鑒定勞動(dòng)合同申請(qǐng)書(shū)（16份范本）

第1篇 遷安市勞動(dòng)仲裁筆跡鑒定申請(qǐng)書(shū)

___________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)：

______與____________有限公司勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛一案，案號(hào)為穗云勞仲案字(______)______號(hào)，經(jīng)由貴委第一次開(kāi)庭審理。審理過(guò)程中申請(qǐng)人對(duì)被申請(qǐng)人提交的證據(jù)二(______年度工資表)，最下方一行文字“本人要求不簽勞動(dòng)合同，不買(mǎi)社?！钡娜圆挥枰源_認(rèn)，現(xiàn)提請(qǐng)筆跡鑒定，鑒別如下問(wèn)題：

1、該文字是否為_(kāi)______本人親筆所寫(xiě)，“_______”為_(kāi)______親筆所簽;

2、書(shū)寫(xiě)該段文字與后面“_______”簽名的先后順序。

為求查明事實(shí)，請(qǐng)貴委委托以下其中之一的司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行司法筆跡鑒定：

1、______分析測(cè)試中心司法鑒定;

2、______司法鑒定所;

3、______司法鑒定中心。

申請(qǐng)人初步選擇第2項(xiàng)。

特此申請(qǐng)!

申請(qǐng)人：_________________

_______年_______月_______日

第2篇 勞動(dòng)仲裁筆跡鑒定申請(qǐng)書(shū)范例

_________________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)：

______與廣州市______有限公司勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛一案，案號(hào)為穗云勞仲案字(______)______號(hào)，經(jīng)由貴委第一次開(kāi)庭審理。審理過(guò)程中申請(qǐng)人對(duì)被申請(qǐng)人提交的證據(jù)二(______年度工資表)，最下方一行文字“本人要求不簽勞動(dòng)合同，不買(mǎi)社?！钡娜圆挥枰源_認(rèn)，現(xiàn)提請(qǐng)筆跡鑒定，鑒別如下問(wèn)題：

1、該文字是否為_(kāi)______本人親筆所寫(xiě)，“_______”為_(kāi)______親筆所簽;

2、書(shū)寫(xiě)該段文字與后面“_______”簽名的先后順序。

為求查明事實(shí)，請(qǐng)貴委委托以下其中之一的司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行司法筆跡鑒定：

1、中國(guó)廣州分析測(cè)試中心司法鑒定;

2、廣東明鑒文書(shū)司法鑒定所;

3、廣東天正司法鑒定中心。

申請(qǐng)人初步選擇第2項(xiàng)。

特此申請(qǐng)!

申請(qǐng)人：_________________

_____年_____月_____日

第3篇 東營(yíng)市工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)

_____________單位：_________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局：_________________我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號(hào)________________，系________________員工。我于__________年__________月__________日__________時(shí)，在工作中致工傷，造成........，經(jīng)過(guò)__________天的治療，現(xiàn)傷情已基本好轉(zhuǎn)，但造成了.......，根據(jù)勞動(dòng)法的規(guī)定，現(xiàn)特申請(qǐng)工傷鑒定，以確定傷殘程度。

禮申請(qǐng)人：______________

第4篇 工傷申請(qǐng)勞動(dòng)鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話(huà)_________________。

被申請(qǐng)人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________職務(wù)：_________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：_________________相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：_________________

_____________年__________月_____這就是工傷申請(qǐng)勞動(dòng)鑒定怎么寫(xiě)的解答，謝謝

第5篇 勞動(dòng)工傷書(shū)面鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：_________________

職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________

身份證號(hào)碼：_________________

用人單λ：_________________

職業(yè)/工種/工作崗λ：_________________

事故時(shí)間：_________________

事故地點(diǎn)：_________________

診斷時(shí)間：_________________

受傷害部λ/職業(yè)病名稱(chēng)：_________________

受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范χ，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向_____________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認(rèn)定專(zhuān)用章)

_____年_____月_____日

注：本通知一式四份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、職工或者其近親屬、用人單λ、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。

第6篇 喪失勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號(hào)，系__________建筑工程有限公司職工。

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由：_________________

2005年2月9日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于________年____月____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至________年____月____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。

此致

__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________王__________

第7篇 因病職工勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號(hào)，系________________職工。

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由：_________________

_____________年_____月_____日_____________時(shí)左右，申請(qǐng)人在從事單位_______________中，被_____________傷，經(jīng)_______________市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人被送往_____________醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：________________等。在_____________醫(yī)院住院治療__________天，于_____________年__________月__________日出院。申請(qǐng)人由于身體__________遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，_____________生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。

此致

_________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人：______________

第8篇 廣州市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號(hào)，系________________職工。

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由：_________________

_____________年_____月_____日_____________時(shí)左右，申請(qǐng)人在從事單位_______________中，被_____________傷，經(jīng)_______________市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人被送往_____________醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：________________等。在_____________醫(yī)院住院治療__________天，于_____________年__________月__________日出院。申請(qǐng)人由于身體__________遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，_____________生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。

此致

_________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人：______________

第9篇 深圳市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人姓名：______________

性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________

住址：_________________郵編：______________電話(huà)：_____________

工作單位：______________郵編：______________電話(huà)：_____________

被申請(qǐng)人名稱(chēng)：_________________

住所地：_________________郵編：______________

法定代表人：_________________職務(wù)：_________________電話(huà)：_________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

此處寫(xiě)明事由及申請(qǐng)賠償款項(xiàng)和金額。

此致

__________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

年月日

第10篇 廠(chǎng)內(nèi)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號(hào)，系__________建筑工程有限公司職工。

委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)_____________

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由：_________________

2005年2月9日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于2005年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。

此致

__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人：_____________

第11篇 工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：_________________

職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________

身份證號(hào)碼：_________________

用人單λ：_________________

職業(yè)/工種/工作崗λ：_________________

事故時(shí)間：_________________

事故地點(diǎn)：_________________

診斷時(shí)間：_________________

受傷害部λ/職業(yè)病名稱(chēng)：

受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范χ，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向_____________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認(rèn)定專(zhuān)用章)

第12篇 勞動(dòng)仲裁筆跡鑒定申請(qǐng)書(shū)

___________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)：

______與____________有限公司勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛一案，案號(hào)為穗云勞仲案字(______)______號(hào)，經(jīng)由貴委第一次開(kāi)庭審理。審理過(guò)程中申請(qǐng)人對(duì)被申請(qǐng)人提交的證據(jù)二(______年度工資表)，最下方一行文字“本人要求不簽勞動(dòng)合同，不買(mǎi)社?！钡娜圆挥枰源_認(rèn)，現(xiàn)提請(qǐng)筆跡鑒定，鑒別如下問(wèn)題：

1、該文字是否為_(kāi)______本人親筆所寫(xiě)，“_______”為_(kāi)______親筆所簽;

2、書(shū)寫(xiě)該段文字與后面“_______”簽名的先后順序。

為求查明事實(shí)，請(qǐng)貴委委托以下其中之一的司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行司法筆跡鑒定：

1、______分析測(cè)試中心司法鑒定;

2、______司法鑒定所;

3、______司法鑒定中心。

申請(qǐng)人初步選擇第2項(xiàng)。

特此申請(qǐng)!

申請(qǐng)人：_________________

_______年_______月_______日

第13篇 勞動(dòng)能力鑒定重新鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人:______________,地址:______________號(hào),法定代表人:______________,聯(lián)系電話(huà):_________________18222058199。

被申請(qǐng)人:______________,女,19__________年12月_____日出生,單位:______________,身份證號(hào)碼:_________________1201031_________________,住址:______________號(hào),郵編:_________________30_______________1,電話(huà):_________________1366_______________。

事實(shí)與理由:_________________

2014年_____月_____日被申請(qǐng)人因工受傷。2015年_____月_____日,天津市__________區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出傷殘等級(jí)為十級(jí)的鑒定結(jié)論,申請(qǐng)人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請(qǐng)人停工留薪期滿(mǎn)后,不到崗接受復(fù)崗教育,嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請(qǐng)人明確告知,若申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性,而被申請(qǐng)人卻有意規(guī)避擅自辦理,再結(jié)合被申請(qǐng)人受傷當(dāng)時(shí)傷情,申請(qǐng)人認(rèn)為其提交的鑒定所需材料并不客觀,不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)也未提前告知申請(qǐng)人有關(guān)鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)及申請(qǐng)人在鑒定中相關(guān)權(quán)利,導(dǎo)致申請(qǐng)人未能參加鑒定,鑒定程序有失公正。

故,申請(qǐng)人特申請(qǐng)貴委對(duì)被申請(qǐng)人勞動(dòng)能力再次鑒定,并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。

此致

天津市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人:______________

____ 年 _____ 月 _____ 日

第14篇 勞動(dòng)能力再次鑒定申請(qǐng)書(shū)

被鑒定人：______________，男，____歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號(hào)碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號(hào)，郵編：________________.

申請(qǐng)人：______________聯(lián)系電話(huà)：________________

委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。

聯(lián)系電話(huà)：________________

用人單位名稱(chēng)：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號(hào),郵編：_____________.

工傷認(rèn)定部門(mén)及時(shí)間：_________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，__________年_____月_____日。

收到市級(jí)鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________年_____月_____日，傷殘_____級(jí)。

申請(qǐng)鑒定的類(lèi)別：_________________勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由：_________________

鑒定。

此致

__________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

第15篇 江西省勞動(dòng)能力再次鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：________________江西＊＊＊＊有限公司地址：________________

法定代表人：________________＊＊＊公司董事長(zhǎng)

委托代理人：________________＊＊＊，江西井岡律師事務(wù)所律師

被申請(qǐng)人：________________＊＊＊，男，1970年5月20日生，住＊＊縣身份證號(hào)：________________＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊______

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)人對(duì)吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于2021年12月22日作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)有異議，現(xiàn)申請(qǐng)進(jìn)行重新鑒定，要求依法撤銷(xiāo)吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定

事實(shí)和理由

2021年3月3日申請(qǐng)人與＊＊＊簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自2021年3月5日至2021年3月5日止由＊＊＊承包申請(qǐng)人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車(chē)，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，＊＊＊雇傭＊＊＊負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是＊＊＊個(gè)人行為，與申請(qǐng)人無(wú)關(guān)。雖然2021年3月14日＊＊＊受傷，但因申請(qǐng)人與＊＊＊無(wú)勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷后＊＊縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于2021年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)＊＊＊與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會(huì)保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定并于2021年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「2021」第＊＊號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述情況于2021年12月22日作出了發(fā)文對(duì)象為申請(qǐng)人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)。根據(jù)上述事實(shí)，同時(shí)依據(jù)中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法相關(guān)規(guī)定，＊＊縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于2021年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)＊＊＊與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)與事實(shí)不符且沒(méi)有法律依據(jù)，是錯(cuò)誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會(huì)保障局作出的工傷認(rèn)定決定書(shū)也是錯(cuò)誤的，吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述文件作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)也是與事實(shí)不符的，是錯(cuò)誤的。同時(shí)鑒定結(jié)論鑒定為傷殘十級(jí)也與事實(shí)不符，是錯(cuò)誤的。現(xiàn)申請(qǐng)人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請(qǐng)求江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)依法撤銷(xiāo)該鑒定結(jié)論；

此致

江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人：________________江西＊＊＊＊有限公司

第16篇 單位勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)

工傷職工姓名：_________________

工傷職工姓名：______________;性別：_________________男;年齡：_________________歲;籍貫：_________________;職業(yè)：________________;身份證件號(hào)碼：_________________;家庭住址：_________________

申請(qǐng)人名稱(chēng)：_________________申請(qǐng)人名稱(chēng)：______________申請(qǐng)人聯(lián)系電話(huà)：_________________申請(qǐng)人聯(lián)系電話(huà)：_________________用人單位名稱(chēng)及地址：_________________用人單位名稱(chēng)及地址：_________________工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________否工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________工傷認(rèn)定時(shí)間：________年____月____日收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：______年____月____日，傷殘____級(jí)

申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由____________________

申請(qǐng)人：_________________