有哪些內(nèi)容
醫(yī)院病歷制度是醫(yī)療活動中不可或缺的一部分，主要包括以下幾個核心內(nèi)容：患者的基本信息，如姓名、年齡、性別等；疾病診斷和治療方案，包括病情描述、檢查結(jié)果、醫(yī)生的診療意見；患者的醫(yī)療歷程，記錄每次就診的時間、情況和處理措施；醫(yī)療費用明細(xì)，以及患者對醫(yī)療服務(wù)的反饋和評價。此外，還包括醫(yī)囑、處方、手術(shù)記錄等重要文檔。
管理規(guī)范
病歷管理需遵循嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確、完整的原則，確保信息的安全性和保密性。醫(yī)生在填寫病歷時應(yīng)真實、詳細(xì)，不得涂改，如有錯誤需劃線更正并簽名確認(rèn)。病歷應(yīng)妥善保存，定期歸檔，并設(shè)定權(quán)限，只有授權(quán)人員才能查閱。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)有防篡改功能，確保數(shù)據(jù)的不可更改性。尊重患者隱私，未經(jīng)患者同意，不得泄露病歷信息。
重要意義
病歷制度不僅是醫(yī)療質(zhì)量控制的關(guān)鍵，也是法律糾紛的重要依據(jù)。它幫助醫(yī)生追蹤病情發(fā)展，制定個性化治療方案，提高診療效果。病歷記錄能為醫(yī)療科研提供寶貴的數(shù)據(jù)資源。在法律層面，完整的病歷能保障患者權(quán)益，避免因信息不全導(dǎo)致的責(zé)任爭議。
規(guī)章制度
醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的病歷管理部門，負(fù)責(zé)制定和執(zhí)行病歷管理制度。制度應(yīng)明確各崗位職責(zé)，如醫(yī)生的病歷填寫規(guī)范，護(hù)士的病歷更新流程，管理人員的檔案保管和查閱規(guī)定。定期進(jìn)行病歷質(zhì)控檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，對違規(guī)行為進(jìn)行警告或處罰。通過嚴(yán)格的規(guī)章制度，確保病歷制度的有效運行，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。
醫(yī)院病歷制度范文
第1篇 三民醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度
中心醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度
一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會負(fù)責(zé)全院病案的技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和質(zhì)量管理,組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。
二、病案室負(fù)責(zé)做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前,由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對病案書寫質(zhì)量進(jìn)行評審,對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。
四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護(hù)士,負(fù)責(zé)做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責(zé):
(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細(xì)核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整,如發(fā)現(xiàn)項目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求,應(yīng)及時通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補(bǔ)或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應(yīng)提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。
(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時性。
(三)對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案,在兩周內(nèi)完成修改、訂正,做到病案不缺項、書寫規(guī)范、裝訂符合要求,檢查評分達(dá)到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。
五、病案質(zhì)量檢查與獎罰
(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對每份出院病歷先進(jìn)行自查,確認(rèn)達(dá)標(biāo)后,在五個工作日內(nèi)送到病案室。
(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機(jī)抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結(jié)果公開。
(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結(jié)果公開。
第2篇 醫(yī)院病歷書寫制度（2）
醫(yī)院病歷書寫制度(二)
根據(jù)衛(wèi)生部“醫(yī)院工作制度”及河南省衛(wèi)生廳“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”,制定我院病歷書寫制度如下:
住院病歷
一、完整住院病歷
完整住院病歷由實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和低年資住院醫(yī)師書寫。無處方權(quán)的各類醫(yī)師書寫的完整病歷經(jīng)上級醫(yī)師審查修改簽字后入病案,上級醫(yī)師(主管醫(yī)生)另寫住院病歷。有處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師和低年資住院醫(yī)師(大學(xué)本科畢業(yè)1年,大專畢業(yè)1.5年,中專畢業(yè)2年)書寫的完整病歷,經(jīng)上級醫(yī)師(主管醫(yī)生)修改簽字后,上級醫(yī)師不再寫住院病歷。
二、住院病歷
住院病歷是完整病歷的縮影。要求簡明扼要、重點突出,應(yīng)能反映疾病的全貌,由高年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)3年)以上職稱者書寫。
完整住院病歷、住院病歷的格式按照河南省衛(wèi)生廳編寫的“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”的要求執(zhí)行(手術(shù)科室書寫“?？茩z查”,非手術(shù)科室書寫“病歷摘要”,診斷依據(jù)不在單列,但?？茩z查、病歷摘要中應(yīng)包含診斷依據(jù)內(nèi)容)。
三、書寫規(guī)定
1、病歷應(yīng)用鋼筆書寫,詞句應(yīng)通順、完整、簡練、準(zhǔn)確,字跡清楚,標(biāo)點符號正確,不得涂改或粘貼(三個字以內(nèi)可劃掉重寫,保證改后還能看清原來的記錄,病歷及表格病歷空格所填寫的數(shù)據(jù)或文字,因位置關(guān)系原則上應(yīng)重寫),避免錯別字,不得使用自創(chuàng)字。
2、病歷的簽名應(yīng)冠以專業(yè)技術(shù)職稱,上級醫(yī)師修改病歷,簽字用紅筆,也要冠以專業(yè)技術(shù)職稱?？浦魅魏炞忠矐?yīng)按:科主任、專業(yè)技術(shù)職稱、姓名統(tǒng)一格式。簽名應(yīng)工整,清晰可認(rèn)。
3、其它書寫規(guī)定參照“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”的要求執(zhí)行。
四、時間規(guī)定
患者入院后應(yīng)隨時查看患者,詢問病史,最長不得超過20分鐘。
完整病歷、住院病歷、再次住院病歷應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)完成。急診患者要立即寫出病歷。因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記,并加以注名。
上級醫(yī)師或科主任應(yīng)在48小時內(nèi)修改病歷,簽字以示負(fù)責(zé)。
五、質(zhì)量規(guī)定
1、住院病歷甲級病歷率≥96%,無丙級病歷。
2、患者入院24小時沒有完成病歷書寫的,沒有三級查房意見、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、術(shù)后記錄和麻醉記錄者不得評為甲級病歷,一律定為丙級病歷(丙級病歷的書寫者當(dāng)年不得晉升高一級職稱或向后延長一年,當(dāng)年取消晉升一次工資的機(jī)會)。
3、病歷質(zhì)量管理實行四級控制。①病歷主治醫(yī)師―環(huán)節(jié)管理中的重要環(huán)節(jié)點;②病歷副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任―環(huán)節(jié)管理中的重要環(huán)節(jié)點;③病案室專職病案質(zhì)量醫(yī)師―終末管理;④醫(yī)務(wù)科―環(huán)節(jié)管理、終末管理的監(jiān)督執(zhí)行和質(zhì)量控制。詳細(xì)參照“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”340頁規(guī)定執(zhí)行。
六、格式規(guī)定
參照“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
七、病程記錄及其它相關(guān)規(guī)定
1、病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。重危病人的病程記錄應(yīng)隨時記錄,并準(zhǔn)確注明記錄時間至分。一級護(hù)理病人應(yīng)每天至少一次,病情穩(wěn)定或二級護(hù)理每三天記錄一次,康復(fù)病人或三級護(hù)理病人每5天一次。入院前三天的病人應(yīng)每天記錄一次。入院48小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。手術(shù)后每天應(yīng)記錄一次,連續(xù)三天。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載,主治醫(yī)師或主任醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見并簽字。
2、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論,應(yīng)作詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
入院7天仍未確診或治療無效者,病程記錄中應(yīng)有主任(副主任)醫(yī)師主持的科內(nèi)討論。
死亡病例病程記錄應(yīng)記載死亡病例討論結(jié)論。意外死亡、醫(yī)療糾紛的病例應(yīng)單獨討論,醫(yī)務(wù)處派人參加。
3、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論(術(shù)前小結(jié))、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)(術(shù)后記錄),均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi),手術(shù)記錄另附手術(shù)記錄單。
一般手術(shù)有專業(yè)組長或主治醫(yī)師主持的術(shù)前討論,重大、疑難及新開展的手術(shù)有科主任主持的術(shù)前討論,有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長等有關(guān)人員參加。術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)格式按“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”的格式執(zhí)行。
4、三級查房
①急診病人24小時內(nèi),住院病人48小時內(nèi),病程記錄中必須有上級醫(yī)師(或科主任)的查房內(nèi)容,一周內(nèi)必須有主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師或科主任)的查房內(nèi)容。
②病情穩(wěn)定的住院病例,每周至少有兩次主治醫(yī)師查房意見或一次副主任醫(yī)師(或科主任)查房意見。
③一般病例在出院、轉(zhuǎn)院前夕,病程記錄中必須反映出上級醫(yī)師的意見,危重、疑難病例在出院、轉(zhuǎn)院前夕,病程記錄中必須反映出科主任的意見。
④危重病人,主管醫(yī)生隨時觀察病情變化并及時處理,必要時應(yīng)請上級醫(yī)師或科主任臨時查房。
⑤疑難病例(診斷不明,住院期間實驗室檢查有重要發(fā)現(xiàn),診斷治療的變更,治療效果不好)每周必須有2次主任醫(yī)師或科主任查房記錄,7日內(nèi)不能確診時,應(yīng)組織院內(nèi)、外及時會診。
⑥三級查房的內(nèi)容(見附件)。
5、術(shù)前術(shù)后應(yīng)注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)
術(shù)前談話應(yīng)有主刀醫(yī)生或主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行,談話前要翻閱有關(guān)醫(yī)學(xué)資料,作好充分準(zhǔn)備,所談的每一項重要醫(yī)學(xué)依據(jù),要有一定的藝術(shù)性。記錄要全面并有上級醫(yī)師審簽。
術(shù)中更改術(shù)式要再次告知病人家屬,必要時可再次簽字。
術(shù)后病人主管醫(yī)生或值班醫(yī)生要定時查看,隨叫隨到,病情穩(wěn)定后可停止。術(shù)后的病情變化要在病程記錄中及時記載。
手術(shù)記錄有主刀醫(yī)生書寫,或由第一助手書寫后,主刀醫(yī)生審修簽字,記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成。
術(shù)后切除的所有標(biāo)本送病檢,病理檢查結(jié)果病程記錄中應(yīng)有顯示。
急診手術(shù)病例,必須撰寫首次病程記錄后,才能進(jìn)行手術(shù),其它同前。
新開展的手術(shù)或技術(shù)、重大手術(shù)、致殘手術(shù)、高干及知名人士手術(shù)、診斷未確定的手術(shù)、病情危重而又必須手術(shù)、急診無家屬或單位負(fù)責(zé)人同行等手術(shù)報醫(yī)務(wù)科審批,或業(yè)務(wù)院長、院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。
6、手術(shù)前后的麻醉訪視
麻醉醫(yī)師,在術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病例的情況,并簽定麻醉同意書。麻醉結(jié)束后24小時內(nèi)應(yīng)進(jìn)行隨訪,將有關(guān)情況寫入病情記錄中。
7、合理檢查、合理用藥
臨床上所采用的一切治療方案,包括檢查、用藥、吸氧、手術(shù)等各項措施,要有適應(yīng)證,要有依據(jù),一般以教科書及人衛(wèi)出版社的專業(yè)書籍、衛(wèi)生部及解放軍總后勤部衛(wèi)生部編寫的“醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)”為主,
學(xué)術(shù)界公認(rèn)的權(quán)威文獻(xiàn)也可以。
臨床上的治療方案、措施、檢查(包括侵入性檢查)、化驗(常規(guī)性化驗除外)、用藥情況(包括貴重藥品)以及醫(yī)囑的更改(包括抗生素的更換)等應(yīng)及時告知家屬,病程記錄中應(yīng)有分析說明。
8、危重病人、當(dāng)天手術(shù)病人、新入院病人、病情有突然變化的病人列入交接班范圍,危重病人床前交班,值班醫(yī)生夜間接班后,對交班薄上病例進(jìn)行查房,并在交接班本上作簡要記錄,危重病人夜間病情有變化時,在病程記錄上應(yīng)有記錄和說明。
危重病人報病危通知、與家屬談話、簽字等病程記錄中應(yīng)有記載和說明。
9、輸血(包括成份輸血)要有輸血指征,輸血同意書要有上級醫(yī)師審簽,備血超過2000ml時,科主任在申請單上簽名后報醫(yī)務(wù)科備案,輸血前查乙肝五項、丙肝、艾滋病、梅毒、谷丙。病程記錄中對輸血指征及輸血前五項檢查結(jié)果應(yīng)有顯示。
10、住院病人新出現(xiàn)的癥狀、體重和異常輔檢結(jié)果病程記錄中應(yīng)有分析、處理。輔助檢查三記錄(病程記錄、醫(yī)囑記錄、檢查報告單)齊全并符合規(guī)定。
11、住院病人入院診斷確立后,經(jīng)觀察治療,如有修改補(bǔ)充意見時可在病程記錄中設(shè)立“修正診斷”,并在病歷末頁初步診斷的左側(cè)注明修正診斷的內(nèi)容及確診日期。
12、凡移交病員需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi),階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。
13、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
14、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成,出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方法和隨診計劃,由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師或科主任審查簽字。尤其是出院醫(yī)囑除在病歷上寫完整準(zhǔn)確外,還應(yīng)與家屬交待清楚注意事項。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因,由經(jīng)治醫(yī)師書寫;主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師審查簽字。凡作病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。
八、病人出院三日內(nèi),病歷經(jīng)科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師審查簽字后上交病案室。
第3篇 動物醫(yī)院病歷管理制度
（一）嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷；
（二）除涉及對患畜實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患畜的病歷，因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還；
（三）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外；
（四）病歷記錄要簡明扼要，患病動物的名稱、性別、年齡、品種;主人姓名、住址、聯(lián)系電話等;主訴、現(xiàn)病史、既往史，診斷過程及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫并簽全名；
（五）設(shè)立住院病歷編號制度，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼；
（六）在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管；病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷；住院病歷在患者出院后由病案室負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存和管理；
（七）住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；
（八）凡出院病歷三個工作日、死亡病歷五個工作日全部收回病案室，定期對病歷進(jìn)行清查，仔細(xì)核對，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
第4篇 區(qū)中醫(yī)院病歷復(fù)印制度
中醫(yī)院病歷復(fù)印制度
一、申請人資格及所需證明材料
患者本人――提供其有效身份證明
患者代理人――提供本人及患者有效身份證明、患者委托書
死亡患者代理人――提供本人有效身份證明、患者死亡證明、其為死者近親屬的法定證明材料
保險機(jī)構(gòu)――提供保險合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明、患者本人(死亡患者近親屬)或其代理人同意的證明材料
公安、司法機(jī)關(guān)――提供相關(guān)證明及介紹信
二、患者允許復(fù)印下列病歷資料:
1、門診病歷、住院患者的入院記錄、出院記錄
2、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、手術(shù)及麻醉記錄單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料。
3、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書。
4、國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。
三、下列資料不允許患者復(fù)印
1、住院患者的病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄。
2、會診意見。
3、術(shù)前術(shù)后病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論等記錄。
四、復(fù)印規(guī)定
患者復(fù)印病歷資料統(tǒng)一在病案室復(fù)印。復(fù)印前,應(yīng)由患者或其親屬或代理人填寫《病歷復(fù)印登記表》,復(fù)印時患者或代理人應(yīng)在現(xiàn)場,復(fù)印后病案室工作人員應(yīng)在復(fù)印資料上加蓋專門的復(fù)印證明章,方可生效。
五、價格
復(fù)印按北京市物價局的有關(guān)規(guī)定收取印費,并開具收據(jù),拒交復(fù)印費的不得復(fù)印。
第5篇 _動物醫(yī)院病歷管理制度
(一)嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷;
(二)除涉及對患畜實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患畜的病歷,因科研、教學(xué)需要查閱病歷的,需經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意,閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還;
(三)病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外;
(四)病歷記錄要簡明扼要,患病動物的名稱、性別、年齡、品種;主人姓名、住址、聯(lián)系電話等;主訴、現(xiàn)病史、既往史,診斷過程及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫并簽全名;
(五)設(shè)立住院病歷編號制度,住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼;
(六)在患者住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管;病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷;住院病歷在患者出院后由病案室負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存和管理;
(七)住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時,應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管;
(八)凡出院病歷三個工作日、死亡病歷五個工作日全部收回病案室,定期對病歷進(jìn)行清查,仔細(xì)核對,發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
第6篇 醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量考核制度
醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度
一、科級病歷質(zhì)量管理與考核:
1、住院醫(yī)師
按《浙江省精神科住院病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》),《住院病歷質(zhì)量評分表》(以下簡稱《評分表》)的規(guī)定書寫和完成病歷。
2、主治醫(yī)師
按《標(biāo)準(zhǔn)》和《評分表》的規(guī)定書寫和完成病歷;對下級醫(yī)師書寫的各種住院記錄及時進(jìn)行修改和簽名,原則上應(yīng)于48小時內(nèi)完成。
3、(副)主任醫(yī)師
對下級醫(yī)師書寫、修改的病歷進(jìn)行審核,對所管病人病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé),并將質(zhì)量責(zé)任落實到每個成員。
4、科主任
經(jīng)常組織科室質(zhì)控人員督促檢查下屬病歷書寫質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況,并對每月出院病歷質(zhì)量按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核評分,發(fā)現(xiàn)問題,分析原因,及時整改。
二、院級病歷質(zhì)量管理與考核:
1、醫(yī)教科每月組織人員對各科室(病區(qū))的病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全情況進(jìn)行考核,對檢查中存在問題,按考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)扣分外,責(zé)成科主任對存在問題進(jìn)行分析、落實整改措施。
2、病歷質(zhì)控小組每月對每個科室抽查5份存檔病歷,將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析后報醫(yī)教科。對于不合格病歷按相關(guān)規(guī)定處理。
3、對各種醫(yī)療質(zhì)量檢查活動中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量缺陷,按病歷質(zhì)量考核規(guī)定處理。
三、病歷質(zhì)量基本要求:
1、按《標(biāo)準(zhǔn)》和《評分表》的要求進(jìn)行評分,每份病歷評分≥96分。
2、無因質(zhì)量缺陷而負(fù)法律責(zé)任的病歷。
四、其他:
1、任何作假行為致病歷不真實需負(fù)的全部責(zé)任,由直接行為人承擔(dān)。
2、病人突然死亡,除允許最后一次搶救記錄、搶救醫(yī)囑及有關(guān)死亡的記錄外,不準(zhǔn)對已完成的記錄作任何修改。
3、不準(zhǔn)對有投訴或有不滿意見的病人的病歷作任何修改。
第7篇 市醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（三）
醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(三)
(一)病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。
(二)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
(三)病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整,重點突出,層次分明;格式規(guī)范、語句通順、簡煉,用詞恰當(dāng);文字工整、字跡清晰;標(biāo)點符號正確;文字不超過格線;若出現(xiàn)錯別字時,應(yīng)在錯字(句)上用雙橫線劃在錯字(句)上,不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來字跡。
(四)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文,但疾病名稱不能中外文混用,如肺ca。簡化字、外文縮寫字母,一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫,不得自行濫造。
(五)住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆;門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書);過敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標(biāo)記。
(六)上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任,修改時,應(yīng)使用紅墨水筆,保持原記錄清晰可辨,并在修改段落的右下方簽名,注明修改日期。
(七)疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》(icd―10)的規(guī)范要求。
(八)入院記錄及再次入院記錄均應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)書寫完成,搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記,并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。對住院不足24小時出院患者,可在出院后24小時內(nèi)書寫24小時內(nèi)入、出院記錄,住院不足24小時死亡者,可在死亡后24小時內(nèi)書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。各種記錄具體到小時、分。
(九)對按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床診療等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄,必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫(yī)師簽名。實習(xí)醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。
(十一)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署各種知情同意書,并及時記錄,患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署授權(quán)委托書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署各種知情同意書。
(十二)所有住院病人應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑,因故未查,應(yīng)在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗報告單均應(yīng)貼在化驗粘貼單上,以備查詢?；瀳蟾鎲蔚挠疑辖菓?yīng)標(biāo)明檢查項目名稱,正常結(jié)果用藍(lán)黑墨水筆記錄,異常結(jié)果用紅墨水筆記錄,標(biāo)記時首字要上下對齊。對住院期間開出的各項檢查及化驗報告單,經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時檢查回收,不允許缺失。
(十三)對各種法定傳染病,按規(guī)定填報傳染病卡片,與其相關(guān)的檢查報告單應(yīng)及時收入病歷中。
(十四)對各種有創(chuàng)性或費用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費藥品(指醫(yī)療保險、區(qū)級公費醫(yī)療規(guī)定)等,均要求患者或近親屬簽署同意書后方可施行。
(十五)書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格,以后則頂格。
(十六)門(急)診病歷和住院病歷都應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼,病程記錄每頁應(yīng)有病人姓名和住院號。
(十七)醫(yī)療文書中的各級簽名均不得代簽,也不得摹仿他人簽名。
(十八)住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm×19.5cm,采用書頁式裝訂。
(十九)度量衡單位和時間均用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。
(二十)中醫(yī)病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書寫。
門(急)診病歷
一、基本要求
(一)門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史、初診日期等。
(二)門(急)診病歷手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
(三)門(急)診患者每次就診,經(jīng)治醫(yī)師都必須填寫就診日期及科別,急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。危急重患者就診時必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識狀態(tài)及搶救措施等。搶救無效死亡的病例,要記錄搶救經(jīng)過,參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù),死亡日期及時間、死亡診斷等。
(四)初步診斷及醫(yī)師簽名應(yīng)書寫在病歷右下方,醫(yī)師應(yīng)簽全名,字跡清晰易辨。處理措施寫在左半側(cè)。
(五)兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名以及與患者的關(guān)系,必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。
(六)患者在其他醫(yī)院所做檢查,應(yīng)注明所做檢查醫(yī)院名稱及檢查日期。
(七)法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況。
(八)門診患者住院須填寫住院證。
二、門(急)診病歷書寫內(nèi)容與格式
(一)出診病歷記錄
1、首頁(封面)
2、就診日期及科別
3、主訴:主要癥狀及持續(xù)時間
4、現(xiàn)病史:現(xiàn)病史應(yīng)重點突出,包括本次患病日期、主要癥狀及特點、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等,并簡要記述既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史等。
5、體格檢查:一般情況,重點記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性情況。
6、輔助檢查
注:主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查不需列題。
7、初步診斷:如診斷不明確可在疾病名稱后“”或?qū)憽啊痢涟Y狀待查”,并在其后按可能性大小排列2―3個疾病名稱。
8、處理措施:
⑴藥品名稱、劑量、總量、用法
⑵進(jìn)一步診治的措施
⑶注意事項或建議
9、醫(yī)師簽全名(楷書)
(二)復(fù)診病歷記錄
1、記錄就診日期及科別。
2、重點詢問及記錄上次治療后的病情變化、治療反應(yīng),避免用“病情同前”字樣。
3、體格檢查著重記錄既往陽性體征的變化及新發(fā)現(xiàn)的陽性體征。
4、需要補(bǔ)充的輔助檢查。
5、診斷;既往已確診的患者,如診斷無變更,可不再重寫。
6、三次就診尚不能確診的患者,接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師或他科醫(yī)師會診,會診醫(yī)師應(yīng)在病歷上寫明會診意見、時間并簽全名。
7、處理措施:
⑴藥品名稱、劑量、總量、用法。
⑵進(jìn)一步診治的措施。
⑶注意事項或建議。
第8篇 新華醫(yī)院病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評價反饋制度
附屬醫(yī)院病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度
1、醫(yī)院病歷在病案管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下實行全程質(zhì)量監(jiān)控,設(shè)立環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制,定期對運行病歷和歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量抽查和開展評比。
2、病歷書寫質(zhì)量應(yīng)以《江西省病歷書寫規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。各科環(huán)節(jié)質(zhì)控員每月對本科住院病歷進(jìn)行二次質(zhì)量檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題及時在科室會上進(jìn)行通報和組織整改。
3、院終末質(zhì)控員每天對各科出院歸檔病歷進(jìn)行檢查,對不符合要求的,當(dāng)即反饋至本人知曉,督促整改,將檢查情況予以記錄。
4、出院病歷移送病案室前,須先由科主任審查評分后再行移交病案室,由終末質(zhì)控員進(jìn)行終末質(zhì)量檢查,凡不符合規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)及時通知責(zé)任醫(yī)師來病案室補(bǔ)記,直到符合標(biāo)準(zhǔn)為止。
5、院質(zhì)控辦每月對運行病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查,每月最后一周召開各科環(huán)節(jié)質(zhì)控員工作會議,將各科病歷書寫存在的問題以書面病歷質(zhì)量月反饋表的形式通知各科,各科必須在三天內(nèi)將整改落實情況填寫在反饋表中,返還院質(zhì)控辦。
6、院質(zhì)控辦對病案質(zhì)量檢查后進(jìn)行質(zhì)量評定,劃分等級并進(jìn)行登記,每月將檢查結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)并向分管院長匯報,并在每月第二周全院中層干部會上進(jìn)行點評、通報。
7、病案管理委員會每季組織病歷質(zhì)量檢查、評比,并通過會議進(jìn)行點評、通報,檢查評比結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員個人獎懲掛鉤。
第9篇 醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（5）
醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(五)
為切實提高我院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì),促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員以嚴(yán)肅認(rèn)真、實事求是的科學(xué)態(tài)度書寫病歷,確保病歷資料的完整性和客觀公正性,為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù),根據(jù)衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳新修定的《病歷書寫基本規(guī)范》和《住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》,特制定我院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。
一、病歷書寫規(guī)范
病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載,是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù),是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。因此要求醫(yī)務(wù)人員書寫病歷必須嚴(yán)肅認(rèn)真、實事求是、客觀公正。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下:
(一)病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水(整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色,需要復(fù)寫、修改的除外)。門(急)診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆,計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
(二)病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(部分可用外文縮寫)。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫,確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫,不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。
(三)各項記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷,按年、月、日順序填寫,必要時注明時刻。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。
(四)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整,重點突出,邏輯性強(qiáng),文字工整,字跡清晰,標(biāo)點正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
(五)病案首頁和各種表格記錄的欄目,必須逐項認(rèn)真填寫,不得遺漏。無內(nèi)容者劃-。每張記錄表格楣欄的患者姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。
(六)對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動,應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
(七)病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫,并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。
1、實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
2、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況,經(jīng)科主任認(rèn)定報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后書寫病歷。
3、入院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨便取消住院號,但可不書寫入院記錄,應(yīng)詳細(xì)書寫24小時入出院(死亡)記錄及首次病程記錄(如為特定項目,需向醫(yī)務(wù)科書面申報,批準(zhǔn)后才可以免寫首記),內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷,醫(yī)師簽名等,患者未辦入院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡,接診或參加現(xiàn)場搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在門診或急診病歷上書寫記錄,患者歸門診或急診死亡統(tǒng)計。
4、入院記錄中的病史陳述者醫(yī)師填寫后,如有必要(如:病人購買了商業(yè)保險等的)可請患者在其后簽名,以避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。
5、術(shù)前要有手術(shù)者查看患者的記錄,要有麻醉師查看病人的麻醉師書寫的記錄。所有記錄要求寫具體內(nèi)容,不能只寫看過病人。術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄,主要記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況及患者有無新情況出現(xiàn)等。
6、搶救:指對具有生命危險(生命體征不平穩(wěn))病人的搶救,每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄(包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過),無記錄者不按搶救計算。搶救成功次數(shù):
(1)危、急重病人的連續(xù)性搶救,使其病情得到緩解,按一次搶救成功計算。
(2)經(jīng)搶救的病人,病情穩(wěn)定24小時以上再次出現(xiàn)危急情況需要搶救,按第二次搶救計。
(3)如果病人有數(shù)次搶救,最后一次搶救失敗而死亡,則前幾次搶救計為搶救成功,最后一次為搶救失敗。
(4)慢性消耗性疾病病人的臨終前救護(hù),不按搶救計算。
(5)搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記,并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
(八)上級醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時應(yīng)注明修改日期,修改人員姓名,并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。
(九)各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。對患者提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號。疾病診斷采用通用的疾病名稱,譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》和全國高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。不得寫化學(xué)分子式(如nacl),不得寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q(如支擴(kuò)、高心等)。
(十)計量單位:一律采用中華人民共和國法定計量單位。
(十一)診斷名稱應(yīng)確切,要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次,按順序排列。主要疾病應(yīng)列于最前,其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱,應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。
1、診斷名稱使用初步診斷、入院診斷與修正診斷。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為初步診斷,主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為入院診斷,應(yīng)寫在初步診斷下方,如入院診斷與初步診斷相同,則上級醫(yī)師在寫初步診斷的醫(yī)師前面加簽自己姓名即可;若不一致,主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷下方寫出入院診斷,并簽上姓名與日期。
2、修正診斷寫在入院記錄末頁記錄的左下方,并注明修正日期(要有相應(yīng)日期的病程記錄,作修正說明)。
(十二)凡藥物過敏者,應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者,應(yīng)在欄內(nèi)寫未發(fā)現(xiàn)。
(十三)化驗報告單應(yīng)按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊,并及時標(biāo)識,其他檢查報告應(yīng)分門別類另紙粘貼。
(十四)住院體檢患者的記錄,按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。
(十五)進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師(士)(即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)科醫(yī)師/士)輪轉(zhuǎn)每個專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄
(既往史須系統(tǒng)回顧,體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細(xì)描述)不少于5份。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字,以示負(fù)責(zé)。
(十六)門診醫(yī)師必須按規(guī)定書寫門診病歷,門診病歷書寫應(yīng)規(guī)范。
1、門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
2、門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
3、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
4、門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
5、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,并注明患者去向。搶救危重患者時,應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
(十七)住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。
1、入院記錄是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成,24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。
2、入院記錄的要求及內(nèi)容。
(1)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
(2)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。
(3)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況,應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。
①發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。
②主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發(fā)展情況。
③伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。
④發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果:記錄患者發(fā)病后到入院前,在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號()以示區(qū)別。
⑤發(fā)病以來一般情況:簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
(4)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
(5)個人史,婚育史、月經(jīng)史,家族史。
①個人史:記錄出生地及長期居留地,生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,有無冶游史。
②婚育史、月經(jīng)史:婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡),月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。
③家族史:父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無與患者類似疾病,有無家族遺傳傾向的疾病。
(6)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結(jié),頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(肝、脾等),直腸肛門,外生殖器,脊柱,四肢,神經(jīng)系統(tǒng)等。
(7)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。
(8)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果,如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。
(9)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時,應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。
(10)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
3、再次或多次入院記錄,是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié),然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
4、病程記錄是指繼入院記錄之后,對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
病程記錄的要求及內(nèi)容:
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。
1、病例特點:應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點,提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對下一步診治措施進(jìn)行分析。
3、診療計劃:提出具體的檢查及治療措施安排。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫,但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時,首先標(biāo)明記錄時間,另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應(yīng)當(dāng)具
體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時,經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長,由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。
(八)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況,記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng),術(shù)后注意事項及是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名。
(九)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時,分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的,申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成,急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場,并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。
(十)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項,并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。
(十一)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大,手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下,對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。
(十二)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前,由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(十三)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。
(十四)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時,應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。
(十五)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方,在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前,共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄,輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。
(十六)手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。
(十七)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。
(十八)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后,由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄,麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(十九)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié),應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
(二十)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄,應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、
死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
(二十一)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。
(二十二)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
1、手術(shù)同意書是指手術(shù)前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、
手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見
并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。
2、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式,患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況,麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測,麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況,患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。
3、輸血治療知情同意書是指輸血前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
4、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
5、病危(重)通知書是指因患者病情危、重時,由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別,目前診斷及病情危重情況,患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份,一份交患方保存,另一份歸病歷中保存。
6、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。
長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。
醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容,并注明下達(dá)時間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時,應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注取消字樣并簽名。
一般情況下,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時,護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。
7、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
8、體溫單為表格式,以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。
(十八)病歷書寫質(zhì)量列為醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容,并作為晉級考核的必備項目。
二、病歷管理
(一)醫(yī)院成立二級病歷質(zhì)量控制體系。
1、一級質(zhì)控小組:由科主任、質(zhì)控委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)
師)、護(hù)士長組成,負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量檢查及病案評分。
2、二級質(zhì)控小組:由我院醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會有關(guān)人員組成,負(fù)責(zé)對門診病歷、住院部運行病歷、存檔病案等,每月進(jìn)行一次檢查評定,臨床科室抽查住院運行病歷、存檔病案各20份,將檢查結(jié)果進(jìn)行匯總通報,并把病歷書寫質(zhì)量納入科室及醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容,進(jìn)行量化管理。
(二)加強(qiáng)對運行病歷和歸檔病案的質(zhì)量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫,如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后,主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)完成首次病程記錄。急診危重患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成,因搶救患者未能及時完成的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記,并加以注明。
3、新入院患者,48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應(yīng)有1次副高以上醫(yī)生(或科主任)查房記錄,并加以注明。上級醫(yī)師查房記錄要及時審核簽字。診療方案必須由主治及以上醫(yī)師簽名確認(rèn)。
4、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼,嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄,同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料如需作為診斷或治療依據(jù)時,應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診,寫出書面會診意見,存于本院住院病歷中。
(三)出院病歷應(yīng)在7天內(nèi)交科室質(zhì)控護(hù)士,質(zhì)控護(hù)士7天內(nèi)交病案室歸檔。
(四)加強(qiáng)病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復(fù)印病歷時,應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員陪同到病案室復(fù)印;對已歸檔病歷,由住院醫(yī)師寫便條通知病案室患者所需復(fù)印項目,住院醫(yī)師要在便條上簽名,同時做好登記。
(五)依據(jù)有關(guān)要求與規(guī)定,建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制。
1、現(xiàn)將新修定的江西省《住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》下發(fā)各科室,各科室要組織相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí),醫(yī)務(wù)科將根據(jù)我院醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會對病案的抽查結(jié)果,對出現(xiàn)缺陷的病歷每月下發(fā)一次缺陷催補(bǔ)單,科室人員必須及時到病案室修改。所有被抽查病歷必須達(dá)到甲級水平,對出現(xiàn)缺陷的病歷、乙級及丙級病歷的個人及科室將從績效中進(jìn)行處罰。
病案質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn)
(1)甲級病歷(≥90分為甲級病歷)
病案書寫能按規(guī)格、規(guī)定內(nèi)容書寫,能及時進(jìn)行三級查房、及時簽名,首頁、病案內(nèi)容無重要遺漏,醫(yī)療上也無失誤,病案整潔。
(2)乙級病歷(75-89.9分為乙級病歷)
有以下任何一
項缺陷存在,即屬乙級病歷:
①首頁3項未填寫(自然缺項除外);
②漏報傳染病卡;
③入院記錄未在48小時按時完成;
④入院記錄中體格檢查部分遺漏整個系統(tǒng)或主要陽性體征的;
⑤入院記錄中缺了必要的重點檢查;
⑥缺首次病程記錄或無特殊原因未在8小時內(nèi)完成首次病程記錄的;
⑦搶救病歷無搶救記錄;
⑧缺病人轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄;
⑨缺死亡討論記錄;
⑩擇期手術(shù)缺術(shù)前總結(jié);
11病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄;
12缺出院(死亡)記錄;
13缺整頁病歷記錄造成病歷不完整;
14缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告;
15缺有創(chuàng)(特殊)檢查(治療)的知情同意簽署書或缺病人(近親屬)的簽名。
(3)丙級病歷(≤75分為丙級病歷)
有以下任何一項缺陷存在,即屬丙級病歷:
①主要項目造成病歷不完整(如入院記錄、病程記錄……)
②入院記錄超過48小時未完成的;
③主要疾病漏診;
④缺麻醉記錄單;
⑤缺手術(shù)記錄;
⑥缺手術(shù)知情同意簽署書或缺病人(近親屬)簽名。
2、病案質(zhì)量缺陷的處理
醫(yī)院對違反病歷書寫規(guī)范與管理制度的科室在績效中進(jìn)行處罰。
(1)出現(xiàn)缺陷的病歷,科室扣除績效100元。
(2)出現(xiàn)乙級病歷,科室扣除績效200元。
(3)出現(xiàn)丙級病歷,科室扣除績效800元。
(4)門診醫(yī)師未書寫門診病歷,科室扣除績效50元。
(5)每份病歷包括病程記錄未及時完成,科室扣除績效20元。
(6)每份病歷未及時上交,科室扣除績效10元,每延時一天加倍,依次類推。
(7)對一年內(nèi)出現(xiàn)4例以上乙級丙級病歷的科室,取消年終評優(yōu)資格;一年內(nèi)出現(xiàn)4例以上乙級丙級病歷的個人,取消年終評優(yōu)資格,予停處方權(quán)一個月,調(diào)病案室學(xué)習(xí)。
第10篇 市人民醫(yī)院病歷書寫制度
某市人民醫(yī)院病歷書寫制度
一、病歷書寫的一般要求:
(一)病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑墨水)或圓珠筆書寫,力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點正確、書面整潔。如有藥物過敏,須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。
(二)各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語,不得使用俗語。
(三)病歷一律用中文書寫,疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文,診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。
(四)簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。
(五)度量衡單位均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。
(六)日期和時間寫作要規(guī)范,例如1989.7.30.4[s_()20[]am[s_]]或5pm。
(七)病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。
(八)中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫,要突出中醫(yī)特色。
二、門診病歷書寫要求:
(一)要簡明扼要,患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師簽全名。
(二)初診必須系統(tǒng)檢查體格,時隔三個月以上復(fù)診,應(yīng)作全面體檢,病情如有變化可隨時進(jìn)行全面檢查并記錄。
(三)重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。
(四)每次診療完畢作出印象診斷,如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診,詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃,以便復(fù)診時參考。
(五)病歷副頁及各種化驗單,檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項填寫。年齡要寫實足年齡,不準(zhǔn)寫“成”字。
(六)根據(jù)病情給病人開診斷證明書,病歷上要記載主要內(nèi)容,醫(yī)師簽全名,未經(jīng)診治病人,醫(yī)師不得開診斷書。
(七)門診患者需住院檢查治療時,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡。
(八)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
三、急診病歷書寫要求:
原則上與門診病歷相同,但應(yīng)突出以下幾點:
(一)應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間,記錄時詳至?xí)r、分。
(二)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。
(三)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制,應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。(四)對需要即刻搶救的病人,應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提。
四、住院病歷(完整病歷)書寫要求:
(一)住院病歷由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。
(二)對新入院患者必須寫一份住院病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等,醫(yī)師簽全名。
(三)住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成,最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄,待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者,術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄,術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時,住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。
(四)實習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查,應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。
(五)住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱,做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后,修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。
五、入院記錄書寫要求:
(一)入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內(nèi)容要重點突出,簡明扼要。
(二)入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫,一般應(yīng)在病人入院后24個時內(nèi)完成。
(三)對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化,但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。
六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求:
(一)因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人,由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次入院病歷,住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。
(二)因新發(fā)疾病而再次住院,不能寫再次入院病歷和記錄,應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫,可將過去的住院診斷列入既往史中。
(三)書寫再次入院記錄時,應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過,詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略.但如有新情況,應(yīng)加以補(bǔ)充。
(四)病人再次入院后,醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出,并置于再次入院記錄之后。
(五)再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。
七、表格式病歷的書寫要求與格式:
(一)表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。
(二)實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷,表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。
(三)表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。
八、病歷中其它記錄的書寫要求:
(一)病程記錄:入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成,由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成,應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征,實驗室檢查,診斷和診斷依據(jù),初步診療計劃,重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見,實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷,特殊治療的效果及反應(yīng),重要醫(yī)囑的更改及理由,各種會診意見,對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄,一般病人每 l~2天記錄一次,慢性患者可3天記錄一次,重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。
(二)手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)及時、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。
(三)凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié),接班醫(yī)師寫出接班記錄,階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。
(四)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者,住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字,報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。
(五)出院記錄和死亡記錄應(yīng)
在當(dāng)日完成,出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點,住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果,出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃,由經(jīng)治醫(yī)師書寫,并同時抄寫于門診病歷中,以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷,死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄。
(六)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
(七)住院醫(yī)師病歷書寫要求:
1、每年至少書寫住院病歷60份;甲級病歷率≥90%;
2、病歷主要內(nèi)容由本人記錄書寫,按《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行;
3、第一年未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的,應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名;
4、在急診、輔助科室輪轉(zhuǎn)不要求書寫病歷,在病房連續(xù)時間<1年,可按月計算,但至少取連續(xù)4個月的平均數(shù)。
第11篇 某某大學(xué)醫(yī)院病歷討論制度
某大學(xué)醫(yī)院病歷討論制度
(一)臨床病歷(臨床病理)討論
1、醫(yī)院將選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病歷舉行不定期的臨床病歷討論會;
2、臨床病歷討論會,可以一科舉行,也可以幾科聯(lián)合舉行;
3、每次醫(yī)院臨床病歷討論會時,必須事先做好準(zhǔn)備,負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理,盡可能作出書面摘要,事先發(fā)給參加討論的人員,預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備;
4、開會時由主治科的主任或責(zé)任醫(yī)師主持,負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告),會議結(jié)束時由主持人作總結(jié);
5、臨床病歷討論會應(yīng)有記錄,可以全部或摘要歸入病歷。
(二)出院病歷討論
1、病房應(yīng)定期(1~2次/月)舉行出院病歷討論會,作為出院病歷歸檔的最后審查;
2、出院病歷討論會可以分科舉行(由科主任主持)或分病室(組)舉行(由責(zé)任醫(yī)師主持),經(jīng)治的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加;
3、出院病歷討論會對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查;
①記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏;
②是否按規(guī)定順序排列;
③確定出院診斷和治療結(jié)果;
④是否存在問題,取得那些經(jīng)驗教訓(xùn)。
4、一般死亡病歷可與其他出院病歷一起討論,但意外死亡的病歷不論有無醫(yī)療事故,均應(yīng)單獨討論。
(三)疑難病歷討論會:凡遇疑難病例,由科主任或責(zé)任醫(yī)師主持,有關(guān)人員參加,必要時請院領(lǐng)導(dǎo)參加,認(rèn)真進(jìn)行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。
(四)術(shù)前病歷討論會:對重大疑難及新開展的手術(shù),必須進(jìn)行術(shù)前討論,由科主任或責(zé)任醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。討論手術(shù)指征,檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況,訂出手術(shù)方案,術(shù)后觀察事項,護(hù)理要求等,討論情況記入病歷,一般手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)討論。
(五)死亡病歷討論會:凡死亡病歷,一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開,特殊病歷應(yīng)及時討論,尸檢病歷,待病理報告后進(jìn)行,但不遲于兩周,由科主任主持,醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加,必要時請院領(lǐng)導(dǎo)參加。討論情況記入病歷。
(六)新病人討論:凡是新入院的cd型病歷,要在入院后3天內(nèi)進(jìn)行有科主任、責(zé)任醫(yī)師、臨床醫(yī)師參加的新病人討論,做出診斷、治療、檢查方案。
第12篇 新華醫(yī)院病歷書寫制度
附屬醫(yī)院病歷書寫制度
1、病歷書寫的一般要求
1)病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑墨水)書寫,力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點正確、書面整潔。如有藥物過敏,須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪切,醫(yī)生應(yīng)簽全名。
2)各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語,不得使用俗語。
3)病歷一律用中文書寫,疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者,可寫外文原名。藥物名稱一律應(yīng)用中文,診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。
4)簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的簡化字總表的規(guī)定書寫。
5)度量衡單位均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。
6)日期和時間(按24小時記時)寫作舉例:2005-7-30-19:00。
7)病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。
8)中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫,要突出中醫(yī)特色。
2、門診病歷書寫要求
1)要簡明扼要,患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號室填寫;主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等,均需記載于病歷上,由醫(yī)師簽全名。
2)初診必須系統(tǒng)檢查體格,時隔三個月以上復(fù)診,應(yīng)作全面體檢,病情如有變化可隨時進(jìn)行全面檢查并記錄。
3)重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。
4)每次診療完畢做出印象診斷,如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上同上或同前。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診,詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診療計劃,以便復(fù)診時參考。
5)病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項填寫。年齡要寫實足年齡,不準(zhǔn)寫成字。
6)根據(jù)病情給病人開診斷證明書,病歷上要記載主要內(nèi)容,醫(yī)師簽全名,未經(jīng)診治病人,醫(yī)師不得開診斷書。
7)門診患者需住院檢查治療時,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡。
8)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
3、急診病歷書寫要求
原則上與門診病歷相同,但應(yīng)突出以下幾點:
1)應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間,記錄時詳至?xí)r、分。
2)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。
3)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制,應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)診等內(nèi)容。
4)對需要即刻搶救的病人,應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提。
4、急診留觀病歷書寫要求
1)門(急)診患者因病情需要,辦理急診留觀手續(xù)后,留觀病歷由急診科值班醫(yī)師在本班內(nèi)書寫完成。
2)急診留觀病歷書寫要求基本參照入院記錄。內(nèi)容包括病歷首頁(含病史、體格檢查及初步診斷)、病程記錄、檢查報告單、化驗報告單、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、體溫單。
3)患者出觀察室時必須書寫出院記錄或轉(zhuǎn)科記錄,格式同住院病歷中的出院記錄。
4)急診留觀病人留觀的時間不超過72小時,出觀察室時必須說明去向,如出院、入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等及有關(guān)注意事項。
5、完整病歷書寫要求
1)完整病歷由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。
2)實習(xí)醫(yī)師書寫完整病歷前的詢問病史和體格檢查,應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。
3)完整病歷必須由五年以上的醫(yī)師及時審閱,作必要的修改和補(bǔ)充并簽名。
6、入院記錄書寫要求
1)入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內(nèi)容要重點突出,簡明扼要。
2)入院記錄必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫。應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。
3)既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化,但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。
7、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求
1)因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人由住院醫(yī)師或經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次入院記錄。
2)因新發(fā)疾病而再次住院,不能寫再次入院病歷和記錄,應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫,可將過去的住院診斷列入既往史中。
3)書寫再次入院記錄時,應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略,但要記入前次住院號,如有新情況,應(yīng)加以補(bǔ)充。
4)病人再次入院后,醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出,并置于再次入院記錄之后。
5)再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。
8、表格式病歷(產(chǎn)科病歷)的書寫要求
1)表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。
2)表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。
3)表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。
9、病歷中其他記錄的書寫要求
1)病程記錄:入院后的首次病程記錄在病人入院后8小時內(nèi)及時完成,由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成,應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征、實驗室檢查、診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診療計劃、危重病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見,實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷,特殊治療的效果及反應(yīng),重要醫(yī)囑的更改及理由,各種會診意見,對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄,病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄,并注明時間,具體到分鐘,至少每天有一次記錄;病重患者至少2天記錄一次;對病情穩(wěn)定的慢性病患者及恢復(fù)期患者至少5天記錄一次;新入院患者、他科轉(zhuǎn)入患者及手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄三天;手術(shù)前一天,應(yīng)有麻醉醫(yī)師、術(shù)者查房記錄;出院前一天應(yīng)有病程記錄。
2)手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)及時、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。
3)凡移交患者的交班醫(yī)師均需做出交班小結(jié),接班醫(yī)師寫出接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。
4)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者,住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。
5)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成,出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果
、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃,由經(jīng)治醫(yī)師書寫。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因,由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷,死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。
6)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
10、護(hù)理文書書寫要求
1)護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。
2)使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用規(guī)定的點、線、圈。
3)內(nèi)容簡明扼要,重點突出,表述準(zhǔn)確,不主觀臆斷;文字工整,字跡清晰,語句通順,避免重復(fù),標(biāo)點符號正確,書寫者簽全名。
4)書寫過程出現(xiàn)錯別字,用原色雙橫線劃在錯別字上,需修改的文字當(dāng)時在雙橫線右側(cè)連續(xù)書寫,之后修改的用紅筆在雙橫線上方書寫,不得以刮、粘、涂等方法去除原來的字跡。
5)實習(xí)生或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理記錄,須經(jīng)本院取得執(zhí)業(yè)資格并注冊的護(hù)理人員審閱修改,用紅筆加簽名并注明日期,進(jìn)修護(hù)士須核定其執(zhí)業(yè)資格后方可書寫。
6)病人住院期間,護(hù)理文書要定點存放,病歷中各種表格要排列整齊,不得撕毀、攜出、涂改或丟失。
第13篇 市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度
某市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度
一、病歷質(zhì)量書寫要求:
1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。門診病歷當(dāng)時完成,住院病歷24小時內(nèi)完成,急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進(jìn)行 油泵復(fù)印,并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。
2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》)。進(jìn)修實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成。科主任必須對本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),加強(qiáng) 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄,必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間(到時、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人(二級護(hù)理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時記錄。不得涂改,錯字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯字上,原字跡應(yīng)可辨認(rèn),不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實病人知情同意權(quán),凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng),對一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。
5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。
二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定
1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查,根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》(2003版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。
2、對于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟(jì)處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實行登記制度,年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個人獎懲依據(jù)。
第14篇 建康醫(yī)院病歷管理制度
第三人民醫(yī)院病歷管理制度
1. 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理,嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī),保證病歷資料客觀、真實、完整,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
2. 醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員,負(fù)責(zé)全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。
3. 對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng),病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。
4. 醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定書寫病歷,并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理,重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控,為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。
5. 病員出院(死亡)時,由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后,由病案管理人員在出院(死亡)后24 至72 小時內(nèi)回收病歷,并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性,不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改,同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入,依序整理裝訂病歷,并按號排列后上架存檔。
6. 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷,借閱病案要辦理借閱手續(xù),按期歸還,應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù),不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外,其它院外單位一般不予外借,持介紹信,經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn),可以摘錄病史,
7. 有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位,病歷封存,或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。
8. 本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后,方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷,但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
9. 住院病歷原則上應(yīng)永久保存,門診病歷至少保存15 年,住院病歷至少保存30年,涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計法》予以保密。
10. 二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1:50;專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1:300。
第15篇 醫(yī)院病歷書寫制度（6）
醫(yī)院病歷書寫制度(六)
第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。
第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點正確。
第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。
第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。
第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。
第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動,應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時,應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。具體要求見本院《病歷書寫基本規(guī)范》。
