入住協(xié)議書(shū)(5篇)

第1篇 收樓入住協(xié)議書(shū)

甲方：____________物業(yè)管理有限公司

乙方：___________ (業(yè)主)

為了維護(hù)大廈各業(yè)主的權(quán)益，促進(jìn)大廈的管理，現(xiàn)業(yè)主與物業(yè)管理公司達(dá)成以下協(xié)議：

一、業(yè)主已于______年______月______日收到______物業(yè)管理有限公司簽訂的《××住戶手冊(cè)》。

二、同意將來(lái)若將該物業(yè)產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移(包括但不限于出售、轉(zhuǎn)讓、饋贈(zèng)、遺贈(zèng)或互易)時(shí)，需取得承讓人在公證處簽署此相同的承諾書(shū)，并在產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移后一個(gè)月內(nèi)將該份合約交管理公司，以確保該承讓人遵守該管理公約及業(yè)主守則的規(guī)定，此外亦同意以書(shū)面通知發(fā)展商及管理者關(guān)于單元擁有人的變更及承讓人的姓名，聯(lián)絡(luò)地址及其他有關(guān)資料。

三、本業(yè)主/本公司完全同意和嚴(yán)格遵守本手冊(cè)所載之各項(xiàng)內(nèi)容并愿意與小區(qū)管理處通力合作，共同維護(hù)住宅小區(qū)的建設(shè)風(fēng)貌及優(yōu)美、整潔、寧?kù)o、安全的居住環(huán)境。如有違反愿按《××住戶手冊(cè)》中的要求，接受經(jīng)濟(jì)和行政處罰。

四、本合同一式兩份，業(yè)主和管理處各執(zhí)一份，自簽字之日起具有法律效力。

業(yè)主房屋地址：___________

業(yè)主(委托人)簽名：___________

聯(lián)系電話：___________

管理單位蓋章：___________

負(fù)責(zé)人簽名：___________

聯(lián)系電話：___________

_______年____月____日

第2篇 養(yǎng)老公寓入住協(xié)議書(shū)范本

甲方（養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)）：

法定代表人：

地址：

電話：

郵編：

乙方（入住老人）姓名：性別：出生年月：

身份證號(hào)：

家庭住址：

丙方（保證人，包括但不限于入住老人的法定贍養(yǎng)義務(wù)人、其他親屬、原單位或其他自愿擔(dān)任入住老人擔(dān)保人的單位或個(gè)人）

丙方為個(gè)人的，填寫(xiě)：

姓名：性別：身份證號(hào)：

與乙方關(guān)系：

住址：

工作單位：

辦公地址：郵政編碼：

通訊地址：郵政編碼：

辦公電話：家庭電話：

手機(jī)號(hào)：

丙方為單位的，填寫(xiě)：

單位名稱：

法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：

通訊地址：郵政編碼：

聯(lián)系人：手機(jī)號(hào)：

辦公電話：

鑒于：

1、甲方是依法成立的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，能夠提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服務(wù)等一系列養(yǎng)老服務(wù)；

2、乙方經(jīng)實(shí)地考察甲方，自愿入住甲方開(kāi)辦的（養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱），接受甲方提供的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)，并愿意向甲方支付相應(yīng)費(fèi)用；

3、丙方同意作為乙方履行本合同項(xiàng)下付款義務(wù)的連帶責(zé)任保證人，保證期限為本合同生效日至履行期限屆滿之日起兩年，如本合同期限延長(zhǎng)，則保證責(zé)任期限相應(yīng)延長(zhǎng)；

4、乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人，代理處理乙方在本合同項(xiàng)下的相關(guān)事務(wù)，丙方對(duì)此表示同意。

為營(yíng)造溫馨、舒適、安全的生活環(huán)境，滿足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂(lè)”的需要，切實(shí)保障老年人的合法權(quán)益，明確各自的權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)老年人權(quán)益保障法》、《中華人民共和國(guó)國(guó)合同法》、《北京市老年人權(quán)益保障條例》等法律規(guī)定、行業(yè)及地方規(guī)范，本著誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，就養(yǎng)老服務(wù)事宜，自愿達(dá)成以下協(xié)議條款，供各方遵照履行。

第一條：甲方接收乙方入住的條件及程序

1、入住條件：乙方無(wú)精神病、無(wú)傳染性疾病。

2、入住程序：

（1）乙方向甲方提供乙方及丙方共同簽字的《健康狀況陳述書(shū)》作為本合同附件3.該陳述書(shū)應(yīng)包括乙方既往病史情況、目前是否患有疾病、心理和精神狀況、自理能力等內(nèi)容。

（2）乙方應(yīng)向甲方提供乙方在本合同簽署前一個(gè)月內(nèi)在本市二級(jí)甲等以上醫(yī)院進(jìn)行體檢的《體檢報(bào)告》（體檢項(xiàng)目包括：精神健康狀況、傳染性疾病、等）。

該體檢報(bào)告作為本合同附件4，由甲方作為乙方入院的健康檔案進(jìn)行保管。

（3）自理能力測(cè)評(píng)

甲方根據(jù)乙方提供的《健康狀況陳述書(shū)》、《體檢報(bào)告》及對(duì)乙方的身體狀況進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)，確定乙方為（在以下三種情況中選擇一種）：

①生活自理的老人②生活半自理的老人③生活完全不能自理的老人。

乙方對(duì)上述甲方所作的自理能力測(cè)評(píng)結(jié)果表示認(rèn)可。

（4）填寫(xiě)《入住登記表》（作為本合同附件5）。

第二條服務(wù)地點(diǎn)及服務(wù)設(shè)施

1、甲方提供養(yǎng)老服務(wù)的地點(diǎn)為：北京市（明確到養(yǎng)老院的具體門(mén)牌號(hào)）。

2、乙方選擇入住的房間類型為（在以下幾種情況中選擇一種）：

①單間②雙人間③三人間④多人間（四人以上，含四人）

3、乙方選擇的具體房間為：.

乙方基于正當(dāng)理由要求調(diào)整房間的，不涉及房間類型變化的，甲方在條件許可的范圍內(nèi)應(yīng)盡量滿足。涉及房間類別變化，由此增加費(fèi)用負(fù)擔(dān)的，還應(yīng)由乙方、丙方書(shū)面確認(rèn)是否調(diào)整。

4、甲方提供的服務(wù)設(shè)施包括房間內(nèi)設(shè)施及公共設(shè)施，具體明細(xì)見(jiàn)本合同附件6房間設(shè)施設(shè)備表、附件7公共設(shè)施設(shè)備表。

第三條服務(wù)項(xiàng)目及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、甲方按照民政部和北京市的規(guī)范要求，可以提供個(gè)人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保護(hù)、環(huán)境衛(wèi)生等服務(wù)。具體服務(wù)范圍作為本合同附件8.

2、根據(jù)乙方實(shí)際情況，三方同意乙方選擇的服務(wù)項(xiàng)目見(jiàn)本合同附件9.

3、乙方如選擇其他服務(wù)項(xiàng)目，或因乙方的情況發(fā)生變化需要變

更服務(wù)項(xiàng)目，由三方另行協(xié)商并簽署補(bǔ)充合同確定。

4、甲方向乙方提供服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國(guó)家或北京市的要求，在本合同履行期間國(guó)家或地方規(guī)范有強(qiáng)制要求的，按照強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。本合同另有符合國(guó)家和地方規(guī)定的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)約定的，按照合同約定執(zhí)行。

第四條體檢

甲方每年組織乙方進(jìn)行次體檢，并將體檢結(jié)果告知乙方。體檢費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)，丙方負(fù)連帶責(zé)任。

如果經(jīng)體檢，醫(yī)生建議乙方做特殊檢查的，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方，征得乙方同意后，安排針對(duì)乙方的特殊檢查，相關(guān)費(fèi)用由乙方承擔(dān)，丙方承擔(dān)連帶責(zé)任。

乙方應(yīng)配合甲方安排的體檢。

第五條收費(fèi)

1、養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用

（1）甲方提供養(yǎng)老服務(wù)的各種服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)本合同附件11.

（2）根據(jù)本合同第三條乙方所選擇的服務(wù)項(xiàng)目，乙方入住養(yǎng)老院的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每月元，計(jì)每年元。該費(fèi)用包括、、、費(fèi)（根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目列舉每個(gè)項(xiàng)目的收費(fèi)）。

（3）如根據(jù)第三條第3項(xiàng)乙方接受了其他項(xiàng)目的服務(wù)，甲方應(yīng)根據(jù)本條公布的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或根據(jù)達(dá)成的補(bǔ)充合同收取費(fèi)用。對(duì)此，甲方每月向乙方提供《個(gè)人費(fèi)用明細(xì)表》，乙方應(yīng)簽字確認(rèn)其在甲方接受服務(wù)的費(fèi)用明細(xì)，如有異議，可在收到《個(gè)人費(fèi)用明細(xì)表》后____日內(nèi)提出，甲方應(yīng)作出書(shū)面說(shuō)明。

（4）所有相關(guān)費(fèi)用由乙方支付，甲方應(yīng)向乙方開(kāi)具收據(jù)。

（5）上述養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)的支付時(shí)間為.

2、押金（如甲方不要求，則無(wú)需填寫(xiě)）：

押金分為入住押金和醫(yī)療備用金兩部分。

（1）乙方應(yīng)于簽約時(shí)交納相當(dāng)于個(gè)月養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)的費(fèi)用計(jì)

元作為入住押金，用于支付延付的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用、違約金、賠償金等。

（2）乙方應(yīng)于簽約之日向甲方支付醫(yī)療備用金元，用于乙方突發(fā)急病和意外傷害的救治、交付給醫(yī)院的押金及支付相關(guān)費(fèi)用。

（3）合同期限內(nèi)押金不足元，甲方應(yīng)書(shū)面通知乙方，乙方應(yīng)在接到通知之日起____日內(nèi)補(bǔ)足。

（4）入住押金和醫(yī)療備用金不計(jì)利息（若計(jì)息則注明計(jì)息標(biāo)準(zhǔn)），甲方不得挪作它用，在合同到期或合同提前終止時(shí)，扣除相關(guān)費(fèi)用后應(yīng)于合同終止的同時(shí)返還乙方。

第六條甲方的權(quán)利、義務(wù)

1、甲方的權(quán)利

（1）按照本合同約定收取相關(guān)費(fèi)用；

（2）按照公示的管理制度對(duì)乙方進(jìn)行管理；

（3）在征詢乙方的意見(jiàn)后，制訂、修改管理制度；

（4）為了乙方的健康和安全，有權(quán)根據(jù)乙方所需服務(wù)項(xiàng)目的變化情況調(diào)整乙方入住的房間；

（5）為了乙方的健康和安全，在乙方出現(xiàn)緊急情況時(shí)，有權(quán)在通知丙方的同時(shí)采取緊急措施。

2、甲方的義務(wù)

（1）按合同約定向乙方提供符合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老服務(wù)；

（2）按合同約定提供各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施，確保養(yǎng)老服務(wù)場(chǎng)所、設(shè)施符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定和正常運(yùn)行；

（3）按照規(guī)定配備符合比例要求的有資質(zhì)的各類服務(wù)人員提供養(yǎng)老服務(wù)；

（4）在提供服務(wù)的過(guò)程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴(yán)和人身、財(cái)產(chǎn)安全；

（5）在條件許可的情況下盡量滿足乙方調(diào)整居住房間的要求；

（6）當(dāng)乙方發(fā)生緊急情況時(shí)及時(shí)通知丙方或其他約定的聯(lián)系人；

（7）為乙方建立個(gè)人檔案，將包括乙方的入住登記表、體檢報(bào)告等健康資料以及日常經(jīng)費(fèi)開(kāi)支情況等個(gè)人信息歸入其中，完整保存。除向乙方、丙方和其他有權(quán)部門(mén)（公安局、檢察院、法院、養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)主管機(jī)關(guān)因辦案、監(jiān)督、檢查需要）提供查閱、允許復(fù)制外，不得對(duì)外透露；

（8）允許丙方及經(jīng)乙方許可的親屬和其他人員探視乙方并提供方便；

（9）在乙方無(wú)力支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用、丙方不能及時(shí)承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任時(shí)，依法妥善安置乙方；

（10）接受乙方和丙方對(duì)甲方的合理建議和監(jiān)督。

第七條乙方的權(quán)利、義務(wù)

1、乙方的權(quán)利

（1）按照約定的服務(wù)項(xiàng)目獲得甲方提供的符合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老服務(wù)；

（2）對(duì)甲方的服務(wù)有批評(píng)建議的權(quán)利；

（3）對(duì)自身的健康狀況、費(fèi)用支出、入院記錄等有知情權(quán)，有權(quán)查閱、復(fù)印甲方為其建立的個(gè)人檔案；

（4）有權(quán)了解提供服務(wù)的人員是否經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，是否具備相應(yīng)資質(zhì)，對(duì)未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)或具有資質(zhì)的服務(wù)人員配備比例不符合規(guī)定要求或提供服務(wù)不合格的人員有權(quán)要求甲方改正或者更換；

（5）在甲方條件許可的情況下有權(quán)要求調(diào)整房間，甲方應(yīng)盡量滿足；

（6）有參加社會(huì)活動(dòng)的自由和權(quán)利；

（7）在入住期間依法享有人身自由；

（8）享有隱私權(quán)，人格尊嚴(yán)和人身、財(cái)產(chǎn)安全不受侵害；

（9）有權(quán)提前十日通知甲方解除本合同；

（10）在突發(fā)急病、意外傷害的情況下有權(quán)獲得及時(shí)醫(yī)療救助。

2、乙方的義務(wù)

（1）入住前要根據(jù)本合同要求的內(nèi)容如實(shí)向甲方反映本人的基本情況，如脾氣秉性、家庭成員、既往病史等；

（2）入住后要自覺(jué)遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，接受管理，愛(ài)護(hù)甲方提供的各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施；

（3）與其他入住老人和諧相處；

（4）在接收甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)期間，因疾病出現(xiàn)診療情形，應(yīng)在治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療；

（5）按照約定的時(shí)間和金額支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)。對(duì)偶發(fā)性費(fèi)用如治療、急救費(fèi)用等應(yīng)隨時(shí)結(jié)清。

第八條丙方的權(quán)利、義務(wù)

1、丙方的權(quán)利

（1）對(duì)乙方的身體健康和享受服務(wù)的情況等有知情權(quán)；

（2）有權(quán)查閱復(fù)制乙方在甲方的檔案資料；

（3）遇緊急情況，包括但不限于乙方發(fā)生走失、身體健康狀況出現(xiàn)緊急情況時(shí)，有權(quán)第一時(shí)間從甲方得到相關(guān)信息；

（4）對(duì)乙方有探視權(quán)；

（5）經(jīng)乙方同意，在乙方的權(quán)益受到損害時(shí)有權(quán)代理乙方向甲方主張權(quán)利。

2、丙方的義務(wù)

（1）入住前如實(shí)向甲方陳述其所知悉、本合同所要求的乙方的脾氣秉性、家庭成員、既往病史等基本情況；

（2）應(yīng)經(jīng)常與乙方進(jìn)行溝通，保持聯(lián)絡(luò)，滿足乙方的精神需求；至少每月探視乙方次，因故長(zhǎng)期不能來(lái)探視的，應(yīng)及時(shí)通知甲方；

（3）家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知甲方；

（4）丙方應(yīng)及時(shí)協(xié)助甲方處理乙方出現(xiàn)的緊急情況或善后事宜；

（5）按照本合同約定，丙方自愿就乙方入住甲方期間發(fā)生的全部債務(wù)承擔(dān)連帶責(zé)任。

第九條特別約定

1、出現(xiàn)疾病或事故等緊急事件的處理

（1）如乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故，甲方應(yīng)及時(shí)通知丙方，同時(shí)盡自身所能立即采取必要救助措施，及時(shí)聯(lián)系120或999急救車輛；如需到醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，甲方應(yīng)派人陪同。如遇丙方不來(lái)醫(yī)院處理的，甲方無(wú)手術(shù)簽字權(quán)，甲方對(duì)乙方在醫(yī)院期間的治療不承擔(dān)任何責(zé)任。如果丙方不來(lái)醫(yī)院，甲方應(yīng)盡早與本合同確定的其他聯(lián)系人取得聯(lián)系，通報(bào)情況。

（2）由此發(fā)生的一切費(fèi)用包括但不限于急救費(fèi)用、治療費(fèi)用、住院押金等均由乙方負(fù)擔(dān)，丙方承擔(dān)連帶責(zé)任。

2、乙方去世的善后服務(wù)及相關(guān)費(fèi)用的承擔(dān)

（1）本合同有效期內(nèi)，如乙方去世，甲方應(yīng)及時(shí)與丙方取得聯(lián)系，丙方負(fù)責(zé)善后處理并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。

（2）甲方負(fù)責(zé)辦理死亡證明，負(fù)責(zé)與殯儀館聯(lián)系的，丙方應(yīng)向甲方交納善后服務(wù)費(fèi)元。

（3）發(fā)生本款約定的情況，如甲方自發(fā)出書(shū)面通知之日起三日內(nèi)仍無(wú)法與丙方取得聯(lián)系，或者雖然取得聯(lián)系但丙方在甲方發(fā)出書(shū)面通知之日起三日內(nèi)仍不來(lái)協(xié)同處理相關(guān)事宜的，乙方、丙方在此授權(quán)甲方本著合理善意、符合公序良俗的原則進(jìn)行善后處理，包括但不限于遺體火化，骨灰寄存等，發(fā)生的一切費(fèi)用由丙方承擔(dān)。

3、甲方與丙方聯(lián)系中斷

（1）因丙方提供的聯(lián)系地址、方式不準(zhǔn)確或不詳細(xì)或變更后未及時(shí)通知甲方，或其他原因致使甲方無(wú)法與丙方及時(shí)聯(lián)系，此種情況連續(xù)達(dá)一個(gè)月則視為聯(lián)系中斷。如果聯(lián)系中斷的情形持續(xù)兩個(gè)月，甲方與乙方協(xié)商后，有權(quán)重新確定聯(lián)系人，但不免除丙方應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。

（2）如果在丙方聯(lián)系中斷的情況下出現(xiàn)丙方應(yīng)承擔(dān)保證責(zé)任的情形，則甲方有權(quán)起訴丙方，丙方應(yīng)負(fù)擔(dān)由此產(chǎn)生的一切費(fèi)用，包括但不限于乙方拖欠的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)、違約金、賠償金、訴訟費(fèi)用、甲方聘請(qǐng)律師實(shí)際支付的律師費(fèi)及為挽回?fù)p失所支付的一切費(fèi)用。

4、特殊情形責(zé)任的負(fù)擔(dān)

（1）乙方不服從甲方管理、不聽(tīng)甲方勸阻或不接受甲方服務(wù)，食用在外自購(gòu)食品或探視親友送來(lái)的食品等原因造成的損害，由乙方承擔(dān)。遇上述情況，甲方應(yīng)及時(shí)通知丙方。

（2）本合同有效期內(nèi)，乙方因自身身體原因患病的，甲方應(yīng)在所提供服務(wù)和自身能力的范圍內(nèi)積極救治，但對(duì)乙方患病或乙方因疾病導(dǎo)致去世所產(chǎn)生的后果不承擔(dān)責(zé)任。

（3）因不可抗力致乙方受到傷害，后果由乙、丙方承擔(dān)。

5、本合同關(guān)于乙、丙方權(quán)利義務(wù)的約定，并不免除對(duì)乙方有法定贍養(yǎng)義務(wù)的其他人員的法定責(zé)任。

第十條合同的變更和解除

1、合同的變更

（1）根據(jù)乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務(wù)項(xiàng)目方案的建議，并以書(shū)面形式通知乙方及丙方，乙方和丙方應(yīng)對(duì)新的方案和收費(fèi)金額進(jìn)行確認(rèn)，如有異議應(yīng)以書(shū)面形式回復(fù)。如乙方或丙方收到甲方變更護(hù)理方案的書(shū)面通知后既不確認(rèn)又不提出異議，且不調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目將導(dǎo)致甲方無(wú)法為乙方提供必要的養(yǎng)老服務(wù)，甲方有權(quán)根據(jù)乙方的健康狀況調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目或提出解除合同。若乙方接受甲方調(diào)整后的養(yǎng)老服務(wù)，乙方和丙方有義務(wù)支付調(diào)整后的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用。乙方和丙方拒絕根據(jù)調(diào)整后的服務(wù)項(xiàng)目支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用的，甲方有權(quán)解除合同并對(duì)已提供的服務(wù)按照調(diào)整后的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取服務(wù)費(fèi)。

（2）當(dāng)與甲方日常管理、服務(wù)直接相關(guān)的食品或人工的市場(chǎng)價(jià)格上漲時(shí)（以國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，食品價(jià)格同比上漲超過(guò)%，居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)cpi同比上漲超過(guò)%），甲方有權(quán)在該上漲幅度內(nèi)適當(dāng)調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并將價(jià)格調(diào)整的通知在調(diào)價(jià)前____日以書(shū)面形式通知乙方及丙方。

乙方不同意價(jià)格調(diào)整的，可在收到通知后____日內(nèi)以書(shū)面形式提出解除合同；乙方雖有異議但要求繼續(xù)按照原收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)履行合同的，甲方有權(quán)解除合同。這兩種情況下解除合同，甲方及乙方、丙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。

如果乙方收到通知后____日內(nèi)不以書(shū)面形式提出異議，但拒絕根據(jù)調(diào)整后的價(jià)格支付相關(guān)費(fèi)用的，甲方有權(quán)解除合同并按照原收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取已提供服務(wù)的費(fèi)用。

2、合同的解除

下列情況下，可以解除本合同：

（1）甲方提供的服務(wù)不符合合同約定，或因甲方或甲方工作人員的過(guò)錯(cuò)造成乙方人身、財(cái)產(chǎn)損害的，乙方有權(quán)提出解除合同。

（2）如果乙方無(wú)故拖欠各項(xiàng)費(fèi)用超過(guò)兩個(gè)月，經(jīng)甲方催告后十日內(nèi)仍不交納的，甲方有權(quán)解除合同，書(shū)面通知乙方搬出所在的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。如果乙方在甲方發(fā)出解除合同通知后____日內(nèi)仍不搬出所在的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，甲方有權(quán)提起訴訟，請(qǐng)求法院確認(rèn)合同解除。此種情況下解除合同，乙方除應(yīng)支付拖欠的服務(wù)費(fèi)用、訴訟期間的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用外，還應(yīng)負(fù)擔(dān)由此產(chǎn)生的訴訟費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、甲方聘請(qǐng)律師的實(shí)際支出等。丙方承擔(dān)連帶責(zé)任。

（3）乙方嚴(yán)重違反甲方的規(guī)章制度，甲方有權(quán)解除本合同。

（4）發(fā)生不可抗力或甲方破產(chǎn)等情況，致甲方不能履行合同，甲方在通知丙方后應(yīng)協(xié)助乙方轉(zhuǎn)至其他養(yǎng)老院或送回乙方或丙方住所。

（5）乙方因疾病住醫(yī)院治療，甲方應(yīng)當(dāng)主動(dòng)詢問(wèn)乙方是否與甲方解除合同，此種情況下，乙方可解除本合同，無(wú)需承擔(dān)提前解除合同的違約責(zé)任。如果乙方不提出解除本合同而要求保留床位或房間的，應(yīng)照常向甲方交納、、等費(fèi)用。

（6）因甲方提出調(diào)整養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目和（或）收費(fèi)的方案，三方無(wú)法達(dá)成一致的，乙方可以解除合同。

（7）乙方不適應(yīng)居住或管理環(huán)境，提前十日可以提出解除合同，無(wú)須承擔(dān)違約責(zé)任。甲方應(yīng)在十日內(nèi)結(jié)清款項(xiàng)，退回押金（如有）。

第十一條違約責(zé)任

1、因甲方或甲方工作人員過(guò)錯(cuò)造成乙方人身或財(cái)產(chǎn)損失的，應(yīng)由甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。

2、甲方?jīng)]有按約定提供服務(wù)，應(yīng)相應(yīng)降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；由此造成乙方人身或財(cái)產(chǎn)損失的，還應(yīng)當(dāng)賠償乙方實(shí)際損失。

3、甲方具有資質(zhì)的服務(wù)人員的配備比例不符合規(guī)定或提供的服務(wù)不合格，經(jīng)乙方或丙方提出，甲方不及時(shí)更換或改進(jìn)服務(wù)達(dá)到合格的，乙方或經(jīng)乙方書(shū)面授權(quán)后丙方有權(quán)解除合同，并要求甲方減少不合格服務(wù)部分的收費(fèi)，由此造成乙方人身或財(cái)產(chǎn)損失的，還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

4、甲方或其工作人員侵犯乙方隱私權(quán)或人格尊嚴(yán)，造成乙方精神損害的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

5、甲方或其工作人員侵害乙方及丙方對(duì)甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)的知情權(quán)的，乙方和丙方有權(quán)要求甲方改正，并承擔(dān)乙方和丙方因行使知情權(quán)發(fā)生的所有費(fèi)用，造成乙、丙方損失的，還應(yīng)賠償損失。

6、乙方不按約定時(shí)間交納費(fèi)用，除應(yīng)盡快補(bǔ)足所拖欠的費(fèi)用外，還應(yīng)承擔(dān)逾期付款的違約責(zé)任，具體為：每逾期一日承擔(dān)應(yīng)付款額萬(wàn)分之的違約金。

7、乙方違反甲方制定的各項(xiàng)規(guī)章制度，包括但不限于違反禁止房?jī)?nèi)吸煙的規(guī)定、不服從甲方管理、擾亂他人正常生活、打架斗毆、故意傷害他人身體或其他違法、犯罪行為等造成自身傷害的，由乙方自行承擔(dān)全部后果；由此造成甲方或第三人（包括但不限于其他入院老人或親屬、甲方職工、來(lái)訪人員等）人身或財(cái)產(chǎn)損失的，由乙方承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，丙方對(duì)此承擔(dān)連帶責(zé)任。

8、非因不可抗力因素和乙方過(guò)錯(cuò)或者不符合本合同約定的解除合同的條件，甲方提前解除合同的，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金的具體標(biāo)準(zhǔn)為：.

第十二條免責(zé)條款

因不可抗力導(dǎo)致甲方無(wú)法履行本合同，甲方應(yīng)在發(fā)生不可抗力事件后及時(shí)通知乙丙方，本合同自動(dòng)解除，各方不承擔(dān)解除合同的責(zé)任。甲方、丙方應(yīng)積極協(xié)調(diào)，根據(jù)乙方的意愿選擇按下列方式妥善安置乙方：協(xié)助將乙方轉(zhuǎn)至其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或送回乙方或丙方住所。

第十三條合同期限

經(jīng)協(xié)商，確定本合同期限為年（月），從________年____月____日起至________年____月____日止。

第十四條合同期滿的處理

1、合同期滿前30天，乙方可申請(qǐng)續(xù)訂合同。

2、如果乙方在合同期滿前不提出續(xù)訂合同的申請(qǐng)，乙方應(yīng)于合同到期日辦理出院手續(xù)，搬離甲方，并結(jié)清所有費(fèi)用。

3、合同期滿后乙方既不提出續(xù)訂合同又不搬出甲方，則本合同變更為無(wú)固定期限的合同；甲乙丙三方仍按原本合同約定內(nèi)容履行。

若乙方或者丙方拒不按照原合同履行，甲方有權(quán)書(shū)面通知乙方、丙方解除合同，要求丙方將乙方從甲方接出。如果丙方在甲方發(fā)出解除合同通知后____日內(nèi)仍不接出乙方，則按照本合同第十條規(guī)定的合同的解除程序（2）辦理。

第十五條通知

在本合同中所標(biāo)明的甲方、乙方和丙方的地址和聯(lián)系方式為各方各自有效的通訊地址和聯(lián)系方式。一方變更通訊地址和聯(lián)絡(luò)方式應(yīng)及時(shí)通知其他各方當(dāng)事人。

因一方變更通訊地址未及時(shí)通知其他各方，導(dǎo)致未被通知的一方發(fā)出的文件無(wú)法送達(dá)，則視為文件已經(jīng)送達(dá)。

一方發(fā)往另一方通訊地址的掛號(hào)信、特快專遞、電報(bào)等，如果因地址不詳或查無(wú)此人或收件人拒收等原因被退回，仍視為該文件已經(jīng)送達(dá)。

乙方入住甲方期間，有關(guān)本合同的履行事宜甲方應(yīng)直接將書(shū)面通知交付乙方才視為通知或送達(dá)了乙方。

第十六條糾紛的解決方式及管轄

因本合同引發(fā)的糾紛應(yīng)盡量協(xié)商解決，協(xié)商解決不成的，由甲方所在地人民法院管轄。

第十七條合同附件

1、加蓋甲方公章的甲方合法注冊(cè)登記文件復(fù)印件

2、乙方、丙方（個(gè)人）身份證及戶口本復(fù)印件，丙方是單位的提交加蓋公章的丙方合法注冊(cè)登記文件復(fù)印件

3、乙方及丙方簽字的對(duì)乙方《健康狀況陳述書(shū)》及《入住登記表》

4、二級(jí)甲等以上醫(yī)院出具的《體檢報(bào)告》（體檢時(shí)間在一個(gè)月以內(nèi)）。

5、《入住登記表》

6、房間設(shè)施設(shè)備表

7、公共設(shè)施設(shè)備表

8、甲方服務(wù)范圍表

（甲方應(yīng)根據(jù)《養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量規(guī)范》，填寫(xiě)具體服務(wù)項(xiàng)目，如個(gè)人生活照料服務(wù)包括：協(xié)助洗臉、刷牙、理發(fā)等等。）

9、乙方選擇的服務(wù)項(xiàng)目

10、《養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量規(guī)范》

11、甲方提供養(yǎng)老服務(wù)的各種服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

12、《北京市×××養(yǎng)老院入住須知》及甲方制定的規(guī)章制度作為本合同附件。

13、甲乙丙三方簽字蓋章的《補(bǔ)充協(xié)議》。

第十八條未盡事宜

本合同如有未盡事宜，各方應(yīng)另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，該補(bǔ)充協(xié)議將作為本合同附件。

第十九條生效

本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方簽字或蓋章后生效。

甲方：（公章）

法定代表人（簽字）：

日期：

乙方（簽字、蓋章或者按手?。?/p>

日期：

丙方：我已認(rèn)真閱讀本合同所有條款及附件，自愿在乙方無(wú)力支付相關(guān)費(fèi)用時(shí)承擔(dān)連帶責(zé)任。

（簽字或者蓋章）：

日期：

第3篇 托老院入住服務(wù)協(xié)議書(shū)

甲方：______________托老院(簡(jiǎn)稱甲方)

法定代表人：_______________

地址：________________________

聯(lián)系電話：____________________

乙方：_________________________

入住老人(簡(jiǎn)稱乙方)：__________

姓名：_______________________

年齡：_________________________

性別：_________________________

身體狀況：____________________

身份證號(hào)：____________________

生活來(lái)源：____________________

原工作單位：____________________

丙方：____________________入住人員家屬或本市擔(dān)保人(簡(jiǎn)稱丙方)

親屬(擔(dān)保人)姓名：______________

與入住老人關(guān)系：_______________

身份證：_________________________

工作單位：____________________

常住地址：____________________

常用電話：____________________

緊急電話：____________________

為解決日常生活起居和護(hù)理上的困難以安度晚______年，乙方及丙方特委托甲方給予托老院入院護(hù)理和服務(wù)?，F(xiàn)甲方同意乙方入住磐石市夕陽(yáng)紅托老院，為明確三方的權(quán)利和義務(wù)，互相配合，經(jīng)三方自愿協(xié)商，特訂立如下條款，共同遵守。

一、月收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方法

入住費(fèi)用為每月____________元整(人民幣)，包括床位費(fèi)、伙食費(fèi)和護(hù)理費(fèi)。按乙方、丙方要求增加的特護(hù)費(fèi)用及其他附帶費(fèi)用不包括在內(nèi)。

結(jié)算方法為每半年交費(fèi)一次。即乙方在入住時(shí)一次性交清六個(gè)月所需的全部費(fèi)用，以現(xiàn)金或打卡形式均可。

入住時(shí)間按天計(jì)算，如有病事假超過(guò)5天按每天每人返還_________元伙食費(fèi)。床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)不予退還。特殊情況另行協(xié)商。

二、甲、乙、丙三方的權(quán)利和義務(wù)

(一)甲方的權(quán)利和義務(wù)

1、負(fù)責(zé)按照中華人民共和國(guó)國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，為入住人員提供生活、起居、膳食、康復(fù)護(hù)理及所需的服務(wù)，并視老人的身體狀況和要求、開(kāi)展健康有益豐富多彩的文化娛樂(lè)生活。

2、乙方入住時(shí)，甲方為乙方進(jìn)行身體體檢，建立健康檔案。根據(jù)乙方的身體狀況、自理能力確定護(hù)理等級(jí)，并按規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用(護(hù)理等級(jí)隨著乙方身體狀況的變化而科學(xué)的調(diào)整)。

3、乙方入住后，乙方因新患疾病或原有疾病病情變化需要臨床治療時(shí)，甲方直接為乙方提供住院等醫(yī)療服務(wù)，并不再收取醫(yī)藥費(fèi)。

4、乙方入住后，甲方發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)乙方(或丙方)所述乙方的病情嚴(yán)重不符，或確認(rèn)乙方有其他傳染病、癔病等精神障礙方面的疾病時(shí)，甲方有權(quán)單方終止協(xié)議的進(jìn)行。如乙方隱瞞上述病情，所發(fā)生的一切后果，均有乙方及丙方負(fù)責(zé)。丙方接到甲方通知后應(yīng)立即為乙方辦理退院和結(jié)算手續(xù)，最遲不超過(guò)三天，如丙方接到通知后超過(guò)三天仍未為乙方辦理退房手續(xù)，甲方可將乙方送至丙方并扣除所需費(fèi)用。

5、乙方病情加重，甲方認(rèn)為需要轉(zhuǎn)院治療時(shí)，乙方(或丙方)應(yīng)積極配合，因配合不及時(shí)耽誤乙方治療，造成的一切后果，均由乙方和丙方自行承擔(dān)。

6、如乙方或丙方不能按時(shí)交納有關(guān)費(fèi)用，甲方在經(jīng)多次催促無(wú)效的情況下，甲方有權(quán)單方終止協(xié)議的執(zhí)行，并不再承擔(dān)對(duì)乙方的護(hù)理義務(wù)。

7、如乙方入住后不服從甲方規(guī)章制度及非甲方原因造成的意外事故如：睡覺(jué)時(shí)從床上摔下，丙方確認(rèn)乙方能自理的老人在房間、樓梯、走廊、廁所、浴池等地方摔傷，或外出病事假造成走失傷亡等，后果均由乙方(或丙方)負(fù)責(zé)。

8、由乙方原因造成甲方及他人人身傷害(如毆打工作人員，毆打其他入住老人)和財(cái)產(chǎn)損失，乙方承擔(dān)全部責(zé)任，同時(shí)，丙方承擔(dān)由此造成的經(jīng)濟(jì)連帶清償責(zé)任。

(二)乙方的權(quán)利和義務(wù)

1、遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從甲方管理。

2、如實(shí)反映入院前所患病癥及病情，并提供相應(yīng)的診斷及治療資料，不得隱瞞病情。

3、按期交納所需的費(fèi)用。逾期(三天)不交者，按乙方自動(dòng)離院處理，甲方不再提供任何服務(wù)。

4、乙方不得攜帶現(xiàn)金及貴重物品，否則若有遺失，甲方概不負(fù)責(zé)。

5、乙方入住后因病接受甲方住院等醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)按甲方規(guī)定范圍進(jìn)行(具體見(jiàn)醫(yī)療范圍)。

6、凡因護(hù)理等級(jí)改變而調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)以甲方等級(jí)收費(fèi)規(guī)定為準(zhǔn)，乙方或丙__及時(shí)支付。

7、因乙方原因?qū)е录追截?cái)產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)予以賠償，丙__代為賠償。

(三)丙方的權(quán)利和義務(wù)

1、丙方在乙方入院前，應(yīng)如實(shí)向甲方提供乙方的身體情況的病歷及有關(guān)體檢單。

2、乙方在入院期間，經(jīng)診斷患有傳染病、精神分裂癥、慢性病反復(fù)加重、危及生命等不適宜集體居住的疾病時(shí)，丙__及時(shí)領(lǐng)回。

3、丙方在接到甲方關(guān)于乙方突發(fā)疾病或病情嚴(yán)重的通知時(shí)，應(yīng)及時(shí)將乙方送上級(jí)醫(yī)院治療，因丙方耽誤時(shí)間而導(dǎo)致乙方死亡的，由丙方負(fù)責(zé)。

4、丙方在乙方?jīng)]有經(jīng)濟(jì)能力或其他原因不能交納入住費(fèi)用時(shí)，要負(fù)責(zé)乙方入住的全部費(fèi)用。

5、乙方故逝后，丙__及時(shí)處理善后事宜。

6、丙方作為乙方的監(jiān)護(hù)人，有權(quán)利監(jiān)督甲方履行義務(wù)。如甲方不能按國(guó)家規(guī)定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為入住人員提供服務(wù)，丙方有權(quán)利向有關(guān)部門(mén)投訴。

7、乙方的權(quán)利義務(wù)可由丙方代簽。

三、事件處理原則

(一)對(duì)于乙方自備攜帶的日常醫(yī)用藥品及保健品，需報(bào)經(jīng)甲方管理人員同意后方可服用。未經(jīng)批準(zhǔn)擅自服藥的，造成的一切后果由乙方承擔(dān)。

(二)生活完全不能自理，意識(shí)障礙以及長(zhǎng)期臥床不起的老人，其家屬及老人必須理解并配合院方所采取的各種防護(hù)措施，以防止老人誤服藥、墜床、電擊傷、燙傷、器械傷、溺水甚至自殺等意外事件發(fā)生，否則后果自負(fù)。

(三)生活能半自理和自理意識(shí)清醒的老人，因個(gè)人原因摔傷，墜床、自服過(guò)量藥、燙傷、電擊傷、器械傷、溺水、斗毆甚至自殺的意外事件，責(zé)任由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

(四)入住老人原則上不準(zhǔn)使用個(gè)人電器。如確要使用磁療器、按摩椅、電熱毯等均按用電量另收費(fèi)用，且丙方必須證實(shí)老人是否有自行使用以上電器的能力。如因此發(fā)生的電傷害，電起火，等事故責(zé)任均由乙方(或丙方)承擔(dān)，由此造成的經(jīng)濟(jì)賠償由丙方賠償。

(五)乙方未經(jīng)批準(zhǔn)，自行擅離外出造成的走失、摔傷、意外車禍、意外死亡等一切意外事故，乙方不得向甲方提出任何異議和無(wú)理要求，甲方不負(fù)任何責(zé)任。

四、特殊待遇及特殊約定：

(一)乙方的身體狀況，科學(xué)確定護(hù)理等級(jí)，根據(jù)護(hù)理分配居住樓層和房間，護(hù)理等級(jí)和房間不同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，如乙方因身體健康狀況或經(jīng)濟(jì)等原因，自行要求入住指定樓層和房間的，應(yīng)在本條款的最后特殊注明，注明后視為自動(dòng)接受哪個(gè)樓層對(duì)應(yīng)的護(hù)理服務(wù)等級(jí)，由此因乙方自身原因?qū)е碌囊磺泻蠊?，由乙方自行承?dān)。

特殊注明：乙方要求入住 樓 房間，本人簽名

(二)乙方入住后，必須團(tuán)結(jié)室友，不得因個(gè)性、生活習(xí)慣、個(gè)人喜好等原因排斥他人，影響團(tuán)結(jié)，也不得因上述原因?qū)Ρ驹禾崛魏螣o(wú)理要求。確須因團(tuán)結(jié)因素更換房間或床位，由院方合理調(diào)配。如院方無(wú)法滿足乙方的上述要求而要求退院的，院方不返還剩余費(fèi)用。

(三)其他特殊情況另簽特殊護(hù)理協(xié)議。

五、違約責(zé)任

(一)乙方違約視為丙方違約，其他違約責(zé)任由丙方負(fù)責(zé)。

(二)乙方違反協(xié)議二條(二)項(xiàng)中的義務(wù)視為違約。

(三)丙方違反協(xié)議二條(三)項(xiàng)中的義務(wù)視為違約。

其中：

1、違反(三)項(xiàng)中2款情形“丙方及時(shí)領(lǐng)回”，應(yīng)雙倍承擔(dān)延期領(lǐng)回產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用(含期間產(chǎn)生治療費(fèi)用)，因延期領(lǐng)回發(fā)生死亡事件等后果，由丙方自負(fù)全責(zé)。

2、違反(三)項(xiàng)中3款情形，出現(xiàn)甲方無(wú)法聯(lián)系或無(wú)法通知丙方情況(包括緊急電話無(wú)法接通)，甲方已采取適當(dāng)合理的急救和治療等措施所產(chǎn)生費(fèi)用，應(yīng)由丙方負(fù)責(zé)。

3、違反(三)項(xiàng)中4款情形，如丙方延期7日交付費(fèi)用，則應(yīng)額外承擔(dān)應(yīng)交費(fèi)用的30%滯納金。如拒絕承擔(dān)全部費(fèi)用，立即無(wú)條件將乙方領(lǐng)回。

4、違反(三)項(xiàng)中4款情形，如丙方不及時(shí)處理善后或惡意挾尸要挾勒索，則甲方有權(quán)申報(bào)公安等有關(guān)部門(mén)后按正常風(fēng)俗習(xí)慣安葬死者，所產(chǎn)生的一切費(fèi)用，由丙方一次性雙倍補(bǔ)償。

(四)乙方入住服務(wù)期滿或中途無(wú)力支付費(fèi)用或拒絕支付費(fèi)用，且丙方拒絕將乙方領(lǐng)回，經(jīng)甲方三次通知仍未果，視為丙方惡意滯留乙方在甲方處，丙__雙倍承擔(dān)滯留期間費(fèi)用。

(五)甲方未按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)盡職服務(wù)，出現(xiàn)惡意、故意侵害乙方行為，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

六、甲方免責(zé)條款

(一)如遇乙方突發(fā)疾病或突發(fā)意外事件，甲方無(wú)法聯(lián)系或通知不到丙方或丙方緊急電話未開(kāi)通，甲方根據(jù)病情及事件情況采取合理必要并符合常規(guī)，常理的措施情況后，乙方依然死亡的，甲方免責(zé)。

(二)護(hù)理服務(wù)期間或入住期間，發(fā)生自殺或自然死亡的，甲方免責(zé)。

(三)因突發(fā)疾病、吸食不當(dāng)，經(jīng)搶救無(wú)效的，甲方免責(zé)。

(四)私自外出或請(qǐng)假未按時(shí)歸院或超出本院以外的，發(fā)生意外傷害事件或死亡的，甲方免責(zé)。

七、協(xié)議未盡事宜，另行協(xié)商解決。協(xié)商不成，可通過(guò)法律渠道解決。

八、此協(xié)議一式三份，經(jīng)三方簽字蓋章之日起生效(特別提醒丙方需反復(fù)閱讀此協(xié)議后簽字)，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。

九、此協(xié)議附有附件兩份，是本協(xié)議有效組成部分與本協(xié)議具有同等效力。

十、如乙方屬于無(wú)民事行為能力或無(wú)能力簽字、閱讀、理解本協(xié)議，丙方簽字視為乙方真實(shí)意思表示。

甲方：_______________托老院

代表簽字：_______________

乙方簽字：_______________

丙方簽字：_______________

_________年_________月______日

第4篇 托養(yǎng)人員入住福利院協(xié)議書(shū)

托養(yǎng)人員入住福利院協(xié)議書(shū)

入住號(hào)：_________

接收方：_________（以下簡(jiǎn)稱甲方）

送住方：_________（ 監(jiān)護(hù)人 ，單位以下簡(jiǎn)稱乙方）

入住方：_________（以下簡(jiǎn)稱丙方）

本合同簽約各方，就本合同書(shū)中所描述的項(xiàng)目?jī)?nèi)容，以及與之相關(guān)的法律問(wèn)題經(jīng)過(guò)平等協(xié)商，在真實(shí)，充分地表達(dá)各自意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó) 合同法 》之規(guī)定的精神，達(dá)成如下協(xié)議，由簽約各方共同恪守。

第一條 乙方和丙方已了解甲方提供托養(yǎng)服務(wù)的基本情況，自愿向甲方提出申請(qǐng)：要求將丙方送交甲方托養(yǎng)。

甲方同意接收丙方并按有關(guān)規(guī)定為其提供托養(yǎng)服務(wù)。

乙方是丙方在甲方托養(yǎng)期間的監(jiān)護(hù)人，監(jiān)護(hù)單位。

第二條 丙方入住福利院前要到正規(guī)合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行體格檢查，并將檢查結(jié)果交甲方查收備案，由甲方審定護(hù)理等級(jí)和安排床位。乙方必須按甲方的規(guī)定辦理好有關(guān)入住手續(xù)，并交清一切費(fèi)用，按約定的時(shí)間入住。

第三條 丙方必須按甲方的規(guī)定，只準(zhǔn)帶個(gè)人生活必需品入住，不準(zhǔn)帶家具家私等雜物入院，特殊情況要經(jīng)甲方批準(zhǔn)。

第四條 乙方必須按以下規(guī)定準(zhǔn)時(shí)、足額，交清以下各項(xiàng)費(fèi)用：

4．1 入住前按入住標(biāo)準(zhǔn)交清相應(yīng)“一次性設(shè)備購(gòu)置費(fèi)”；并預(yù)交1或2個(gè)月的“入住費(fèi)”（包括床位費(fèi)、水電雜費(fèi)、 護(hù)理費(fèi) 、伙食費(fèi)）。伙食費(fèi)按月標(biāo)準(zhǔn)足額預(yù)交，每月按實(shí)際就餐數(shù)結(jié)算一次，結(jié)余轉(zhuǎn)入下月。

4．2 以后入住費(fèi)可采取逐月預(yù)交，或按季度預(yù)交，即每月除節(jié)假日向甲方財(cái)務(wù)預(yù)交下個(gè)月或下季度的入住費(fèi)，同時(shí)結(jié)清上期拖欠的各項(xiàng)費(fèi)用。

4．3 丙方在托養(yǎng)期間，如有病需要入住甲方的住院部治療者，要執(zhí)行住院交費(fèi)規(guī)定，預(yù)交“醫(yī)療按金”每期_________元，住院后按實(shí)際開(kāi)支結(jié)算，當(dāng)醫(yī)療按金不足時(shí)，要補(bǔ)預(yù)交醫(yī)療按金。

4．4 遵照民政部規(guī)定，丙方每體檢一次的費(fèi)用由乙方自理。

4．5 入住人員患急、危、重疾病時(shí)，甲方有權(quán)送到本院門(mén)診治療或?qū)嵤┘本?，乙方接到甲方通知后?yīng)及時(shí)趕到并承擔(dān)一切醫(yī)藥費(fèi)、診治費(fèi)；甲方可按乙方意見(jiàn)協(xié)助轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院，一切費(fèi)用由乙方自理。若因乙方原因延誤丙方的搶險(xiǎn)治療，后果由乙方自負(fù)。

4．6 乙方如逾期未交清費(fèi)用，每超過(guò)一天按欠費(fèi)總額的_________％加收滯納金；超過(guò)_________個(gè)月，除加收滯納金外，甲方有權(quán)將丙方送交乙方。

4．7 對(duì)入住人員自帶藥物治療使用者，甲方將不承擔(dān)藥物引起的一切后果責(zé)任。

第五條 甲方負(fù)責(zé)為丙方按其核定護(hù)理等級(jí)規(guī)定的服務(wù)細(xì)則和其它服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容規(guī)定，努力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并虛心聽(tīng)取乙方和丙方提出正確的批評(píng)和建議；根據(jù)丙方身體健康狀況和自理能力的變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理等級(jí)、床位、住宿區(qū)，調(diào)整后各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也同時(shí)作相應(yīng)的調(diào)整，并提前通知乙方。

第六條 丙方一旦有特殊情況發(fā)生，甲方及時(shí)通知乙方，乙方須盡快到現(xiàn)場(chǎng)處理，如乙方接到通知，不到場(chǎng)、遲到、無(wú)答復(fù)，后果由乙方負(fù)責(zé)。

第七條 丙方在托養(yǎng)期間必須遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，離院外出要向工作人員請(qǐng)假，經(jīng)批準(zhǔn)后方可離院，外出期間所發(fā)生和一切安全事故與甲方無(wú)關(guān)；凡請(qǐng)假外出超過(guò)_________年的當(dāng)自動(dòng)退住，如丙方在甲方 管轄 范圍內(nèi)，因自我意識(shí)行為而引發(fā)的危害，走失等事件，而甲方無(wú)法防范制止或防制止無(wú)效，甲方不負(fù)法律責(zé)任。

第八條 乙方在向甲方交清應(yīng)交的費(fèi)用基礎(chǔ)上，有權(quán)隨時(shí)解除合約，如丙方入住時(shí)間在_________天內(nèi)要退住，甲方將一次性設(shè)備購(gòu)置費(fèi)的，_________％退回給乙方，設(shè)備歸甲方；入住時(shí)間超過(guò)_________天退住的，不退一次性設(shè)備購(gòu)置費(fèi)，退回所購(gòu)買(mǎi)的床上用品和生活用品；退住當(dāng)月按實(shí)際住院天數(shù)計(jì)算各項(xiàng)費(fèi)用。丙方因病轉(zhuǎn)入甲方住院部治療的，僅收取住院部費(fèi)用，不收生活區(qū)的床住費(fèi)和雜費(fèi)。若丙方出院外治療，愿意保留原床住，乙方每月要交床位費(fèi)。

第九條 如因物價(jià)指數(shù)上升，經(jīng)上級(jí)批準(zhǔn)調(diào)整各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，甲方應(yīng)提前_________天通知乙方，乙方須按新標(biāo)準(zhǔn)交費(fèi)。

第十條 如遇以下情況之一，甲方通知乙方將丙方接回或甲方將丙方送回乙方，乙方必須服從。

10．1 拖欠費(fèi)用逾_________天的；

10．2 丙方患傳染病，精神?。?/p>

10．3 丙方不服從甲方管理，違反規(guī)章制度屢教不改。

第十一條 本協(xié)議一式兩份，甲，乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽名蓋章之日起生效，有效期自丙方退出止。

第十二條 在本協(xié)議有效期內(nèi)，簽約各方如發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，先由甲、乙、丙三方協(xié)商解決；如不能解決交上級(jí)有關(guān)部門(mén)裁決。

甲方（蓋章）：_________ 乙方（簽字）：_________

經(jīng)辦人（簽字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

第5篇 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人入住協(xié)議書(shū)

甲方：__________鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人民政府(以下簡(jiǎn)稱甲方)

乙方：__________敬老院(以下簡(jiǎn)稱乙方)

丙方：__________院民(以下簡(jiǎn)稱丙方)

丁方：_________村(居)民委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱丁方）根據(jù)國(guó)務(wù)院《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》和重慶市人民政府關(guān)于貫徹《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》的實(shí)施意見(jiàn)的規(guī)定，為切實(shí)做好五保供養(yǎng)工作，維護(hù)五保供養(yǎng)、托養(yǎng)對(duì)象合法權(quán)益，經(jīng)甲、乙、丙、丁方協(xié)商，就丙方入住乙方事宜，訂立如下協(xié)議：

一、甲方的權(quán)利和義務(wù)

1、將五保供養(yǎng)工作列入重要議事日程定期研究，加強(qiáng)敬老院建設(shè)，增添必要的設(shè)施設(shè)備，定期或不定期地督查敬老院的安全、管理、服務(wù)工作，確保集中供養(yǎng)五保對(duì)象入住安全;

2、按照農(nóng)村五保供養(yǎng)政策的相關(guān)規(guī)定，建立五保、托養(yǎng)對(duì)象集中供養(yǎng)專帳，按時(shí)將五保供養(yǎng)金、管理服務(wù)經(jīng)費(fèi)劃撥敬老院，定期與不定期地檢查敬老院帳目;

3、建立五保、托養(yǎng)老人集中供養(yǎng)的管理運(yùn)行機(jī)制，與丁方建立五保供養(yǎng)、托養(yǎng)聯(lián)系制度;

4、處理敬老院管理、建設(shè)中的有關(guān)問(wèn)題;

5、按照規(guī)定配備敬老院管理服務(wù)人員。

二、乙方的權(quán)利和義務(wù)

1、為入住敬老院院民提供相應(yīng)的生活起居、文化娛樂(lè)、健康訓(xùn)練、醫(yī)療保健等服務(wù)設(shè)施和場(chǎng)所，保障丙方生活環(huán)境舒適、潔凈;

2、建立完善的管理規(guī)章和服務(wù)流程，為入住者提供相應(yīng)服務(wù)。積極發(fā)展院辦經(jīng)濟(jì)，不斷提高供養(yǎng)人員的生活水平;

3、對(duì)入住者實(shí)行試住一個(gè)月制度，凡不適應(yīng)新的生活環(huán)境，要求回原居住地的，經(jīng)乙方勸導(dǎo)無(wú)效或不能按照敬老院規(guī)章制度約束自己，嚴(yán)重影響到乙方正常工作秩序或其他供養(yǎng)對(duì)象正常生活的，乙方有權(quán)終止協(xié)議，并通知丁方接回原居住地供養(yǎng);

4、不接收精神病、傳染性疾病患者入院。

5、入住院民在入住期間患重大疾病，應(yīng)及時(shí)通知丁方。有義務(wù)根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策，協(xié)助丁方為丙方辦理相關(guān)手續(xù)。

6、下列款項(xiàng)、物品由乙方按規(guī)定統(tǒng)一管理使用。

①上級(jí)下?lián)艿奈灞９B(yǎng)金;

②社會(huì)各界人士、社會(huì)組織、單位向敬老院捐贈(zèng)的物品、款項(xiàng);

③院民接受社會(huì)各界人士、社會(huì)組織、單位捐贈(zèng)的款項(xiàng)物品。

7、為保證院民有購(gòu)買(mǎi)日用品的能力，丙方每月的養(yǎng)老保險(xiǎn)金歸自己支配，乙方不再向丙方發(fā)放零花錢(qián)。

8、乙方根據(jù)丙方入住時(shí)的身體狀況建立健康檔案。

三、丙方的權(quán)利和義務(wù)

1、提交入住乙方的書(shū)面申請(qǐng)和一周內(nèi)經(jīng)區(qū)縣級(jí)以上醫(yī)院的體檢表，簽訂入住協(xié)議。享有乙方提供的所有服務(wù)的權(quán)利，有參與敬老院民主管理的權(quán)利，并有出院的自由;

2、所在村組的耕地、經(jīng)濟(jì)林、宅基地等歸所在村民小組集體所有;

3、遵守院內(nèi)各項(xiàng)管理制度，外出必須向管理人員請(qǐng)、銷假。遵守紀(jì)律，服從管理，積極參加敬老院組織的義務(wù)勞動(dòng);

4、講文明禮貌，不打人罵人，不說(shuō)粗話臟話，自覺(jué)遵守公共道德。講團(tuán)結(jié)互助，自覺(jué)遵守作息時(shí)間，不得影響他人生活。講究清潔衛(wèi)生，不隨地吐痰，不亂丟雜物，不亂倒污水，不隨地大小便，共同維護(hù)居住環(huán)境;

5、維護(hù)集體榮譽(yù)，不做有損敬老院形象的事，不說(shuō)有損敬老院聲譽(yù)的話。愛(ài)護(hù)集體財(cái)產(chǎn)，不得損壞公共財(cái)物;

6、閑雜物品不得帶入敬老院，貴重物品可交敬老院工作人員代為保管，凡自己保管發(fā)生丟失責(zé)任自負(fù);

7、未經(jīng)乙方同意，不得擅自在房間內(nèi)安裝其它設(shè)備或改變電源線路，不得擅自生火煮飯和取暖;

8、在院生活時(shí)，因摔、跌、滑等自然因素，和在院外活動(dòng)造成的任何意外事故或傷亡，乙方概不負(fù)責(zé)，一切后果自負(fù)?；纪话l(fā)性疾病應(yīng)服從乙方安排，生前有權(quán)決定去逝后回原居住地以及遺物處置的權(quán)利。

9、在外欠款自行承擔(dān)。

10、去逝后決定由處理后事。

四、丁_的權(quán)利和義務(wù)

1、有探視丙方的權(quán)利和義務(wù)。同意作為丙方供養(yǎng)期間的擔(dān)保人;

2、丙方去逝后，必須實(shí)行火化。一旦接到乙方通知后，應(yīng)及時(shí)安排人員根據(jù)入住者去逝后要求處理安葬等事宜。逾時(shí)不到者，由此所造成開(kāi)銷、責(zé)任均由丁方全部承擔(dān)。若親屬要求乙方為其舉辦喪事，其費(fèi)用由親屬承擔(dān)。

3、對(duì)不能適應(yīng)新的生活環(huán)境，要求回原居住地居住的入住者，或不能按照敬老院規(guī)章制度約束自己，嚴(yán)重影響到乙方正常工作、生活秩序的入住者，一旦接到乙方通知后應(yīng)及時(shí)接回原居住地供養(yǎng);

4、丙方去逝后，如有現(xiàn)金或銀行存款，應(yīng)用于喪葬費(fèi)用，剩余部分，則歸敬老院所有;

5、協(xié)助做好入住五保對(duì)象的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保戶生活。

6、同意丙方去逝后由安葬，并承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。

四、本協(xié)議一式四份，甲、乙、丙、丁方方各執(zhí)一份，享有同等的法律效力。

五、本協(xié)議經(jīng)甲、乙、丙、丁方方自簽定之日起生效。

甲方：_________鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人民政府(蓋章)

__________年_________月______日

乙方：__________敬老院(蓋章)

________年_________月______日

丙方：__________院民簽字(捺印)

_________年_________月______日

丁方：__________村(居)委會(huì)(蓋章)

_________年_________月______日