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我們正在提出一項新的管理制度，它涵蓋了十八個關(guān)鍵領(lǐng)域，旨在提升組織效率和員工滿意度。這項制度旨在解決現(xiàn)有的管理痛點，激發(fā)團隊潛力，推動公司的持續(xù)發(fā)展。
包括哪些方面
1. 崗位職責明確化：每個職位的角色和責任將被清晰定義，確保任務分配的公正與合理。
2. 績效考核體系：建立公正的績效評估標準，以激勵員工提高工作效率。
3. 溝通與反饋機制：鼓勵開放、透明的溝通，定期進行員工反饋和管理反饋。
4. 員工培訓和發(fā)展：提供持續(xù)的個人發(fā)展機會，增強員工技能。
5. 決策流程優(yōu)化：簡化決策層級，加快決策速度。
6. 項目管理：實施有效的項目管理方法，確保項目按時完成。
7. 資源分配：公平地分配公司資源，確保各部門的運作順暢。
8. 福利與激勵政策：設計具有競爭力的福利制度，激勵員工的長期貢獻。
9. 時間管理：推廣靈活的工作時間，提高工作生活平衡。
10. 團隊建設：定期組織團隊活動，增強團隊凝聚力。
11. 安全與健康：重視員工安全與健康，實施必要的預防措施。
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2. 信息共享：加強內(nèi)部信息的流通，提高決策效率。
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3. 問題解決策略：建立快速響應的問題解決機制，減少問題的負面影響。
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4. 企業(yè)文化建設：培育積極的企業(yè)文化，促進員工的歸屬感。
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5. 反饋處理：設立專門的投訴和建議渠道，及時解決員工問題。 1
6. 創(chuàng)新與改進：鼓勵創(chuàng)新思維，定期評估并改進管理制度。 1
7. 合規(guī)性：確保所有操作符合法規(guī)和行業(yè)標準。 1
8. 評價與調(diào)整：每年進行一次全面的制度評審，根據(jù)反饋進行必要的調(diào)整。
重要性
這些管理制度的新增對于公司的長遠發(fā)展至關(guān)重要。它們不僅能提高工作效率，減少誤解和沖突，還能增強員工的忠誠度和滿意度，從而降低人才流失率。通過優(yōu)化資源配置和提高決策效率，我們將能夠更快地適應市場變化，抓住機遇。
方案
我們將采取以下步驟來實施這些新制度：
1. 組織管理層進行深入討論，細化每個制度的具體內(nèi)容。
2. 培訓管理層理解和執(zhí)行新制度，確保政策的一致性。
3. 通過員工大會或內(nèi)部通訊向全體員工傳達新制度，解答疑問。
4. 設立試行期，收集反饋，根據(jù)實際情況進行微調(diào)。
5. 正式實施后，定期評估效果，必要時進行修訂。
請注意，這是一個動態(tài)的過程，需要全員參與和持續(xù)改進。我們期待每位員工都能在這個新的管理制度下發(fā)揮出最大的潛力，共同推動公司的繁榮。
十八項管理制度新增加范文
第1篇 十八項醫(yī)療管理制度(一)
十八項醫(yī)療管理制度
十八項醫(yī)療核心制度
一、首診負責制度
1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室,首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。
2、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史,進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理,并認真記錄病歷。
對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時,應及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。
3、首診醫(yī)師下班前,應將患者移交接班醫(yī)師,把患者的病情及需注意的事項交待清楚,并認真做好交接班記錄。
4、對急、危、重患者,首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。
如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病,應組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)務部組織會診。
危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者,首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送;如因本醫(yī)院條件所限,確需轉(zhuǎn)院者,首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排好后,由科主任提出申請報醫(yī)務部同意,并請示業(yè)務副院長批準同意后方可轉(zhuǎn)院。
5、首診醫(yī)師在處理患者,特別是急、危、重患者時,有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán),任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
6、凡違反本制度而造成醫(yī)療查處、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者,由當事人承擔責任。
7、醫(yī)務部負責首診負責制,發(fā)現(xiàn)問題及時處理和通報。
二、三級醫(yī)師查房制度
1、我院建立三級醫(yī)師治療體系,實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。
2、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房,應有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。
主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次;主治醫(yī)師查房每日1次。
住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制,實行早晚查房。
3、對急危重患者,住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理,必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時檢查患者。
4、對新入院患者,住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者,主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見,主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。
5、查房前要做好充分的準備工作,如病歷、_光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。
查房時,住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。
上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查,提出診治意見,并做出明確的指示。
6、節(jié)假日有危急重癥病人時必須有副主任醫(yī)師查房。
7、查房內(nèi)容:
①住院醫(yī)師查房,要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者,同時巡視一般患者;檢查化驗報告單,分析檢查結(jié)果,提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。
②主治醫(yī)師查房,要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。
尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。
③主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房,要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。
④由業(yè)務副院長率領(lǐng),醫(yī)務部、護理部及有關(guān)科室負責人參加,每周一次。
查房內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療制度、病室管理等,查房結(jié)束后由醫(yī)務部、護理部記錄存在的問題集解決措施,并督促、檢查落實情況。
⑤教學查房:教務科對實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士進行以教學為目的的查房,結(jié)合臨床病歷進行討論、示教和講課,每周一次,由總住院醫(yī)師安排。
三、疑難病例討論制度
1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。
2、會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持,召集有關(guān)人員參加,認真進行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。
3、主管醫(yī)師須事先做好準備,將有關(guān)材料整理完善,寫出病歷摘要,做好發(fā)言準備。
4、主管醫(yī)師應作好書面記錄,并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。
記錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等,確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。
5、對診斷有爭議或治療確有難度的病人應提交醫(yī)務部組織全院病歷討論,以確定診療措施。
四、會診制度
1、醫(yī)療會診包括:急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。
2、急診會診:凡病情危急需會診者,申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明“急”字(注明時間,具體到分秒),并電話通知擬請科室,被邀請科室醫(yī)師在接到會診通知后,應在15分鐘內(nèi)到位。
會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。
3、科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次,全科人員參加。
主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。
會診由科主任負責組織和召集。
會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的,同時準確完整地做好會診記錄。
通過廣泛討論,明確診斷治療意見,提高科室人員的業(yè)務水平。
4、科間會診:患者病情超出本科專業(yè)范圍,需要其他?？茀f(xié)助診療者,需行科間會診。
科間會診由
主管醫(yī)師提出,填寫會診單,寫明會診要求和目的,科主任批準后送交被邀請科室。
應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。
會診時主管醫(yī)師應在場陪同,介紹病情,聽取會診意見。
會診后要填寫會診記錄。
5、全院會診:病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。
全院會診由科室主任提出,報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。
會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科,由其通知有關(guān)科室人員參加。
會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開,必要時請業(yè)務副院長參加,業(yè)務院長或醫(yī)務部部長作總結(jié)歸納,應力求統(tǒng)一明確診治意見。
主管醫(yī)師認真做好會診記錄,并將會診意見摘要記入病程記錄。
6、外院來院會診:
①本院不能解決的疑難病例,可邀請外院專家來院會診。
由科主任提出申請,有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報告(內(nèi)容包括病情摘要、會診目的、所邀專業(yè)及專家),科主任簽字送醫(yī)務部,醫(yī)務部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系,確定會診時間,并負責接待事宜。
會診由科主任或醫(yī)務部部長或業(yè)務副院長主持。
必須時,經(jīng)醫(yī)務部及分管院長批準,可攜帶病歷陪同病人出院會診。
②邀請外院醫(yī)師來本院手術(shù),會診科室必須通過醫(yī)務部與所在醫(yī)院醫(yī)務部聯(lián)系,會診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來本院會診患者病情,參與術(shù)前討論,其診療意見均應記錄在案,并有會診醫(yī)師或科主任的簽名。
危重搶救的急會診可直接電話報請醫(yī)務部及主管院長同意后實施。
7、院外外出會診:
①擬請我院醫(yī)師外出會診和手術(shù)的醫(yī)院,應出具醫(yī)療行政部門的邀請函(用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的,應當及時補辦書面手續(xù))給我院醫(yī)務科,非正常上班時間與總值班聯(lián)系。
內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等情況,必要時應和擬請專家直接通話交流情況。
②接到外院會診邀請后,由醫(yī)務部安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會診,外出會診前后,會診醫(yī)師應到醫(yī)務部辦理相關(guān)手續(xù)。
③各科室或個人一律不準直接對外聯(lián)系或接受會診,未經(jīng)批準私自外出會診者,按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。
五、危重患者搶救制度
1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范,并建立定期培訓考核制度。
2、對危重患者應積極進行救治,正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責,非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責,重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政(務)科或院領(lǐng)導參加組織。
3、主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通,口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。
4、在搶救危重癥時,必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案,確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。
醫(yī)護人員要密切配合,口頭醫(yī)囑要求準確、清楚,護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。
在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄,記錄時間應具體到分鐘。
未能及時記錄的,有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以說明。
5、搶救室應制度完善,設備齊全,性能良好。
急救用品必須實行“五定”,即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。
6、病情突變的危重病人,應及時電話通知醫(yī)務部或總值班,并填寫病重或病危通知單一式三份,分別交病人家屬和醫(yī)務部,另外一份貼在病歷上,并及時向病人家屬或單位說明病情及預后,以期取得家屬或單位的配合。
六、手術(shù)分級管理制度
1、總則
①為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量,加強各級醫(yī)師的手術(shù)管理,根據(jù)國務院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求,結(jié)合我院工作實際,特制訂我院手術(shù)分級管理制度。
②各科室要組織全科人員認真進行討論,根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況,科學界定各級人員手術(shù)范圍。
③科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況,定期調(diào)整其手術(shù)范圍。
所稱“手術(shù)范圍”,系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。
④科室應嚴格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求,任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術(shù)治療活動。
⑤若遇特殊情況(例如:急診、病情不允許等),醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù),但應及時報請上級醫(yī)師,給予指導或協(xié)助診治。
2、手術(shù)分類
根據(jù)手術(shù)過程的復雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求,手術(shù)分類如下:
①四類手術(shù):手術(shù)過程復雜,手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。
②三類手術(shù):手術(shù)過程較復雜,手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。
③二類手術(shù):手術(shù)過程不復雜,手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。
④一類手術(shù):手術(shù)過程簡單,手術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。
注:微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復雜性分別列入各分類手術(shù)中。
3、各級醫(yī)師手術(shù)范圍
①主任醫(yī)師:按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成四、三、二、一各類手術(shù),但應側(cè)重四類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高,特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù),或重大探索性科研項目的手術(shù)。
②副主任醫(yī)師:按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成三、二、一類手術(shù),但應側(cè)重乙類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。
③主治醫(yī)師:按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與二、一類手術(shù),做助手;可完成丙、丁類手術(shù)。
④住院醫(yī)師:按“各專業(yè)手術(shù)分類” 參與二類手術(shù),做助手;可完成丙、丁類手術(shù)、
⑤助理醫(yī)師(醫(yī)士):按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與丙類手術(shù),做助手,可完成丁類手術(shù)。
考慮到人才梯隊建設和后備力量培養(yǎng)問題,高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導下完成高一類手術(shù)。
對無主任醫(yī)師的專業(yè),科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況,選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔主任醫(yī)師工作;若選擇不出,不可超范圍開展此類手術(shù)。
4、手術(shù)審批權(quán)限
手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限,是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。
(1)正常手術(shù)
①四類手術(shù):由科主任審批,高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單,科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況,簽署意見后報醫(yī)務科和由業(yè)務副院長審批。
②三類手術(shù):由科主任審批,副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單,報醫(yī)務科備案。
③二類手術(shù):由科主任審批,高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。
④一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批,并簽發(fā)手術(shù)通知單。
⑤開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項目,需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學術(shù)團體論證,并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。
對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復。
(2)特殊手術(shù)
凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù):
①被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。
②被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。
③各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?/p>
④可能引起司法糾紛的。
⑤同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。
⑥高風險手術(shù)。
⑦外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。
異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
⑧大器官移植。
以上手術(shù),須科內(nèi)討論,科主任簽字報醫(yī)務科審核,由業(yè)務院長或院長審批,由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。
執(zhí)業(yè)醫(yī)師異單位,異地行醫(yī)手術(shù),需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。
此外,在急診或緊急情況下,為搶救病員生命,經(jīng)治醫(yī)師應當機立斷,爭分奪秒積極搶救,并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報,不得延誤搶救時機。
5、各專業(yè)手術(shù)分類(詳見專門材料)
七、術(shù)前討論制度
1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù),必須進行術(shù)前討論,一般應術(shù)前1-2天進行。
2、術(shù)前討論會由科主任主持,科內(nèi)所有醫(yī)師參加,手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。
3、討論內(nèi)容包括:診斷及其依據(jù);手術(shù)適應證;手術(shù)方式、要點及注意事項;手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施;是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責談話簽字);麻醉方式的選擇,手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意事項,患者思想情況與要求等;檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。
討論情況記入病歷。
4、對于疑難、復雜、重大手術(shù),病情復雜需相關(guān)科室配合者,應提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診,并做好充分的術(shù)前準備。
八、查對制度
1、臨床科室
①開醫(yī)囑、處方或進行治療時,應查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號(門診號)。
②執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格進行三查七對:操作前、操作中、操作后;對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。
③清點藥品時和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號,如不符合要求,不得使用。
④給藥前,注意詢問有無過敏史;使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌。
⑤輸血時要嚴格三查八對制度,確保輸血安全。
⑥使用無菌物品時,要檢查包裝和容器是否嚴密,消毒日期和消毒效果指示標記是否達到要求。
2、手術(shù)室
①接患者時,要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)、術(shù)前準備情況。
②手術(shù)前,必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。
③凡進行體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。
④手術(shù)取下的標本,應由巡回護士與手術(shù)者核對后,再填寫病理檢驗送檢。
3、藥房
①配方時,查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。
②發(fā)藥時,查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì),是否超過有效期;查對姓名、年齡,并交代用法及注意事項。
4、輸血科
①血型鑒定和交叉配血試驗,兩人工作時要雙查雙簽,一人工作時要重做一次。
②發(fā)血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。
5、檢驗科
①采取標本時,要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
②收集標本時,查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。
③檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標本是否相符。
④檢驗后,查對目的、結(jié)果。
⑤發(fā)報告時,查對科別、病房。
6、病理科
①收集標本時,查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。
②制片時,查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
③診斷時,查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
④發(fā)報告時,查對科別、病房及單位。
7、放射科
①檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
②治療時,查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
③發(fā)報告時,查對科別、病房。
8、理療科及針灸室
①各種治療時,查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
②低頻治療時,并查對極性、電流量、次數(shù)。
③高頻治療時,并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。
④針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時,檢查針數(shù)和有無斷針。
9、供應室
①準備器械包時,查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
②發(fā)器械包時,查對名稱、消毒日期。
③收器械包時,查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
10、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等
①檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。
②診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。
③發(fā)報告時查對科別、病房。
其他科室亦應根據(jù)上述要求,制定本科室工作的查對制度。
九、交接班制度
1、各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班機體交接班,每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或護士長召集全病室醫(yī)護人員開晨會,由夜班護士和值班醫(yī)師報告晚夜班情況,報告病房工作重點和注意事項。
交接班時必須衣帽整齊,注意力集中,交接班人在未完成交班前,不得離開病房。
2、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。
一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師,二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師,三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。
進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。
3、病區(qū)均實行24小時值班制。
值班醫(yī)師應按時接班,聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹,接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。
4、對于急、危、重病患者,必須做好床前交接班。
值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項,向接班醫(yī)師交待清楚,雙方進行責任交接班簽字,并注明日期和時間。
5、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理,并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。
一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師,二線值班醫(yī)師應及時指導處理。
二線班醫(yī)師不能解決的困難,應請三線班醫(yī)師指導處理。
遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時,主管醫(yī)師必須積極配合。
遇有需要行政領(lǐng)導解決的問題時,應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政(務)科。
6、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開工作崗位, 遇到需要處理的情況時應立即前往診治。
如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時,必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。
三線值班醫(yī)師可住家中,但須留聯(lián)系方式,接到請求電話時應立即前往。
7、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”,如即值班又坐門診、做手術(shù)等,急診手術(shù)除外,但在病區(qū)有急診處理事項時,應由備班進行及時處理。
8、每日晨會,值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告,并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。
9、醫(yī)護應有書面交班本,詳細記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項。
護士交接班本上還應詳細記載病人流動情況。
10、護士交班時應共同巡視病人,進行床頭交接。
同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集標本等。
11、白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。
十、臨床用血審核制度
根據(jù)中華人民共和國國《獻血法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)條例的規(guī)定,結(jié)合我院實際情況,制定本管理辦法(制度)。
1、輸血管理
①認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部輸血工作“三統(tǒng)一”即:統(tǒng)一管理血源,統(tǒng)一采血,統(tǒng)一供血的管理原則。
我院醫(yī)療用血只能接受湖南省衛(wèi)生廳指定的血站供血,各臨床科室不準接受病人家屬從外單位購買的血液(包括血液制品)。
轉(zhuǎn)院攜帶的血液經(jīng)過醫(yī)務部辦理申報審批有關(guān)手續(xù),再憑我院輸血科輸血報告單才能輸注。
②每周一、三、五上午10點前,輸血科根據(jù)各臨床科室預約血情況,向血站申報供血計劃。
2、輸血申請
①申請輸血的病人首先應做輸血前十項(abo血型、rh(d)血型、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、alt、hbsag、anit-hcv、anit-hiv、梅毒檢查。
②決定輸血治療前,經(jīng)治醫(yī)生應當向患或其家屬說明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。
征得患者和家屬的同意,并在《輸血治療同意書》上簽字,《輸血治療同意書》入病歷存檔。
本人不能簽字又無家屬陪護的患者的緊急輸血應報備案記入病歷。
③由經(jīng)治醫(yī)生認真完整填寫《臨床輸血申請單》的各項內(nèi)容,根據(jù)病情合理申請所需的血液成分及用量,主治醫(yī)生審核后在審批者處簽字。
④臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù),需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診,由科主任簽名后報醫(yī)務部批準(急診用血除外),但事后要補辦手續(xù)。
⑤臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請,醫(yī)務部審批同意。
將《臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預定輸血日期前一天上午10點前送輸血科備血。
所有可能輸血的手術(shù)病人都必須作術(shù)前備血。
⑥術(shù)前自身貯血由輸血科負責采血和貯血,經(jīng)治醫(yī)生負責采血過程中的醫(yī)療監(jiān)護。
手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)生負責實施。
⑦患者親友、家屬獻血由經(jīng)治醫(yī)生填寫《患者家屬獻血登記表》,到血站無償獻血。
由血站進行血液的初、復檢,并負責調(diào)配合格血液。
⑧對于rh(d)陰性和其他稀有血型者,應采用自身輸血,同型輸血或配合型輸血,稀有血型血液價格等有關(guān)規(guī)定,經(jīng)治醫(yī)生應向患者或家屬解釋清楚,并記入病歷。
⑨申請輸注ab型血、血小板、冷沉淀等的臨床科室,申請后必須使用,不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶剌斞啤?/p>
3、受血者血樣采集與送檢
①住院病人有可能輸血或者做血型檢查,由醫(yī)生填寫輸血申請單,并及時將輸血前檢查結(jié)果貼入病歷存檔。
②確定輸血后醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的專用試管(試管標簽應包括病室、床號、住院號、病人姓名,試管標簽不得有涂改),采集血樣3-4ml。
由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科,雙方逐項核對。
4、血型檢查與交叉配血
①血型檢查包括abo血型rh(d)血型,兩人操作核對,正反血型相符,才能發(fā)出報告。
②受血者交叉配血試驗的血樣標本,必須是輸血前3天之內(nèi)的血樣。
③輸血科要認真核對輸血申請單,受血者和供血者血樣abo、rh血型,正確無誤時再進行交叉配血。
④凡輸注全血、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、濃縮血小板等患者,應進行交叉配血試驗。
⑤輸血科嚴格按照實驗操作規(guī)程,認真做好交叉配血試驗,并填寫輸血報告單。
5、血液入庫、核對、貯存
①血液入庫前嚴格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定,逐項核對驗收,符合要求才能入庫。
②輸血科認真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記。
③貯血冰箱內(nèi)嚴禁存放其它物品,每周消毒一次,每月進行空氣培養(yǎng)一次,每天記錄冰箱溫度3次。
6、發(fā) 血
①配血合格后,由醫(yī)護人員到輸血科取血。
②取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科室、床號、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等,準確無誤時,雙方共同簽字后方可發(fā)血。
③血液發(fā)出后不得退回。
7、輸 血
①輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容,檢查血袋有無破損滲漏,血液顏色是否正常,準確無誤方可輸血。
②輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、年齡、住院號、病室、床號、血型等,確認與輸血報告單相符,再次核對血液后,用符合標準的輸血器進行輸血,并在輸血報告單上簽字。
③取回的血液盡快輸用,不得擅自貯血,更不能存入普通冰箱。
輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻,避免劇烈震蕩。
血液內(nèi)不得加入其他藥物。
如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。
④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道,連續(xù)輸用多袋血液時,輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器,再接下一袋血繼續(xù)輸注。
⑤輸血過程中應先慢后快,再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度。
并嚴格觀察輸血有無不良反應。
如出現(xiàn)異常情況應及時處理,停止輸血,立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員,及時檢查治療和搶救,并找原因做好記錄。
⑥輸血完畢,醫(yī)護人員應逐項填寫輸血反饋卡,并返還輸血科,輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科。
醫(yī)護人員將輸血記錄單、輸血報告單貼在病歷中存檔。
十一、死亡病例討論制度
1、討論時限
①一般情況下,患者死亡1周內(nèi)進行;
②特殊情況(醫(yī)療糾紛、猝死病例)應及時討論,形成初步意見,同時動員家屬做尸檢,凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字,然后保留于病歷中。
③凡死亡病例,醫(yī)師均應詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢,如不同意尸檢,死者親屬應在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內(nèi)進行簽字。
2、參加人員
①一般死亡病例,由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持,本組全體醫(yī)師參加,也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加;
②疑難病例或有糾紛病例,由科主任主持,科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護理人員參加,特殊情況請醫(yī)務科派人參加。
3、討論內(nèi)容
死亡病例討論必須明確以下問題,即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經(jīng)驗教訓。
4、討論程序
①經(jīng)治醫(yī)師匯報病例,包括:入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。
②管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補充入院后的診治情況,對死亡原因進行分析。
③其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。
④主持人對討論意見進行總結(jié)。
5、討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中,詳細內(nèi)容經(jīng)整理后,以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中,帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章,出科歸檔。
十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度
病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學記載,是醫(yī)務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據(jù),是醫(yī)務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。
它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì),為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù),醫(yī)務人員必須以嚴肅認真、實事求是的科學態(tài)度書寫病歷。
病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。
病歷書寫的基本要求如下:
1、住院病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水(整份病歷應盡量保持同一顏色,需要復寫、修改的除外)。
門(急)診病歷和需要復寫的資料可以使用藍色或黑色圓珠筆。
2、病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術(shù)語(部分可用外文縮寫)。
尚無正式譯名的外文可用外文原名。
藥名使用中文書寫,確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。
簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫,不得自行杜撰。
數(shù)字一律使用阿拉伯數(shù)字書寫。
3、各項記錄必須有完整日期。
統(tǒng)一使用公歷,按“年、月、日”順序填寫,必要時注明時刻。
時刻的書寫采用24小時制。
4、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整,重點突出,邏輯性強,文字工整,字跡清晰,標點正確。
書寫過程出現(xiàn)錯字時,應用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
5、病案首頁和各種表格記錄的欄目,必須逐項認真填寫,不得遺漏。
無內(nèi)容者劃“/”。
每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。
6、病歷應按規(guī)定內(nèi)容書寫,并由醫(yī)務人員簽全名。
①實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷,應經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。
②進修醫(yī)務人員應由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況,經(jīng)分管主任(副主任)醫(yī)師認定后書寫病歷。
7、上級醫(yī)務人員有審查和修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。
修改時應注明修改日期,修改人員姓名,并保持原記錄清楚可辨。
修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。
8、各種癥狀和體征要用醫(yī)學術(shù)語記錄。
對病員提及的既往疾病名稱應加引號。
疾病診通用的疾病名稱,譯名應以《英漢醫(yī)學詞匯》和全國高等醫(yī)學院校統(tǒng)一教材的名稱為準。
不得寫化學分子式(如nacl),不得寫不恰當?shù)暮喎Q(如支擴、高心等)。
9、計量單位:一律采用中華人民共和國國法定計量單位。
10、診斷名稱應確切,要符合疾病命名規(guī)定的標準。
疾病名稱要分清主次,按順序排列。
主要疾病應列于最前,其他診斷列于主要疾病之后。
診斷應寫疾病全稱,應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。
①診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。
住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”,主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。
②若初步診斷與入院診斷一致,主治醫(yī)師應在初步診斷后簽上姓名和日期。
若不一致,主治醫(yī)師應在初步診斷后寫出入院診斷,并簽上姓名與日期。
③若入院診斷與出院診斷不符者,應有充分依據(jù)并做出出院診斷,并寫明年、月、日。
所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師確認并簽名。
11、凡藥物過敏者,應在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。
無藥物過敏者,應在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。
12、化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊,其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。
13、對于各科的多發(fā)病、常見病可使用專科專病表格式病歷,但表格式病歷的設計應報經(jīng)省衛(wèi)生主管部門審核批準,以求統(tǒng)一。
表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內(nèi)容和要求,并包括本專科專病的全部內(nèi)容。
科研所需的入院記錄不得列為住院病歷。
14、因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。
15、住院體檢患者的記錄,按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。
16、進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師(士)(即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/士)輪轉(zhuǎn)每個專業(yè)應書寫入院記錄(既往史須系統(tǒng)回顧,體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細描述)不少于5份。
上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進行審查、修改并簽字,以示負責。
17、病歷書寫質(zhì)量應列為各級醫(yī)務人員的業(yè)務考核內(nèi)容,并作為晉級考核的必備項目。
(具體詳見衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范2010年修訂版》。
十三、分級護理制度
1、特級護理:
(1)醫(yī)囑開特級護理,應具備以下情況之一:
①病情危重,隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者;
②重癥監(jiān)護患者;
③各種復雜或者大手術(shù)后的患者;
④嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;
⑤使用呼吸機輔助呼吸,并需要嚴密監(jiān)護病情的患者;
⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療(crrt),并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者;
⑦其他有生命危險,需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。
(2)特級護理患者的護理措施包括以下要點:
①嚴密觀察患者病情變化,監(jiān)測生命體征;
②根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;
③根據(jù)醫(yī)囑,準確測量出入量;
④根據(jù)患者病情,正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全措施;
⑤保持患者的舒適和功能體位;
⑥實施床旁交接班。
2、一級護理
(1)醫(yī)囑開一級護理,應具備以下情況之一:
①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;
②手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;
③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;
④生活部分自理,病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
(2)一級護理患者的護理包括以下要點:
①每小時巡視患者,觀察患者病情變化;
②根據(jù)患者病情,測量生命體征;
③根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;
④根據(jù)患者病情,正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全措施;
⑤提供護理相關(guān)的健康指導。
3、二級護理:
(1)醫(yī)囑開二級護理,應具備以下情況之一:
①病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者;
②生活部分自理的患者。
(2)二級護理患者的護理包括以下要點:
①每2小時巡視患者,觀察患者病情變化;
②根據(jù)患者病情,測量生命體征;
③根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;
④根據(jù)患者病情,正確實施護理措施和安全措施;
⑤提供護理相關(guān)的健康指導。
4、三級護理:
(1)醫(yī)囑開三級護理,應具備以下情況之一:
①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;
②生活完全自理且處于康復期的患者。
(2)三級護理患者的護理包括以下要點:
①每3小時巡視患者,觀察患者病情變化;
②根據(jù)患者病情,測量生命體征;
③根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;
④提供護理相關(guān)的健康指導。
十四、醫(yī)療技術(shù)準入制度
(一)為加強醫(yī)療技術(shù)管理,促進衛(wèi)生科技進步,提高醫(yī)療服務質(zhì)量,保障人民身體健康,根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等國家有關(guān)法律法規(guī),結(jié)合我院實際情況,制度定本醫(yī)療技術(shù)準入制度。
(二)凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目,均應嚴格遵守本準入制度。
(三) 新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類
1、探索使用技術(shù),指醫(yī)療機構(gòu)引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。
2、限制使用技術(shù)(高難、高新技術(shù)),指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。
3、 一般診療技術(shù),指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目,具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。
(四)醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術(shù),鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù);禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術(shù)。
(五)醫(yī)院學術(shù)委員會全面負責新技術(shù)項目的理論和技術(shù)論證,并提供權(quán)威性的評價。
包括:提出醫(yī)療技術(shù)準入政策建議;提出限制度使用技術(shù)項目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準入標準;負責探索和限制度使用技木項目技術(shù)評估,并出具評估報告;對重大技術(shù)準入項目實施效果和社會影響評估,以及其他與技術(shù)準入有關(guān)的咨詢工作。
(六)新技術(shù)包括下列具體項目
1、使用新試劑的診斷項目;
2、使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項目;
3、創(chuàng)傷性的診斷和治療項目;
4、生物基因診斷和治療項目;
5、使用產(chǎn)生高能射線設備的診斷和治療項目;
6、組織、器官移植技術(shù)項目;
7、其他可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)項目。
(七)嚴格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準入制度,凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目,首先須由所在科室進行可行性研究,在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上,本著實事求是的科學態(tài)度指導臨床實踐,同時要具備相應的技術(shù)條件、人員和設施,經(jīng)科室集中討論和科主任同意后,填寫“新技術(shù)、新項目申請表”交學術(shù)委員會審核和集體評估。
1、科室新開展一般診療技術(shù)項目只需填寫“申請表”向?qū)W術(shù)委員會申請,在本院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的,由學術(shù)委員會組織審核和集體評估;新項目為本院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的,由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報,由衛(wèi)生廳組織審核,醫(yī)務科負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。
2、申請開展一般診療技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料:
①項目申請書;
②可行性研究報告;
③國內(nèi)外相關(guān)技術(shù)資料集檢索報告;
④具體設施方案;
⑤醫(yī)務人員專項技術(shù)培訓合格證明;
⑥涉及醫(yī)療器械、藥品的還應提供相應的批準文件。
3、申請開展探索使用、限制使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料:
①醫(yī)療機構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設置、技術(shù)人員、設備和技術(shù)條件等) 以及醫(yī)療機構(gòu)合法性證明材料復印件;
②擬開展新技術(shù)項目相關(guān)的技術(shù)條件、設備條件、項目負責醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況;
③擬開展新技術(shù)項目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程;
④擬開展探索使用技術(shù)項目的可行性報告;
⑤衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學會規(guī)定提交的其他材料。
4、探索使用技術(shù)、限制使用技術(shù)項目評估和申報:
①受理申報后由學術(shù)委員會進行形式審查;
②首先由學術(shù)委員會依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準入標準進行初步技術(shù)評估;
③各科室申報材料完善后15個工作日內(nèi)由醫(yī)務科組織學術(shù)委員會專家評審,并出具技術(shù)評估報告;
④由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報,由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核,醫(yī)務科負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。
(八)醫(yī)院學術(shù)委員會職責:
1、 醫(yī)院學術(shù)委員會負責組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準入工作,制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入政策、規(guī)劃,協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實施。
2、 按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求,組織審核新技術(shù)項目是否超范圍執(zhí)業(yè),如屬于超范圍執(zhí)業(yè),由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報,由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核,醫(yī)務科負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。
3、學術(shù)委員會組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和醫(yī)院經(jīng)改科等職能部門,參照省內(nèi)或國內(nèi)同級醫(yī)院收費標準,填寫收費標準申報表上報物價局。
4、 醫(yī)院學術(shù)委員會負責實施全院醫(yī)療技術(shù)準入的日常監(jiān)督管理,包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術(shù)進行跟蹤,了解其進展、協(xié)助培訓相關(guān)人員、邀請院外專家指導,解決進展中的問題和困難等。
(九)各科室每年按規(guī)定時間將本年度計劃開展的醫(yī)療新技術(shù)項目報學術(shù)委員會,并核準和落實醫(yī)療新技術(shù)主要負責人和主要參加人員,填寫相關(guān)申請材料。
科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計劃實施, 定期與主管部門聯(lián)系,確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。
醫(yī)療新技術(shù)項目負責人要對已開展的技術(shù)項目做到隨時注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動態(tài),收集信息,組織各類型的學術(shù)交流,及時總結(jié)和提高。
(十) 在實施新技術(shù)、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。
(十一)申報醫(yī)療新技術(shù)成果獎:
1、申報科室于年底將所開展的新技術(shù)、新項目進行總結(jié),填寫新技術(shù)、新項目評選申報表,上報學術(shù)委員會參加醫(yī)院年度評比。
申報材料要求完整、準確和實事求是,包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料(臨床效果及必要的對照)、國內(nèi)外及省內(nèi)應用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報告以及該領(lǐng)域全國知名專家的意見說明等。
2、學術(shù)委員會每年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù),組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家采用高效、公正的程序進行評審,對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。
3、學術(shù)委員會每年底對以往已開展或已評獎的醫(yī)療新技術(shù),組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家進行回顧性總結(jié)和社會效益及經(jīng)濟效益的評估,對已失去實用價值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應結(jié)論。
(十二)違反本辦法規(guī)定,未經(jīng)準入管理批準而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項目,按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》等相關(guān)法律法規(guī)進行處罰,并承擔相應法律責任。
(十三)違反本辦法規(guī)定的醫(yī)師,按《中華人民共和國國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進行處罰,并承擔相應法律責任。
(十四)本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入制度相沖突的情況,按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入制度執(zhí)行。
(十五)國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準入項目或?qū)嶒炨t(yī)療項目,按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
十五、醫(yī)患溝通制度
隨著衛(wèi)生法制建設的不斷完善,患者維權(quán)意識日益增強。
為保護患者的合法權(quán)益,維護良好的醫(yī)療秩序,防范醫(yī)療糾紛,確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,結(jié)合我院實際,特制定本制度。
與患者或家屬溝通時應本著誠信的原則,尊重對方,耐心傾聽對方的傾訴,同情患者。
(一)醫(yī)患溝通的時間
1、院前溝通:門診醫(yī)師在接診患者時,應根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷,并征求患者的意見,爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。
必要時,應將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。
2、入院時溝通:病房接診醫(yī)師在接收患者入院時,應根據(jù)疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷,在入院后2小時內(nèi)即與患者或家屬進行疾病溝通。
3、入院后溝通:醫(yī)護人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進行溝通。
醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。
4、住院期間溝通:內(nèi)容包括患者病情變化時的隨時溝通;有創(chuàng)檢查及有風險處置前的溝通;變更治療方案時的溝通;貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通;發(fā)生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。
5、出院時溝通:患者出院時,醫(yī)護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內(nèi)容。
尤其對體內(nèi)置入器材,各種引流管拆除及特殊藥品服用時間必須詳細地向患者及家屬說明。
未愈要求出院者應交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院,醫(yī)療后果自負”的簽字。
(二)醫(yī)患溝通的內(nèi)容
1、診療方案的溝通:(1)既往史、現(xiàn)病史;(2)體格檢查;(3)輔助檢查;(4)初步診斷、確定診斷;(5)診斷依據(jù);(6)鑒別診斷;(7)擬行治療方案,可提供2種以上治療方案,并說明利弊以供選擇;(8)初期預后判斷等。
2、診療過程的溝通:醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫(yī)療藥費情況等,并聽取患者或家屬的意見,回答問題,增強患者和家屬對疾病治療的信心。
3、機體狀態(tài)綜合評估:根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況,對患者機體狀態(tài)進行綜合評估,推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預后。
(三)溝通方式及地點
患者住院期間,責任醫(yī)師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性的溝通,并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄上。
1、床旁溝通:首次溝通是在責任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后,及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流,并將溝通情況記錄在首次病程錄上。
護士在患者入院2小時內(nèi),向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知,并記在護理記錄上。
2、分級溝通:溝通時根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好差,由不同級別的醫(yī)護人員溝通。
如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭,要重點溝通。
對于普通疾病患者,應由住院醫(yī)師在查房時與患者或家屬進行溝通;
對于疑難、危重患者,由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護士共同與家屬進行溝通;
對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者,應由科主任提出,院長會診,由科主任共同與患者溝通,并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明,征得患者或家屬的同意,在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。
在必要時可將患者病情報醫(yī)務部,組織有關(guān)人員與患者或家屬進行溝通和律師見證,簽定醫(yī)療協(xié)議書。
3、集中溝通:對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等,由科主任、護士長、住院醫(yī)師、護士等共同召集患者及家屬,集中進行溝通,介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等,回答患者及家屬的提問。
4、出院訪視溝通:對已出院的患者,醫(yī)護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通。
了解病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況的康復指導,延伸關(guān)懷服務。
(四)醫(yī)患溝通的方法
1、溝通方法:
預防為主的溝通:在醫(yī)療活動過程中,如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人,應立即將其作為重點溝通對象。
在交班時將可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進行交班,使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)。
變換溝通者:如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時,應另換其他醫(yī)務人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。
書面溝通:對喪失語言能力或需進行某些特殊治療患者,患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者,應采用書面形式進行溝通。
集體溝通:當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時,應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。
協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通:診斷不明或疾病病情惡化時,在溝通前,醫(yī)護之間要統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋,避免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。
實物對照講解溝通:利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿吮緦φ罩v解,增加患者或家屬感官認識。
2、溝通技巧:
一個技巧:多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴,對患者的病情盡可能作出準確解釋。
二個掌握:掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況;掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。
三個留意:留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受;留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值;留意自身的情緒反應,學會自我控制。
四個避免:避免使用刺激對方情緒的語氣、語句;避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點;避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯;避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。
(五)溝通記錄格式及要求
每次溝通都應在病歷中有詳細的記錄,溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。
內(nèi)容有時間、地點,參加的醫(yī)護人員及患者或家屬姓名,以及實際內(nèi)容、結(jié)果,在記錄的結(jié)尾處應要求患者或家屬簽署意見并簽名,最后由參加溝通的醫(yī)護人員簽名。
每一份病歷中必須有4次以上有實質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。
十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度
1、限于本院技術(shù)設備條件,對不能診治的患者,由科內(nèi)討論或科主任提出,經(jīng)醫(yī)務科報請業(yè)務副院長或院長批準,提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系,征得同意后方可轉(zhuǎn)院。
2、住院病員和門診病員需轉(zhuǎn)外省治療時,應由科主任提出意見,經(jīng)業(yè)務副院長或院長同意,急性傳染病、麻風病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。
3、病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科,無論什么病例,如估計途中可能加重病情或死亡者,應留院處理,待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉(zhuǎn)院;或向家屬交代可能出現(xiàn)的所有情況后,家屬仍然堅決要求轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科者可在簽字后辦理相關(guān)手續(xù)。
較重病人轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送。
病員轉(zhuǎn)院時,應將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去;所有轉(zhuǎn)院均辦理出院手續(xù)。
出院時,按衛(wèi)生部規(guī)定應由接診醫(yī)院寫治療小結(jié),退回我院交病案室存檔。
轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡要。
4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會診后同意轉(zhuǎn)科方可進行,轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑,并寫好轉(zhuǎn)科記錄,通知住院處登記,按聯(lián)系時間轉(zhuǎn)科。
轉(zhuǎn)出科應派人陪送到轉(zhuǎn)入科,向值班人員交待有關(guān)情況。
轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄,并及時進行檢查治療。
精神、心理衛(wèi)生科轉(zhuǎn)綜合科病人,必須報醫(yī)務部批準,由醫(yī)務部確定轉(zhuǎn)入科室。
十七、特診特治告知制度
1.確定患者接受特殊檢查和特殊治療項目必須經(jīng)科主治醫(yī)師及以上醫(yī)師的同意,必要時應經(jīng)過科室大查房和科室主任同意。
2.患者的主管醫(yī)師或其上級醫(yī)師應主動將進行該項檢查或治療的有關(guān)問題,特別是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況向病人家屬或關(guān)系人講清楚,以得到他們的理解,并給予積極的配合。
3.必須征得患者同意,并應當取得其家屬或關(guān)系人同意并簽名,對神智清楚、精神狀態(tài)正常的患者簽名應屬有效。
如需實施保護性醫(yī)療或因故無法取得患者意見時,應當取得家屬或者關(guān)系人同意并簽名。
應緊急施行的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見,又無家屬或者關(guān)系人在場,或者遇到其他特殊情況時,經(jīng)治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案,經(jīng)本科室主任同意并報醫(yī)務科審批后方可施行。
4.對于那些必須進行的手術(shù)和特殊檢查治療項目,經(jīng)反復說明后仍不同意者,除上報醫(yī)務部外,應在病歷中記錄并請病人家屬及關(guān)系人簽名備案。
5.特殊病人的手術(shù)、檢查或治療申請應逐級上報醫(yī)務部,必要時上報主管院長批準。
6.醫(yī)保病人的特殊檢查、治療(特別是自費部分的診治項目)、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規(guī)定。
7.因特殊情況,按自動出院處理的病人,主管醫(yī)師應同患者及家屬交代各項有關(guān)事宜,并由其在出院小結(jié)上簽名備案,必要時由醫(yī)務部審批。
8.手術(shù)、麻醉等項目按規(guī)定在專用表格上簽名,其他的特殊治療項目在病程記錄上及各專用表格上簽名。
9.對違反上述各項規(guī)定者,應給予批評教育;由此造成的醫(yī)療糾紛,當事人及其科室應承擔調(diào)解主要責任,如涉及法律問題或造成經(jīng)濟損失,將按相關(guān)規(guī)定另行處罰。
十八、手術(shù)安全核查制度
一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方(以下簡稱三方),分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前,共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。
二、本制度適用于各級各類手術(shù),其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。
三、手術(shù)患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。
四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持,三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。
五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。
(一)麻醉實施前:三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。
(二)手術(shù)開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識,并確認風險預警等內(nèi)容。
手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。
(三)患者離開手術(shù)室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術(shù)方式,術(shù)中用藥、輸血的核查,清點手術(shù)用物,確認手術(shù)標本,檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,確認患者去向等內(nèi)容。
(四)三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行,每一步核查無誤后方可進行下一步操作,不得提前填寫表格。
七、術(shù)中用藥、輸血的核查:由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄,由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。
八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應歸入病歷中保管,非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。
九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。
十、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理,提出持續(xù)改進的措施并加以落實。
十一、為確保及時有效查對,《手術(shù)安全核查表》由麻醉醫(yī)師主持并填寫;無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù),則由術(shù)者主持并填寫。
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