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第1篇 手術(shù)麻醉協(xié)議書范本
病歷號碼：_________
病人_________，性別_________，_________年_________月_________日生，因患_________需實施_________手術(shù)，經(jīng)貴院_________醫(yī)師（由醫(yī)師親自簽名）詳細(xì)說明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術(shù)麻醉：
一、施行麻醉及麻醉監(jiān)視的方式：
二、麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險（參閱背面麻醉說明書）：
貴院實施手術(shù)麻醉時，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)麻醉或麻醉恢復(fù)期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處置。
此致_________醫(yī)院（診所）
立同意書人（簽章）：_________
身份證號碼：_________
住址：_________
電話：_________
與病人的關(guān)系：_________
_________年____月____日
附件
一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。
二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫與病人的關(guān)系。
三、醫(yī)院為病人實施手術(shù)后，如有再度實施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應(yīng)依本格式說明并再簽署同意書，始得為之。
四、診所實施門診手術(shù)時，準(zhǔn)用本同意書。
第2篇 麻醉協(xié)議書
您的寵物需要麻醉進(jìn)行手術(shù)冶療，麻醉和手術(shù)其試用范圍存在一定危險性。
萬一個別寵物在麻醉和手術(shù)過程中發(fā)生藥物反應(yīng)、麻醉意外、窒息、大出血或術(shù)后殘疾等意外情況，
我院盡力搶救，若搶救無效死亡，我院概不負(fù)責(zé)。
我院所用的麻醉藥為________合劑（_______ml_______kg）
品種：______________ 體重：_______kg 年齡：_______歲左右
正常麻醉劑量為_______ml，主人：_______同意進(jìn)行麻醉。
______________寵物醫(yī)院
_______年____月_____日
第3篇 麻醉協(xié)議書模板
您的寵物需要麻醉進(jìn)行手術(shù)冶療，麻醉和手術(shù)其試用范圍存在一定危險性。
萬一個別寵物在麻醉和手術(shù)過程中發(fā)生藥物反應(yīng)、麻醉意外、窒息、大出血或術(shù)后殘疾等意外情況，我院盡力搶救，若搶救無效死亡，我院概不負(fù)責(zé)。
我院所用的麻醉藥為________合劑(_______ml_______kg)
品種：______________ 體重：_______kg 年齡：_______歲左右
正常麻醉劑量為_______ml，主人：_______同意進(jìn)行麻醉。
______________寵物醫(yī)院
_______年____月_____日
