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第1篇 寄養(yǎng)協(xié)議書
寄養(yǎng)協(xié)議書
甲方： _________
乙方： _________
為了發(fā)揚中華民族愛幼護幼的優(yōu)良傳統(tǒng)，使不幸孤兒回歸家庭，融入社會，塑造兒童健康心理和性格，維護被寄養(yǎng)兒童合法權益，促進被寄養(yǎng)兒童健康成長，根據中華人民共和國國《家庭寄養(yǎng)管理暫行辦法》，遵循平等自愿，公平和誠實信用的原則，雙方就孤兒家庭寄養(yǎng)事項協(xié)商一致，訂立此 撫養(yǎng)權 協(xié)議書。
1. 乙方的權利、義務及職責：
2. ( 一 ) 乙方同意接收寄養(yǎng)甲方所屬兒童村孤兒一名：姓名： _________ ，性別： _________ ，出生： _________ 年 _________ 月 _________ 日，籍貫： _________ 。
3. ( 二 ) 寄養(yǎng)家庭必須具備以下條件：
4. 1. 有本市常住戶口和固定住所。被寄養(yǎng)兒童入住后，人均居住面積不低于當?shù)厝司幼∷健?/p>
5. 2. 有穩(wěn)定的經濟收入，家庭成員人均收入水平在當?shù)厝司杖胩幱谥械人揭陨稀?/p>
6. 3. 家庭成員未患有傳染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄養(yǎng)兒童成長的疾病。
7. 4. 家庭成員無犯罪記錄，無不良生活嗜好，關系和睦，與鄰里關系融洽。
8. 5. 乙方的年齡必須在三十歲至四十五歲之間，身體健康，具有照料兒童的能力經驗，初中 ( 或相當于 ) 以上文化程度。
9. ( 三 ) 乙方在寄養(yǎng)期間必須履行下列義務：
10. 6. 保障被寄養(yǎng)兒童的人身安全，無償 撫養(yǎng) 被寄養(yǎng)兒童。
11. 7. 對被寄養(yǎng)兒童提供生活照料，幫助其提高生活的自理能力。
12. 8. 培育被寄養(yǎng)兒童樹立良好的思想道德觀念。
13. 9. 按國家規(guī)定安排被寄養(yǎng)兒童接受學齡前教育和義務教育。負責與學校溝通，配合學校做好寄養(yǎng)兒童的教育工作。
14. 10. 定期向甲方反映被寄養(yǎng)兒童的成長情況。
15. 11. 其他應當保障被寄養(yǎng)兒童權益的義務。
16. 甲方的權利、義務與職責
17. ( 一 ) 甲方定期培訓寄養(yǎng)家庭中的主要照料人，并指導寄養(yǎng)工作。
18. ( 二 ) 為寄養(yǎng)家庭養(yǎng)育被寄養(yǎng)兒童提供技術性服務。
19. ( 三 ) 定期探訪被寄養(yǎng)兒童，及時解決存在的問題。
20. ( 四 ) 監(jiān)督評估寄養(yǎng)家庭的養(yǎng)育工作。
21. ( 五 ) 建立健全被寄養(yǎng)兒童和寄養(yǎng)家庭的文檔資料。
22. 寄養(yǎng)協(xié)議的履行
23. ( 一 ) 雙方簽訂寄養(yǎng)協(xié)議后，必須對寄養(yǎng)兒童安排試寄養(yǎng)，實施試寄養(yǎng)的時間最長不得超過 _________ 日。
24. ( 二 ) 寄養(yǎng)協(xié)議中約定的主要照料人不得隨時變更。確需變更的，經甲方同意后在家庭寄養(yǎng)協(xié)議主要照料人一欄中變更。
25. ( 三 ) 乙方因家庭經濟條件發(fā)生變化，不能繼續(xù)寄養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童時，應與甲方解除寄養(yǎng)協(xié)議。寄養(yǎng)協(xié)議解除后，被寄養(yǎng)兒童由甲方另行安置。
26. ( 四 ) 乙方不履行本協(xié)議約定的義務，由甲方負責向乙方所在民政部門報告，責令其改正，必要時可以解除寄養(yǎng)協(xié)議 對被寄養(yǎng)兒童造成人身侵害的，應當賠償并追究其法律責任。
27. ( 五 ) 其它未盡之事，由雙方共同協(xié)商解決。
28. ( 六 ) 本撫養(yǎng)權協(xié)議書樣本一式兩份甲乙方各執(zhí)一份。
29. ( 七 ) 雙方簽字蓋章后生效。
甲方 ( 蓋章 ) ： _________ 乙方 ( 簽字 ) ： _________
負責人 ( 簽字 ) ： _________
_________ 年 ____ 月 ____ 日 _________ 年 ____ 月 ____ 日
第2篇 孤兒家庭寄養(yǎng)協(xié)議書
孤兒家庭寄養(yǎng)協(xié)議書
甲方：_________
乙方：_________
為了發(fā)揚中華民族愛幼護幼的優(yōu)良傳統(tǒng)，使不幸孤兒回歸家庭，融入社會，塑造兒童健康心理和性格，維護被寄養(yǎng)兒童合法權益，促進被寄養(yǎng)兒童健康成長，根據中華人民共和國國《家庭寄養(yǎng)管理暫行辦法》，遵循平等自愿，公平和誠實信用的原則，雙方就孤兒家庭寄養(yǎng)事項協(xié)商一致，訂立本合同。
一、乙方的權利、義務及職責：
（一） 乙方同意接收寄養(yǎng)甲方所屬兒童村孤兒一名：姓名：_________，性別：_________，出生：_________年_________月_________日，籍貫：_________。
（二） 寄養(yǎng)家庭必須具備以下條件：
1．有本市常住戶口和固定住所。被寄養(yǎng)兒童入住后，人均居住面積不低于當?shù)厝司幼∷健?/p>
2．有穩(wěn)定的經濟收入，家庭成員人均收入水平在當?shù)厝司杖胩幱谥械人揭陨稀?/p>
3．家庭成員未患有傳染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄養(yǎng)兒童成長的疾病。
4．家庭成員無犯罪記錄，無不良生活嗜好，關系和睦，與鄰里關系融洽。
5．乙方的年齡必須在三十歲至四十五歲之間，身體健康，具有照料兒童的能力經驗，初中（或相當于）以上文化程度。
（三） 乙方在寄養(yǎng)期間必須履行下列義務：
6．保障被寄養(yǎng)兒童的人身安全，無償 撫養(yǎng) 被寄養(yǎng)兒童。
7．對被寄養(yǎng)兒童提供生活照料，幫助其提高生活的自理能力。
8．培育被寄養(yǎng)兒童樹立良好的思想道德觀念。
9．按國家規(guī)定安排被寄養(yǎng)兒童接受學齡前教育和義務教育。負責與學校溝通，配合學校做好寄養(yǎng)兒童的教育工作。
10．定期向甲方反映被寄養(yǎng)兒童的成長情況。
11．其他應當保障被寄養(yǎng)兒童權益的義務。
二、甲方的權利、義務與職責
（一） 甲方定期培訓寄養(yǎng)家庭中的主要照料人，并指導寄養(yǎng)工作。
（二） 為寄養(yǎng)家庭養(yǎng)育被寄養(yǎng)兒童提供技術性服務。
（三） 定期探訪被寄養(yǎng)兒童，及時解決存在的問題。
（四） 監(jiān)督評估寄養(yǎng)家庭的養(yǎng)育工作。
（五） 建立健全被寄養(yǎng)兒童和寄養(yǎng)家庭的文檔資料。
三、寄養(yǎng)協(xié)議的履行
（一） 雙方簽訂寄養(yǎng)協(xié)議后，必須對寄養(yǎng)兒童安排試寄養(yǎng)，實施試寄養(yǎng)的時間最長不得超過_________日。
（二） 寄養(yǎng)協(xié)議中約定的主要照料人不得隨時變更。確需變更的，經甲方同意后在家庭寄養(yǎng)協(xié)議主要照料人一欄中變更。
（三） 乙方因家庭經濟條件發(fā)生變化，不能繼續(xù)寄養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童時，應與甲方解除寄養(yǎng)協(xié)議。寄養(yǎng)協(xié)議解除后，被寄養(yǎng)兒童由甲方另行安置。
（四） 乙方不履行本協(xié)議約定的義務，由甲方負責向乙方所在民政部門報告，責令其改正，必要時可以解除寄養(yǎng)協(xié)議；對被寄養(yǎng)兒童造成人身侵害的，應當賠償并追究其法律責任。
（五） 其它未盡之事，由雙方共同協(xié)商解決。
（六） 本協(xié)議一式兩份甲乙方各執(zhí)一份。
（七） 雙方簽字蓋章后生效。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（簽字）：_________
負責人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
附件：
乙方需準備下列證明：
1．縣、市級醫(yī)院 健康證 明。
2．當?shù)嘏沙鏊鶓艏C明和 身份證 復印件。
3．社區(qū)證明。
4．工作單位證明。
第3篇 家庭寄養(yǎng)協(xié)議書專業(yè)版
甲方：_________
乙方：_________
為了發(fā)揚中華民族愛幼護幼的優(yōu)良傳統(tǒng)，使不幸孤兒回歸家庭，融入社會，塑造兒童健康心理和性格，維護被寄養(yǎng)兒童合法權益，促進被寄養(yǎng)兒童健康成長，根據中華人民共和國國《家庭寄養(yǎng)管理暫行辦法》，遵循平等自愿，公平和誠實信用的原則，雙方就孤兒家庭寄養(yǎng)事項協(xié)商一致，訂立本合同。
一、乙方的權利、義務及職責：
（一）乙方同意接收寄養(yǎng)甲方所屬兒童村孤兒一名：姓名：_________，性別：_________，出生：_________年_______月_______日，籍貫：_________。
（二）寄養(yǎng)家庭必須具備以下條件：
1．有本市常住戶口和固定住所。被寄養(yǎng)兒童入住后，人均居住面積不低于當?shù)厝司幼∷健?/p>
2．有穩(wěn)定的經濟收入，家庭成員人均收入水平在當?shù)厝司杖胩幱谥械人揭陨稀?/p>
3．家庭成員未患有傳染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄養(yǎng)兒童成長的疾病。
4．家庭成員無犯罪記錄，無不良生活嗜好，關系和睦，與鄰里關系融洽。
5．乙方的年齡必須在三十歲至四十五歲之間，身體健康，具有照料兒童的能力經驗，初中（或相當于）以上文化程度。
（三）乙方在寄養(yǎng)期間必須履行下列義務：
6．保障被寄養(yǎng)兒童的人身安全，無償 撫養(yǎng) 被寄養(yǎng)兒童。
7．對被寄養(yǎng)兒童提供生活照料，幫助其提高生活的自理能力。
8．培育被寄養(yǎng)兒童樹立良好的思想道德觀念。
9．按國家規(guī)定安排被寄養(yǎng)兒童接受學齡前教育和義務教育。負責與學校溝通，配合學校做好寄養(yǎng)兒童的教育工作。
10．定期向甲方反映被寄養(yǎng)兒童的成長情況。
11．其他應當保障被寄養(yǎng)兒童權益的義務。
二、甲方的權利、義務與職責
（一）甲方定期培訓寄養(yǎng)家庭中的主要照料人，并指導寄養(yǎng)工作。
（二）為寄養(yǎng)家庭養(yǎng)育被寄養(yǎng)兒童提供技術性服務。
（三）定期探訪被寄養(yǎng)兒童，及時解決存在的問題。
（四）監(jiān)督評估寄養(yǎng)家庭的養(yǎng)育工作。
（五）建立健全被寄養(yǎng)兒童和寄養(yǎng)家庭的文檔資料。
三、寄養(yǎng)協(xié)議的履行
（一）雙方簽訂寄養(yǎng)協(xié)議后，必須對寄養(yǎng)兒童安排試寄養(yǎng)，實施試寄養(yǎng)的時間最長不得超過_________日。
（二）寄養(yǎng)協(xié)議中約定的主要照料人不得隨時變更。確需變更的，經甲方同意后在家庭寄養(yǎng)協(xié)議主要照料人一欄中變更。
（三）乙方因家庭經濟條件發(fā)生變化，不能繼續(xù)寄養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童時，應與甲方解除寄養(yǎng)協(xié)議。寄養(yǎng)協(xié)議解除后，被寄養(yǎng)兒童由甲方另行安置。
（四）乙方不履行本協(xié)議約定的義務，由甲方負責向乙方所在民政部門報告，責令其改正，必要時可以解除寄養(yǎng)協(xié)議；對被寄養(yǎng)兒童造成人身侵害的，應當賠償并追究其法律責任。
（五）其它未盡之事，由雙方共同協(xié)商解決。
（六）本協(xié)議一式兩份甲乙方各執(zhí)一份。
（七）雙方簽字蓋章后生效。
甲方（蓋章）：_________
負責人（簽字）：_______
________年_____月____日
乙方（簽字）：_________
負責人（簽字）：_______
________年_____月____日
附件
乙方需準備下列證明：
1．縣、市級醫(yī)院 健康證 明。
2．當?shù)嘏沙鏊鶓艏C明和 身份證 復印件。
3．社區(qū)證明。
4．工作單位證明。
第4篇 家庭寄養(yǎng)協(xié)議書模板
甲方：_________
乙方：_________
為了發(fā)揚中華民族愛幼護幼的優(yōu)良傳統(tǒng)，使不幸孤兒回歸家庭，融入社會，塑造兒童健康心理和性格，維護被寄養(yǎng)兒童合法權益，促進被寄養(yǎng)兒童健康成長，根據中華人民共和國國《家庭寄養(yǎng)管理暫行辦法》，遵循平等自愿，公平和誠實信用的原則，雙方就孤兒家庭寄養(yǎng)事項協(xié)商一致，訂立本合同。
一、乙方的權利、義務及職責：
(一)乙方同意接收寄養(yǎng)甲方所屬兒童村孤兒一名：姓名：_________，性別：_________，出生：_________年_______月_______日，籍貫：_________。
(二)寄養(yǎng)家庭必須具備以下條件：
1.有本市常住戶口和固定住所。被寄養(yǎng)兒童入住后，人均居住面積不低于當?shù)厝司幼∷健?/p>
2.有穩(wěn)定的經濟收入，家庭成員人均收入水平在當?shù)厝司杖胩幱谥械人揭陨稀?/p>
3.家庭成員未患有傳染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄養(yǎng)兒童成長的疾病。
4.家庭成員無犯罪記錄，無不良生活嗜好，關系和睦，與鄰里關系融洽。
5.乙方的年齡必須在三十歲至四十五歲之間，身體健康，具有照料兒童的能力經驗，初中(或相當于)以上文化程度。
(三)乙方在寄養(yǎng)期間必須履行下列義務：
6.保障被寄養(yǎng)兒童的人身安全，無償撫養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童。
7.對被寄養(yǎng)兒童提供生活照料，幫助其提高生活的自理能力。
8.培育被寄養(yǎng)兒童樹立良好的思想道德觀念。
9.按國家規(guī)定安排被寄養(yǎng)兒童接受學齡前教育和義務教育。負責與學校溝通，配合學校做好寄養(yǎng)兒童的教育工作。
10.定期向甲方反映被寄養(yǎng)兒童的成長情況。
11.其他應當保障被寄養(yǎng)兒童權益的義務。
二、甲方的權利、義務與職責
(一)甲方定期培訓寄養(yǎng)家庭中的主要照料人，并指導寄養(yǎng)工作。
(二)為寄養(yǎng)家庭養(yǎng)育被寄養(yǎng)兒童提供技術性服務。
(三)定期探訪被寄養(yǎng)兒童，及時解決存在的問題。
(四)監(jiān)督評估寄養(yǎng)家庭的養(yǎng)育工作。
(五)建立健全被寄養(yǎng)兒童和寄養(yǎng)家庭的文檔資料。
三、寄養(yǎng)協(xié)議的履行
(一)雙方簽訂寄養(yǎng)協(xié)議后，必須對寄養(yǎng)兒童安排試寄養(yǎng)，實施試寄養(yǎng)的時間最長不得超過_________日。
(二)寄養(yǎng)協(xié)議中約定的主要照料人不得隨時變更。確需變更的，經甲方同意后在家庭寄養(yǎng)協(xié)議主要照料人一欄中變更。
(三)乙方因家庭經濟條件發(fā)生變化，不能繼續(xù)寄養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童時，應與甲方解除寄養(yǎng)協(xié)議。寄養(yǎng)協(xié)議解除后，被寄養(yǎng)兒童由甲方另行安置。
(四)乙方不履行本協(xié)議約定的義務，由甲方負責向乙方所在民政部門報告，責令其改正，必要時可以解除寄養(yǎng)協(xié)議;對被寄養(yǎng)兒童造成人身侵害的，應當賠償并追究其法律責任。
(五)其它未盡之事，由雙方共同協(xié)商解決。
(六)本協(xié)議一式兩份甲乙方各執(zhí)一份。
(七)雙方簽字蓋章后生效。
甲方(蓋章)：_________
負責人(簽字)：_______
________年_____月____日
乙方(簽字)：_________
負責人(簽字)：_______
________年_____月____日
附件
乙方需準備下列證明：
1.縣、市級醫(yī)院健康證明。
2.當?shù)嘏沙鏊鶓艏C明和身份證復印件。
3.社區(qū)證明。
4.工作單位證明。
第5篇 家庭寄養(yǎng)協(xié)議書
甲方：_________
乙方：_________
為了發(fā)揚中華民族愛幼護幼的優(yōu)良傳統(tǒng)，使不幸孤兒回歸家庭，融入社會，塑造兒童健康心理和性格，維護被寄養(yǎng)兒童合法權益，促進被寄養(yǎng)兒童健康成長，根據中華人民共和國國《家庭寄養(yǎng)管理暫行辦法》，遵循平等自愿，公平和誠實信用的原則，雙方就孤兒家庭寄養(yǎng)事項協(xié)商一致，訂立本合同。
一、乙方的權利、義務及職責：
（一）乙方同意接收寄養(yǎng)甲方所屬兒童村孤兒一名：姓名：_________，性別：_________，出生：_________年_______月_______日，籍貫：_________。
（二）寄養(yǎng)家庭必須具備以下條件：
1．有本市常住戶口和固定住所。被寄養(yǎng)兒童入住后，人均居住面積不低于當?shù)厝司幼∷健?/p>
2．有穩(wěn)定的經濟收入，家庭成員人均收入水平在當?shù)厝司杖胩幱谥械人揭陨稀?/p>
3．家庭成員未患有傳染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄養(yǎng)兒童成長的疾病。
4．家庭成員無犯罪記錄，無不良生活嗜好，關系和睦，與鄰里關系融洽。
5．乙方的年齡必須在三十歲至四十五歲之間，身體健康，具有照料兒童的能力經驗，初中（或相當于）以上文化程度。
（三）乙方在寄養(yǎng)期間必須履行下列義務：
6．保障被寄養(yǎng)兒童的人身安全，無償撫養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童。
7．對被寄養(yǎng)兒童提供生活照料，幫助其提高生活的自理能力。
8．培育被寄養(yǎng)兒童樹立良好的思想道德觀念。
9．按國家規(guī)定安排被寄養(yǎng)兒童接受學齡前教育和義務教育。負責與學校溝通，配合學校做好寄養(yǎng)兒童的教育工作。
10．定期向甲方反映被寄養(yǎng)兒童的成長情況。
11．其他應當保障被寄養(yǎng)兒童權益的義務。
二、甲方的權利、義務與職責
（一）甲方定期培訓寄養(yǎng)家庭中的主要照料人，并指導寄養(yǎng)工作。
第6篇 寵物臨時寄養(yǎng)協(xié)議書
甲方：_____________
住址：_____________
聯(lián)系電話：_________
乙方：_____________
地址：_____________
聯(lián)系電話：_________
甲乙雙方經友好協(xié)商，就寵物臨時寄養(yǎng)事宜達成以下協(xié)議：
一、乙方為甲方提供有償?shù)呐R時寵物寄養(yǎng)服務，甲方將委托寄養(yǎng)寵物交由乙方臨時寄養(yǎng)，寄養(yǎng)時間為__年__月__日至___年__月__日，共計_________天。
二、甲方的權利義務
1.甲方委托寄養(yǎng)的寵物應該在乙方得到合理的飲食、住所、日常養(yǎng)護及健康保障。
2.甲方應向乙方提供委托寄養(yǎng)寵物的性格、愛好、生活習慣等等信息，以協(xié)助乙方熟悉并更好的照顧、安排寵物寄養(yǎng)期間的生活。
3.甲方應為乙方在寄養(yǎng)寵物期間提供其他必要的咨詢和協(xié)助。
4.甲方必須保證如實提供寵物真實的身體狀況，如有隱瞞或提供不實情況，一切后果由甲方自行承擔，乙方不負有責任。
5.甲方如有特殊要求應該提前提出，與乙方協(xié)商收費，并另外簽定補充協(xié)議。
三、乙方的權利義務
1.乙方應為甲方委托寄養(yǎng)的寵物提供合理的飲食、住所及日常養(yǎng)護。排除可能危害該寄養(yǎng)寵物之健康和安全的隱患。
（1）食物——為寄養(yǎng)寵物提供均衡營養(yǎng)，以其習慣日常食物為主，輔以潔凈的飲水。
（2）居住——為寄養(yǎng)寵物提供陽光充足，通風良好的居住環(huán)境，并保證有適當?shù)幕顒涌臻g及充足的運動量。
（3）排泄——為寄養(yǎng)寵物提供潔凈，衛(wèi)生的室內如廁條件，并且每日清理和定期消毒。
（4）衛(wèi)生清潔——為寄養(yǎng)寵物定期洗澡，皮毛梳理，修剪指甲，清理耳朵和眼睛等，保證體表衛(wèi)生。
（5）信息反饋——定期向甲方提供寄養(yǎng)寵物信息。
（6）在必要時，為寄養(yǎng)寵物提供必要的醫(yī)療措施， 醫(yī)療費用 由責任方承擔。
2.乙方在簽定委托寄養(yǎng)合同前，有權要求甲方提供關于委托寄養(yǎng)寵物包括健康狀況、性格、愛好、生活習慣等在內之真實情況，并進行初步觀察及接觸。
3.如甲方向乙方提供不實的寵物身體健康狀況或其他不可抗力原因造成甲方損失，乙方不負有責任。
四、收費標準及結算方法
寄養(yǎng)費用為每只寵物每日人民幣_________元，按日累積計算。
每寄養(yǎng)滿30天為一個費用結算日，收取一次費用；不足30天，按實際寄養(yǎng)天數(shù)結算，以領回寄養(yǎng)寵物當天為費用結算日，收取寄養(yǎng)費用。寵物主人按寄養(yǎng)合同簽定的寄養(yǎng)時間，預付50%的寄養(yǎng)費，寄養(yǎng)到期，結清余額。如需延長寄養(yǎng)時間，應提前三天通知甲方。
五、本協(xié)議自甲方將委托寄養(yǎng)寵物交至乙方寄養(yǎng)之日起生效。自生效之日起，任何一方有違約行為，另一方可單方解除本合同。
六、如有爭議，雙方應協(xié)商解決。如協(xié)商不成，雙方均有權提起 訴訟 。
七、本協(xié)議之未盡事宜，由雙方另行約定。
八、本協(xié)議一式二份，具有同等效力，分別由甲、乙雙方保管。
甲方（簽字）：________乙方（簽字）：________
________年____月____日________年____月____日
第7篇 家庭寄養(yǎng)協(xié)議書樣式
協(xié)議編號：_____________
甲方：___________________ 乙方：___________________
身份證號碼：_____________ 身份證號碼：_____________
聯(lián)系電話：_______________ 聯(lián)系電話：_______________
為了發(fā)揚中華民族愛幼護幼的優(yōu)良傳統(tǒng)，使不幸孤兒回歸家庭，融入社會，塑造兒童健康心理和性格，維護被寄養(yǎng)兒童合法權益，促進被寄養(yǎng)兒童健康成長，根據中華人民共和國國《家庭寄養(yǎng)管理暫行辦法》，遵循平等自愿，公平和誠實信用的原則，雙方就孤兒家庭寄養(yǎng)事項協(xié)商一致，訂立本合同。
一、乙方的權利、義務及職責：
(一)乙方同意接收寄養(yǎng)甲方所屬兒童村孤兒一名：姓名：_________，性別：_________，出生：_________年_______月_______日，籍貫：_________。
(二)寄養(yǎng)家庭必須具備以下條件：
1.有本市常住戶口和固定住所。被寄養(yǎng)兒童入住后，人均居住面積不低于當?shù)厝司幼∷健?/p>
2.有穩(wěn)定的經濟收入，家庭成員人均收入水平在當?shù)厝司杖胩幱谥械人揭陨稀?/p>
3.家庭成員未患有傳染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄養(yǎng)兒童成長的疾病。
4.家庭成員無犯罪記錄，無不良生活嗜好，關系和睦，與鄰里關系融洽。
5.乙方的年齡必須在三十歲至四十五歲之間，身體健康，具有照料兒童的能力經驗，初中(或相當于)以上文化程度。
(三)乙方在寄養(yǎng)期間必須履行下列義務：
6.保障被寄養(yǎng)兒童的人身安全，無償撫養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童。
7.對被寄養(yǎng)兒童提供生活照料，幫助其提高生活的自理能力。
8.培育被寄養(yǎng)兒童樹立良好的思想道德觀念。
9.按國家規(guī)定安排被寄養(yǎng)兒童接受學齡前教育和義務教育。負責與學校溝通，配合學校做好寄養(yǎng)兒童的教育工作。
10.定期向甲方反映被寄養(yǎng)兒童的成長情況。
11.其他應當保障被寄養(yǎng)兒童權益的義務。
二、甲方的權利、義務與職責
(一)甲方定期培訓寄養(yǎng)家庭中的主要照料人，并指導寄養(yǎng)工作。
(二)為寄養(yǎng)家庭養(yǎng)育被寄養(yǎng)兒童提供技術性服務。
(三)定期探訪被寄養(yǎng)兒童，及時解決存在的問題。
(四)監(jiān)督評估寄養(yǎng)家庭的養(yǎng)育工作。
(五)建立健全被寄養(yǎng)兒童和寄養(yǎng)家庭的文檔資料。
三、寄養(yǎng)協(xié)議的履行
(一)雙方簽訂寄養(yǎng)協(xié)議后，必須對寄養(yǎng)兒童安排試寄養(yǎng)，實施試寄養(yǎng)的時間最長不得超過_________日。
(二)寄養(yǎng)協(xié)議中約定的主要照料人不得隨時變更。確需變更的，經甲方同意后在家庭寄養(yǎng)協(xié)議主要照料人一欄中變更。
(三)乙方因家庭經濟條件發(fā)生變化，不能繼續(xù)寄養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童時，應與甲方解除寄養(yǎng)協(xié)議。寄養(yǎng)協(xié)議解除后，被寄養(yǎng)兒童由甲方另行安置。
(四)乙方不履行本協(xié)議約定的義務，由甲方負責向乙方所在民政部門報告，責令其改正，必要時可以解除寄養(yǎng)協(xié)議對被寄養(yǎng)兒童造成人身侵害的，應當賠償并追究其法律責任。
(五)其它未盡之事，由雙方共同協(xié)商解決。當和解或調解不成時，選擇下列第 種方式解決：
(1)將爭議提交 仲裁委員會仲裁
(2)依法向 人民法院提起訴訟。
(六)本協(xié)議一式兩份甲乙方各執(zhí)一份。
(七)雙方簽字蓋章后生效。
甲方：_____________________ 乙方：______________________
住址：_____________________ 住址：______________________
聯(lián)系電話：_________________ 聯(lián)系電話：__________________
開戶銀行：_________________ 開戶銀行：__________________
賬號：_____________________ 賬號：______________________
_________年____月____日 _________年______月____日
簽訂地點：_________________ 簽訂地點：__________________
