拖欠工資協(xié)議書

第1篇 拖欠工資協(xié)議書范本

甲方：（單位）

簽約人：

乙方：

身份證 號：

住址：

前言：乙方在_________年____月____日到甲方處從事普工工作。在_________年____月____日，乙方在工作過程中發(fā)生 工傷事故 ，造成其右眼受傷，現(xiàn)已醫(yī)療終結出院。現(xiàn)甲、乙雙方在自愿、誠信和互諒互讓的基礎上，就乙方工傷事故及其相關的問題處理，達成如下的 和解協(xié)議 ：

一、乙方單方自愿提出 解除勞動關系 ，乙方以后發(fā)生的一切事情與甲方無關，乙方自愿放棄要求甲方支付 經濟補償金 及其他的民事權利。

二、乙方在簽訂本協(xié)議書之前在醫(yī)院產生的醫(yī)療期間發(fā)生的所有費用（包括 醫(yī)療費 、醫(yī)藥費、 護理費 等）由甲方支付的，乙方確認甲方已付清上述費用。乙方確認自本協(xié)議書簽訂之日起，有關后續(xù)的復診費、醫(yī)療費由乙方自行承擔，與甲方無關。

三、乙方確認在簽訂本協(xié)議書之前，甲方已經全部付清乙方因該事故的交通費、伙食費、住宿費、護理費和醫(yī)療期間的 工資 。

四、甲、乙雙方一致確認乙方的月平均工資為人民幣2000元。

五、乙方同意甲方總共賠償 工傷待遇 金（具體包括 一次性傷殘補助金 、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金）合計人民幣伍萬元正（￥50000元正），該款項于雙方簽訂本協(xié)議書時以現(xiàn)金的方式付給乙方，收款時應開具收據(jù)給甲方以資憑證。

六、甲方要求乙方作 傷殘鑒定 ，但乙方明確不愿意到東莞市 勞動能力鑒定 委員會作傷殘鑒定。

七、乙方清楚可以到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定，并享

受評殘結果后的工傷法定待遇，但由于乙方自愿放棄到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定和享受相關的法定待遇。

八、本協(xié)議書自雙方簽字之日生效，乙方保證：收到第五條的賠償款后立即搬離甲方，放棄向甲方就該事故提出其他補償，不得向甲方再行追索，不得向任何行政和司法機關提起訴訟、上訪。

九、乙方聲明：本人明確知道本協(xié)議書應當在本方到東莞市勞動能力鑒定委員會作出評殘后方能簽訂，但因本人一再要求與甲方立即終止勞動關系，要求甲方立即支付上述賠償款，本人不愿作傷殘鑒定，本人確認即使本協(xié)議書存在顯失公平，本人同意放棄追訴甲方的權利。

十、乙方確認甲方已經足額支付清本人在職期間的工資、加班費和各項福利補貼，甲方不存在拖欠乙方工資、加班費等之事實，乙方不得就該勞動關系向甲方再行追索，甲、乙雙方因 事實勞動關系 和社會保險關系所引的一切債權債務關系消滅。

本和解協(xié)議書自甲、乙雙方簽訂之日生效。和解協(xié)議書一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，二份具有同等效力。

甲方：乙方：

簽訂日期：年月日