第1篇 養(yǎng)老機構服務協(xié)議書
養(yǎng)老機構 服務合同
甲方(養(yǎng)老機構)
法定代表人： 職務：
住所： __編碼：
聯(lián)系電話： 電子郵箱：
乙方(入住老年人)
姓名： 性別： 年齡：
居民 身份證 號：
家庭住址：
聯(lián)系電話： 電子郵箱：
乙方 監(jiān)護人
(屬于限制行為能力或者無民事行為能力的入住老年人，須由監(jiān)護人簽字確認)
姓名： 與乙方關系：
居民身份號碼：
家庭住址：
聯(lián)系電話： 電子郵箱：
丙方
丙方作為入住老人的：
□付款義務人 □ 連帶責任保證 人 □聯(lián)系人 □ 代理 人 □其他
丙方為個人的：
姓名： 與乙方關系：
居民身份號碼： 聯(lián)系電話：
經(jīng)常居住地地址：
通訊地址： __編碼：
工作單位： 電子郵箱：
丙方為單位的：
單位名稱：
法定代表人(或負責人)：
通訊地址： __編碼：
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
傳真號碼： 電子郵箱：
通用條款
鑒于：
1.甲方是依法成立的養(yǎng)老機構，能夠提供個人生活照料、康復護理、精神慰藉、文化娛樂等養(yǎng)老服務
2.乙方或乙方監(jiān)護人經(jīng)實地考察甲方，自愿入住甲方(養(yǎng)老機構名稱) ，接受甲方提供的專業(yè)養(yǎng)老服務，并向甲方支付相應費用
3.乙方或乙方監(jiān)護人授權丙方作為乙方在緊急情況下的代理人、聯(lián)系人，代為處理乙方或乙方監(jiān)護人在本合同項下的相關事務，丙方同意接受乙方或乙方監(jiān)護人授權。
為了營造溫馨、舒適、安全的生活環(huán)境，滿足老年人'老有所養(yǎng)、老有所樂'的需要，切實保障老年人的合法權益，同時明確各自的權利義務，甲、乙、丙三方依據(jù)《中華人民共和國國 合同法 》《中華人民共和國國 老年人權益保障法 》《養(yǎng)老機構管理辦法》等法律規(guī)范，本著誠實信用的原則，經(jīng)過友好協(xié)商，就甲方向乙方提供養(yǎng)老服務事宜，自愿達成以下合同條款，供各方遵照履行。
第一條 服務地點及服務設施
1.1甲方提供養(yǎng)老服務的地點為： (寫明養(yǎng)老機構的具體門牌號)。
1.2乙方或乙方監(jiān)護人選擇入住的房間類型為(在以下幾種情況中選擇一種)：
?單間 ②雙人間 ③三人間 ④多人間(四人以上，含四人)⑤其他 。
1.3乙方或乙方監(jiān)護人選擇的具體房間為： 。
乙方或乙方監(jiān)護人基于正當理由要求調整房間的，甲方在條件許可的范圍內應盡量滿足。涉及房間變化，需要相應調整費用的，還應由各方協(xié)商一致書面確認后同時調整，如各方不能達成一致書面確認，則仍依本合同約定房間履行。
1.4甲方提供的服務設施除了住宿的房屋，還包括房間內設施及公共設施，具體明細見本合同附件《設施設備清單》。
第二條 服務內容
2.1根據(jù)乙方提供的《體檢報告》(見本合同附件)及甲方對乙方進行護理等級的評價，經(jīng)甲方與乙方或乙方監(jiān)護人、丙方商定，甲方向乙方提供的護理等級和服務項目詳見本合同附件《護理等級與服務項目》。
2.2在本 合同履行 過程中，乙方或乙方監(jiān)護人如果選擇《護理等級與服務項目》以外的其他服務項目，經(jīng)甲、乙(乙方監(jiān)護人)、丙三方協(xié)商一致后另行簽署書面補充協(xié)議確定。
2.3甲方向乙方提供的服務應當符合國家、行業(yè)或地方強制性標準。
第三條 收費標準及費用的支付
3.1養(yǎng)老服務費用
3.1.1甲方提供的各種服務項目的收費標準和收費依據(jù)應以 方式進行公示，并作為本合同附件。
3.1.2根據(jù)本合同第一條、第二條乙方所選擇的房間及服務項目，乙方入住甲方的養(yǎng)老服務費為每月 元，其中包括 。
3.1.3乙方接受甲方除本合同約定外的其他項目服務的，應根據(jù)甲方公示的收費標準或者補充合同的約定交納費用。甲方每月向乙方或乙方監(jiān)護人、丙方提供《個人費用明細表》，乙方或乙方監(jiān)護人、丙方應簽字確認。乙方或乙方監(jiān)護人、丙方如有異議，可在收到《個人費用明細表》后7日內書面提出，甲方應做出書面說明。對于雙方無爭議費用金額應按照本合同約定時間支付，乙方或乙方監(jiān)護人、丙方不得以異議費用拒絕支付其他費用，否則按本合同第9.2.2條約定處理。
3.1.4乙方或乙方監(jiān)護人支付養(yǎng)老服務費的時間為 ，支付方式為 。
3.1.5甲方在收到款項后應向付款人開具等額收費憑證。
3.2押金(合同中有押金約定的適用本條，無押金約定的不適用本條)
3.2.1本合同簽署生效后 日內，乙方或乙方監(jiān)護人應向甲方支付押金，押金金額為： 。該押金可用于抵扣欠付的養(yǎng)老服務費用、 違約金 、 賠償金 以及出現(xiàn)突發(fā)情況救治時需支付給醫(yī)院的押金及相關費用等。
3.2.2合同期限內因3.2.1情形出現(xiàn)押金不足時，乙方或乙方監(jiān)護人應在接到甲方通知之日起 日內補足。
3.2.3押金不計利息 □ 押金計利息 □ 計息標準為： 。
3.2.4甲方不得將押金挪作它用，在 合同到期 或合同提前終止、解除時，扣除應結清的相關費用后應于返還乙方或乙方監(jiān)護人。
第四條 合同期限及合同期滿的處理
4.1經(jīng)協(xié)商，確定本合同期限為 年(月)，自 年 月 日起，至 年 月 日(該日為合同到期日)止。
4.2合同期滿前30日，乙方或乙方監(jiān)護人可申請續(xù)簽合同，也可由丙方代為申請續(xù)簽。
4.3續(xù)簽的養(yǎng)老服務合同內容應當由甲方、乙方或乙方監(jiān)護人、丙方協(xié)商確定。
4.4如果乙方或乙方監(jiān)護人未在合同期限屆滿前30日提出續(xù)簽合同，或者乙方或乙方監(jiān)護人雖在合同期限屆滿前30日提出續(xù)簽合同申請，但各方未就合同續(xù)簽達成一致，乙方應于合同到期日搬離甲方，辦理離院手續(xù)并結清所有費用。
第五條 甲方的權利、義務
5.1甲方的權利
5.1.1按照本合同約定收取相關費用。
5.1.2制訂、修改養(yǎng)老機構的管理制度并按照公示的管理制度對乙方進行管理。
5.1.3為了乙方的健康和安全，在乙方出現(xiàn)緊急情況時，有權在通知乙方監(jiān)護人或丙方的同時，采取必要的處置措施，包括但不限于轉送醫(yī)療機構，由此產(chǎn)生的費用由乙方或乙方監(jiān)護人或丙方承擔。
5.2.4有權依照本合同約定及法律規(guī)定 解除合同 。
5.2甲方的義務
5.2.1按合同約定向乙方提供符合服務質量標準的養(yǎng)老服務。
5.2.2按合同約定提供各項服務設施，確保服務場所、設施符合國家、行業(yè)或地方強制性標準。
5.2.3保證從事醫(yī)療、康復、社會工作等服務的專業(yè)技術人員持有關部門頒發(fā)的專業(yè)技術等級證書上崗，保證養(yǎng)老護理人員接受專業(yè)技能培訓，能夠滿足崗位職責要求。
5.2.4在提供服務過程中，尊重乙方，盡力合理地保障乙方的人格尊嚴和人身、財產(chǎn)安全。
5.2.5當乙方發(fā)生緊急情況時及時通知乙方監(jiān)護人、丙方或者其他緊急情況聯(lián)系人在乙方突發(fā)危重疾病時，及時通知乙方監(jiān)護人、丙方或者其他緊急情況聯(lián)系人并轉送醫(yī)療機構救治發(fā)現(xiàn)老年人為疑似傳染病病人或者精神障礙患者時，依照傳染病防治、精神衛(wèi)生等相關法律 法規(guī) 的規(guī)定處理。
5.2.6為乙方組織定期體檢，建立個人檔案。保存乙方的入住登記表、體檢報告等健康資料以及日常經(jīng)費開支情況等個人信息，建立各類信息資料檔案的保管和使用制度，除向乙方、乙方監(jiān)護人、丙方和其他有權部門(公安局、檢察院、法院、養(yǎng)老服務行業(yè)主管機關因辦案、監(jiān)督、檢查需要)提供查閱、允許復制外，不得對外透露。
5.2.7允許乙方監(jiān)護人、丙方及經(jīng)乙方許可的親屬和其他人員探視乙方并提供方便，但不得影響甲方對于乙方正常服務或管理，否則甲方有權拒絕。
5.2.8在解散 清算 前，依法妥善安置乙方。
5.2.9接受乙方、乙方監(jiān)護人、丙方的合理建議和監(jiān)督。
第六條 乙方及乙方監(jiān)護人的權利、義務
6.1乙方的權利
6.1.1按照約定的服務項目獲得甲方提供的符合服務標準的養(yǎng)老服務。
6.1.2對甲方的服務有批評建議的權利。
6.1.3對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、復印甲方為其建立的個人檔案。
6.1.4有權了解提供服務的人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓，是否具備相應資質，有權要求甲方更換未經(jīng)專業(yè)培訓或不具備相應資質或提供服務不合格的人員。
6.1.5享有隱私權，人格尊嚴和人身、財產(chǎn)安全不受非法侵害。
6.1.6在突發(fā)急病的情況下有權獲得及時、必要的醫(yī)療幫助。
6.2乙方監(jiān)護人的權利
6.2.1對甲方的服務有批評建議的權利。
6.2.2對乙方的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、復印甲方為乙方建立的個人檔案。
6.2.3有權了解提供服務的人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓，是否具備相應資質，有權要求甲方更換未經(jīng)專業(yè)培訓或不具備相應資質或提供服務不合格的人員。
6.2.4對乙方有 探視權 ，但不得影響甲方對于乙方正常服務或管理。
6.2.5遇緊急情況，包括但不限于乙方走失、身體健康狀況出現(xiàn)緊急情況時，有權及時從甲方得到相關信息。
6.3乙方的義務
6.3.1如實告知甲方本人的健康狀況、藥品使用情況等信息，并如實填寫《健康狀況自我陳述書》。
6.3.2配合甲方做好持續(xù)評估，確認照護等級配合甲方定期參加體檢。
6.3.3配合甲方管理，并遵守甲方的管理制度，愛護甲方提供的各項服務設施。
6.3.4與其他入住老年人和諧相處。
6.3.5在接收甲方提供的養(yǎng)老服務期間，因疾病出現(xiàn)診療情形，應在治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。
6.3.6按照約定自行或與丙方共同支付養(yǎng)老服務費及相關費用。
6.3.7入住期間損壞甲方設施設備的，應當按照《設施設備清單》上標明的價格賠償甲方損失。
6.3.8配合甲方提供的符合合同約定、法律規(guī)定的養(yǎng)老服務。
6.4乙方監(jiān)護人的義務
6.4.1入住前要如實向甲方反映乙方的情況，如脾氣秉性、家庭成員、既往病史、健康狀況和藥品使用情況等，協(xié)助乙方如實填寫《健康狀況自我陳述書》。
6.4.2勸導乙方入住后要自覺遵守養(yǎng)老機構的規(guī)章制度，接受管理，愛護甲方提供的各項服務設施。
6.4.3勸導乙方與其他入住老年人和諧相處。
6.4.4勸導乙方在接收甲方提供的養(yǎng)老服務期間，因疾病出現(xiàn)診療情形，應在治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。
6.4.5按照約定自行或與丙方共同支付養(yǎng)老服務費及相關費用。
6.4.6經(jīng)常與乙方溝通，保持聯(lián)絡，滿足乙方的精神需求。
6.4.7及時協(xié)助甲方處理乙方出現(xiàn)的緊急情況。
6.4.8家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時，應及時通知甲方。
6.4.9對乙方造成甲方或第三方人身和財產(chǎn)損失承擔賠償責任。
6.4.10乙方在養(yǎng)老機構去世的，應及時進行善后處理并支付相關費用。
第七條 丙方的權利、義務
7.1丙方的權利
7.1.1對乙方的身體健康狀況、享受服務情況等有知情權。
7.1.2有權查閱、復制乙方在甲方的檔案資料。
7.1.3遇本合同約定的緊急情況，有權及時從甲方得到相關信息。
7.1.4對乙方有探視權，但不得影響甲方對于乙方正常服務或管理。
7.1.5在本合同約定的緊急情況下有權代理乙方處理相關事宜。
7.2丙方的義務
7.2.1 經(jīng)常與乙方溝通，保持聯(lián)絡，滿足乙方的精神需求。
7.2.2家庭或者單位地址、聯(lián)系方式變更時，應及時通知甲方。
7.2.3及時協(xié)助甲方處理乙方出現(xiàn)的緊急情況。
第八條 陳述與保證
8.1甲方保證為依照法律、行政法規(guī)設立并依法登記的養(yǎng)老機構，具有提供本合同約定的養(yǎng)老服務的資格和能力。
8.2乙方或乙方監(jiān)護人保證乙方不屬于精神病、甲類或乙類傳染性疾病等不符合入住養(yǎng)老機構疾病的老年人。
8.3乙方或乙方監(jiān)護人、丙方保證向甲方提供乙方在本協(xié)議簽署前一個月內在甲方所在地二級甲等以上醫(yī)院進行體檢的《體檢報告》(體檢項目包括：精神健康狀況、傳染性疾病及養(yǎng)老機構要求的其他體檢項目等)(作為本合同附件)。
8.4乙方或乙方監(jiān)護人、丙方保證向甲方提供的乙、丙方共同簽字的《健康狀況自我陳述書》(作為本協(xié)議附件)是真實的，沒有任何虛假或隱瞞。
第九條 合同的變更和解除
9.1合同的變更
9.1.1根據(jù)乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務方案，并以書面形式通知乙方或乙方監(jiān)護人及丙方，經(jīng)甲、乙或乙方監(jiān)護人、丙三方協(xié)商一致，簽署補充協(xié)議。
乙方或乙方監(jiān)護人、丙方收到甲方變更服務方案的書面通知后 日內既不確認又不提出異議，但乙方實際接受甲方提供的相應服務的，視為甲、乙或乙方監(jiān)護人、丙三方就合同約定的服務項目的變更達成了一致，乙方或乙方監(jiān)護人有義務按照新的服務項目支付相應的服務費用。
如果根據(jù)乙方健康狀況的變化，不調整服務項目將導致乙方的健康安全無法保障的，甲方提出變更的服務方案后，乙方或乙方監(jiān)護人既不同意，也不接受實際服務，甲方和乙方或乙方監(jiān)護人均有權解除本合同。
9.1.2當與甲方日常管理、服務直接相關的物價指數(shù)變動幅度超過10%時，甲方有權適當調整收費標準，并將價格調整的通知在調價前30日內以書面形式通知乙方或乙方監(jiān)護人及丙方。
乙方或乙方監(jiān)護人對價格調整有異議的，可在收到通知后15日內以書面形式提出解除合同乙方或乙方監(jiān)護人雖有異議但要求繼續(xù)按照原收費標準履行合同的，甲方有權提出解除合同。
乙方或乙方監(jiān)護人收到通知后15日內不以書面形式提出異議，但拒絕根據(jù)調整后的價格支付相關費用的，甲方有權解除合同并按照原收費標準收取已提供服務的費用。
9.2合同的解除
9.2.1除本合同另有約定外，下列情況下，乙方或乙方監(jiān)護人可以單方解除本合同，并無需承擔 違約責任 ：
(1)甲方提供的服務不符合合同約定，經(jīng)乙方或乙方監(jiān)護人提出， 日內不改正的
(2)因甲方或甲方工作人員的嚴重過錯造成乙方人身或重大財產(chǎn)損害的
(3)乙方因疾病或其他個人原因離院的，但乙方或乙方監(jiān)護人不提出解除本合同而要求保留床位或房間的除外
(4)乙方首次入住 日內不適應居住環(huán)境或管理方式的
(5)本合同履行過程中，乙方或乙方監(jiān)護人提前30日書面通知甲方并結清服務費用的。
9.2.2除本合同另有約定外，下列情況下，甲方可以單方解除本合同，并無需承擔違約責任：
(1)付款人無故拖欠各項費用超過 日，經(jīng)甲方催告后 日內仍不交納的，甲方有權解除合同，書面通知乙方搬出養(yǎng)老機構。乙方或乙方監(jiān)護人在甲方發(fā)出書面解除合同通知后 日內仍不搬出的，甲方有權提起 訴訟 ，請求法院確認 合同解除 。付款人除應支付拖欠的服務費用、訴訟期間的養(yǎng)老服務費用以外，還應每逾期一天按逾期支付費用金額萬分之 向甲方支付違約金。
(2)乙方嚴重違反甲方的規(guī)章制度，造成甲方難以履行對乙方的養(yǎng)老服務，或造成其他入住老人傷害或現(xiàn)實性傷害危險的。
(3)乙方或乙方監(jiān)護人隱瞞重要乙方健康狀況、患有須隔離治療的傳染性疾病或者患有精神疾病等其他不適宜在機構內集中生活的。
(4)發(fā)生不可抗力致甲方不能履行合同的。
(5)甲方因喪失養(yǎng)老機構執(zhí)業(yè)資格等原因暫停、終止服務的。甲方應當于暫停或者終止服務60日前向實施許可的民政部門提交老年人安置方案，經(jīng)批準后方可解除養(yǎng)老機構服務合同。
(6)乙方連續(xù)請假外出超過 天(不得少于30 天)。
第十條 特別約定
10.1突發(fā)疾病或出現(xiàn)事故等緊急情況的處理
10.1.1乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故，甲方應及時通知乙方監(jiān)護人、丙方，及時聯(lián)系120等醫(yī)療急救機構如需到醫(yī)療機構急救，甲方應派人陪送至醫(yī)療機構。甲方不能及時聯(lián)系上乙方監(jiān)護人、丙方的，應盡早與本合同附件確定的其他聯(lián)系人取得聯(lián)系，通報情況。
甲方具有醫(yī)療資質的，在乙方生命垂危等緊急情況下應盡到合理診療義務，費用由乙方或乙方監(jiān)護人、丙方承擔。
10.1.2因乙方發(fā)生緊急情況產(chǎn)生的費用急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方或乙方監(jiān)護人負擔。甲方因此墊付費用的，乙方或乙方監(jiān)護人應及時清償。
10.2乙方去世的善后服務及相關費用
乙方在甲方服務期間去世的，甲方應及時與乙方監(jiān)護人或丙方取得聯(lián)系，乙方監(jiān)護人或丙方負責善后處理并承擔相關費用。無法與乙方監(jiān)護人或丙方取得聯(lián)系的，應及時聯(lián)系殯儀館，妥善保存遺體，發(fā)生的費用由乙方監(jiān)護人或丙方承擔。
10.3甲方與乙方監(jiān)護人或丙方聯(lián)系中斷
因乙方監(jiān)護人或丙方提供的聯(lián)系地址、方式不準確或不詳細或變更后未及時通知甲方，或其他客觀原因致使甲方無法與乙方監(jiān)護人或丙方及時聯(lián)系，連續(xù)達一個月則視為聯(lián)系中斷。甲方與乙方或乙方監(jiān)護人協(xié)商后，可以重新確定聯(lián)系人。
10.4非因甲方原因造成乙方人身、財產(chǎn)損害的，甲方不承擔責任 。
10.5乙方具有完全民事行為能力，但拒絕接收甲方提供服務，造成其自身人身、財產(chǎn)損害的，由乙方自行承擔后果。
10.6本合同關于乙方、乙方監(jiān)護人或丙方權利義務的約定，并不免除對乙方有法定贍養(yǎng)義務的其他人的法定責任。
10.7 因不可抗力導致本合同無法繼續(xù)履行的，受到不可抗力影響的一方應在不可抗力情形發(fā)生后及時通知合同其他相關方，本合同可依法解除，合同各方不承擔解除合同的責任。乙方監(jiān)護人或丙方應及時接回并妥善安置乙方。
甲方應提示乙方、乙方監(jiān)護人或丙方重點注意上述特別約定內容，按照乙方、乙方監(jiān)護人或丙方的要求，對上述特別約定內容進行說明，并請乙方、乙方監(jiān)護人或丙方簽字確認：
以上特別約定內容，在甲方提示下，乙方、乙方監(jiān)護人或丙方均已認真閱讀，充分知曉與了解。特此簽名確認： 、 )
第十一條 違約責任
11.1因甲方及其工作人員的過錯，損害乙方人身或財產(chǎn)權利的，由甲方承擔賠償責任。
11.2甲方服務人員資質不合格、沒有按約定提供服務或者提供的服務不合格，甲方應承擔的違約責任為： 。由此造成乙方人身或財產(chǎn)損失的，甲方還應承擔賠償責任。
11.3甲方或其工作人員侵犯乙方、乙方監(jiān)護人及丙方對甲方提供的養(yǎng)老服務的知情權的，乙方、乙方監(jiān)護人和丙方有權要求甲方改正，造成損失的甲方應承擔賠償責任。
11.4本合同因 項解除的，甲方應向乙方或乙方監(jiān)護人支付違約金 元。
11.5本合同因 項解除的，乙方或乙方監(jiān)護人應向甲方支付違約金 元。
11.6因乙方原因造成甲方或第三人人身或財產(chǎn)損失的，乙方、乙方監(jiān)護人應承擔賠償責任。
11.7因乙方原因造成其自身損害的，由乙方、乙方監(jiān)護人自行承擔全部后果和責任。
第十二條 糾紛的解決方式及管轄
與本合同有關的或者因本合同引發(fā)的糾紛應盡量協(xié)商解決，協(xié)商解決不成的，應向甲方住所地人民法院提起訴訟解決。
第十三條 通知與送達
13.1在本合同首頁中所標明的甲方、乙方、乙方監(jiān)護人和丙方的地址和聯(lián)系方式為各方各自有效的通訊地址和聯(lián)系方式。一方變更通訊地址和聯(lián)絡方式應及時通知其他各方。
13.2以下情形，視為送達，但受送達人有證據(jù)證明其因客觀原因未實際接收到通知的除外：
13.2.1以特快專遞形式發(fā)送的，已經(jīng)簽收的，以簽收日為送達日未簽收的，同城自發(fā)送之日起2日視為文件已經(jīng)送達，異地5日視為送達，境外15日視為送達。
13.2.2手機短信發(fā)送的，發(fā)出之時即視為送達。
13.2.3電子郵件自發(fā)出進入收件方郵箱服務器視為送達。
13.2.4傳真發(fā)送自發(fā)出對方傳真機接收視為送達。
13.3因受送達人通訊地址或其他相關信息錯誤、不詳或發(fā)生變更未及時通知其他各方造成無法送達的，由受送達人自行承擔相關后果。
13.4乙方入住甲方期間，有關本合同的履行事宜甲方應以書面或數(shù)據(jù)電文形式通知乙方或乙方監(jiān)護人、丙方，由乙方或乙方監(jiān)護人、丙方確認簽收乙方或乙方監(jiān)護人、丙方拒簽的，書面通知在第三方見證下送至收件人地址的視為已通知或已送達，數(shù)據(jù)電文進入收件人接收系統(tǒng)的視為已通知或已送達。
第十四條 當事人協(xié)商一致的其他內容
(約定內容可以另行附頁)
第十五條 合同生效及附件
15.1本合同一式 份，甲、乙或乙方監(jiān)護人丙方各執(zhí)一份，自各方簽字或蓋章之日生效。
15.2下列文件為本合同附件：
(1)加蓋甲方公章的甲方合法注冊登記文件復印件
(2)乙方、乙方監(jiān)護人、丙方(個人)身份證及戶口本復印件，丙方(單位)加蓋公章的丙方合法注冊登記文件復印件及聯(lián)系人信息
(3)二級甲等以上醫(yī)院出具的《體檢報告》(體檢時間在一個月以內)
(4)乙方、乙方監(jiān)護人及丙方簽章的乙方《健康狀況自我陳述書》及《入住登記表》
(5)甲方出具的、經(jīng)乙方、乙方監(jiān)護人、丙方簽章認可的《老年人能力評估報告》
(6)房間、設備物品表
(7)公共設施、設備表
(8)甲方服務范圍表
(9)乙方、乙方監(jiān)護人、丙方選擇的《護理等級與服務項目》
(10)甲方提供養(yǎng)老服務的各種服務項目的收費標準表
(11)經(jīng)簽署的《 養(yǎng)老機構入住須知》
(12)甲方制定并公示的規(guī)章制度：____________________________
(13)其它聯(lián)系人表
(14)其他附件:________________________________________
15.3本合同附件系本合同組成部分，與合同具有同等法律效力。
(本文以下無正文)
[以下無正文，為合同簽署頁]
甲方(公 章)
乙方(簽字或蓋章)
乙方監(jiān)護人(簽字、蓋章、按手印)：
丙方(簽字、蓋章)：
簽署日期：
簽署地點：
專用條款
丙方為付款義務人的，應增加或替用以下專用條款：
3.1.4乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方支付養(yǎng)老服務費的時間為 ，支付方式為 。
3.2.1本合同簽署生效后 日內，乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方應向甲方支付押金，押金金額為： 。該押金可用于抵扣欠付的養(yǎng)老服務費用、違約金、賠償金以及出現(xiàn)突發(fā)情況救治時需支付給醫(yī)院的押金及相關費用等。
3.2.2合同期限內因3.2.1情形出現(xiàn)押金不足時，乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方應在接到甲方通知之日起 日內補足。
3.2.4甲方不得將押金挪作它用，在合同到期或合同提前終止時，扣除應結清的相關費用后應于合同終止時返還乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方。
7.2.4及時向甲方支付本合同項下的款項。
7.2.5本合同有效期內乙方去世的，及時進行善后處理并支付全部費用。
8.5丙方保證對本合同項下款項承擔支付責任。
9.1合同的變更
9.1.1根據(jù)乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務方案，并以書面形式通知乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方，經(jīng)甲、乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方三方協(xié)商一致，簽署補充協(xié)議。
乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方收到甲方變更服務方案的書面通知后 日內既不確認又不提出異議，但乙方實際接受甲方提供的相應服務的，視為甲、乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方三方就合同約定的服務項目的變更達成了一致，乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方有義務按照新的服務項目支付相應的服務費用。
如果根據(jù)乙方健康狀況的變化，不調整服務項目將導致乙方的健康安全無法保障的，甲方提出變更的服務方案后，乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方既不同意，也不接受實際服務，甲方與乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方均有權解除本合同。
9.1.2當與甲方日常管理、服務直接相關的物價指數(shù)變動幅度超過10%時，甲方有權適當調整收費標準，并將價格調整的通知在調價前30日以書面形式通知乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方。
乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方對價格調整有異議的，可在收到通知后15日內以書面形式提出解除合同乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方雖有異議但要求繼續(xù)按照原收費標準履行合同的，甲方有權提出解除合同。
乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方收到通知后15日內不以書面形式提出異議，但拒絕根據(jù)調整后的價格支付相關費用的，甲方有權解除合同并按照原收費標準收取已提供服務的費用。
9.2.1除本合同另有約定外，下列情況下，乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方可以單方解除本合同，并無需承擔違約責任：
(1)甲方提供的服務不符合合同約定，經(jīng)乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方提出， 日內不改正的
(2)因甲方或甲方工作人員的嚴重過錯造成乙方人身、財產(chǎn)損害的
(3)乙方因疾病或其他個人原因離院的，但乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方不提出解除本合同而要求保留床位或房間的除外
(4)乙方首次入住 日內不適應居住環(huán)境或管理方式的
(5)本合同履行過程中，乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方提前30日書面通知甲方并結清服務費用的。
10.1.2因乙方發(fā)生緊急情況產(chǎn)生的費用急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方負擔。甲方因此墊付費用的，乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方應及時清償。
11.5本合同因 項解除的，乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方應支付違約金 元。
11.6因乙方原因造成甲方或第三人人身或財產(chǎn)損失的，乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方應承擔賠償責任。
11.7因乙方原因造成自身損害的，由乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方自行承擔全部后果和責任。
丙方為連帶責任保證人的，應增加或替用以下專用條款：
7.2.4乙方或乙方監(jiān)護人未按照本合同及時支付款項的，自應付而未付之日起 日內代乙方或乙方監(jiān)護人向甲方支付。
7.2.5本合同有效期內乙方去世的，及時進行善后處理并支付相關費用。
8.5丙方保證系具有提供保證擔保的民事行為能力之人，自愿就乙方或乙方監(jiān)護人履行本合同發(fā)生的全部債務承擔連帶保證責任。
8.6丙方為乙方或乙方監(jiān)護人提供保證的期限為 。
9.2.3甲方、乙方或乙方監(jiān)護人單獨解除合同或者甲方、乙方或乙方監(jiān)護人雙方協(xié)商解除合同的，甲乙雙方均應當及時通知丙方。
10.1.2因乙方發(fā)生緊急情況產(chǎn)生的費用急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方負擔。甲方因此墊付費用的，乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方應及時清償。11.8甲方有權選擇起訴乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方各方或任意一方。
10.3甲方與乙方監(jiān)護人或丙方聯(lián)系中斷
因乙方監(jiān)護人或丙方提供的聯(lián)系地址、方式不準確或不詳細或變更后未及時通知甲方，或其他客觀原因致使甲方無法與乙方監(jiān)護人或丙方及時聯(lián)系，此種情況連續(xù)達一個月則視為聯(lián)系中斷。甲方與乙方或乙方監(jiān)護人協(xié)商后，可以重新確定聯(lián)系人。聯(lián)系中斷不免除丙方的保證責任。
11.8甲方有權選擇起訴乙方(乙方監(jiān)護人)和丙方各方或任意一方。
丙方為合同履行聯(lián)系人的，應增加或替用以下專用條款：
8.5丙方保證擔任本合同履行過程的聯(lián)系人，接收甲方的通知。
9.2.3甲方、乙方或乙方監(jiān)護人單獨解除合同或者甲乙或乙方監(jiān)護人雙方協(xié)商解除合同的，甲方均應當及時通知丙方。
10.3甲方與乙方監(jiān)護人或丙方聯(lián)系中斷
因乙方監(jiān)護人或丙方提供的聯(lián)系地址、方式不準確或不詳細或變更后未及時通知甲方，或其他客觀原因致使甲方無法與乙方監(jiān)護人或丙方及時聯(lián)系，此種情況連續(xù)達一個月則視為聯(lián)系中斷。甲方與乙方或乙方監(jiān)護人協(xié)商后，可以重新確定新的聯(lián)系人擔任丙方。
第2篇 養(yǎng)老機構老人入住協(xié)議書
甲方：__________鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人民政府(以下簡稱甲方)
乙方：__________敬老院(以下簡稱乙方)
丙方：__________院民(以下簡稱丙方)
丁方：_________村(居)民委員會(以下簡稱丁方）根據(jù)國務院《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》和重慶市人民政府關于貫徹《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》的實施意見的規(guī)定，為切實做好五保供養(yǎng)工作，維護五保供養(yǎng)、托養(yǎng)對象合法權益，經(jīng)甲、乙、丙、丁方協(xié)商，就丙方入住乙方事宜，訂立如下協(xié)議：
一、甲方的權利和義務
1、將五保供養(yǎng)工作列入重要議事日程定期研究，加強敬老院建設，增添必要的設施設備，定期或不定期地督查敬老院的安全、管理、服務工作，確保集中供養(yǎng)五保對象入住安全;
2、按照農(nóng)村五保供養(yǎng)政策的相關規(guī)定，建立五保、托養(yǎng)對象集中供養(yǎng)專帳，按時將五保供養(yǎng)金、管理服務經(jīng)費劃撥敬老院，定期與不定期地檢查敬老院帳目;
3、建立五保、托養(yǎng)老人集中供養(yǎng)的管理運行機制，與丁方建立五保供養(yǎng)、托養(yǎng)聯(lián)系制度;
4、處理敬老院管理、建設中的有關問題;
5、按照規(guī)定配備敬老院管理服務人員。
二、乙方的權利和義務
1、為入住敬老院院民提供相應的生活起居、文化娛樂、健康訓練、醫(yī)療保健等服務設施和場所，保障丙方生活環(huán)境舒適、潔凈;
2、建立完善的管理規(guī)章和服務流程，為入住者提供相應服務。積極發(fā)展院辦經(jīng)濟，不斷提高供養(yǎng)人員的生活水平;
3、對入住者實行試住一個月制度，凡不適應新的生活環(huán)境，要求回原居住地的，經(jīng)乙方勸導無效或不能按照敬老院規(guī)章制度約束自己，嚴重影響到乙方正常工作秩序或其他供養(yǎng)對象正常生活的，乙方有權終止協(xié)議，并通知丁方接回原居住地供養(yǎng);
4、不接收精神病、傳染性疾病患者入院。
5、入住院民在入住期間患重大疾病，應及時通知丁方。有義務根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策，協(xié)助丁方為丙方辦理相關手續(xù)。
6、下列款項、物品由乙方按規(guī)定統(tǒng)一管理使用。
①上級下?lián)艿奈灞９B(yǎng)金;
②社會各界人士、社會組織、單位向敬老院捐贈的物品、款項;
③院民接受社會各界人士、社會組織、單位捐贈的款項物品。
7、為保證院民有購買日用品的能力，丙方每月的養(yǎng)老保險金歸自己支配，乙方不再向丙方發(fā)放零花錢。
8、乙方根據(jù)丙方入住時的身體狀況建立健康檔案。
三、丙方的權利和義務
1、提交入住乙方的書面申請和一周內經(jīng)區(qū)縣級以上醫(yī)院的體檢表，簽訂入住協(xié)議。享有乙方提供的所有服務的權利，有參與敬老院民主管理的權利，并有出院的自由;
2、所在村組的耕地、經(jīng)濟林、宅基地等歸所在村民小組集體所有;
3、遵守院內各項管理制度，外出必須向管理人員請、銷假。遵守紀律，服從管理，積極參加敬老院組織的義務勞動;
4、講文明禮貌，不打人罵人，不說粗話臟話，自覺遵守公共道德。講團結互助，自覺遵守作息時間，不得影響他人生活。講究清潔衛(wèi)生，不隨地吐痰，不亂丟雜物，不亂倒污水，不隨地大小便，共同維護居住環(huán)境;
5、維護集體榮譽，不做有損敬老院形象的事，不說有損敬老院聲譽的話。愛護集體財產(chǎn)，不得損壞公共財物;
6、閑雜物品不得帶入敬老院，貴重物品可交敬老院工作人員代為保管，凡自己保管發(fā)生丟失責任自負;
7、未經(jīng)乙方同意，不得擅自在房間內安裝其它設備或改變電源線路，不得擅自生火煮飯和取暖;
8、在院生活時，因摔、跌、滑等自然因素，和在院外活動造成的任何意外事故或傷亡，乙方概不負責，一切后果自負?；纪话l(fā)性疾病應服從乙方安排，生前有權決定去逝后回原居住地以及遺物處置的權利。
9、在外欠款自行承擔。
10、去逝后決定由處理后事。
四、丁_的權利和義務
1、有探視丙方的權利和義務。同意作為丙方供養(yǎng)期間的擔保人;
2、丙方去逝后，必須實行火化。一旦接到乙方通知后，應及時安排人員根據(jù)入住者去逝后要求處理安葬等事宜。逾時不到者，由此所造成開銷、責任均由丁方全部承擔。若親屬要求乙方為其舉辦喪事，其費用由親屬承擔。
3、對不能適應新的生活環(huán)境，要求回原居住地居住的入住者，或不能按照敬老院規(guī)章制度約束自己，嚴重影響到乙方正常工作、生活秩序的入住者，一旦接到乙方通知后應及時接回原居住地供養(yǎng);
4、丙方去逝后，如有現(xiàn)金或銀行存款，應用于喪葬費用，剩余部分，則歸敬老院所有;
5、協(xié)助做好入住五保對象的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保戶生活。
6、同意丙方去逝后由安葬，并承擔相應費用。
四、本協(xié)議一式四份，甲、乙、丙、丁方方各執(zhí)一份，享有同等的法律效力。
五、本協(xié)議經(jīng)甲、乙、丙、丁方方自簽定之日起生效。
甲方：_________鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人民政府(蓋章)
__________年_________月______日
乙方：__________敬老院(蓋章)
________年_________月______日
丙方：__________院民簽字(捺印)
_________年_________月______日
丁方：__________村(居)委會(蓋章)
_________年_________月______日
