醫(yī)療保險管理制度是企業(yè)為保障員工健康，維護正常運營秩序而設(shè)立的一套規(guī)則體系，它涵蓋了保險選擇、費用分擔、理賠處理、員工教育等多個環(huán)節(jié)。
包括哪些方面
1. 保險選擇：確定適合公司規(guī)模和員工需求的醫(yī)療保險計劃，包括基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和特殊疾病保險等。
2. 費用分擔機制：明確公司與員工各自承擔的保費比例，確保公平合理。
3. 理賠管理：設(shè)定理賠流程，包括申請、審核、賠付等步驟，確保高效透明。
4. 健康促進：實施健康管理措施，如定期體檢、健康教育等，預防疾病發(fā)生。
5. 政策溝通：定期向員工宣傳保險政策，解答疑問，提高員工對保險制度的理解和接受度。
6. 合規(guī)性：遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，確保醫(yī)療保險制度的合法性。
重要性
醫(yī)療保險管理制度對企業(yè)及員工具有重要意義：
1. 員工福利：提供全面的醫(yī)療保障，增強員工的歸屬感和滿意度。
2. 風險分散：通過保險轉(zhuǎn)移企業(yè)可能面臨的高額醫(yī)療費用風險。
3. 人才吸引：良好的醫(yī)療保險制度有助于吸引和留住優(yōu)秀人才。
4. 法律遵從：符合勞動法規(guī)定，避免因保險問題引發(fā)的法律糾紛。
方案
1. 市場調(diào)研：定期評估市場上的醫(yī)療保險產(chǎn)品，選擇性價比高、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的保險公司合作。
2. 定制化設(shè)計：根據(jù)員工年齡、健康狀況和需求，定制合適的保險方案。
3. 費用透明：公開保費分攤原則，讓員工清楚了解自己的權(quán)益。
4. 理賠協(xié)助：設(shè)立專門的理賠服務(wù)團隊，幫助員工處理理賠事宜，減少其負擔。
5. 健康教育：定期舉辦健康講座，提高員工的健康意識和自我保健能力。
6. 制度審查：每年至少一次對制度進行評審，根據(jù)實際情況調(diào)整和完善。
通過上述方案，我們旨在構(gòu)建一個既滿足員工需求又符合企業(yè)利益的醫(yī)療保險管理制度，從而實現(xiàn)企業(yè)和員工的雙贏。
醫(yī)療保險管理制度范文
第1篇 第五醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度格式
第五醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度
1、為了做好贛州市醫(yī)療保險(指贛州市城鎮(zhèn)職工、章貢區(qū)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險)管理工作,成立醫(yī)院醫(yī)保管理小組和核查小組(名單如下),具體負責醫(yī)保相關(guān)工作。
管理小組
組長:z
副組長:z
成員:z
核查小組
組長:z
副組長:z
成員:z
2、醫(yī)務(wù)人員要自覺遵守醫(yī)保的各項規(guī)定,堅持以病人為中心的服務(wù)理念,熱心為參保人員服務(wù),嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費,不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
3、務(wù)必嚴格掌握住院指征、出院指征,嚴禁掛床住院、請假住院、住家庭病床。違者將按照醫(yī)保管理規(guī)定追究相關(guān)人員責任。
4、醫(yī)?；颊咴谵k理住院手續(xù)時,門診醫(yī)師、收費處人員、住院部各科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者或家屬及時(最遲在三天內(nèi))將本人醫(yī)保證、ic卡交出入院處,同時門診醫(yī)師、收費處人員、住院部各科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認真核對醫(yī)保證上的相片與其本人是否相符,避免冒名頂替住院現(xiàn)象的發(fā)生。違反告知義務(wù)所產(chǎn)生后果由相關(guān)責任人承擔并扣罰金100元。
5、在未確認新入院的病人是屬哪一類人員的情況下,醫(yī)師用藥時就應(yīng)該選擇既是醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)的,又是新農(nóng)合藥品目錄范圍內(nèi)的藥品。今后對待新入院的醫(yī)保參保人員,在其辦理醫(yī)保住院手續(xù)之前,如果醫(yī)師使用了非醫(yī)保的藥品或醫(yī)用材料,該藥品或醫(yī)用材料的費用由責任醫(yī)師承擔100%;在其辦理醫(yī)保住院手續(xù)之后,醫(yī)師在未填好《醫(yī)保自費項目告知簽字記錄單》的條件下使用了非醫(yī)保的藥品或醫(yī)用材料,由責任醫(yī)師承擔100%相關(guān)費用。
6、醫(yī)院門診收費室設(shè)立專門的醫(yī)療保險結(jié)算窗口,窗口上有明顯的標識,配備專職工作人員,負責患者出院時醫(yī)藥費用的結(jié)算和核報。
7、嚴禁把交通肇事、孕婦生育、計劃生育、公(工)傷、酗酒、打架斗毆、自殺自殘、吸毒、性病、違法犯罪行為等所發(fā)生的醫(yī)療費用納入醫(yī)保補償范圍。
8、醫(yī)保病人住院管理實行科主任負責制,科主任應(yīng)認真審查病歷及各項診療措施,及時糾正漏錯及違規(guī)行為,確保病人檢查治療、用藥與病情一致。
9、合理檢查合理用藥:①嚴格按病情需要進行檢查,單項檢查、治療或醫(yī)用材料≥260元的項目;超過兩次反復做大型檢查(ct、彩超、結(jié)核菌培養(yǎng)藥敏、纖支鏡、胃鏡等)項目應(yīng)經(jīng)科主任同意,醫(yī)務(wù)科審核,報院領(lǐng)導批準,由病人或家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。②嚴格控制病人住院期間的院外檢查及購藥,如病情需要,應(yīng)經(jīng)科主任同意,醫(yī)務(wù)科審核,并書面申請報院領(lǐng)導批準后執(zhí)行,緊急情況下可電話請示執(zhí)行,之后補辦手續(xù)。③病情所需新、貴、特藥品的使用,必須經(jīng)科主任簽字同意,醫(yī)務(wù)科審核,報院領(lǐng)導批準后執(zhí)行。④如病情需要使用醫(yī)保目錄外藥品或醫(yī)用材料或檢查治療項目;大型檢查(ct、彩超、結(jié)核菌培養(yǎng)藥敏、纖支鏡、胃鏡等)和單藥或治療費用日均超過150元項目,需經(jīng)科主任批準,由病人或家屬同意并簽字后執(zhí)行。⑤認真遵守《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》,合理使用抗菌藥物。⑥病人出院帶藥量普通病7日量,針劑不得帶出。⑦使用多種抗生素、多種生物制品的,多次、反復做大型檢查的,都必須在病程記錄上寫明理由。嚴禁開搭車藥品、開搭車檢查,嚴禁無醫(yī)囑用藥或檢查,做到醫(yī)囑單、檢查報告單、費用清單(簡稱:三單)相符,違者將追究相關(guān)人員責任。
10、財務(wù)科配備專人負責醫(yī)保、住院病人的醫(yī)療信息統(tǒng)計與管理工作,每月上報一次醫(yī)保住院病人信息報表,為領(lǐng)導決策提供依據(jù)。
11、醫(yī)務(wù)科派專人(皮宏)對住院醫(yī)保病人的診療情況每周進行一次督查,每月進行一次通報。
12、市職工醫(yī)療保險醫(yī)療費用標準
①參保人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付以外的個人現(xiàn)金支付占醫(yī)療總費用的比例,在一個年度內(nèi)總量控制在30%以內(nèi)。
②參保人員基本醫(yī)療保險三個目錄(指贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的《藥品目錄》、《診療項目》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準》)以外的自費醫(yī)療費用支付占醫(yī)療總費用的比例,在一個年度內(nèi)控制在15%以內(nèi)。
③基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品費用占用藥總費用的比例控制在15%以內(nèi)。
④藥品費占醫(yī)療總費用的比例控制在60%以內(nèi)。
⑤參保人員統(tǒng)籌基金定額2010年標準綜合類住院人次30人,人均次定額標準2600元;肺病住院人次140人,人均次定額標準5500元;肝病重癥住院人次10人,人均次定額標準35000元;肝病普通住院人次50人,人均次定額標準5000元。各病人住院總費用由科主任和經(jīng)管醫(yī)師負責把握及根據(jù)病情進行合理調(diào)控。
13、章貢區(qū)職工、章貢區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)療費用標準
①參保人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付以外的個人現(xiàn)金支付占醫(yī)療總費用的比例,在本年度內(nèi)職工醫(yī)保總量控制在30%以內(nèi),居民醫(yī)?？偭靠刂圃?0%以內(nèi);
②參保人員基本醫(yī)療保險三個目錄以外的自費醫(yī)療費用支付占醫(yī)療總費用的比例,在本年度內(nèi)控制在15%以內(nèi);
③基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品費用占用藥總費用的比例控制在15%以內(nèi);
④藥品費占醫(yī)療總費用的比例控制在60%以內(nèi)。
⑤參保人員統(tǒng)籌基金定額標準?？撇》N城鎮(zhèn)職工參保人員年核定年度住院人次標準為60人次,醫(yī)療費用人均統(tǒng)籌基金定額標準為4000元/人次,年度定額為240000元;?？撇》N城鎮(zhèn)居民參保人員年核定年度住院人次標準為50人次,醫(yī)療費用人均統(tǒng)籌基金定額標準為2000元/人次,年度定額為100000元;綜合病種城鎮(zhèn)職工參保人員年核定年度住院人次標準為40人次,醫(yī)療費用人均統(tǒng)籌基金定額標準為2800元/人次,年度定額為112000元;綜合病種城鎮(zhèn)居民參保人員年核定年度住院人次標準為50人次,醫(yī)療費用人均統(tǒng)籌基金定額標準為1250元/人次,年度定額為62500元。各病人住院總費用由科主任和經(jīng)管醫(yī)師負責把握及根據(jù)病情進行合理調(diào)控。
14、醫(yī)?；颊呷缧柁D(zhuǎn)院,必須遵守醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)院管理規(guī)定,由各級部門嚴格審批。
15、門診用藥:按照急性疾病不超過3天藥量,慢性疾病不超過7天藥量,最長不超過4周藥量的原則給藥。
16、醫(yī)?！端幤纺夸洝穬?nèi)西藥備藥率要在75%以上,中成藥備藥率在50%以上。
17、居民醫(yī)保的每次門診費用或者每次住院費用必須由我院收費人員及時填寫到醫(yī)保證上的醫(yī)藥費用記錄欄中。
18、醫(yī)保慢性病門診(肺結(jié)核、慢性活動性肝炎、艾滋病)必須按慢性病相關(guān)要求執(zhí)行,每年門診統(tǒng)籌基金定額標準為肺結(jié)核病1000元、慢性活動性肝炎3000元、艾滋病3000元,如年度超出統(tǒng)籌基金定額標準
,超出部分由經(jīng)管醫(yī)師承擔50%費用;醫(yī)保慢性病門診開具的藥物必須為醫(yī)保局認定的慢性病用藥目錄范圍;醫(yī)保慢性病門診辦理流程:醫(yī)師在門診進行相關(guān)檢查,按診斷標準作出診斷,對符合條件病人到掛號室領(lǐng)取醫(yī)保慢性病門診審核表,經(jīng)治醫(yī)師填好表(要注明是贛州市職工醫(yī)保還是章貢區(qū)職工醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保)后將審核表肺結(jié)核病交曾忠主任、慢性活動性肝炎交周觀林副主任、艾滋病交朱大慶醫(yī)師,慢性病審定小組于每月20日左右進行審定后交醫(yī)保局審核。
第2篇 附屬醫(yī)院職工醫(yī)療保險管理制度
附屬醫(yī)院職工醫(yī)療保險管理制度
1、本院職工就診時(包括離、退休職工),一律掛號。
2、本院職工(包括離、退休職工),不得將醫(yī)療保險證供他人就診、住院,不得自行開方、開單和涂改病歷處方多取藥、多作檢查,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將終止其本人醫(yī)療保險,并處以發(fā)生費用的3~5倍罰款。
3、本院職工住院期間不準掛床,所有檢查項目和治療必須在《江西省醫(yī)療收費標準》以內(nèi),超標準由個人自理。
4、本院職工(包括離、退休職工)因病需要就診時,可選擇市內(nèi)任何一家醫(yī)療定點醫(yī)院就診。因醫(yī)院條件設(shè)備所限,不能在本地診療需轉(zhuǎn)外地診療的,必須嚴格按轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度辦理。
5、嚴格按我省基本醫(yī)療保險藥品目錄的規(guī)定用藥,處方量一般疾病3日量,慢性病為7日量(中藥3~5劑)。不得超范圍、超劑量用藥,杜絕人情方、大處方,不得串換藥品。
6、職工因打架、斗毆、酗酒、自殺、交通肇事等造成傷殘和各種整容、美容、健美手術(shù)、治療、藥品等費用以及個人使用矯形、健美器具的一切費用,由個人自理。不得進入醫(yī)療保險報銷。
7、使用進口醫(yī)療材料(如安裝進口人工器官、心臟起搏器等)者,只按國產(chǎn)價格記賬,差額部分由個人自理。
8、本院職工住院醫(yī)療費用應(yīng)在本人出院三日內(nèi)及時結(jié)算,否則從當月工資中扣除。
9、其它規(guī)定參照__市醫(yī)療保險政策執(zhí)行。
第3篇 醫(yī)療保險管理處工作制度-醫(yī)院
醫(yī)療保險管理處工作制度(醫(yī)院)
一、認真貫徹執(zhí)行國家關(guān)于社會醫(yī)療保險工作的各項方針政策和法規(guī),建立健全各項規(guī)章制度。
二、在院長的領(lǐng)導下,負責省、市、區(qū)、縣醫(yī)保、合作醫(yī)療保險、其他醫(yī)保及本院職工補充醫(yī)療保險的管理工作。
三、自覺遵守院內(nèi)各項規(guī)章制度,服從領(lǐng)導,積極響應(yīng)醫(yī)院“三好一滿意”活動的各項要求,堅持以患者為中心、以質(zhì)量為核心、以醫(yī)德為準則的宗旨,熱情文明為病人服務(wù)。
四、根據(jù)醫(yī)保相關(guān)部門的政策法規(guī)要求,制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項規(guī)章制度,并按醫(yī)保政策的變化適時調(diào)整相關(guān)規(guī)定。
五、負責與各級醫(yī)保管理部門建立良好的協(xié)作關(guān)系,接受其監(jiān)督檢查和指導,對檢查情況及時反饋和總結(jié),對發(fā)現(xiàn)的問題督導科室積極糾正。
六、負責與選擇我院為定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的各級醫(yī)保部門、協(xié)作單位洽談并簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
七、結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量控制要求,指導臨床科室做好醫(yī)?；颊哚t(yī)療費用的監(jiān)督審核管理,定期檢查相關(guān)政策的落實和執(zhí)行情況。
八、加強醫(yī)?；颊咦≡嘿M用的管理,及時向醫(yī)保管理部門申報患者住院費用,對撥回的款項認真核對,建立臺賬,分析費用超支原因,督促、協(xié)調(diào)與相關(guān)科室的工作。
九、負責醫(yī)?；颊咴谧≡浩陂g特種治療、特種檢查、貴重藥品、轉(zhuǎn)院、外出檢查、外購藥品等審批工作。
十、定期核查住院患者資料,認真核實醫(yī)保患者身份,確保無“冒名頂替”、“掛床住院”現(xiàn)象的發(fā)生,杜絕將醫(yī)保不支付病種納入統(tǒng)籌支付范疇。嚴格執(zhí)行醫(yī)?；颊叱鋈朐簶藴?杜絕分解住院,使返院率符合醫(yī)保規(guī)定。
十一、制定各臨床科室醫(yī)保工作的考核指標,每月對臨床科室醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M用進行統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)問題,及時督促科室整改。
十二、負責抽調(diào)專家定期對各臨床科室參?；颊叩慕K末病歷進行評審,以評促改,確保各臨床科室做到“合理檢查”、“合理用藥”、“合理治療”。
十三、負責宣傳醫(yī)療保險政策,解釋有關(guān)規(guī)定,積極促進醫(yī)療保險工作的發(fā)展。
十四、熱情接待參保患者的咨詢、投訴,保證每起投訴有回復、有處理,建立醫(yī)、保、患三者和諧滿意的溝通橋梁。
十五、積極主動、熱情靈活地協(xié)調(diào)處理各種醫(yī)保工作中的其它問題,積極參加醫(yī)院的各種會議和活動,努力完成醫(yī)院領(lǐng)導安排的其它工作。
第4篇 醫(yī)療保險管理制度
醫(yī)療保險制度是指一個國家或地區(qū)按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險基金的制度。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機制,是構(gòu)成社會保險制度的一種比較進步的制度,也是目前世界上應(yīng)用相當普遍的一種衛(wèi)生費用管理模式。
我國的醫(yī)療保險制度主要分為三種,一是適用于企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度,二是適用于機關(guān)事業(yè)單位工作人員的公費醫(yī)療制度,三是適用于農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度。
第一章總則
第一條為保障城鎮(zhèn)從業(yè)人員的基本醫(yī)療,合理利用醫(yī)療資源,根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本省實際,制定本條例。
第二條本省城鎮(zhèn)下 列單位及其從業(yè)人員必須按照本條例參加基本醫(yī)療保險:
(一)企業(yè)及其從業(yè)人員;
(二)機關(guān)、事業(yè)單位、中介機構(gòu)、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其從業(yè)人員;
(三)部隊所屬用人單位及其無軍籍的從業(yè)人員。
上述單位的退休人員適用本條例。
第三條建立城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險基金,實行個人醫(yī)療帳戶(以下簡稱個人帳戶)與基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金(以下簡稱統(tǒng)籌基金)支付相結(jié)合的制度。
個人帳戶的所有權(quán)屬于個人。統(tǒng)籌基金的所有權(quán)屬于參加基本醫(yī)療保險的全體人員。
第四條基本醫(yī)療保險費由用人單位和從業(yè)人員雙方共同負擔。
第五條基本醫(yī)療保險原則上以市、縣、自治縣為統(tǒng)籌單位,實行屬地化管理。
第六條基本醫(yī)療保險費由本省地方稅務(wù)機關(guān)(以下簡稱征收機關(guān))征繳。
第二章基本醫(yī)療保險費征繳
第七條基本醫(yī)療保險費由用人單位和從業(yè)人員共同繳納。其中用人單位按本單位從業(yè)人員月工資總額的5%—7%繳納,從業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費費率不低于本人月工資總額的2%。
第八條從業(yè)人員的月繳費工資額按本人實際工資總額確定,但不得低于所在市、縣、自治縣上年度從業(yè)人員月平均工資的60%,低于部分應(yīng)當由本人繳納的醫(yī)療保險費改由用人單位繳納。
第九條從業(yè)人員本人月工資總額超過所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度社會月平均工資300%以上的部分,不繳納基本醫(yī)療保險費,也不作為核定個人帳戶定額的基數(shù)。
第十條用人單位在取得營業(yè)執(zhí)照或者獲準成立后30日內(nèi),必須到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記。登記事項發(fā)生變更或者依法終止繳納義務(wù)時,應(yīng)當及時辦理變更登記或者注銷登記。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當將登記情況及時通知征收機關(guān)。
用人單位應(yīng)當在辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)后的10日內(nèi),按照有關(guān)規(guī)定到征收機關(guān)辦理繳納基本醫(yī)療保險費登記。
第十一條用人單位和從業(yè)人員應(yīng)當繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額,由用人單位按月向征收機關(guān)申報,并由征收機關(guān)核定。
用人單位不按規(guī)定申報應(yīng)當繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的,由征收機關(guān)暫按該單位上月繳費數(shù)額的110%確定應(yīng)繳數(shù)額;沒有上月繳費數(shù)額的,征收機關(guān)按該單位的經(jīng)濟狀況、從業(yè)人員人數(shù)等有關(guān)情況確定其應(yīng)當繳納人數(shù)和金額。繳費單位補辦申報手續(xù)并按規(guī)定數(shù)額繳納基本醫(yī)療保險費后,由征收機關(guān)據(jù)實結(jié)算。
第十二條基本醫(yī)療保險費按月征繳,用人單位和從業(yè)人員應(yīng)當在規(guī)定的期限內(nèi)向征收機關(guān)繳納基本醫(yī)療保險費。從業(yè)人員個人應(yīng)當繳納的部分,由用人單位從其工資中代為扣繳。
基本醫(yī)療保險費不得減免。
第十三條繳納基本醫(yī)療保險費的工資總額的構(gòu)成,按國家有關(guān)規(guī)定計算。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費,按國家有關(guān)財務(wù)規(guī)定列支。
基本醫(yī)療保險費不計入個人當期的工資收入,免征個人所得稅。
用人單位不得以為從業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費為由而降低其工資標準。
第十四條基本醫(yī)療保險繳費實行年檢制度。凡未經(jīng)征收機關(guān)辦理基本醫(yī)療保險繳費年檢手續(xù)的用人單位,工商行政管理部門不予辦理工商年檢手續(xù)。
用人單位在辦理營業(yè)執(zhí)照注銷手續(xù)時,工商行政管理部門應(yīng)當先審核由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的基本醫(yī)療保險關(guān)系終結(jié)書。
第十五條從業(yè)人員退休后,本人不再繳納基本醫(yī)療保險費,所在單位也不再為其繳納基本醫(yī)療保險費。
第十六條用人單位依法破產(chǎn)、關(guān)閉以及因其他原因終止的,或改制減員達2/3以上的,其退休人員在退休前實際繳納基本醫(yī)療保險費不足__年的,應(yīng)當交納基本醫(yī)療保險基金補償金。基金補償金按每名退休人員現(xiàn)年至75周歲的年數(shù)乘以同期退休人員平均基本醫(yī)療費的標準計算,從清算后變現(xiàn)的資產(chǎn)中一次性繳納,確無能力繳納的,其處理辦法由省人民政府另行規(guī)定。國家另有規(guī)定的,從其規(guī)定。
第十七條用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散或者其他原因終止的,依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,清償其欠繳的基本醫(yī)療保險費及利息、滯納金、罰款。
用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時,由合并、分立、受讓的單位負擔欠繳的基本醫(yī)療保險費及利息、滯納金、罰款。國家另有規(guī)定的,從其規(guī)定。
第十八條本條例實施前的醫(yī)療費欠帳,仍由原渠道解決。
第三章基本醫(yī)療保險基金管理
第十九條從業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入其個人帳戶。
用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的25—35%用于建立退休人員和從業(yè)人員的個人帳戶,具體分配辦法由省人民政府按照顧年長者原則制定;所余資金用于建立統(tǒng)籌基金。
第二十條基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理,納入社會保險基金財政專戶,?？顚Ｓ?全部用于從業(yè)人員和退休人員的基本醫(yī)療,不得挪作他用。
第二十一條基本醫(yī)療保險基金的計息辦法按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,個人帳戶和統(tǒng)籌基金應(yīng)得利息分別計算和劃入。
第二十二條個人帳戶不得提取現(xiàn)金,不得透支,超支不補,節(jié)余滾存使用。從業(yè)人員、退休人員死亡時,其個人帳戶的資金余額可以繼承。
第二十三條用人單位不得違反本條例規(guī)定為其從業(yè)人員或者其他人員增加個人帳戶資金。
第二十四條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當為從業(yè)人員和退休人員建立基本醫(yī)療保險檔案,發(fā)給基本醫(yī)療保險證件。
第二十五條遷離本省或者在本省內(nèi)流動的,個人帳戶的資金余額可以轉(zhuǎn)移使用;無法轉(zhuǎn)移的,應(yīng)當退還本人。
劃入統(tǒng)籌基金的基本醫(yī)療保險費,歸原統(tǒng)籌單位全體參保人員所有,不予轉(zhuǎn)移,也不退還。
第二十六條基本醫(yī)療保險基金的年度預算、決算,應(yīng)按國家和本省有關(guān)規(guī)定編制和審定。
第四章基本醫(yī)療保險待遇
第二十七條依照本條例繳納基本醫(yī)療保險費的用人單位的人員,享受基本醫(yī)療保險待遇。
第二十八條個人帳戶用于支付統(tǒng)籌基金支付范圍之外的醫(yī)療費;個人帳戶不足支付的,由本人自負。
第二十九條嚴重疾病住院治療的醫(yī)療費,按下列辦法支付:
(一)起付標準原則上控制在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度年社會平均工資的9%—11%。
(二)最高支付限額原則上控制在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度年社會平均工資的3—5倍。
(三)起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費,主要由統(tǒng)籌基金支付,個人負擔一定比例。對退休人員負擔醫(yī)療費的比例,給予適當照顧。
嚴重疾病的范圍,起付標準、最高支付限額的具體標準,起付標準以上、最高支付限額以下醫(yī)療費的分擔比例,由省人民政府確定。
第三十條起付標準以下、最高支付限額以上的醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十一條基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目和乙類目錄的藥品,其個人自付比例,由省人民政府確定。
第三十二條霍亂、鼠疫等甲類傳染病的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金全部支付。衛(wèi)生行政部門確認的暴發(fā)性、流行性傳染病的醫(yī)療費用由人民政府撥?？罱鉀Q。
第三十三條國家公務(wù)員及符合規(guī)定的其他人員,在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,實行醫(yī)療補助。
為解決前款規(guī)定以外人員最高支付限額以上的醫(yī)療費用問題,省人民政府可以組織實施補充醫(yī)療保險。
第三十四條凡參加基本醫(yī)療保險時年滿50歲,且按國家規(guī)定計算連續(xù)工齡或工作年限不足5年的人員,參加基本醫(yī)療保險滿1年后,方能享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的待遇。
第三十五條本條例規(guī)定的繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。
上款所稱視同繳費年限,指本條例施行前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限。
第三十六條本條例修訂施行后退休的從業(yè)人員,繳納基本醫(yī)療保險費的年限,男性滿30年、女性滿25年的,退休后其基本醫(yī)療保險待遇標準按本條例規(guī)定執(zhí)行。
從業(yè)人員退休時,繳納基本醫(yī)療保險費的年限未達到前款規(guī)定的,繳費年限每少1年,其退休后享受的基本醫(yī)療保險待遇,在規(guī)定的待遇標準上相應(yīng)降低5%。
第三十七條退休人員在退休前實際繳納基本醫(yī)療保險費滿__年的,退休后原單位不繳納基本醫(yī)療保險費,不影響其享受本條例規(guī)定的退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
退休人員在退休前實際繳納基本醫(yī)療保險費不滿__年,退休后原單位不繳納基本醫(yī)療保險費的,不享受本條例規(guī)定的退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
第三十八條從業(yè)人員、退休人員因酗酒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫(yī)療費,統(tǒng)籌基金不予支付。
因交通肇事及醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費,按國家有關(guān)規(guī)定辦理。
第三十九條經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準在異地醫(yī)療機構(gòu)治療,退休人員在異地居住1年以上的,其基本醫(yī)療保險待遇依照本條例執(zhí)行。
第四十條從業(yè)人員、退休人員在國外或者香港、澳門、臺灣地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用依照本條例執(zhí)行。
第五章基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理
第四十一條省勞動保障行政部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定,會同計劃、經(jīng)貿(mào)、財政、衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理部門確定基本醫(yī)療保險藥品目錄。
省勞動保障行政部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定,會同計劃、財政、衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理部門確定基本醫(yī)療保險診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準。
使用未納入基本醫(yī)療保險范圍的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,其費用統(tǒng)籌基金不得支付。
第四十二條省勞動保障行政部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定,會同衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理部門制定基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法。
省勞動保障行政部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定,會同藥品監(jiān)督管理部門制定基本醫(yī)療保險定點藥店管理辦法。
勞動保障、衛(wèi)生行政和藥品監(jiān)督管理部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的資格實行動態(tài)管理。
第四十三條勞動保障、衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理辦法,按中西醫(yī)并舉,社區(qū)、專科和綜合醫(yī)療機構(gòu)兼顧,方便參保人員就醫(yī)的原則,確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店,并向參保人員公布。
第四十四條病人使用個人帳戶時,可以在任何一個定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店就醫(yī)、購藥。
醫(yī)療費用按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的,病人應(yīng)當?shù)街付ǖ亩c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
第四十五條統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用,根據(jù)總量控制原則,可以實行總額預付制結(jié)算。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量及參保人員合法醫(yī)療權(quán)益保障情況,對預付的統(tǒng)籌基金數(shù)量進行調(diào)控。
第四十六條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應(yīng)當遵守國家和本省醫(yī)藥衛(wèi)生和基本醫(yī)療保險規(guī)定,不得以任何方式損害參保人員的合法醫(yī)療權(quán)益。
定點醫(yī)療機構(gòu)必須向病人告知有關(guān)醫(yī)療服務(wù)及收費明細情況。
第四十七條基本醫(yī)療服務(wù)項目的收費標準由省勞動保障和價格管理部門會同衛(wèi)生行政、財政等部門制定和修訂,并報省政府批準。
基本醫(yī)療保險藥品價格,應(yīng)當符合國家有關(guān)藥品定價的規(guī)定。
違反基本醫(yī)療服務(wù)項目收費標準和藥品價格規(guī)定的,基本醫(yī)療保險基金各帳戶不支付超標準的醫(yī)療費。
第六章基本醫(yī)療保險的組織管理和監(jiān)督
第四十八條省勞動保障行政部門是本省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的行政主管機關(guān),其職責是:
(一)編制從業(yè)人員基本醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展規(guī)劃;
(二)會同有關(guān)部門制定基本醫(yī)療保險基金的財務(wù)管理制度、統(tǒng)計制度和內(nèi)部審計制度;
(三)對全省基本醫(yī)療保險工作進行監(jiān)督管理,依法行使行政處罰權(quán);
(四)每年向社會公告基本醫(yī)療保險工作情況;
(五)其他應(yīng)當由行政主管機關(guān)履行的職責。
市、縣、自治縣勞動保障行政部門依照規(guī)定,對本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險工作進行管理和監(jiān)督。
第四十九條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責管理城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù),其職責是:
(一)負責辦理基本醫(yī)療保險登記;
(二)管理基本醫(yī)療保險基金;
(三)對基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)進行監(jiān)督;
(四)負責給付基本醫(yī)療保險待遇;
(五)提出基本醫(yī)療保險基金支出的預算、決算編制建議;
(六)經(jīng)勞動保障行政部門委托,進行與基本醫(yī)療保險有關(guān)的檢查和調(diào)查工作;
(七)按國家規(guī)定負責基本醫(yī)療保險基金的保值、增值;
(八)提供有關(guān)基本醫(yī)療保險政策咨詢及其他服務(wù);
(九)負責辦理國家及本省規(guī)定的其他基本醫(yī)療保險事項。
第五十條征收機關(guān)負責辦理基本醫(yī)療保險繳費登記;提出基本醫(yī)療保險基金收入的預算、決算編制建議;依法征繳基本醫(yī)療保險費;對繳費單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費進行監(jiān)督檢查和違規(guī)處理。
第五十一條衛(wèi)生行政主管部門和藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理和監(jiān)督,協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構(gòu)開展基本醫(yī)療保險工作。
衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)當對醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)療衛(wèi)生和基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定,損害參保人合法醫(yī)療權(quán)益的行為進行處理。
藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當加大藥品監(jiān)督管理力度,保證醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店為病人提供質(zhì)量合格、安全有效的藥品;依法對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店發(fā)生的藥事事故進行處理。
價格管理部門應(yīng)當對基本醫(yī)療保險收費項目和收費標準進行檢查監(jiān)督,加強管理,對擅自增加收費項目和提高收費標準的行為依法予以處理。
第五十二條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當每年至少向繳費個人發(fā)送一次個人帳戶記錄清單。
用人單位應(yīng)當每年向本單位從業(yè)人員和退休人員公布繳納基本醫(yī)療保險費情況,接受其監(jiān)督。
第五十三條征收機關(guān)、勞動保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu),有權(quán)核查用人單位的從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會計帳冊等有關(guān)資料,必要時審計部門應(yīng)當予以配合。參與核查的部門或者機構(gòu)應(yīng)當保守用人單位的商業(yè)秘密。
用人單位應(yīng)當如實提供從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會計帳冊等有關(guān)資料,不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。
第五十四條勞動保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)檢查定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店在診斷、檢查、治療、供藥及收費過程中執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定的情況;有權(quán)在支付醫(yī)療費用前審驗醫(yī)療處方(醫(yī)囑)、診療報告單、病案、費用收據(jù)等有關(guān)資料。必要時衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理和價格管理等部門應(yīng)當予以協(xié)助。
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店或其他當事人應(yīng)當如實提供醫(yī)療處方(醫(yī)囑)、診療報告單、病案、費用收據(jù)等有關(guān)資料,不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。
第五十五條定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的,勞動保障行政部門可視不同情況,責令其限期改正,逾期仍不改正的,可以取消其定點資格。
第五十六條財政、審計、監(jiān)察等部門及社會保險基金監(jiān)事會應(yīng)當依法對基本醫(yī)療保險基金征收、管理工作進行監(jiān)督,加強對用人單位和從業(yè)人員依法繳納基本醫(yī)療保險費情況的監(jiān)督。
基本醫(yī)療保險基金的年度收支情況應(yīng)當由審計機關(guān)審計后,于次年6月30日前向社會公告,接受社會監(jiān)督。
第五十七條用人單位和個人有權(quán)查詢繳納基本醫(yī)療保險費、個人帳戶繳費記錄和享受基本醫(yī)療保險待遇情況,征收機關(guān)、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或者其他相關(guān)機構(gòu)應(yīng)當提供服務(wù)。
用人單位和個人有權(quán)對征收機關(guān)的基本醫(yī)療保險費征收工作,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基本醫(yī)療保險工作進行監(jiān)督;有權(quán)就與本人有關(guān)的基本醫(yī)療保險爭議依法申請行政復議或者提起訴訟。
第五十八條用人單位和個人對基本醫(yī)療保險費征收、基本醫(yī)療保險待遇給付中的違法行為有權(quán)舉報。勞動保障行政、監(jiān)察等部門接到舉報后應(yīng)當及時調(diào)查,按有關(guān)規(guī)定處理,并為舉報人保密。
第五十九條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)管理基本醫(yī)療保險所需經(jīng)費,列入同級財政預算。
第七章法律責任
第六十條用人單位未按本條例的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記的,由勞動保障行政部門責令限期改正;情節(jié)嚴重的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節(jié)特別嚴重的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第六十一條用人單位未按本條例的規(guī)定申報應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的,由征收機關(guān)責令限期改正;情節(jié)嚴重的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節(jié)特別嚴重的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第六十二條用人單位未按本條例規(guī)定的數(shù)額、期限繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的,由征收機關(guān)責令限期繳納欠繳的款額及利息;逾期仍不繳納的,除補繳欠繳數(shù)額外,從欠繳之日起,按日加收欠繳額2‰的滯納金,但不同時計繳利息。滯納金并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第六十三條用人單位違反有關(guān)財務(wù)、會計、統(tǒng)計的法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定,偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿、故意毀滅從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會計帳冊等資料,或者不設(shè)帳冊,致使基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)無法確定的,除按有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外,依照本條例第十一條的規(guī)定征繳;遲延繳納的,由征收機關(guān)依照前條規(guī)定決定加收滯納金,并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上__0元以下的罰款。
第六十四條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)未按規(guī)定給付基本醫(yī)療保險待遇的,由勞動保障行政部門責令其給付;拒不給付的,對有關(guān)責任人員給予行政處分。
定點醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定給付基本醫(yī)療保險待遇的,由勞動保障行政部門或者社會保險經(jīng)辦機構(gòu)責令其給付;拒不給付的,由勞動保障行政部門或者社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依照有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理。
當事人對處理決定不服的,可以依法申請行政復議或者檢舉、控告。
第六十五條勞動保障行政部門、財政部門、征收機關(guān)或者社會保險經(jīng)辦機構(gòu)違反本條例規(guī)定,有下列行為之一的,由上一級行政機關(guān)責令其限期改正,追回被挪用或者流失的基本醫(yī)療保險基金;有違法所得的,沒收違法所得,并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金;對其單位主要負責人、直接責任人分別追究行政責任;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責任:
(一)未按規(guī)定將基本醫(yī)療保險費記入個人帳戶、統(tǒng)籌基金的;
(二)未按規(guī)定將基本醫(yī)療保險基金轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險基金財政專戶的;
(三)貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的;
(四)違反基本醫(yī)療保險基金保值增值規(guī)定,造成基金損失的;
(五)擅自減、免或者增加用人單位和從業(yè)人員應(yīng)當繳納的基本醫(yī)療保險費的;
(六)擅自更改基本醫(yī)療保險待遇的。
第六十六條勞動保障行政部門、審計部門、征收機關(guān)或者社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員泄露用人單位商業(yè)秘密的,依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定追究法律責任。
第六十七條定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店或其他當事人采用下列行為之一,騙取基本醫(yī)療保險費用的,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當拒絕支付基本醫(yī)療保險費用或者如數(shù)追回已支付的基本醫(yī)療保險費用及利息;情節(jié)嚴重的,由勞動保障行政部門或者其他行政管理部門對有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和藥店或者其他當事人處以發(fā)生金額2倍的罰款;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責任:
(一)偽造、變造醫(yī)療保險證件、醫(yī)囑醫(yī)案、醫(yī)療費憑證的;
(二)謊報、虛列就醫(yī)人員名單、診療項目、治療時間、醫(yī)用材料、藥品的;
(三)違反政府價格規(guī)定,虛報診療項目、醫(yī)用材料和藥品價格的。
第六十八條用人單位或者其他當事人對征收機關(guān)或勞動保障行政部門作出的征收基本醫(yī)療保險費及利息、滯納金、處罰等決定不服的,可以依法申請復議、提起行政訴訟。逾期不申請復議、不提起訴訟,又不履行決定的,征收機關(guān)或勞動保障行政部門可以申請人民法院強制執(zhí)行。
第八章附則
第六十九條離休人員、老紅軍、二等乙級傷殘退役革命軍人的醫(yī)療待遇按國家有關(guān)規(guī)定辦理。
第七十條城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險,由省人民政府決定。
第七十一條省人民政府可以根據(jù)本條例制定實施細則。
第七十二條本條例自公布之日起施行。
