時(shí)段人員流量快速遞增的變動情況未及時(shí)采取有效措施，未報(bào)請黃浦區(qū)政府發(fā)布預(yù)警，控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作響應(yīng)。

(五)應(yīng)對處置不當(dāng)

針對事發(fā)當(dāng)晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報(bào)告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實(shí)上海市公安局相關(guān)指令，處置措施不當(dāng)。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當(dāng)指導(dǎo)監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時(shí)向市政府報(bào)送事件信息。

六、事件性質(zhì)

這是一起對群眾性活動預(yù)防準(zhǔn)備不足、現(xiàn)場管理不力、應(yīng)對處置不當(dāng)而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴(yán)重后果的公共安全責(zé)任事件。

七、責(zé)任分析

按照依法依規(guī)嚴(yán)肅問責(zé)的要求，依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》、《上海市實(shí)施〈中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法〉辦法》、《上海市外灘風(fēng)景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關(guān)部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門對這起事件負(fù)有不可推卸的責(zé)任。責(zé)任分析如下：

(一)黃浦區(qū)政府對事件負(fù)有主要管理責(zé)任

黃浦區(qū)政府依法負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應(yīng)急管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。對新年倒計(jì)時(shí)活動場所變更后的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不足;對包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關(guān)部門落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會議要求的情況未進(jìn)行檢查督促;未建立健全預(yù)警機(jī)制;未嚴(yán)格按照中辦、國辦的要求“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時(shí)向市政府報(bào)告。

(二)黃浦公安分局對事件負(fù)有直接管理責(zé)任

黃浦公安分局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場所的安全保衛(wèi)工作方案和專項(xiàng)安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的制定與實(shí)施。未落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求，未研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險(xiǎn)評估不足，未及時(shí)提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不到位;未及時(shí)向本級政府和上級主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。

(三)黃浦區(qū)市政委對事件負(fù)有管理責(zé)任

黃浦區(qū)市政委負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風(fēng)景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求。

(四)黃浦區(qū)旅游局對事件負(fù)有管理責(zé)任

黃浦區(qū)旅游局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營活動的指導(dǎo)和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計(jì)時(shí)活動以及__年新年倒計(jì)時(shí)活動的承辦方，對活動場所變更風(fēng)險(xiǎn)未充分評估，變更信息向社會公眾告知不充分。

(五)黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室對事件負(fù)有管理責(zé)任

黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室具體負(fù)責(zé)外灘風(fēng)景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務(wù)管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的工作要求。未依法制定外灘風(fēng)景區(qū)域內(nèi)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。

(六)上海市公安局對事件負(fù)有指導(dǎo)監(jiān)督管理責(zé)任

上海市公安局負(fù)責(zé)全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導(dǎo)監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實(shí)上海市公安局“ 一點(diǎn)一方案 ，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)活動現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對黃浦公安分局12月31日外灘風(fēng)景區(qū)安全保障工作的檢查指導(dǎo)督促不夠。

八、對事件有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實(shí)國家和本市有關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作的法律法規(guī)不力，對轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門履行突發(fā)事件應(yīng)急管理工作職責(zé)不到位的問題失察。在抓干部守土有責(zé)、守土盡責(zé)的教育管理上失責(zé)。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長。對轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。未對區(qū)相關(guān)部門落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會議具體要求情況進(jìn)行檢查督促，對轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)評估不足和黃浦公安分局應(yīng)對處置措施不到位的問題失察。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

周正，黃浦區(qū)副區(qū)長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日當(dāng)晚監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險(xiǎn)評估不足，未及時(shí)提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不力;未及時(shí)向本級政府和上級主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計(jì)時(shí)活動和__年外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動的區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，對新年倒計(jì)時(shí)活動場所變更風(fēng)險(xiǎn)評估不足、變更信息向社會公眾告知不充分的問題失察。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。

陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風(fēng)景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場指揮點(diǎn)負(fù)責(zé)人，對外灘風(fēng)景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預(yù)判;對安全保衛(wèi)責(zé)任區(qū)內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)評估不足;面對突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應(yīng)急處置措施不力。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預(yù)估、極端狀態(tài)、風(fēng)險(xiǎn)因素等方面未作充分評估;對不斷上升的人員流量未及時(shí)提出預(yù)警，應(yīng)對處置措施不力，未及時(shí)向本級政府和上級主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求落實(shí)不力。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長。未落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會議的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對方案。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長。作為具體落實(shí)歷年外灘新年倒計(jì)時(shí)活動和__年外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動的具體負(fù)責(zé)人，對新年倒計(jì)時(shí)活動場所變更風(fēng)險(xiǎn)評估不足，變更信息向社會公眾告知不充分的問題失管。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

周順國，黃浦區(qū)市政管理工作委員會調(diào)研員，外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室負(fù)責(zé)人。未按照職責(zé)做好外灘風(fēng)景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導(dǎo)不到位;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負(fù)責(zé)上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)評估不足;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

建議責(zé)成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。

九、整改建議

這起公共安全責(zé)任事件，后果極其嚴(yán)重，社會影響極其惡劣，教訓(xùn)極其深刻。必須時(shí)刻牢記，維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全和城市運(yùn)行安全，是政府法定的職責(zé)和應(yīng)盡的義務(wù)。事件調(diào)查結(jié)果警示我們，領(lǐng)導(dǎo)干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責(zé)任落實(shí)不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結(jié)果告誡我們，各級政府和領(lǐng)導(dǎo)干部必須時(shí)刻把人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對黨和人民極端負(fù)責(zé)的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實(shí)保護(hù)好人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，切實(shí)維護(hù)好城市運(yùn)行安全，切實(shí)履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事件原因進(jìn)行深入剖析的基礎(chǔ)上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：

(一)切實(shí)落實(shí)安全責(zé)任制，大力增強(qiáng)“紅線”、“底線”意識。

要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護(hù)生命安全的保護(hù)線。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，進(jìn)一步健全安全責(zé)任體系，全面落實(shí)管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，切實(shí)把安全責(zé)任逐級落實(shí)到基層、落實(shí)到崗位、落實(shí)到人頭。要嚴(yán)格落實(shí)政府部門監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步落實(shí)區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責(zé)任，依法強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)做到守土有責(zé)、守土負(fù)責(zé)、守土盡責(zé)，堅(jiān)決把好每道安全關(guān)。

(二)切實(shí)加強(qiáng)對大人流場所和活動的安全管理，進(jìn)一步落實(shí)和完善相關(guān)制度規(guī)定。

這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點(diǎn)，特別是對無主辦單位的大型群眾性活動安全風(fēng)險(xiǎn)評估不足、準(zhǔn)備不充分，存在管理空白。要按照國務(wù)院《大型群眾性活動安全管理?xiàng)l例》，對大型群眾性活動嚴(yán)格依法審批，切實(shí)落實(shí)相應(yīng)監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺本市大型群眾性活動安全管理實(shí)施辦法，加強(qiáng)對公共場所群眾自發(fā)聚集活動管理，填補(bǔ)無組織群眾活動的管理空白。對照國家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導(dǎo)則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預(yù)案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級負(fù)責(zé)、屬地為主”的要求，堅(jiān)持預(yù)防為主、關(guān)口前移、重心下沉。在6月底前完成對旅游景點(diǎn)、商業(yè)設(shè)施、體育場館、娛樂場所、公園、學(xué)校、地鐵、機(jī)場、車站、碼頭等人員密集場所的公共安全檢查，梳理風(fēng)險(xiǎn)隱患清單，落實(shí)整改治理措施。要督促相關(guān)經(jīng)營和管理單位制定應(yīng)急預(yù)案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動有預(yù)案，群眾自發(fā)活動也要有預(yù)案”，尤其對活動變更要做好風(fēng)險(xiǎn)評估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，落實(shí)活動場所的供水供電、臨時(shí)廁所、移動通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進(jìn)行全面梳理和評估，符合條件的要建立區(qū)縣級基層應(yīng)急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實(shí)特定區(qū)域應(yīng)急管理工作。

(三)切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)測預(yù)警，進(jìn)一步提升突發(fā)事件防范能力。

這起事件反映出，相關(guān)管理部門對監(jiān)測信息研判不夠、對人群高度密集產(chǎn)生的后果估計(jì)不足。要健全“誰主管、誰監(jiān)測，誰預(yù)警、誰發(fā)布”的預(yù)警管理機(jī)制，針對不同突發(fā)事件，完善預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)和響應(yīng)措施。進(jìn)一步加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)領(lǐng)域和重要時(shí)段的現(xiàn)場情況監(jiān)測，結(jié)合大規(guī)模人員聚集、大流量交通等情況變化，加強(qiáng)分析研判，及時(shí)發(fā)現(xiàn)苗頭性、趨勢性問題，及時(shí)啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，采取限流、劃定區(qū)域、單向通行等交通管控措施，重點(diǎn)加強(qiáng)臺階、扶梯、連接通道等特定區(qū)域的人員流動管理。要適時(shí)在全市重要場所設(shè)立顯示屏和高音喇叭等安全提示設(shè)施，充分利用應(yīng)急廣播、新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)等平臺發(fā)布預(yù)警信息和相關(guān)提示，規(guī)范引導(dǎo)市民游客采取合理避險(xiǎn)措施。要利用大數(shù)據(jù)加快構(gòu)建全市統(tǒng)一的公共安全信息平臺，實(shí)現(xiàn)信息共享，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)警信息溝通。

(四)切實(shí)加強(qiáng)應(yīng)急聯(lián)動，進(jìn)一步強(qiáng)化應(yīng)急處置能力。

這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運(yùn)行管理亟需破解的難題。要結(jié)合這起事件教訓(xùn)，近期抓緊組織修訂本市突發(fā)事件應(yīng)急聯(lián)動處置暫行辦法，進(jìn)一步規(guī)范本市應(yīng)急聯(lián)動體制機(jī)制和響應(yīng)程序，強(qiáng)化指揮協(xié)同，提升應(yīng)急聯(lián)動處置效能。要加強(qiáng)應(yīng)急隊(duì)伍訓(xùn)練和管理，組織開展實(shí)戰(zhàn)化應(yīng)急演練，特別是要針對軌道交通、高層建筑、危險(xiǎn)化學(xué)品、人員密集場所等開展專項(xiàng)處置和救援訓(xùn)練及演練，確?，F(xiàn)場處置和救援有序高效。各區(qū)縣政府、各有關(guān)部門和單位要認(rèn)真執(zhí)行值班值守制度，嚴(yán)格落實(shí)重要節(jié)假日及重大活動前后領(lǐng)導(dǎo)值班帶班制度。要按照突發(fā)事件信息報(bào)告規(guī)定的時(shí)限要求，向同級和上級政府總值班室報(bào)告，避免信息遲報(bào)、漏報(bào)，杜絕謊報(bào)、瞞報(bào)。

(五)切實(shí)加強(qiáng)宣教培訓(xùn)，進(jìn)一步提升全社會公共安全意識和能力。

加強(qiáng)人民群眾的公共安全教育是各級政府的一項(xiàng)重要工作，需要常抓不懈。要充分發(fā)揮“5 12”防災(zāi)減災(zāi)日等公共安全宣傳活動作用，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體，開展公共安全知識普及。要扎實(shí)推進(jìn)公共安全宣傳教育工作“進(jìn)社區(qū)(鄉(xiāng)村)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)學(xué)校”，鼓勵市民積極參與社區(qū)(鄉(xiāng)村)組織的防災(zāi)宣傳活動，督促企事業(yè)單位組織職工開展應(yīng)急技能培訓(xùn)和實(shí)戰(zhàn)演練，加強(qiáng)大中小學(xué)安全教育，增強(qiáng)青少年學(xué)生安全意識和自救、互救能力。加緊研究制定本市院前急救地方性法規(guī)。要加強(qiáng)以急救知識為核心的應(yīng)急技能培訓(xùn)，不斷提高急救專業(yè)資質(zhì)人員比例。推動市民參與應(yīng)急演練和宣傳教育，共同樹立憂患意識，增強(qiáng)安全防范知識，提高突發(fā)事件應(yīng)對能力。

第7篇 2023年事件調(diào)查報(bào)告

XX年12月31日23時(shí)35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。

事件發(fā)生后，_____、__總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項(xiàng)善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓(xùn)，及時(shí)準(zhǔn)確向社會發(fā)布信息。

市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴(yán)肅問責(zé)，舉一反三，深刻吸取教訓(xùn)。依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》和《上海市實(shí)施<中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法>辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務(wù)副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關(guān)副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀(jì)委、市應(yīng)急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計(jì)生委、市旅游局等部門相關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和本市應(yīng)急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進(jìn)行分析論證。

聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進(jìn)行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關(guān)情況進(jìn)行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個(gè)監(jiān)控探頭、累計(jì)時(shí)長約70小時(shí)的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關(guān)法律法規(guī)，查閱市級和區(qū)級有關(guān)部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會議紀(jì)要等資料195份，對市級10個(gè)部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)共51人進(jìn)行了談話詢問，詳細(xì)調(diào)查相關(guān)管理情況。

經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程，查明了有關(guān)應(yīng)對情況， 分析了事件原因，認(rèn)定了事件性質(zhì)，對相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并就加強(qiáng)城市公共安全相關(guān)工作提出了整改建議。

一、事件發(fā)生地基本情況

(一)外灘風(fēng)景區(qū)

外灘風(fēng)景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側(cè)人行道、南起東門路北側(cè)人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。

(二)陳毅廣場

陳毅廣場位于外灘風(fēng)景區(qū)中部(與中山東一路335號至309號段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺，是外灘風(fēng)景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號線、10號線南京東路站約580米，是外灘風(fēng)景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。

(三)擁擠踩踏事發(fā)現(xiàn)場

事發(fā)現(xiàn)場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側(cè)有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。

(四)外灘風(fēng)景區(qū)周邊情況

外灘風(fēng)景區(qū)東側(cè)黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標(biāo)志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側(cè)沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。

外灘源位于中山東一路33號，鄰近外灘風(fēng)景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發(fā)當(dāng)晚新年倒計(jì)時(shí)活動的舉辦地點(diǎn)。

二、新年倒計(jì)時(shí)活動變更和準(zhǔn)備情況

(一)新年倒計(jì)時(shí)活動變更的有關(guān)情況

XX年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺連續(xù)三年在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺協(xié)商后，于XX年11月13日向市政府請示，新年倒計(jì)時(shí)活動暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉行，將另擇地點(diǎn)舉行，活動現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺。對此，市政府同意暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動，并就另擇地點(diǎn)舉辦的活動，明確要求“誰主辦、誰負(fù)責(zé)”，堅(jiān)決落實(shí)屬地管轄，切實(shí)把責(zé)任落到實(shí)處。

XX年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議決定，XX年新年倒計(jì)時(shí)活動在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時(shí)，要求區(qū)有關(guān)部門落實(shí)活動的各項(xiàng)保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動的申請。

(二)黃浦區(qū)有關(guān)準(zhǔn)備情況

1.黃浦區(qū)政府。XX年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議明確：“區(qū)公安分局要會同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會，以下簡稱‘黃浦區(qū)市政委’)等部門做好活動預(yù)案，盡快梳理活動當(dāng)天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動，認(rèn)真研究應(yīng)對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點(diǎn)地區(qū)安全有序?！?12月31日當(dāng)晚，黃浦區(qū)政府未嚴(yán)格落實(shí)24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。

2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計(jì)時(shí)活動安全保衛(wèi)工作方案，主要內(nèi)容是成立新年倒計(jì)時(shí)活動安保工作指揮部，下設(shè)現(xiàn)場管控、外灘及南京路沿線秩序維護(hù)兩個(gè)分指揮部。新年倒計(jì)時(shí)活動共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護(hù)警力350名(陳毅廣場60名，階梯處7名)，其余警力分別用于外灘源活動現(xiàn)場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機(jī)動力量武警等。

3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設(shè)的黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會輔助力量，參加外灘風(fēng)景區(qū)中班時(shí)段的管理工作(中班日常工作時(shí)間為14時(shí)15分至22時(shí)15分，當(dāng)日安排工作時(shí)間為14時(shí)15分至次日凌晨1時(shí))。

4.黃浦區(qū)旅游局。XX年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計(jì)時(shí)活動方案。12月30日上午9時(shí)30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會，由黃浦區(qū)旅游局對外發(fā)布了新年倒計(jì)時(shí)活動信息。

(三)上海市公安局有關(guān)工作情況

XX年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領(lǐng)導(dǎo)專題會議，轉(zhuǎn)發(fā)公安部《關(guān)于切實(shí)做好XX年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)在安保維穩(wěn)工作動員部署視頻會上強(qiáng)調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關(guān)區(qū)域短時(shí)間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動一方案”、“一點(diǎn)一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)活動現(xiàn)場警力配置。

三、事件發(fā)生當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量變化及應(yīng)對情況

(一)事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量總體情況

事發(fā)當(dāng)晚20時(shí)起，外灘風(fēng)景區(qū)人員進(jìn)多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運(yùn)營企業(yè)(即申通集團(tuán))等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)的人員流量，20時(shí)至21時(shí)約12萬人，21時(shí)至22時(shí)約16萬人，22時(shí)至23時(shí)約24萬人，23時(shí)至事件發(fā)生時(shí)約31萬人。

(二)外灘風(fēng)景區(qū)人員流量監(jiān)測和報(bào)告情況

20時(shí)12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點(diǎn)上報(bào)外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時(shí)20分，黃浦公安分局指揮中心上報(bào)，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5成(民警憑經(jīng)驗(yàn)對人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。

20時(shí)27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時(shí)上報(bào)外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時(shí)14分，黃浦公安分局指揮中心上報(bào)陳毅廣場人員流量5成，情況正常;21時(shí)39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復(fù)均為6-7成，但電臺和電話記錄未顯示上報(bào)上海市公安局指揮中心;22時(shí)45分，黃浦公安分局上報(bào)，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5-6成。

(三)黃浦公安分局警力調(diào)配情況

20時(shí)25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。

21時(shí)09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風(fēng)景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負(fù)責(zé)指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進(jìn)行調(diào)整。21時(shí)13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時(shí)左右到崗;21時(shí)18分，通知警訓(xùn)隊(duì)20名警力增援外灘分指揮部，21時(shí)44分，警訓(xùn)隊(duì)20名警力到崗。

21時(shí)20分，指揮中心指揮員俞磊帶領(lǐng)40名警力到達(dá)外灘分指揮部增援。

20時(shí)27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺入口設(shè)立單向通行警戒帶。

此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對現(xiàn)有警力部署進(jìn)行調(diào)整。22時(shí)44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設(shè)置攔截線減緩人群往外灘方向流動。

經(jīng)調(diào)查，截至23時(shí)30分，黃浦公安分局在外灘風(fēng)景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。

(四)上海市公安局指令和警力增援情況

20時(shí)31分，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)致電周正，要求重視外灘風(fēng)景區(qū)人員流量情況，落實(shí)安保措施。

22時(shí)，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風(fēng)景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風(fēng)景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進(jìn)行安全評估，如有需求及時(shí)提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。

22時(shí)12分，上海市公安局指揮中心指令培訓(xùn)三部200名、培訓(xùn)四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時(shí)10分，虹口公安分局增援警力到達(dá)中山東一路、滇池路口，任務(wù)是負(fù)責(zé)中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導(dǎo);23時(shí)30分，閘北公安分局增援力量到達(dá)陳毅廣場北側(cè)觀光隧道入口，任務(wù)是引導(dǎo)和疏散觀景平臺人群。23時(shí)35分，培訓(xùn)三部、培訓(xùn)四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達(dá)。

23時(shí)24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風(fēng)景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機(jī)動車進(jìn)行改道分流，實(shí)施交通臨時(shí)管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復(fù)，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)有大型活動。

四、事件發(fā)生和應(yīng)急處置及救援情況

(一)事件發(fā)生經(jīng)過

22時(shí)37分，外灘陳毅廣場東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺。23時(shí)23分至33分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時(shí)35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。

(二)現(xiàn)場救援情況

23時(shí)35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進(jìn)行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護(hù)通道?，F(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護(hù)士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進(jìn)行緊急搶救。

23時(shí)41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時(shí)49分起，先后有19輛救護(hù)車抵達(dá)陳毅廣場，第一時(shí)間開展現(xiàn)場救治和傷員轉(zhuǎn)運(yùn)。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應(yīng)急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時(shí)，迅速組織力量千方百計(jì)收集傷亡人員信息，及時(shí)聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。

(三)事發(fā)后應(yīng)急處置與善后情況

事件發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時(shí)，連夜召開緊急會議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項(xiàng)工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當(dāng)即開展工作。

調(diào)動全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會診評估的基礎(chǔ)上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認(rèn)傷亡人員身份，及時(shí)向社會公布遇難者名單，并對出院傷者進(jìn)行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務(wù)微博及微信等形式，及時(shí)向媒體和社會發(fā)布相關(guān)信息。

1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負(fù)責(zé)干部緊急會議，全面部署各項(xiàng)善后工作和全市面上安全防范工作，并在會議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領(lǐng)導(dǎo)分別參加市十四屆人大三次會議各代表團(tuán)會前組團(tuán)活動和市政協(xié)十二屆三十八次主席會議，會前全體與會人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個(gè)一個(gè)認(rèn)真梳理，一件一件細(xì)致解決，切實(shí)做好人員密集場所的安全管理工作。

五、原因分析

對事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，嚴(yán)重缺乏公共安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識，對重點(diǎn)公共場所可能存在的大量人員聚集風(fēng)險(xiǎn)未作評估，預(yù)防和應(yīng)對準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失，事發(fā)當(dāng)晚預(yù)警不力、應(yīng)對措施不當(dāng)，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。

(一)對新年倒計(jì)時(shí)活動變更風(fēng)險(xiǎn)未作評估

大量市民游客認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)仍會舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關(guān)活動吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計(jì)時(shí)活動變更時(shí)，未對可能的人員聚集安全風(fēng)險(xiǎn)予以高度重視，沒有進(jìn)行評估，缺乏應(yīng)有認(rèn)知，導(dǎo)致判斷失誤。

(二)新年倒計(jì)時(shí)活動變更信息宣傳嚴(yán)重不到位

新年倒計(jì)時(shí)活動變更后，主辦單位應(yīng)當(dāng)提前向社會充分告知活動信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計(jì)時(shí)活動信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時(shí)、不到位、不充分。

(三)預(yù)防準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失

黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務(wù)會議要求，在編制的新年倒計(jì)時(shí)活動安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動進(jìn)行了安全評估，未對外灘風(fēng)景區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行專門評估。黃浦公安分局僅會同黃浦區(qū)市政委等有關(guān)部門在外灘風(fēng)景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴(yán)重不足。

(四)對監(jiān)測人員流量變化情況未及時(shí)研判、預(yù)警，未發(fā)布提示信息

12月31日20時(shí)至事件發(fā)生時(shí)，外灘風(fēng)景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴(yán)格落實(shí)上海市公安局指揮中心每半小時(shí)上報(bào)人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時(shí)向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報(bào)告。黃浦公安分局對各時(shí)段人員流量快速遞增的變動情況未及時(shí)采取有效措施，未報(bào)請黃浦區(qū)政府發(fā)布預(yù)警，控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作響應(yīng)。

(五)應(yīng)對處置不當(dāng)

針對事發(fā)當(dāng)晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報(bào)告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實(shí)上海市公安局相關(guān)指令，處置措施不當(dāng)。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當(dāng)指導(dǎo)監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時(shí)向市政府報(bào)送事件信息。

六、事件性質(zhì)

這是一起對群眾性活動預(yù)防準(zhǔn)備不足、現(xiàn)場管理不力、應(yīng)對處置不當(dāng)而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴(yán)重后果的公共安全責(zé)任事件。

七、責(zé)任分析

按照依法依規(guī)嚴(yán)肅問責(zé)的要求，依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》、《上海市實(shí)施〈中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法〉辦法》、《上海市外灘風(fēng)景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關(guān)部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門對這起事件負(fù)有不可推卸的責(zé)任。責(zé)任分析如下：

(一)黃浦區(qū)政府對事件負(fù)有主要管理責(zé)任

黃浦區(qū)政府依法負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應(yīng)急管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。對新年倒計(jì)時(shí)活動場所變更后的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不足;對包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關(guān)部門落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會議要求的情況未進(jìn)行檢查督促;未建立健全預(yù)警機(jī)制;未嚴(yán)格按照中辦、國辦的要求“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時(shí)向市政府報(bào)告。

(二)黃浦公安分局對事件負(fù)有直接管理責(zé)任

黃浦公安分局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場所的安全保衛(wèi)工作方案和專項(xiàng)安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的制定與實(shí)施。未落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求，未研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險(xiǎn)評估不足，未及時(shí)提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不到位;未及時(shí)向本級政府和上級主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。

(三)黃浦區(qū)市政委對事件負(fù)有管理責(zé)任

黃浦區(qū)市政委負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風(fēng)景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求。

(四)黃浦區(qū)旅游局對事件負(fù)有管理責(zé)任

黃浦區(qū)旅游局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營活動的指導(dǎo)和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計(jì)時(shí)活動以及XX年新年倒計(jì)時(shí)活動的承辦方，對活動場所變更風(fēng)險(xiǎn)未充分評估，變更信息向社會公眾告知不充分。

(五)黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室對事件負(fù)有管理責(zé)任

黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室具體負(fù)責(zé)外灘風(fēng)景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務(wù)管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的工作要求。未依法制定外灘風(fēng)景區(qū)域內(nèi)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。

(六)上海市公安局對事件負(fù)有指導(dǎo)監(jiān)督管理責(zé)任

上海市公安局負(fù)責(zé)全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導(dǎo)監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實(shí)上海市公安局“‘一點(diǎn)一方案’，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)活動現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對黃浦公安分局12月31日外灘風(fēng)景區(qū)安全保障工作的檢查指導(dǎo)督促不夠。

八、對事件有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實(shí)國家和本市有關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作的法律法規(guī)不力，對轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門履行突發(fā)事件應(yīng)急管理工作職責(zé)不到位的問題失察。在抓干部守土有責(zé)、守土盡責(zé)的教育管理上失責(zé)。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長。對轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。未對區(qū)相關(guān)部門落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會議具體要求情況進(jìn)行檢查督促，對轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)評估不足和黃浦公安分局應(yīng)對處置措施不到位的問題失察。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

周正，黃浦區(qū)副區(qū)長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日當(dāng)晚監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險(xiǎn)評估不足，未及時(shí)提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不力;未及時(shí)向本級政府和上級主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計(jì)時(shí)活動和XX年外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動的區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，對新年倒計(jì)時(shí)活動場所變更風(fēng)險(xiǎn)評估不足、變更信息向社會公眾告知不充分的問題失察。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。

陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風(fēng)景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場指揮點(diǎn)負(fù)責(zé)人，對外灘風(fēng)景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預(yù)判;對安全保衛(wèi)責(zé)任區(qū)內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)評估不足;面對突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應(yīng)急處置措施不力。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預(yù)估、極端狀態(tài)、風(fēng)險(xiǎn)因素等方面未作充分評估;對不斷上升的人員流量未及時(shí)提出預(yù)警，應(yīng)對處置措施不力，未及時(shí)向本級政府和上級主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求落實(shí)不力。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長。未落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會議的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對方案。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長。作為具體落實(shí)歷年外灘新年倒計(jì)時(shí)活動和XX年外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動的具體負(fù)責(zé)人，對新年倒計(jì)時(shí)活動場所變更風(fēng)險(xiǎn)評估不足，變更信息向社會公眾告知不充分的問題失管。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

周順國，黃浦區(qū)市政管理工作委員會調(diào)研員，外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室負(fù)責(zé)人。未按照職責(zé)做好外灘風(fēng)景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導(dǎo)不到位;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負(fù)責(zé)上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)評估不足;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

建議責(zé)成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。

九、整改建議

這起公共安全責(zé)任事件，后果極其嚴(yán)重，社會影響極其惡劣，教訓(xùn)極其深刻。必須時(shí)刻牢記，維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全和城市運(yùn)行安全，是政府法定的職責(zé)和應(yīng)盡的義務(wù)。事件調(diào)查結(jié)果警示我們，領(lǐng)導(dǎo)干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責(zé)任落實(shí)不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結(jié)果告誡我們，各級政府和領(lǐng)導(dǎo)干部必須時(shí)刻把人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對黨和人民極端負(fù)責(zé)的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實(shí)保護(hù)好人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，切實(shí)維護(hù)好城市運(yùn)行安全，切實(shí)履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事件原因進(jìn)行深入剖析的基礎(chǔ)上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：

(一)切實(shí)落實(shí)安全責(zé)任制，大力增強(qiáng)“紅線”、“底線”意識。

要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護(hù)生命安全的保護(hù)線。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，進(jìn)一步健全安全責(zé)任體系，全面落實(shí)管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，切實(shí)把安全責(zé)任逐級落實(shí)到基層、落實(shí)到崗位、落實(shí)到人頭。要嚴(yán)格落實(shí)政府部門監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步落實(shí)區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責(zé)任，依法強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)做到守土有責(zé)、守土負(fù)責(zé)、守土盡責(zé)，堅(jiān)決把好每道安全關(guān)。

(二)切實(shí)加強(qiáng)對大人流場所和活動的安全管理，進(jìn)一步落實(shí)和完善相關(guān)制度規(guī)定。

這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點(diǎn)，特別是對無主辦單位的大型群眾性活動安全風(fēng)險(xiǎn)評估不足、準(zhǔn)備不充分，存在管理空白。要按照國務(wù)院《大型群眾性活動安全管理?xiàng)l例》，對大型群眾性活動嚴(yán)格依法審批，切實(shí)落實(shí)相應(yīng)監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺本市大型群眾性活動安全管理實(shí)施辦法，加強(qiáng)對公共場所群眾自發(fā)聚集活動管理，填補(bǔ)無組織群眾活動的管理空白。對照國家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導(dǎo)則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預(yù)案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級負(fù)責(zé)、屬地為主”的要求，堅(jiān)持預(yù)防為主、關(guān)口前移、重心下沉。在6月底前完成對旅游景點(diǎn)、商業(yè)設(shè)施、體育場館、娛樂場所、公園、學(xué)校、地鐵、機(jī)場、車站、碼頭等人員密集場所的公共安全檢查，梳理風(fēng)險(xiǎn)隱患清單，落實(shí)整改治理措施。要督促相關(guān)經(jīng)營和管理單位制定應(yīng)急預(yù)案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動有預(yù)案，群眾自發(fā)活動也要有預(yù)案”，尤其對活動變更要做好風(fēng)險(xiǎn)評估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，落實(shí)活動場所的供水供電、臨時(shí)廁所、移動通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進(jìn)行全面梳理和評估，符合條件的要建立區(qū)縣級基層應(yīng)急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實(shí)特定區(qū)域應(yīng)急管理工作。

(三)切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)測預(yù)警，進(jìn)一步提升突發(fā)事件防范能力。

這起事件反映出，相關(guān)管理部門對監(jiān)測信息研判不夠、對人群高度密集產(chǎn)生的后果估計(jì)不足。要健全“誰主管、誰監(jiān)測，誰預(yù)警、誰發(fā)布”的預(yù)警管理機(jī)制，針對不同突發(fā)事件，完善預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)和響應(yīng)措施。進(jìn)一步加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)領(lǐng)域和重要時(shí)段的現(xiàn)場情況監(jiān)測，結(jié)合大規(guī)模人員聚集、大流量交通等情況變化，加強(qiáng)分析研判，及時(shí)發(fā)現(xiàn)苗頭性、趨勢性問題，及時(shí)啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，采取限流、劃定區(qū)域、單向通行等交通管控措施，重點(diǎn)加強(qiáng)臺階、扶梯、連接通道等特定區(qū)域的人員流動管理。要適時(shí)在全市重要場所設(shè)立顯示屏和高音喇叭等安全提示設(shè)施，充分利用應(yīng)急廣播、新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)等平臺發(fā)布預(yù)警信息和相關(guān)提示，規(guī)范引導(dǎo)市民游客采取合理避險(xiǎn)措施。要利用大數(shù)據(jù)加快構(gòu)建全市統(tǒng)一的公共安全信息平臺，實(shí)現(xiàn)信息共享，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)警信息溝通。

(四)切實(shí)加強(qiáng)應(yīng)急聯(lián)動，進(jìn)一步強(qiáng)化應(yīng)急處置能力。

這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運(yùn)行管理亟需破解的難題。要結(jié)合這起事件教訓(xùn)，近期抓緊組織修訂本市突發(fā)事件應(yīng)急聯(lián)動處置暫行辦法，進(jìn)一步規(guī)范本市應(yīng)急聯(lián)動體制機(jī)制和響應(yīng)程序，強(qiáng)化指揮協(xié)同，提升應(yīng)急聯(lián)動處置效能。要加強(qiáng)應(yīng)急隊(duì)伍訓(xùn)練和管理，組織開展實(shí)戰(zhàn)化應(yīng)急演練，特別是要針對軌道交通、高層建筑、危險(xiǎn)化學(xué)品、人員密集場所等開展專項(xiàng)處置和救援訓(xùn)練及演練，確?，F(xiàn)場處置和救援有序高效。各區(qū)縣政府、各有關(guān)部門和單位要認(rèn)真執(zhí)行值班值守制度，嚴(yán)格落實(shí)重要節(jié)假日及重大活動前后領(lǐng)導(dǎo)值班帶班制度。要按照突發(fā)事件信息報(bào)告規(guī)定的時(shí)限要求，向同級和上級政府總值班室報(bào)告，避免信息遲報(bào)、漏報(bào)，杜絕謊報(bào)、瞞報(bào)。

(五)切實(shí)加強(qiáng)宣教培訓(xùn)，進(jìn)一步提升全社會公共安全意識和能力。

加強(qiáng)人民群眾的公共安全教育是各級政府的一項(xiàng)重要工作，需要常抓不懈。要充分發(fā)揮“5·12”防災(zāi)減災(zāi)日等公共安全宣傳活動作用，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體，開展公共安全知識普及。要扎實(shí)推進(jìn)公共安全宣傳教育工作“進(jìn)社區(qū)(鄉(xiāng)村)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)學(xué)?！保膭钍忻穹e極參與社區(qū)(鄉(xiāng)村)組織的防災(zāi)宣傳活動，督促企事業(yè)單位組織職工開展應(yīng)急技能培訓(xùn)和實(shí)戰(zhàn)演練，加強(qiáng)大中小學(xué)安全教育，增強(qiáng)青少年學(xué)生安全意識和自救、互救能力。加緊研究制定本市院前急救地方性法規(guī)。要加強(qiáng)以急救知識為核心的應(yīng)急技能培訓(xùn)，不斷提高急救專業(yè)資質(zhì)人員比例。推動市民參與應(yīng)急演練和宣傳教育，共同樹立憂患意識，增強(qiáng)安全防范知識，提高突發(fā)事件應(yīng)對能力。

浙江省環(huán)保廳近日起草了《浙江省突發(fā)環(huán)境事件調(diào)查處理辦法(試行)》，正公開向社會征求意見。

意見稿規(guī)定，特別重大和重大的環(huán)境突發(fā)事件調(diào)查、環(huán)境影響，60天內(nèi)要向社會發(fā)布報(bào)告，而較大和必須調(diào)查的一般突發(fā)環(huán)境事件報(bào)告要在30天內(nèi)向社會發(fā)布。

按照《國家突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案》分級標(biāo)準(zhǔn)，因環(huán)境污染直接導(dǎo)致100人以上中毒或重傷的、造成設(shè)區(qū)的市級以上城市集中式飲用水水源地取水中斷等7種情況為特別重大突發(fā)環(huán)境事件;造成跨省級行政區(qū)域影響等7種情況為重大突發(fā)環(huán)境事件;造成跨設(shè)區(qū)的市級行政區(qū)域影響等7種情況的為較大突發(fā)環(huán)境事件。

對環(huán)境造成一定影響，但尚未達(dá)到較大突發(fā)環(huán)境事件級別的，為一般突發(fā)環(huán)境事件。XX、XX年，浙江一共只發(fā)生了53起一般突發(fā)環(huán)境事件，包括杭州自來水異味事件等。

但追溯到XX年，當(dāng)年全國發(fā)生的11起重大突發(fā)環(huán)境事件中，浙江就有3起，分別是：德清血鉛超標(biāo)事件、建德交通事故致苯酚泄漏事件、杭州苕溪飲用水水源水質(zhì)異常事件。

意見稿規(guī)定，重大和特別重大突發(fā)環(huán)境事件由環(huán)保部介入調(diào)查;省環(huán)保廳負(fù)責(zé)較大突發(fā)環(huán)境事件的調(diào)查處理;一般突發(fā)環(huán)境事件通常由設(shè)區(qū)市環(huán)保局視情處理。

XX年3月，德清縣新市工業(yè)園區(qū)海久電池公司職工及附近村民陸續(xù)發(fā)現(xiàn)血鉛超標(biāo)情況。對2152名職工和村民進(jìn)行了血鉛檢測后，有332人血鉛超標(biāo)，環(huán)保部介入調(diào)查后確定事件系企業(yè)違法違規(guī)生產(chǎn)等引起。

當(dāng)年，環(huán)保部對湖州市實(shí)施全面區(qū)域限批，取消德清縣生態(tài)示范區(qū)資格，德清縣副縣長陳佐平等8人被處分。

意見稿還規(guī)定，一旦省內(nèi)發(fā)生突發(fā)環(huán)境事件，環(huán)保主管部門成立調(diào)查組后，有權(quán)向當(dāng)?shù)厝嗣裾岢鲩_展污染損害評估的要求。突發(fā)環(huán)境事件發(fā)生單位的環(huán)境違法信息將記入社會誠信檔案，并向社會公布，民眾可據(jù)此進(jìn)行監(jiān)督。

此外，省環(huán)保廳還發(fā)布《企業(yè)事業(yè)單位突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案備案管理辦法(試行)》(征求意見稿)，擬要求重點(diǎn)企業(yè)主動公開與周邊可能受影響的居民、單位、區(qū)域環(huán)境等密切相關(guān)的環(huán)境應(yīng)急預(yù)案信息，每年演練前7日公示方案。

小知識：什么是突發(fā)環(huán)境事件

由于污染物排放或自然災(zāi)害、生產(chǎn)安全事故等因素，導(dǎo)致污染物或放射性物質(zhì)等有毒有害物質(zhì)進(jìn)入大氣、水體、土壤等環(huán)境介質(zhì)，突然造成或可能造成環(huán)境質(zhì)量下降，危及公眾身體健康和財(cái)產(chǎn)安全，或造成生態(tài)環(huán)境破壞，或造成重大社會影響，需要采取緊急措施予以應(yīng)對的事件。

在馬來西亞航空公司mh370航班客機(jī)失事一周年之際，馬航mh370客機(jī)失事事件調(diào)查團(tuán)8日通過馬來西亞廣播電視臺發(fā)表了一份“中期聲明”，總結(jié)了一年來的調(diào)查工作及其進(jìn)展情況，但并沒有對事故發(fā)生的原因作出任何結(jié)論。同一天，馬來西亞總理納吉布承諾將繼續(xù)搜尋。

中期報(bào)告發(fā)布

這份在馬航mh370客機(jī)失事一周年之際發(fā)表的聲明重申，事故調(diào)查的唯一目的是為了避免將來類似事故再次發(fā)生，而不是為了分?jǐn)傔^失或責(zé)任。

根據(jù)國際民航組織有關(guān)航空器事故調(diào)查的相關(guān)規(guī)定，馬來西亞作為航空器注冊國應(yīng)負(fù)責(zé)對mh370客機(jī)失事事件的調(diào)查。為此，馬來西亞交通部組織成立了一個(gè)由相關(guān)國家和國際航空事故調(diào)查組織的專家和代表參加的19人獨(dú)立調(diào)查團(tuán)。

根據(jù)規(guī)定，調(diào)查團(tuán)如果在12個(gè)月內(nèi)不能公布最終的調(diào)查報(bào)告，那么就要在事件發(fā)生的每周年的日子發(fā)表一份“中期聲明”，說明調(diào)查所取得的進(jìn)展。

調(diào)查團(tuán)在這份中期聲明提供了一些調(diào)查進(jìn)展的事實(shí)信息：對相關(guān)的無線電通訊記錄和雷達(dá)記錄做了文記錄;監(jiān)管并審核航空器的維修記錄;通過模擬器重構(gòu)航空器的飛行軌跡和系統(tǒng)運(yùn)行;造訪了泰國、新加坡、越南、印度尼西亞等國的相關(guān)航空機(jī)構(gòu)等。

聲明表示，調(diào)查團(tuán)正在對上述幾方面獲得的信息進(jìn)行分析，并對航空器的維修、事發(fā)時(shí)的交通管制操作、托運(yùn)的貨物、機(jī)組人員情況、航線的轉(zhuǎn)向等方面情況進(jìn)行研究。

承諾繼續(xù)搜尋

同一天，馬來西亞總理納吉布發(fā)表聲明，承諾將繼續(xù)搜尋370航班客機(jī)，對事件繼續(xù)追蹤調(diào)查，并希望最終能找到客機(jī)。

客機(jī)搜尋工作仍在按照既定安排進(jìn)行。此前，馬來西亞交通部長廖中萊7日告訴外國媒體記者，總面積6萬平方公里的優(yōu)先搜尋區(qū)域已經(jīng)掃描超過40%。他承諾，在南印度洋海底的大面積搜尋仍將繼續(xù)，如果今年5月底即搜尋工作結(jié)束時(shí)一無所獲，馬來西亞、中國和澳大利亞將“重新開始”。

去年3月8日，從馬來西亞首都吉隆坡飛往北京的馬航mh370航班客機(jī)在馬來西亞與越南空域交界處與空中交通管制中心失去聯(lián)系。這架客機(jī)載有227名乘客和12名機(jī)組人員，其中包括154名中國乘客。今年1月29日，馬來西亞民航局宣布，馬航mh370航班客機(jī)失事，并推定機(jī)上所有人員遇難。

3月7日，在印度普里海灘，印度沙雕藝術(shù)家蘇達(dá)爾桑制作關(guān)于馬航mh370航班的沙雕。

國務(wù)院近日批復(fù)了“東方之星”號客輪翻沉事件調(diào)查報(bào)告。經(jīng)國務(wù)院調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，“東方之星”號客輪翻沉事件是一起由突發(fā)罕見的強(qiáng)對流天氣——颮線伴有下?lián)舯┝鳌獛淼膹?qiáng)風(fēng)暴雨襲擊導(dǎo)致的特別重大災(zāi)難性事件。

調(diào)查組認(rèn)定，“東方之星”輪航行至長江中游大馬洲水道時(shí)突遇颮線天氣系統(tǒng)，該系統(tǒng)伴有下?lián)舯┝?、短時(shí)強(qiáng)降雨等局地性、突發(fā)性強(qiáng)對流天氣。受下?lián)舯┝饕u擊，風(fēng)雨強(qiáng)度陡增，瞬時(shí)極大風(fēng)力達(dá)12~13級，1小時(shí)降雨量達(dá)94.4毫米。船長雖采取了穩(wěn)船抗風(fēng)措施，但在強(qiáng)風(fēng)暴雨作用下，船舶持續(xù)后退，船舶處于失控狀態(tài)，船艏向右下風(fēng)偏轉(zhuǎn)，風(fēng)舷角和風(fēng)壓傾側(cè)力矩逐步增大，船舶最大風(fēng)壓傾側(cè)力矩達(dá)到該客輪極限抗風(fēng)能力的2倍以上，船舶傾斜進(jìn)水并在一分多鐘內(nèi)傾覆。

調(diào)查組還查明，“東方之星”號客輪抗風(fēng)壓傾覆能力雖符合規(guī)范要求，但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。船長及當(dāng)班大副對極端惡劣天氣及其風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，在緊急狀態(tài)下應(yīng)對不力。

調(diào)查組在對事件從嚴(yán)、延伸調(diào)查中，也檢查出重慶東方輪船公司、重慶市有關(guān)管理部門及地方黨委政府、交通運(yùn)輸部長江航務(wù)管理局和長江海事局及下屬海事機(jī)構(gòu)在日常管理和監(jiān)督檢查中存在問題。

調(diào)查組依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，建議對船長張順文給予吊銷船長適任證書、解除勞動合同處分，由司法機(jī)關(guān)對其是否涉嫌犯罪進(jìn)一步調(diào)查;鑒于當(dāng)班大副劉先祿在事件中死亡，建議免于處理。

調(diào)查組還建議對檢查出的在日常管理和監(jiān)督檢查中存在問題負(fù)有責(zé)任的43名有關(guān)人員給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分，包括企業(yè)7人，行業(yè)管理部門、地方黨委政府及有關(guān)部門36人，其中，副省級干部1人，廳局級干部8人，縣處級干部14人。責(zé)成重慶市政府按照有關(guān)規(guī)定對重慶東方輪船公司進(jìn)行停業(yè)整頓。

XX年6月1日21時(shí)32分，重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號客輪由南京開往重慶，當(dāng)航行至湖北省荊州市監(jiān)利縣長江大馬洲水道時(shí)翻沉，事發(fā)時(shí)船上454人中12人生還，442人遇難。

專家答記者問

參與事件調(diào)查的四位專家

閃淳昌 國務(wù)院應(yīng)急管理專家組組長、國家減災(zāi)委專家委副主任

徐祥德 中國工程院院士、中國氣象科學(xué)研究院研究員

吳有生 中國工程院院士、中國船舶重工業(yè)集團(tuán)船舶力學(xué)與水彈性力學(xué)專家

宋家慧 中國潛水打撈行業(yè)協(xié)會理事長、高級船長

(一)事發(fā)水域出現(xiàn)的惡劣天氣是下?lián)舯┝鳎皇亲畛趺襟w報(bào)道的龍卷風(fēng)

如何認(rèn)定事發(fā)水域出現(xiàn)的惡劣天氣是下?lián)舯┝?，而不是最初媒體報(bào)道的龍卷風(fēng)?

徐祥德：由中國工程院兩位院士牽頭國內(nèi)外氣象專家組成的氣象調(diào)查分析團(tuán)隊(duì)，在綜合分析氣象衛(wèi)星、天氣雷達(dá)、地面自動氣象觀測、現(xiàn)場勘查航拍資料和當(dāng)事人談話筆錄的基礎(chǔ)上，認(rèn)定事發(fā)水域出現(xiàn)了下?lián)舯┝?，客輪翻沉是由突發(fā)罕見的強(qiáng)對流天氣(颮線伴有下?lián)舯┝?帶來的強(qiáng)風(fēng)暴雨襲擊所致。

經(jīng)氣象分析和實(shí)地勘察，距離“東方之星”號客輪傾覆位置北側(cè)約8公里的老臺深水碼頭附近，確實(shí)出現(xiàn)了龍卷風(fēng)，此龍卷風(fēng)為同一颮線天氣系統(tǒng)下發(fā)生的災(zāi)害性天氣，發(fā)生時(shí)間約為當(dāng)晚21時(shí)20~26分。此區(qū)域距離江岸約100米，通過對附近水域5艘船調(diào)查走訪，龍卷風(fēng)未影響江面，所以此龍卷風(fēng)不是客輪翻沉的因素。

能否對下?lián)舯┝鬟M(jìn)行預(yù)報(bào)?

徐祥德：多普勒天氣雷達(dá)是探測下?lián)舯┝鞯闹饕侄?，常?guī)氣象臺站和儀器不能直接觀測到。

美國的研究證明：下?lián)舯┝鞯念A(yù)警時(shí)間與其離雷達(dá)的距離有關(guān)，距離在20~45公里左右，提前預(yù)警時(shí)間為5.5分鐘;在45~80公里范圍內(nèi)提前預(yù)警時(shí)間基本為0;小于20公里和大于80公里，則無法進(jìn)行下?lián)舯┝黝A(yù)警。而岳陽多普勒天氣雷達(dá)距事發(fā)地點(diǎn)50公里。

目前國內(nèi)下?lián)舯┝髯R別業(yè)務(wù)預(yù)警算法正在研究當(dāng)中。

(二)“東方之星”號客輪抗風(fēng)壓傾覆能力雖符合規(guī)范要求，但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣

船長是否棄船逃生?

宋家慧：根據(jù)“東方之星”輪ais、gps軌跡資料、現(xiàn)場勘查記錄，結(jié)合船舶模擬試驗(yàn)，證實(shí)船舶在遭遇惡劣天氣時(shí)沒有掉頭行駛。

事發(fā)后，共有12人生還(船員6人，乘客6人)，其中7人自己游上岸，5人被救上岸。經(jīng)調(diào)查，船長沒有在事發(fā)前棄船逃生。其逃生經(jīng)過為：船舶翻沉?xí)r，船長和另外兩名大副譚健、程林等船員的位置在駕駛室。船舶傾覆后，船長張順文和譚健、程林等船員一同落水，船長在水里摸到左舷窗戶鉆出水面，隨后順流游上左岸。上岸后，在下游方向遇到自游上岸的輪機(jī)長楊忠權(quán)、大副譚健和程林;隨后4人沿岸邊尋找其他可能自救人員，后來遇到重慶航道工程局施工作業(yè)船舶“鄂黃岡貨2177”，張順文借助施工人員手機(jī)向岳陽海事局和重慶東方輪船公司報(bào)告了船舶翻沉情況。之后上了海巡艇被帶至當(dāng)?shù)嘏沙鏊?/p>

事發(fā)前，客輪是否趕時(shí)間航行?

宋家慧：客輪原定6月2日早上8時(shí)抵達(dá)荊州，但荊州接載乘客出游的客車因有其他接載任務(wù)，推遲到9時(shí)30分左右才能前來接載“東方之星”號客輪游客。因此，6月1日中午客輪從赤壁出發(fā)后放慢了速度，準(zhǔn)備第二天9時(shí)30分左右抵達(dá)荊州。所以，客輪不存在趕時(shí)間問題。

為何該水域其他船舶沒有翻沉?

吳有生：XX年6月1日21:00至22:00，上行的“長航江寧”輪、“東方之星”輪與下行的“翔渝9號”航經(jīng)大馬洲水道時(shí)，均突遇暴風(fēng)雨襲擊。另外兩艘船舶抗風(fēng)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于“東方之星”輪，所以沒有翻沉。

“長航江寧”輪為汽車滾裝船，其受風(fēng)面為貫穿通透式，實(shí)際排水量是“東方之星”輪的3.3倍，吃水比“東方之星”輪深0.49米?！跋栌?號”輪為貨輪，重載下行，船速快，且為右舷船尾來風(fēng)，受風(fēng)面積小，實(shí)際排水量為“東方之星”的5.2倍，吃水比“東方之星”輪深1.94米，風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)超過20，抗風(fēng)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過“東方之星”輪。

經(jīng)試驗(yàn)和計(jì)算，“東方之星”輪遭遇21.5m/s (9級)以上橫風(fēng)或在32m/s瞬時(shí)風(fēng)(11級以上)，風(fēng)舷角大于21.1度、小于156.6度時(shí)就會傾覆。事發(fā)時(shí)該輪所處的環(huán)境及其態(tài)勢正在此危險(xiǎn)范圍內(nèi)。因此，“東方之星”輪抗風(fēng)壓傾覆能力不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。

客輪3次改造是否符合規(guī)范?

吳有生：調(diào)查組委托專業(yè)機(jī)構(gòu)對“東方之星”輪1994年初始建造、1997年改建、XX年改造、XX年6月實(shí)船技術(shù)狀態(tài)下的風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)進(jìn)行驗(yàn)算，結(jié)果表明，歷經(jīng)改建、改造和技術(shù)變更，其風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)逐次下降，但均符合規(guī)范要求。以上設(shè)計(jì)、建造單位符合資質(zhì)要求。

(三)此次事件調(diào)查歷時(shí)6個(gè)月，緊緊圍繞“風(fēng)、船、人”三個(gè)關(guān)鍵要素展開

調(diào)查歷時(shí)6個(gè)月是否時(shí)限要求?

閃淳昌：此次事件調(diào)查歷時(shí)6個(gè)月，目前國內(nèi)對于特別重大災(zāi)難性事件調(diào)查的時(shí)限沒有規(guī)定。事件調(diào)查組緊緊圍繞“風(fēng)、船、人”三個(gè)關(guān)鍵要素展開。調(diào)查組收集匯總各類證據(jù)資料1607份、711萬;對生還旅客、船長、船員及同水域相鄰船舶有關(guān)人員和目擊者進(jìn)行了逐一調(diào)查取證，形成50余萬的詢問筆錄;組織專家對船舶進(jìn)行了細(xì)致全面勘查，并委托專門機(jī)構(gòu)對物證進(jìn)行解讀鑒定，進(jìn)行了反復(fù)分析論證。

相關(guān)企業(yè)、行業(yè)管理部門、地方黨委政府及有關(guān)部門是否存在問題?

閃淳昌：在對事件從嚴(yán)、延伸調(diào)查中，也檢查出相關(guān)企業(yè)、行業(yè)管理部門、地方黨委政府及有關(guān)部門在日常管理和監(jiān)督檢查中存在以下主要問題：

一是重慶東方輪船公司違規(guī)擅自對“東方之星”輪的壓載艙、調(diào)載艙進(jìn)行變更，未向萬州區(qū)船舶檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)申請檢驗(yàn);安全培訓(xùn)考核工作弄虛作假，對客船船員在惡劣天氣情況下應(yīng)對操作培訓(xùn)缺失;對船舶機(jī)艙門等相關(guān)設(shè)施未按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、床鋪未固定等問題排查治理不到位;未建立船舶監(jiān)控管理制度并配備專職監(jiān)控人員。二是重慶市港口航務(wù)管理局、萬州區(qū)港口航務(wù)管理局船舶檢驗(yàn)不嚴(yán)格;對公司水路運(yùn)輸許可證初審把關(guān)不嚴(yán);萬州區(qū)交通委對萬州區(qū)港口航務(wù)管理局工作指導(dǎo)和監(jiān)督不到位;萬州區(qū)國資委對公司存在的培訓(xùn)考核工作不實(shí)、管理制度不健全等問題督促檢查不到位;萬州區(qū)委、區(qū)政府對轄區(qū)水上交通安全工作指導(dǎo)不力。三是交通運(yùn)輸部長江航務(wù)管理局辦理水路運(yùn)輸許可證工作制度不健全，審查發(fā)放水路運(yùn)輸證照把關(guān)不嚴(yán);長江海事局、重慶海事局、萬州海事處對重慶東方輪船公司安全管理體系審核把關(guān)不嚴(yán)，日常檢查中未發(fā)現(xiàn)企業(yè)和船舶存在的安全隱患和管理漏洞等問題。岳陽海事局未嚴(yán)格落實(shí)交通運(yùn)輸部、長江海事局對客輪跟蹤監(jiān)控要求，對轄區(qū)內(nèi)“東方之星”輪實(shí)施跟蹤監(jiān)控不力。

第8篇 鍋爐煙氣so2連續(xù)超標(biāo)事件調(diào)查報(bào)告

一、事件概況

事件地點(diǎn)：鍋爐脫硫區(qū)

事件發(fā)生時(shí)間：2023年1月25日至2月23日

事件類別：一般環(huán)境事件

二、事件經(jīng)過

2023年1月19日14時(shí)，公司生產(chǎn)部組織相關(guān)部門召開會議，說明低硫煤庫存僅剩3000噸，由于臨近年關(guān)，好多煤礦被強(qiáng)制關(guān)停，及時(shí)采購不到低硫煤，被迫將鍋爐燃料煤暫按高、低硫1:1比例進(jìn)行摻燒，要求各部門（中心）作好相關(guān)準(zhǔn)備及工藝調(diào)整。在2月23日停脫硫裝置之前近一個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，由于過春節(jié)、下雪等原因，燃料煤不能穩(wěn)定供應(yīng)，頻繁更換煤種。自從1月下旬以來，脫硫裝置運(yùn)行一直不夠穩(wěn)定，1月25日以后，運(yùn)行狀態(tài)進(jìn)一步惡化，總排so2連續(xù)超標(biāo)，并有失控跡象。安環(huán)部發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)向公用工程中心提出控制要求，并發(fā)書面隱患整改通知單（2023）001號。同時(shí)，安環(huán)部會同生產(chǎn)部共同催促協(xié)調(diào)物資采購部盡快采購低硫煤，于1月30日，低硫煤購進(jìn)并投用。在公司分管生產(chǎn)副總烏忠理組織指揮下，通過各生產(chǎn)職能部門及公用工程中心相關(guān)人員的共同努力，于2月2日，將總排so2處理在最高允許排放指標(biāo)200mg/m3以下，但一直不夠穩(wěn)定，總排so2含量時(shí)有超標(biāo)現(xiàn)象。這種工況一直維持在春節(jié)過后（2月14日），經(jīng)反復(fù)調(diào)整試驗(yàn)，得不到任何改善，反而繼續(xù)惡化。直到2月23日，脫硫裝置無法繼續(xù)運(yùn)行，經(jīng)公司會議研究決定，并報(bào)靖邊縣和榆林市環(huán)保局批準(zhǔn)后，組織對兩套脫硫裝置進(jìn)行停車檢修。

三、引發(fā)后果

本次沖擊過程對脫硫裝置本身造成非常大的傷害，高濃度脫硫漿液在系統(tǒng)內(nèi)長時(shí)間循環(huán)，因（nh4）2so4結(jié)晶導(dǎo)致部分設(shè)備堵塞，造成脫硫裝置無法正常運(yùn)行；更換低硫煤后，so2排放濃度仍達(dá)不到之前的水平，甚至不能滿足200mg/m3高限外控指標(biāo)，被迫停工檢修；引發(fā)一系列的環(huán)保問題，因排放總量的增加需繳納高額排污費(fèi)。

四、事件性質(zhì)認(rèn)定和事件原因分析

（一）事件性質(zhì)

一般責(zé)任事件

第9篇 “東方之星”號客輪翻沉事件調(diào)查報(bào)告公布

國務(wù)院近日批復(fù)了“東方之星”號客輪翻沉事件調(diào)查報(bào)告。經(jīng)國務(wù)院調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，“東方之星”號客輪翻沉事件是一起由突發(fā)罕見的強(qiáng)對流天氣——颮線伴有下?lián)舯┝?mdash;—帶來的強(qiáng)風(fēng)暴雨襲擊導(dǎo)致的特別重大災(zāi)難性事件。

__年6月1日21時(shí)32分，重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號客輪由南京開往重慶，當(dāng)航行至湖北省荊州市監(jiān)利縣長江大馬洲水道時(shí)翻沉，造成442人死亡。

事件發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視。_____、__總理立即作出重要指示批示。6月2日凌晨，__總理率有關(guān)負(fù)責(zé)同志緊急趕赴現(xiàn)場指揮救援和應(yīng)急處置工作。經(jīng)各方全力搜救，事發(fā)時(shí)船上454人中12人生還，442具遇難者遺體全部找到。經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，成立了由安全監(jiān)管總局、工業(yè)和信息化部、公安部、監(jiān)察部、交通運(yùn)輸部、中國氣象局、全國總工會、湖北省和重慶市等有關(guān)方面組成的國務(wù)院“東方之星”號客輪翻沉事件調(diào)查組，并聘請國內(nèi)氣象、航運(yùn)安全、船舶設(shè)計(jì)、水上交通管理和信息化、法律等有關(guān)方面院士、專家參加。

事件調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，克服各種異常困難，連續(xù)作戰(zhàn)，緊緊圍繞“風(fēng)、船、人”三個(gè)關(guān)鍵要素，不斷充實(shí)加強(qiáng)調(diào)查力量，調(diào)整完善調(diào)查工作方案，深入開展勘查取證和談話問詢，運(yùn)用科學(xué)手段分析論證，先后調(diào)閱了船舶、企業(yè)和有關(guān)單位的大量原始資料，收集匯總各類證據(jù)資料1607份、711萬字;對生還旅客、船長、船員及同水域相鄰船舶有關(guān)人員和目擊者進(jìn)行逐一調(diào)查取證，形成50余萬字的詢問筆錄;組織專家對船舶進(jìn)行了細(xì)致全面勘查，并委托專門機(jī)構(gòu)對物證進(jìn)行解讀鑒定;調(diào)取船舶自動識別系統(tǒng)(ais)、全球定位系統(tǒng)(gps)數(shù)據(jù)制作船舶軌跡圖，先后多次進(jìn)行了風(fēng)洞風(fēng)載模型試驗(yàn)、水池倒航操縱模型試驗(yàn)、航海模擬器仿真模擬試驗(yàn)，還原了事發(fā)時(shí)氣象、船舶行駛和船員操作過程;委托第三方機(jī)構(gòu)對船舶建造和歷次改建以及事發(fā)前實(shí)載狀態(tài)的穩(wěn)性進(jìn)行了認(rèn)真復(fù)校核算;對事發(fā)風(fēng)災(zāi)區(qū)附近360平方千米范圍內(nèi)的14個(gè)重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行了多輪實(shí)地勘查和空中航拍，調(diào)取氣象衛(wèi)星、天氣雷達(dá)、地面氣象站等觀測資料進(jìn)行綜合分析，先后7次組織北京大學(xué)、南京大學(xué)、災(zāi)害天氣國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、中國科學(xué)院大氣物理研究所和中國氣象局等上百名國內(nèi)外專家一起進(jìn)行專題研究，在綜合分析氣象衛(wèi)星、新一代多普勒雷達(dá)和地面氣象自動站分鐘級觀測數(shù)據(jù)，以及現(xiàn)場調(diào)查情況、目擊者筆錄等多種資料的基礎(chǔ)上，科學(xué)判定了事發(fā)時(shí)的天氣狀況。事件調(diào)查組先后召開各類會議200余次，對調(diào)查情況進(jìn)行反復(fù)研究論證，在此基礎(chǔ)上形成了調(diào)查報(bào)告。

調(diào)查組認(rèn)定，“東方之星”號客輪翻沉是由突發(fā)罕見的強(qiáng)對流天氣——颮線伴有下?lián)舯┝鲙淼膹?qiáng)風(fēng)暴雨襲擊導(dǎo)致的一起特別重大災(zāi)難性事件。“東方之星”輪航行至長江中游大馬洲水道時(shí)突遇颮線天氣系統(tǒng)，該系統(tǒng)伴有下?lián)舯┝?、短時(shí)強(qiáng)降雨等局地性、突發(fā)性強(qiáng)對流天氣。受下?lián)舯┝饕u擊，風(fēng)雨強(qiáng)度陡增，瞬時(shí)極大風(fēng)力達(dá)12-13級，1小時(shí)降雨量達(dá)94.4毫米。船長雖采取了穩(wěn)船抗風(fēng)措施，但在強(qiáng)風(fēng)暴雨作用下，船舶持續(xù)后退，船舶處于失控狀態(tài)，船艏向右下風(fēng)偏轉(zhuǎn)，風(fēng)舷角和風(fēng)壓傾側(cè)力矩逐步增大，船舶最大風(fēng)壓傾側(cè)力矩達(dá)到該客輪極限抗風(fēng)能力的2倍以上，船舶傾斜進(jìn)水并在一分多鐘內(nèi)傾覆。

調(diào)查組還查明，“東方之星”號客輪抗風(fēng)壓傾覆能力雖符合規(guī)范要求，但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。船長及當(dāng)班大副對極端惡劣天氣及其風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，在緊急狀態(tài)下應(yīng)對不力。

調(diào)查組在對事件從嚴(yán)、延伸調(diào)查中，也檢查出重慶東方輪船公司、重慶市有關(guān)管理部門及地方黨委政府、交通運(yùn)輸部長江航務(wù)管理局和長江海事局及下屬海事機(jī)構(gòu)在日常管理和監(jiān)督檢查中存在問題。

調(diào)查組依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，建議對船長張順文給予吊銷船長適任證書、解除勞動合同處分，由司法機(jī)關(guān)對其是否涉嫌犯罪進(jìn)一步調(diào)查;鑒于當(dāng)班大副劉先祿在事件中死亡，建議免于處理。

調(diào)查組還建議對檢查出的在日常管理和監(jiān)督檢查中存在問題負(fù)有責(zé)任的43名有關(guān)人員給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分，包括企業(yè)7人，行業(yè)管理部門、地方黨委政府及有關(guān)部門36人，其中，副省級干部1人，廳局級干部8人，縣處級干部14人。責(zé)成重慶市政府按照有關(guān)規(guī)定對重慶東方輪船公司進(jìn)行停業(yè)整頓。

針對事件暴露出的問題，調(diào)查組對水上交通管理部門和企業(yè)提出了七個(gè)方面的防范和整改措施建議，即：進(jìn)一步嚴(yán)格惡劣天氣條件下長江旅游客船禁限航措施;提高船舶檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)范要求和完善船舶設(shè)計(jì)建造改造質(zhì)量控制體制機(jī)制;進(jìn)一步加強(qiáng)長江航運(yùn)惡劣天氣風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力建設(shè);加強(qiáng)內(nèi)河航運(yùn)安全信息化動態(tài)監(jiān)管和救援能力建設(shè);深入開展長江航運(yùn)安全專項(xiàng)整治;嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任全面加強(qiáng)長江旅游客運(yùn)公司安全管理;加大內(nèi)河船員安全技能培訓(xùn)力度提高安全操作能力和應(yīng)對突發(fā)事件的能力。

第10篇 網(wǎng)絡(luò)安全事件調(diào)查報(bào)告

網(wǎng)絡(luò)安全事件調(diào)查報(bào)告范本

隨著互聯(lián)網(wǎng)對生活的滲透，其帶來的便利與安全隱患如同雙刃劍，在對生活帶來了極大的便利的'同時(shí)，網(wǎng)絡(luò)詐騙、病毒木馬等陰暗面也隨之而來。網(wǎng)民們憂心于自己的 個(gè)人財(cái)產(chǎn)安全、虛擬財(cái)產(chǎn)安全、網(wǎng)絡(luò)安全、電腦安全、個(gè)人信息安全等。雖然擔(dān)憂程度有所不同，但網(wǎng)絡(luò)世界存在安全隱患，已是絕大多數(shù)網(wǎng)民根深蒂固的認(rèn)知。 資料顯示20__年的網(wǎng)絡(luò)安全事件主要有以下幾類：

一，20__年1月21日，中國互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)大面積dns解析故障 這一次事故影響到了國內(nèi)絕大多數(shù)dns服務(wù)器，近三分之二的dns服務(wù)器癱瘓，時(shí)間持續(xù)數(shù)小時(shí)之久。

二，20__年3月，敲詐者病毒興起，pc端、手機(jī)端敲詐者病毒導(dǎo)致大量用戶受害敲詐者病毒會加密硬盤、手機(jī)存儲卡中的重要文件，在電腦上或手機(jī)上彈出勒索錢財(cái)?shù)奶崾?。一部分敲詐者變種加密的文件可以實(shí)現(xiàn)技術(shù)解密，另有部分只有病毒作者可以解開，不甘被勒索的網(wǎng)民將面臨數(shù)據(jù)無法訪問的結(jié)果。

3、20__年4月，心臟出血漏洞等高危漏洞令全球用戶受傷

20__年上半年，全球互聯(lián)網(wǎng)遭遇多起重大漏洞攻擊事件襲擊：openssl的heartbleed（心臟出血）漏洞、ie的0day漏洞、struts漏洞、flash漏洞、linu_內(nèi)核

漏洞、synaptics觸摸板驅(qū)動漏洞等重要漏洞被相繼發(fā)現(xiàn)。攻擊者利用漏洞可實(shí)現(xiàn)對目標(biāo)計(jì)算機(jī)的完全控制，竊取機(jī)密信息。

4、20__年5月，山寨網(wǎng)銀及山寨微信大量竊取網(wǎng)銀信息

山寨網(wǎng)銀和山寨微信客戶端，偽裝成正常網(wǎng)銀客戶端的圖標(biāo)、界面，在手機(jī)軟件中內(nèi)嵌釣魚網(wǎng)站，欺騙網(wǎng)民提交銀行卡（ka）號、身份證號、銀行卡有效期等關(guān)鍵信息，同時(shí)，部分手機(jī)病毒可攔截用戶短信，中毒用戶將面臨網(wǎng)銀資金被盜的風(fēng)險(xiǎn)。

5、20__年6月，央視報(bào)道“危險(xiǎn)的wifi”

央視《消費(fèi)主張》報(bào)道了人們?nèi)粘Ｊ褂玫臒o線網(wǎng)絡(luò)存在巨大的安全隱患。在節(jié)目中，央視和安全工程師在多個(gè)場景實(shí)際測驗(yàn)顯示，火車站、咖啡館等公共場所的一些免費(fèi)wifi熱點(diǎn)有可能就是釣魚陷阱，而家里的路由器也可能被惡意攻擊者輕松攻破。