醫(yī)院管理制度范本

醫(yī)院管理制度是確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全的關(guān)鍵工具，它旨在規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)作，提升醫(yī)療團(tuán)隊(duì)效率，優(yōu)化資源配置，同時(shí)保障醫(yī)患權(quán)益。通過(guò)明確職責(zé)、設(shè)定流程、規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，管理制度能降低運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

包括哪些方面

一套完整的醫(yī)院管理制度應(yīng)涵蓋以下幾個(gè)核心領(lǐng)域：

1. 組織架構(gòu)與職責(zé)：定義各部門(mén)和崗位的職能，明確權(quán)責(zé)分配。

2. 醫(yī)療服務(wù)管理：包括診療規(guī)范、病歷管理、醫(yī)療質(zhì)量控制等。

3. 人力資源管理：涵蓋招聘、培訓(xùn)、績(jī)效考核、員工福利等。

4. 財(cái)務(wù)管理：預(yù)算編制、成本控制、財(cái)務(wù)報(bào)告等。

5. 設(shè)備與物資管理：設(shè)備采購(gòu)、維護(hù)、報(bào)廢，藥品與耗材的采購(gòu)與使用。

6. 安全與風(fēng)險(xiǎn)管理：應(yīng)急預(yù)案、患者安全、信息安全等。

7. 公共關(guān)系與社區(qū)服務(wù)：對(duì)外溝通、健康宣教、公益活動(dòng)等。

重要性

醫(yī)院管理制度的重要性體現(xiàn)在：

1. 提升服務(wù)質(zhì)量：通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化流程，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。

2. 保障醫(yī)患權(quán)益：明確權(quán)利義務(wù)，減少糾紛，提高患者滿(mǎn)意度。

3. 促進(jìn)內(nèi)部協(xié)作：清晰的職責(zé)分工，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)間的有效配合。

4. 規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)：遵守法規(guī)，防止因管理不當(dāng)引發(fā)的法律問(wèn)題。

5. 優(yōu)化資源配置：合理規(guī)劃，提高資源使用效率，降低成本。

方案

1. 制定全面的規(guī)章制度：根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定詳細(xì)的操作規(guī)程和政策，確保每個(gè)環(huán)節(jié)都有章可循。

2. 建立培訓(xùn)機(jī)制：定期對(duì)員工進(jìn)行制度培訓(xùn)，增強(qiáng)其理解和執(zhí)行能力。

3. 實(shí)施監(jiān)控與評(píng)估：設(shè)立內(nèi)部審計(jì)部門(mén)，定期檢查制度執(zhí)行情況，及時(shí)調(diào)整和完善。

4. 鼓勵(lì)反饋與改進(jìn)：鼓勵(lì)員工提出改進(jìn)建議，形成持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制。

5. 強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)力：管理層需以身作則，模范遵守制度，樹(shù)立良好榜樣。

6. 適時(shí)更新制度：隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和社會(huì)需求的變化，定期更新管理制度，保持其適應(yīng)性。

通過(guò)上述方案的實(shí)施，醫(yī)院管理制度將成為推動(dòng)醫(yī)院健康發(fā)展的重要引擎，為提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)、保障醫(yī)患權(quán)益、提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力提供有力支撐。

醫(yī)院管理制度范本

目錄

• 第一篇：醫(yī)院管理制度1
• 第二篇：中醫(yī)醫(yī)院管理制度
• 第三篇：醫(yī)院管理制度
• 第四篇：愛(ài)嬰醫(yī)院管理制度
• 第五篇：愛(ài)嬰醫(yī)院管理制度

醫(yī)院管理制度

第一章醫(yī)療規(guī)章制度

第一節(jié)共同制度

一、請(qǐng)示報(bào)告制度

凡遇到下列情況，必須及時(shí)逐級(jí)向有關(guān)部門(mén)及院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告：

1、意外災(zāi)害急救，接收大批創(chuàng)傷、中毒或傳染病人及必須動(dòng)員全院力量搶救的危重傷病員等。

2、凡為傷病員施行重要臟器切除或移植、截肢等重大手術(shù)，首次開(kāi)展重要的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。

3、門(mén)診部或病房發(fā)現(xiàn)國(guó)家規(guī)定管理的傳染病。

4、發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品變質(zhì)、失效等。

5、收治外籍病員或收治涉及法律問(wèn)題、公安部門(mén)正在審查的病員。

6、收治有自殺傾向的傷病員。

7、與社會(huì)上發(fā)生沖突時(shí)。

8、需要重大的經(jīng)濟(jì)開(kāi)支時(shí)。

二、醫(yī)師值班交接班制度

各科在非辦公時(shí)間及假、節(jié)日均設(shè)值班人員，值班人員必須堅(jiān)守崗位履行職責(zé)，保證診療工作不間斷地進(jìn)行。

每日下班前，值班醫(yī)師接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交接班時(shí)應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接班。

各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿并交班。值班醫(yī)生對(duì)危重病員，所采取的檢查、治療措施，應(yīng)做好病程記錄并扼要記入交班本。

值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員病情變化時(shí)的臨時(shí)處理，對(duì)急診入院患者及時(shí)進(jìn)行檢查、填寫(xiě)病歷并給予必要的醫(yī)療處置。

值班醫(yī)生遇有疑難問(wèn)題應(yīng)逐級(jí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師處理。

值班醫(yī)師不得擅自離崗，護(hù)理人員要求診視病人時(shí)，必須立即前往。

值班醫(yī)生在晨會(huì)上報(bào)告病員情況，危重病員須在床旁交班。

三、院總值班制度

院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室相關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時(shí)事宜。及時(shí)傳達(dá)上級(jí)指示處理緊急事宜。

負(fù)責(zé)檢杳科室值班人員在位情況，對(duì)重要部門(mén)，科室要到場(chǎng)檢查，了解情況做到心中有數(shù)。

值班人員遇有不能解決的重大問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)負(fù)責(zé)組織處理。

總值班人員，按時(shí)認(rèn)真做好交接班工作。堅(jiān)守崗位、盡職盡責(zé)、認(rèn)真做好值班記錄。

值班人員根據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力量解決臨時(shí)發(fā)生問(wèn)題，有權(quán)調(diào)動(dòng)醫(yī)院機(jī)動(dòng)車(chē)輛。

值班時(shí)間：每天正常上班時(shí)間以外的時(shí)間，均由總值班負(fù)責(zé)。

每天交班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生認(rèn)真做好室內(nèi)物品交接。

四、消毒隔離制度

醫(yī)護(hù)人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染。

各科室均要有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行，科主任與護(hù)士長(zhǎng)做好檢查、監(jiān)督工作。

門(mén)診或普通病房發(fā)現(xiàn)法定傳染病人或可疑病人應(yīng)立即上報(bào)，并要采取積極有效措施，妥善處理。

傳染病人用過(guò)的敷料，器械均應(yīng)按規(guī)定處理。排泄物、嘔吐物必須經(jīng)過(guò)凈化消毒，傳染病人用過(guò)的衣物、被服應(yīng)消毒后再清洗，醫(yī)院污水須經(jīng)過(guò)消毒處理后才能排放。

醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種操作、診療、處置前后均應(yīng)流水洗手，各部門(mén)必要時(shí)備有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由護(hù)士負(fù)責(zé)更換消毒液。

全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類(lèi)進(jìn)行統(tǒng)一處理，不準(zhǔn)亂堆亂放。

全院醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)應(yīng)必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無(wú)菌操作時(shí)應(yīng)戴口罩并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

院感染專(zhuān)職人員應(yīng)定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進(jìn)行監(jiān)控監(jiān)測(cè)，做好檢查記錄。

五、處方制度

處方權(quán)限

1、在職各級(jí)醫(yī)師的處方權(quán)，需經(jīng)各科主任提出，并填寫(xiě)表格，報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對(duì)其資格確認(rèn)后登記、備案，由院長(zhǎng)批準(zhǔn)，通知藥劑科，有處方權(quán)醫(yī)師應(yīng)將本人之簽字留樣于藥劑科。

2、處方必須由醫(yī)師本人書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)禁先簽好空白處方由他人臨時(shí)填寫(xiě)藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字，各級(jí)醫(yī)師不得為自己及其親屬開(kāi)方取藥。

3、麻醉藥品處方應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師或經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)授于麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時(shí)值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方。

4、藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對(duì)不合格的處方、亂開(kāi)方、濫用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。

處方書(shū)寫(xiě)

1、處方原則上用中文，要求字跡清楚、項(xiàng)自書(shū)寫(xiě)完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書(shū)寫(xiě)正確，不得涂改，如有修改時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字，處方年齡項(xiàng)應(yīng)按實(shí)足“歲”或“月”填寫(xiě)。

2、藥品名稱(chēng)、劑量、單位以《中華人民共和國(guó)國(guó)藥典》為準(zhǔn)，如因醫(yī)療需要，劑量超過(guò)藥典規(guī)定時(shí)，醫(yī)師須在劑量旁重加簽字，方可調(diào)配。

3、藥品用法應(yīng)寫(xiě)明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數(shù)，外用藥品應(yīng)寫(xiě)明用法及用藥部位。

4、每張?zhí)幏絻H限1人，嚴(yán)禁以甲病人名字給乙病人開(kāi)方取藥。

5、西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品與普通藥品，內(nèi)服藥與外用藥不得同開(kāi)一張?zhí)幏健?/p>

處方保管

1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。

2、普通藥處方保存期1年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存期3年，到期由藥劑科報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后銷(xiāo)毀。

六、查對(duì)制度

查對(duì)制度是保證醫(yī)療安全，防止事故差錯(cuò)一項(xiàng)重要制度。所有工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本崗位查對(duì)制度。

臨床科室

1、醫(yī)生在開(kāi)處方，醫(yī)囑或進(jìn)行診療時(shí)，必須仔細(xì)查對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。觀察病情變化和處置后反應(yīng)。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，靜脈給藥要檢查有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給每種藥時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，須經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶?jī)?nèi)余血保留24小時(shí)后方可處理。

6、值班護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑時(shí)不準(zhǔn)聊天，不打電話(huà)，不準(zhǔn)閑人進(jìn)屋，整理醫(yī)囑時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì)，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。

7、除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須仔細(xì)核對(duì)，執(zhí)行后必須及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。

手術(shù)室

l、接病員時(shí)要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前用藥。

2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)，再清點(diǎn)復(fù)核1次。

藥房

1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容，藥品劑量、配注禁忌。

2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)、是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。

血庫(kù)

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)應(yīng)做正反定型。

2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病案號(hào)、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果，血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量，雙方簽字后方可取走。

檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)，標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目。

4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、姓名、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。

放射科

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、性別、年齡、片號(hào)、部位、目的。

2、診療時(shí)，查對(duì)科別、病床、姓名、部位、時(shí)間、角度、劑量。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、檢查項(xiàng)目、臨床診斷。

理療科及針灸室

1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，檢查體表，體內(nèi)有無(wú)金屬異物。

4、針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

供應(yīng)室

l、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。

3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

特殊檢查室

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的及部位。

2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

七、護(hù)理人員會(huì)議制度

1、護(hù)理部部務(wù)會(huì)：每周一次，由護(hù)理部主任主持，總結(jié)本周工作，研究部署下周的工作和上級(jí)交辦的各項(xiàng)任務(wù)。

2、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議：每月召開(kāi)一次，由護(hù)理部主任或副主任主持，總結(jié)護(hù)理工作，公布檢查評(píng)比情況，交流先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，指出存在問(wèn)題，研究解決辦法，布置新的工作任務(wù)。特殊情況下，可臨時(shí)召開(kāi)會(huì)議。

3、全體護(hù)士會(huì)議：每半年召開(kāi)一次。由護(hù)理部主任或副主任主持，請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)參加，進(jìn)行半年工作總結(jié)，弘揚(yáng)成績(jī)，表彰先進(jìn)，指出存在問(wèn)題、制訂改進(jìn)措施，布置今后的護(hù)理工作任務(wù)和要求。

4、護(hù)理晨會(huì)：每日早晨上班利用半小時(shí)時(shí)間召開(kāi)由護(hù)士長(zhǎng)主持進(jìn)行護(hù)理日夜交接班，護(hù)士長(zhǎng)傳達(dá)上級(jí)會(huì)議精神和安排護(hù)理工作計(jì)劃，進(jìn)行護(hù)士業(yè)務(wù)提問(wèn)及護(hù)理教學(xué)提問(wèn)等。

5、將查房?jī)?nèi)容及解決的問(wèn)題做好記錄。

八、請(qǐng)銷(xiāo)假制度

（一）探親假

1、工作滿(mǎn)一年的正式職工與配偶不住在一地，又不能在公休節(jié)假日?qǐng)F(tuán)聚的，可享受探望配偶待遇，每年30天。職工與父母都不住在一起，又不能在公休節(jié)假日?qǐng)F(tuán)聚的，可以享受探望父母親假期，每年20天。職工與父母一方能夠在公休節(jié)假日?qǐng)F(tuán)聚的，不能享受探望父母的假期。未婚及喪偶職工探望父母的，每年享受探親假一次，假期為20天。已婚職工探望父母親，每4年給假一次，假期為20天。

2、職工探親原則上一次休完。特殊情況經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)分兩次休完的，只報(bào)銷(xiāo)一次往返路費(fèi)。

3、職工配偶是軍隊(duì)干部的，軍隊(duì)干部一方如果已經(jīng)利用年休假探親，職工一方因特殊情況需要再到部隊(duì)探親時(shí)，經(jīng)批準(zhǔn)，可給假一次，假期最多不超過(guò)30天。假期工資照發(fā)，往返路費(fèi)本人自理；軍隊(duì)干部一方因工作需要當(dāng)年不能利用年休假到職工一方團(tuán)聚的，職工一方可按探親規(guī)定享受休假和報(bào)銷(xiāo)往返路費(fèi)。

4、職工學(xué)徒、見(jiàn)習(xí)、試用期間不享受探親假。

5、女職工到配偶地點(diǎn)生育，享受生產(chǎn)假，不享受當(dāng)年探親假，路費(fèi)可按探親規(guī)定報(bào)銷(xiāo)一次。

6、職工的配偶與職工的父母同居一地的，可在探望配偶時(shí)，同時(shí)探望父母親。不再另給探望父母假。

7、職工在探親期間，往返旅途遇到意外交通事故，不能按期返回的，應(yīng)持當(dāng)?shù)亟煌ú块T(mén)證明，向人事科申報(bào)。

9、在3月底以前結(jié)婚的職工，可享受當(dāng)年度探望配偶假；當(dāng)年已享受探望父母假的，不能再享受探望配偶假；病事假累計(jì)3個(gè)月，當(dāng)年不能再享受任何探親假。

10、“五一、國(guó)慶、元旦、春節(jié)假不包括在探親假之內(nèi)。

（二）病假

工作人員因病不能上班者，必須持本院保健醫(yī)生的診斷證明，經(jīng)所在科室同意方可休息。非保健醫(yī)生開(kāi)的病假條一律無(wú)效。

大、中專(zhuān)畢業(yè)生見(jiàn)習(xí)期間請(qǐng)病、事假，相應(yīng)延長(zhǎng)見(jiàn)習(xí)期。

凡探親、事假、工休等在外地因急病就診的職工，應(yīng)持當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出示的證明、病歷、化驗(yàn)單到保健科換病假條辦理手續(xù)，否者一律按曠工對(duì)待，不給報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)。

工作人員病愈要求恢復(fù)工作，需經(jīng)副主任醫(yī)師以上專(zhuān)家出具證明和醫(yī)務(wù)科審批，確實(shí)可以恢復(fù)工作的方可復(fù)工。但復(fù)工后，不能勝任工作又請(qǐng)病假，則應(yīng)將其復(fù)工前后的病假時(shí)間連續(xù)計(jì)算。

關(guān)于病假期間的待遇，按國(guó)務(wù)院國(guó)發(fā)52號(hào)文《國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員病休期間的生活待遇的規(guī)定》執(zhí)行。

（三）事假

職工個(gè)人事情盡量利用工休假和節(jié)假日處理，一般不準(zhǔn)請(qǐng)事假。因事必須請(qǐng)假者，應(yīng)事先辦理請(qǐng)假手續(xù)，嚴(yán)格執(zhí)行審批權(quán)限，3天以下由科主任批準(zhǔn)，分別報(bào)醫(yī)務(wù)科護(hù)理部同意，人事科備案，3天以上由主管領(lǐng)導(dǎo)?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)事假需經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，因公外出或病休要告訴主管職能科室，以便安排工作。除特殊情況，電話(huà)請(qǐng)假、捎口信、捎假條及信件請(qǐng)假續(xù)假，一律無(wú)效，如缺勤按曠工處理。事假期間的待遇按本院規(guī)定執(zhí)行。一年內(nèi)病事假累計(jì)超過(guò)6個(gè)月的，扣除工齡一年。

（四）產(chǎn)假、婚假、節(jié)育手術(shù)假，均按省“計(jì)劃生育條例”執(zhí)行，由保健科同意，院計(jì)生辦審批，人事科備查。

（五）喪假

工作人員父母、配偶、子女死亡，給喪假3天，超過(guò)三天按事假對(duì)待。父母、配偶、子女在外地死亡，路程所需時(shí)間不計(jì)在喪假之內(nèi)。

（六）公傷

職工因工負(fù)傷，應(yīng)根據(jù)勞動(dòng)部門(mén)有關(guān)規(guī)定，經(jīng)技術(shù)委員會(huì)討論鑒定。確認(rèn)為工傷后，寫(xiě)出書(shū)面材料，按有關(guān)工傷規(guī)定享受假期工資和福利待遇。

九、掛號(hào)室工作制度

1、工作人員在開(kāi)診前15分鐘即應(yīng)掛號(hào)。

2、按規(guī)定在處方上認(rèn)真填寫(xiě)初診病人姓名、性別、年令、工作單位、醫(yī)保號(hào)、就診科別、日期等。

3、必須做好當(dāng)天掛號(hào)前與次日掛號(hào)的準(zhǔn)備工作，如各科掛號(hào)券、初診門(mén)診病歷、掛號(hào)收據(jù)等。

4、按規(guī)定填好報(bào)表，及時(shí)將掛號(hào)費(fèi)收入上交收款員，并到財(cái)務(wù)科進(jìn)行銷(xiāo)賬。

5、工作人員必須嚴(yán)守崗位、認(rèn)真負(fù)責(zé)、態(tài)度和藹、文明用語(yǔ)、服務(wù)周到。

永州華偉醫(yī)院管理制度與人員崗位職責(zé)

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

（一）經(jīng)常深入科室調(diào)查研究

1、 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室,調(diào)查研究,直接掌握情況,抓好典型,協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正存在的問(wèn)題，堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)。

2、深入科室,圍繞患者安全,重點(diǎn)了解醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研,、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量,患者生活等工作。征求科室及各類(lèi)人員對(duì)醫(yī)院管理工作的意見(jiàn)和建議,表?yè)P(yáng)好人好事,改進(jìn)工作。

3 、院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐,如查房,重大手術(shù),疑難病例的會(huì)診,危重患者的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。

（二） 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部行政查房制度

1、醫(yī)院院長(zhǎng)至少每月主持一次行政查房,各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加,深入到一線科室,重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科技、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況,聽(tīng)取患者和臨床科室職工的意見(jiàn)和要求,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

2、行政查房前,相關(guān)職能科室要到基層了解情況,聽(tīng)取意見(jiàn)反映,作好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題,圍繞主題展開(kāi)。

3、認(rèn)真做好行政查房記錄，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋,并在下一次查房時(shí)作匯報(bào)。

（三） 領(lǐng)導(dǎo)班子集體專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度召開(kāi)一次專(zhuān)題會(huì)議,評(píng)估在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題,提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施,并有反饋記錄文件。

2、緊密?chē)@醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo),對(duì)存在的不良事件與缺陷,要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對(duì)性的整改意見(jiàn),形成良好的醫(yī)院質(zhì)量與安全文化氛圍。

3、 每季度至少召開(kāi)一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的"醫(yī)療質(zhì)量與安全管理"全院專(zhuān)題工作會(huì)議,以及不同層次多種形式的工作會(huì)議。

二、會(huì)議制度

1、 院務(wù)會(huì)：由院長(zhǎng)主持,院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子、院務(wù)會(huì)成員和有關(guān)人員參加。每二周一次,傳達(dá)上級(jí)指示,研究和安排工作。

2、 院周會(huì)：由正,副院長(zhǎng)主持,科主任,護(hù)士長(zhǎng)及各科負(fù)責(zé)人參加。每二周一次,傳達(dá)上級(jí)指示,小結(jié)上周工作,布置本周工作。

3、 科主任會(huì)：由正,副院長(zhǎng)主持,科主任或負(fù)責(zé)人參加,匯報(bào)研究及交流醫(yī)療,管理,科研,教學(xué)等工作情況。

4、 科周會(huì)：由科室正,副主任主持,病房,門(mén)診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長(zhǎng)參加。每周一次,傳達(dá)上級(jí)指示,研究和安排本周工作。

5、 科務(wù)會(huì)：由科室正,副主任主持,全科人員參加。每月一次,檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況,總結(jié)和布置工作。

6、 護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)：由護(hù)理部正,副主任或正,副總護(hù)士長(zhǎng)主持,各科室,病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加。每二周一次,總結(jié)上周護(hù)理工作,布置本周護(hù)理工作。

7、門(mén)診例會(huì)：由醫(yī)務(wù)科或門(mén)診部正,副主任主持,所有在門(mén)診工作的各科負(fù)責(zé)人參加,每月一次,研究解決醫(yī)療質(zhì)量,工作人員的服務(wù)態(tài)度,急診搶救,病人就診以及門(mén),急診管理等有關(guān)問(wèn)題,協(xié)調(diào)各科工作。

8、 晨會(huì)：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)主持,全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開(kāi),進(jìn)行交接班,聽(tīng)取值班人員匯報(bào),解決醫(yī)療,護(hù)理以及管理工作中存在的主要問(wèn)題,布置當(dāng)日工作。

9、 住院患者座談會(huì)：由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專(zhuān)人召開(kāi),患者代表參加。院每季一次,科室一般

每月一次,聽(tīng)取并征求住院患者及家屬的意見(jiàn),相互溝通,增進(jìn)了解和信任,改進(jìn)工作。

10、 醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會(huì)議：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持,相關(guān)職能管理與醫(yī)療,護(hù)理,醫(yī)技科主任或負(fù)責(zé)人參加,匯報(bào)對(duì)診療服務(wù)流程中存在的缺陷,提出整改與協(xié)調(diào)的意見(jiàn)與措施。

11、黨政聯(lián)度會(huì)：由院長(zhǎng)主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)參加，每季度一次，討論、研究重大事項(xiàng)、重要項(xiàng)目、重要干部任免和大額度資金的使用。

三、請(qǐng)示報(bào)告制度

凡有下列情況,必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門(mén)請(qǐng)示報(bào)告：

1、當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重危及醫(yī)療質(zhì)量與安全的事件時(shí)。

2、嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類(lèi)傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的患者時(shí)。

3、有重大手術(shù),重要臟器切除,截肢,首次開(kāi)展的新手術(shù),新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)。

4、將要實(shí)施緊急搶救生命的手術(shù)而患者家屬不在時(shí)。

5、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò),損壞或丟失貴重器材和貴重藥品,發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。

6、收治涉及法律和政治問(wèn)題以及有自殺跡象的患者時(shí);

7、 購(gòu)買(mǎi)貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟(jì)開(kāi)支報(bào)批時(shí)。

8、需增補(bǔ),修改醫(yī)院規(guī)章制度,技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。

9、 工作人員因公出差,院外會(huì)診,參加會(huì)診,接受院外任務(wù)時(shí)。

10、 參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí),接受來(lái)院進(jìn)修人員等。

11、 國(guó)內(nèi),外學(xué)者來(lái)院訪問(wèn),交流,開(kāi)展臨床診療活動(dòng)。

四、院總值班制度

1、 醫(yī)院總值班由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo),職能部門(mén)和有關(guān)人員參加,負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù),行政和臨時(shí)事宜,及時(shí)傳達(dá),處理上級(jí)指示和緊急通知,簽收重要文件,承接未辦事項(xiàng).負(fù)責(zé)檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。

2、按二級(jí)甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療工作量需要,可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班,由醫(yī)療管理職能部門(mén)及臨床,醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。

3、 總值班應(yīng)掌握全院重患情況,對(duì)病?；颊?要到床前了解病情及治療監(jiān)護(hù)情況,協(xié)調(diào)處理有關(guān)會(huì)診搶救問(wèn)題,掌握外轉(zhuǎn)病人的情況,了解轉(zhuǎn)診原因,根據(jù)規(guī)定做出決定,做好記錄,交班時(shí)報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)。

4.、醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限,總值班人員應(yīng)當(dāng)做好值班記錄,認(rèn)真交接班,不得擅自離開(kāi)崗位。

五、衛(wèi)生工作制度

1.、把愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程.成立愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組,每年至少開(kāi)會(huì)四次。

2.、為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù),提高衛(wèi)生與健康意識(shí),增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)。

3、 要認(rèn)真搞好室內(nèi),環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生,切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生"五,四"制,認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度,搞好污水,污物,垃圾處理,防止污染和交叉感染。

4、醫(yī)療廢棄物的管理應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療感染管理原則。

5、堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合,建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。

6、認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查,競(jìng)賽,評(píng)比,定期公布檢查結(jié)果。

7、有計(jì)劃地植草,種樹(shù),美化環(huán)境。

8、認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作,按國(guó)家規(guī)定,對(duì)"三廢"進(jìn)行無(wú)害化處理。

六、病歷管理制度

1、由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

七、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度

1.、醫(yī)院必須建立和健全登記,統(tǒng)計(jì)制度。

2.、各種醫(yī)療登記,要填寫(xiě)完整,準(zhǔn)確,字跡清楚,并妥善保管。

2.1 臨床各科要填寫(xiě)好病案首頁(yè)、出院卡片、出入院登記,并按時(shí)填報(bào)患者流動(dòng)日?qǐng)?bào)。

2.2 門(mén)診各科應(yīng)填寫(xiě)好患者流動(dòng)情況和門(mén)診登記。

2.3 醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

2.4做好年度書(shū)記資料和匯編分析，發(fā)揮統(tǒng)計(jì)咨詢(xún)的作用。

3、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì),至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、患者疾病分類(lèi)、初診與最后診斷符合率,臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥、以及醫(yī)技科室工作數(shù)量,質(zhì)量等。

4、 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo),定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量,從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,改進(jìn)工作.

5.、統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作,按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表,經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后,上報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)。

6.、醫(yī)院應(yīng)逐步做到通過(guò)醫(yī)院信息hs 系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作。

本制度按二級(jí)醫(yī)院的管理模式

永州華偉醫(yī)院

2014-8-10

管理制度

1.檢驗(yàn)方法保證制度

（1）根據(jù)臨床要求選擇開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目，必須滿(mǎn)足臨床需要各實(shí)驗(yàn)室使用的檢驗(yàn)方法必須能獲得準(zhǔn)確、可靠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，必須得到中國(guó) 藥品監(jiān)督管理局（sda）的批準(zhǔn)認(rèn)可。

（2）在本科室使用的方法必須得到科主任的同意。

（3）所用檢驗(yàn)方法的質(zhì)量必須有校準(zhǔn)程序和室內(nèi)質(zhì)控程序作保證。

（4）操作人員必須無(wú)條件地執(zhí)行科室規(guī)定的檢驗(yàn)方法，不得任意更改，如確需更改，必須履行科室的檢驗(yàn)方法或檢驗(yàn)試劑更改程序。

2. 檢驗(yàn)方法和/或試劑更換程序

（1）檢驗(yàn)方法或試劑更換前必須書(shū)面申請(qǐng)，說(shuō)明更換原因，報(bào)科主任或分管主任批準(zhǔn)后才能更換。

（2）在使用新方法、試劑之前應(yīng)作評(píng)價(jià)工作，內(nèi)容包括：1）方法對(duì)比及偏差評(píng)估（nccls文件ep9-a），以了解兩方法測(cè)定 得到的結(jié)果是否相同或差異是否在充許范圍內(nèi)；2）分析方法的線性、偏差和不精密度評(píng)估（nccls文件ep10-t2），以了解 分析偏差、不精密度、漂移等是否符合要求。

（3）更換的檢驗(yàn)方法和試劑要有溯源性依據(jù)，更換方法應(yīng)采用國(guó)際或國(guó)家有關(guān)科學(xué)文獻(xiàn)或雜志公布的推薦方法，要有符合醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)要求 的程序，包括采樣、處理、運(yùn)輸、貯存、檢查項(xiàng)目的準(zhǔn)備等。

（4）更換的新方法必須有性能要求，包括：準(zhǔn)確度、精密度、特異性、干擾因素的影響、分析靈敏度、檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告范圍、線性、參 考值范圍、校準(zhǔn)程序和室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則等。

3. 儀器使用維護(hù)制度

（1）科室應(yīng)保證所有儀器設(shè)備經(jīng)常處于常規(guī)或急診需要的正常工作狀態(tài)。

（2）每一種大型精密儀器設(shè)備均應(yīng)建立一份詳細(xì)的檔案，其內(nèi)容應(yīng)包括：⑴儀器設(shè)備名稱(chēng)；⑵儀器的型號(hào)；⑶生產(chǎn)或銷(xiāo)售產(chǎn)商及維修服 務(wù)者的名稱(chēng)、地址及聯(lián)系方式；⑷儀器編號(hào)；⑸所屬單位的儀器設(shè)備編號(hào)；⑹購(gòu)置日期；⑺使用保修期；⑻儀器放置地點(diǎn)；⑼電源要求； ⑽操作手冊(cè)或使用說(shuō)明書(shū)；⑾使用記錄；⑿故障出現(xiàn)及維修保養(yǎng)記錄；⒀責(zé)任人。

（3）操作人員應(yīng)懂得所使用儀器的操作原理并按操作步驟進(jìn)行規(guī)范操作。儀器責(zé)任人應(yīng)參與新購(gòu)置儀器的安裝調(diào)試和崗前培訓(xùn)。

（4）儀器保養(yǎng)，分為預(yù)防性保養(yǎng)和常規(guī)保養(yǎng)。一般在儀器設(shè)備的操作手冊(cè)中有詳盡的書(shū)面說(shuō)明，使用者應(yīng)按其規(guī)定執(zhí)行。常規(guī)保養(yǎng)指每 天開(kāi)始工作前和結(jié)束工作后規(guī)定做的保養(yǎng)工作；預(yù)防性保養(yǎng)指定期（1周，1月）做的保養(yǎng)工作。有些另配件、材料雖然沒(méi)有出現(xiàn)損傷現(xiàn) 象，有時(shí)亦要定期更換。

4．試劑訂購(gòu)制度

（1）科室試劑訂購(gòu)計(jì)劃經(jīng)科主任簽字后，由科秘書(shū)統(tǒng)一報(bào)醫(yī)學(xué)工程處或試劑部。各室試劑訂購(gòu)計(jì)劃由各室負(fù)責(zé)人根據(jù)使用量和庫(kù)存量每 周二和周五兩次以書(shū)面形式報(bào)科秘書(shū)。

（2）新購(gòu)或更換試劑由科室提出意見(jiàn)或申請(qǐng)。所購(gòu)試劑均應(yīng)符合相關(guān)法規(guī)。應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量、價(jià)格、售后服務(wù)等方面的比較，杜絕偽劣產(chǎn)品 。

（3）不得在訂購(gòu)過(guò)程中為個(gè)人謀取私利。

5．環(huán)境衛(wèi)生責(zé)任制

（1）科內(nèi)應(yīng)保持整潔舒適的工作環(huán)境。

（2）嚴(yán)格按照環(huán)保、防疫部門(mén)及醫(yī)院感染條例的要求，對(duì)科內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生責(zé)任區(qū)明確分工，

嚴(yán)格檢查。

（3）各室物品器具擺放應(yīng)整潔有序，工作完畢后須對(duì)相應(yīng)設(shè)施和環(huán)境進(jìn)行消毒?？苾?nèi)設(shè)施如有損壞影響使用或有礙整潔，應(yīng)及時(shí)報(bào)告。

（4）在打掃衛(wèi)生時(shí)不得任意拔出任何醫(yī)療器械或辦公用的電源插頭，檢驗(yàn)儀器由使用人員負(fù)責(zé)清潔，儀器內(nèi)部結(jié)構(gòu)清潔由維修工程師負(fù) 責(zé)。

（5）各種清潔劑、消毒劑由科秘書(shū)妥善保管，各級(jí)人員都應(yīng)按規(guī)定的要求使用，不同類(lèi)型的清潔劑或消毒劑不得混合使用。

（6）每天各室應(yīng)更換垃圾袋，儲(chǔ)放于指定地點(diǎn)，垃圾桶周?chē)鷳?yīng)保持干凈。垃圾應(yīng)分類(lèi)處理，用不同顏色的垃圾袋分裝,所有垃圾均應(yīng)高 壓滅菌后棄去。

（7）護(hù)工工作時(shí)應(yīng)穿工作服、帶手套，運(yùn)送垃圾時(shí)垃圾袋要密閉，中途不得離開(kāi)，不能讓污染物處于無(wú)人照管的狀況。

（8）科室對(duì)新來(lái)的護(hù)工應(yīng)進(jìn)行上崗前的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。使他們了解環(huán)境衛(wèi)生工作的重要性，樹(shù)立消毒、滅菌觀念，明確工作職責(zé)，了解各種 清潔劑和消毒劑的性能及使用，掌握消毒、滅菌技能，具有安全操作常識(shí)，了解處理各種垃圾的要求。

6．實(shí)驗(yàn)室安全管理制度

（1）臨床實(shí)驗(yàn)室安全管理的目的：按照國(guó)家頒布的法令、法規(guī)和單位制訂的安全生產(chǎn)工作管理規(guī)定，保障工作人員、病人和進(jìn)入臨床實(shí) 驗(yàn)室人員的安全，保證儀器設(shè)備、有毒和易燃、易爆試劑的安全使用，使工作人員在安全的環(huán)境和條件下完成日常工作。

（2）建立安全管理體系即科室安全生產(chǎn)管理小組，實(shí)行安全事故行政責(zé)任追究制。

（3）對(duì)劇毒化學(xué)藥品，各類(lèi)菌（毒）株，壓力設(shè)備和貴重儀器責(zé)任到人。進(jìn)行安全教育和安全督查。

（4）電、水、煤氣使用的安全：對(duì)科室用電總負(fù)荷予以測(cè)算，并留有余地，防止超負(fù)荷。

不得隨意加粗保險(xiǎn)電阻絲，更不能用鐵絲代替 ，以防止電路起火。所有電插座必須安全接地。對(duì)大型貴重儀器應(yīng)根據(jù)儀器設(shè)備的要求和工作性質(zhì)配備穩(wěn)壓器和不間斷電源。使用電爐時(shí) 一定要有人看守。使用電高壓消毒鍋時(shí)，一定要遵守操作程序，以防爆炸。使用煤氣和液化氣時(shí)要有人看守，以防燃?xì)馔庑拱l(fā)生事故，使 用完畢后一定要關(guān)好開(kāi)關(guān)。下班前一定要檢查水、電、燃?xì)忾_(kāi)關(guān)，關(guān)好門(mén)窗，注意防盜。

（5）使用強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、腐蝕、有害、易燃、易爆品時(shí)，應(yīng)在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境中正確操作，防止腐蝕、灼傷、中毒、水災(zāi)和爆炸等事件的發(fā)生 。

（6）對(duì)工作中可能發(fā)生的以外事故，如觸電、失火、割傷、刺傷、燒傷、中毒等，應(yīng)有應(yīng)急處理預(yù)案。

（7）防火設(shè)施各室內(nèi)保持走廊通道暢通，便于火警時(shí)人員安全撤離。應(yīng)備有足夠數(shù)量的滅火器和防火沙箱。

7．投訴處理制度

（1）科室每天有一位行政主任主要負(fù)責(zé)接待、處理投訴。

（2）每位職工都必須認(rèn)真接受病人和臨床醫(yī)師在服務(wù)和質(zhì)量上的投訴，不得推諉。

（3）科室實(shí)行“首問(wèn)、首接負(fù)責(zé)制”，對(duì)任何投訴均必須受理。

（4）接受患者投訴的處理程序是：接待記錄→查明原因→耐心解釋→有錯(cuò)賠禮→是錯(cuò)必糾→必要時(shí)賠償患者的經(jīng)濟(jì)損失→讓投訴者滿(mǎn)意 。

（5）接受臨床醫(yī)師投訴的處理程序是：接待記錄→查明原因→及時(shí)改正→改進(jìn)工作→避免同類(lèi)錯(cuò)誤。

（6）科室每2個(gè)月召開(kāi)一次科會(huì)對(duì)投訴記錄進(jìn)行歸納和分析，找出問(wèn)題所在，提出改進(jìn)方案，為進(jìn)入下一個(gè)質(zhì)控環(huán)節(jié)做好準(zhǔn)備。

8． 人員培訓(xùn)制度

（1）全科員工均享有繼續(xù)教育的權(quán)利，同時(shí)也有不斷學(xué)習(xí)、不斷更新知識(shí)，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展的義務(wù)。

（2）科室固定一名行政主任專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)人才培養(yǎng)、人員培訓(xùn)，并盡可能地為員工提供外出學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。

（3）科室每?jī)芍芘e行一次業(yè)務(wù)講座，全年不少于24次。

（4）有計(jì)劃地對(duì)科室各級(jí)人員進(jìn)行分層培訓(xùn)，培訓(xùn)方法有自學(xué)、進(jìn)修、參觀、交流等，以自學(xué)為主。

（5）新來(lái)的工作人員必須經(jīng)過(guò)上崗培訓(xùn)方可簽發(fā)報(bào)告單，培訓(xùn)內(nèi)容包括職業(yè)道德、工作態(tài)度、工作能力。

（6）檢驗(yàn)士必須參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全年不少于20次，應(yīng)主動(dòng)自學(xué)本專(zhuān)業(yè)的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本理論，每年參加實(shí)習(xí)生的出 科考試。

（7）檢驗(yàn)師應(yīng)積極參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全年不少于15次，應(yīng)能勝任全科各實(shí)驗(yàn)室的工作，掌握儀器的使用，主動(dòng)自學(xué)，必須在任職 期滿(mǎn)后能一次性通過(guò)職稱(chēng)考試。

（8）主管檢驗(yàn)師應(yīng)主動(dòng)參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全年不少于10次，積極自學(xué)了解本學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)，每年在科室開(kāi)展業(yè)務(wù)講座1～2次。

（9）主任、付主任檢驗(yàn)師應(yīng)能夠了解本學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)和前沿知識(shí)每年應(yīng)撰寫(xiě)有價(jià)值的綜述1～2篇，舉行講座1～2次。

（10）科室開(kāi)展較大的“三新項(xiàng)目”或引進(jìn)萬(wàn)元以上儀器時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)培養(yǎng)1～2名工作人員作為項(xiàng)目或儀器負(fù)責(zé)人。

9．進(jìn)修、實(shí)習(xí)生帶教管理制度

（1）科室固定一名行政主任專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)進(jìn)修、實(shí)習(xí)生的帶教工作。

（2）進(jìn)修、實(shí)習(xí)生在各實(shí)驗(yàn)室工作期間由室負(fù)責(zé)人管理。室負(fù)責(zé)人是進(jìn)修、實(shí)習(xí)生的主要帶教老師，其他工作人員均有責(zé)任對(duì)進(jìn)修、實(shí) 習(xí)生進(jìn)行講解、示范和操作指導(dǎo)。

（3）進(jìn)修、實(shí)習(xí)生的整個(gè)檢測(cè)過(guò)程必須在本室工作人員的指導(dǎo)、監(jiān)督下進(jìn)行，化驗(yàn)單必須由本室工作人員審核、簽發(fā)。

（4）所有進(jìn)修、實(shí)習(xí)生必須全程參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)結(jié)束必須參加出科考試。

（5）大學(xué)本科生實(shí)習(xí)結(jié)束后要求每人撰寫(xiě)畢業(yè)論文一篇。

（6）進(jìn)修、實(shí)習(xí)生請(qǐng)假3天以?xún)?nèi)必須由室負(fù)責(zé)人和分管主任共同批準(zhǔn)，請(qǐng)假超過(guò)3天必須由醫(yī)院教育科批準(zhǔn)，超過(guò)1周必須由醫(yī)院和所 在單位共同批準(zhǔn)。

10． 信息管理制度

（1）檢驗(yàn)科信息管理系統(tǒng)由功能、信息、組織管理、資源、培訓(xùn)、質(zhì)量管理、聯(lián)機(jī)檢索和遠(yuǎn)程通訊等組成。

（2）科室應(yīng)采用通用性能高的軟件系統(tǒng)，同時(shí)應(yīng)考慮到與院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)，當(dāng)?shù)仄渌麢z驗(yàn)結(jié)構(gòu)以及檢驗(yàn)中心的連接，實(shí)現(xiàn)資源共享。

（3）檢驗(yàn)科所有患者檢驗(yàn)信息應(yīng)列入網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)。

（4）科室設(shè)有專(zhuān)人進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)管理，不同的操作者限制不同的操作權(quán)限。

（5）所有進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)連接的計(jì)算機(jī)一律不準(zhǔn)外來(lái)磁盤(pán)上機(jī)操作，以防病毒污染。

（6）計(jì)算機(jī)內(nèi)信息應(yīng)定期備份。

愛(ài)嬰醫(yī)院管理制度

【制度】

1.愛(ài)嬰醫(yī)院應(yīng)建立促進(jìn)愛(ài)嬰行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組.正副組長(zhǎng)由院長(zhǎng)和主管院領(lǐng)導(dǎo)兼任,組員由婦 產(chǎn)科,預(yù)防保健科,護(hù)理部,醫(yī)務(wù)科,總務(wù)科等部門(mén)的人員及有關(guān)專(zhuān)家組成 愛(ài)嬰行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室,負(fù)責(zé)日常工作,辦公室主任由產(chǎn)科主任擔(dān)任.各愛(ài)嬰醫(yī)院 要把愛(ài)嬰行動(dòng)的工作列入全院工作的管理目標(biāo),要有工作制度,年度計(jì)劃和總結(jié).

2.愛(ài)嬰行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室對(duì)全院所有接觸母嬰的醫(yī)務(wù)人員每年進(jìn)行一次有關(guān)母乳喂養(yǎng)新 知識(shí)的培訓(xùn),新上崗工作人員須按規(guī)定接受母乳喂養(yǎng)及哺乳管理培訓(xùn),考核合格后方能上崗.

3.從早孕建卡開(kāi)始,就對(duì)孕產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行不少于3小時(shí)的母乳喂養(yǎng)健康教育,把母乳 喂養(yǎng)的好處及處理辦法告知孕產(chǎn)婦及家屬,使其熟悉母乳喂養(yǎng)技巧.孕婦學(xué)校同時(shí)應(yīng)講授孕期的注意事項(xiàng),孕產(chǎn)期營(yíng)養(yǎng)和孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理的重要性,分娩的先兆等內(nèi)容,并及時(shí)登記在《孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理手冊(cè)》上.

4.產(chǎn)婦進(jìn)入待產(chǎn)室后,應(yīng)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)復(fù)訓(xùn)和提問(wèn);新生兒出生后半小時(shí)內(nèi)要進(jìn)行母嬰皮膚早接觸,持續(xù)30分鐘以上;當(dāng)嬰兒有覓食反射時(shí),助產(chǎn)人員應(yīng)協(xié)助做好早吸吮.剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦,在手術(shù)臺(tái)上可先行母嬰手拉手,臉貼臉,術(shù)后送回愛(ài)嬰?yún)^(qū),產(chǎn)婦能夠作出應(yīng)答

后30分鐘內(nèi),即開(kāi)始母嬰皮膚接觸,持續(xù)30分鐘以上,并幫助早吸吮.

5.愛(ài)嬰?yún)^(qū)工作人員要熱情接待每一對(duì)母嬰,母嬰到愛(ài)嬰?yún)^(qū)2小時(shí)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng).愛(ài)嬰?yún)^(qū)實(shí)行母嬰同室,當(dāng)母嬰分離時(shí)應(yīng)指導(dǎo)母親如何保持泌乳,鼓勵(lì)按需哺乳.

6.愛(ài)嬰?yún)^(qū)實(shí)行24小時(shí)護(hù)理責(zé)任制,醫(yī)護(hù)人員每1～2小時(shí)至少應(yīng)巡視母嬰一次,要有專(zhuān)職人員協(xié)助母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng).

7.堅(jiān)持產(chǎn)科醫(yī)生三級(jí)查房制度和新生兒科醫(yī)生每日到愛(ài)嬰?yún)^(qū)查房制度.對(duì)高危產(chǎn)婦及嬰兒 應(yīng)嚴(yán)密觀察,重點(diǎn)交班,發(fā)現(xiàn)異常情況,及時(shí)處理.

8.除母乳外,禁止給新生嬰兒喂任何食物或飲料,除非有醫(yī)學(xué)指征.不要給母乳喂養(yǎng)的嬰兒吸橡皮奶頭或使用橡皮奶頭作為安慰物.

9.不接受任何代乳品的饋贈(zèng),不使用宣傳代乳品的物件.

10.出院后繼續(xù)支持母乳喂養(yǎng),醫(yī)院設(shè)立母乳喂養(yǎng)咨詢(xún)門(mén)診和咨詢(xún)熱線電話(huà),建立產(chǎn)后隨訪制度,將出院產(chǎn)婦轉(zhuǎn)給母乳喂養(yǎng)支持組織.

【監(jiān)督檢查】

1.醫(yī)院愛(ài)嬰行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室每季度對(duì)本院母乳喂養(yǎng)工作進(jìn)行檢查,并作記錄備查.區(qū)愛(ài)嬰行動(dòng)評(píng)估小組,每半年一次對(duì)本區(qū)愛(ài)嬰行動(dòng)工作進(jìn)行復(fù)查評(píng)估.市愛(ài)嬰行動(dòng)評(píng)估組,每年開(kāi)展一次全市性抽樣評(píng)估工作.

2.愛(ài)嬰行動(dòng)的復(fù)查評(píng)估工作不事先通知,受檢醫(yī)院平時(shí)應(yīng)堅(jiān)持做好服務(wù)工作.

3.復(fù)查內(nèi)容主要是"五個(gè)堅(jiān)持,一個(gè)提高".

五個(gè)堅(jiān)持是指:

堅(jiān)持早接觸,早吸吮,早開(kāi)奶;

堅(jiān)持母嬰同室及有關(guān)配套工作;

堅(jiān)持對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)及對(duì)孕產(chǎn)婦開(kāi)展健康教育;

堅(jiān)持"三不準(zhǔn)"即不準(zhǔn)將奶瓶,奶粉,橡皮奶頭帶入愛(ài)嬰?yún)^(qū),不準(zhǔn)接受奶粉商的

饋贈(zèng),不得在醫(yī)院范圍內(nèi)張貼嬰兒奶粉廣告和使用宣傳代乳品的物品;

堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的社區(qū)支持組織并適時(shí)開(kāi)展活動(dòng).一個(gè)提高是指:努力提高住院期間及出生4個(gè)月的母乳喂養(yǎng)率.

4.工作人員及孕產(chǎn)婦的考核復(fù)查按《愛(ài)嬰醫(yī)院評(píng)估復(fù)查問(wèn)卷》及《深圳市愛(ài)嬰醫(yī)院管理辦法》進(jìn)行,重點(diǎn)評(píng)估愛(ài)嬰?yún)^(qū)的管理.

5.復(fù)查工作結(jié)束后,當(dāng)即對(duì)受檢單位及其主管部門(mén)反饋復(fù)查結(jié)果.

對(duì)復(fù)查不合格單位,給予"黃牌"警告,限期三個(gè)月進(jìn)行整改.三個(gè)月后經(jīng)自評(píng)合格 ,可向區(qū),市衛(wèi)生局提出復(fù)查申請(qǐng).經(jīng)專(zhuān)家組復(fù)查合格,可取消"黃牌".

被"黃牌"警告的單位如再次復(fù)查仍不合格,隨即取消愛(ài)嬰醫(yī)院的資格,同時(shí)取消其享受愛(ài)嬰醫(yī)院產(chǎn)科母嬰同室收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn).

被摘牌單位,要經(jīng)一年開(kāi)展再次創(chuàng)建愛(ài)嬰醫(yī)院活動(dòng),條件成熟后再向市愛(ài)嬰行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo) 小組辦公室重新提出評(píng)審申請(qǐng).

圍產(chǎn)兒,5歲以下兒童 及孕產(chǎn)婦死亡病例報(bào)告制度

【制度】

1.各級(jí)醫(yī)療保健單位,出現(xiàn)圍產(chǎn)兒,新生兒及5歲以下兒童死亡,一律由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí), 準(zhǔn)確地填寫(xiě)《圍產(chǎn)兒,小兒死亡報(bào)告卡》,該卡由所在科護(hù)士長(zhǎng)收存,每月初由該院預(yù)防保健科人員核實(shí),收取,并隨月報(bào)表按時(shí)報(bào)區(qū)婦幼保健院;區(qū)婦幼保健院每季度按規(guī)定報(bào)市婦幼保健院.

2.各級(jí)醫(yī)療保健單位,發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡,一律由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí),準(zhǔn)確地填寫(xiě)《孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡》,12小時(shí)內(nèi)通知本院預(yù)防保健科;預(yù)防保健科人員及時(shí)派人收取《孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡》,24小時(shí)內(nèi)電話(huà)報(bào)告區(qū)婦幼保健院.醫(yī)院按月將報(bào)告卡報(bào)區(qū)婦幼保健院,區(qū)婦幼保健院按季將卡匯總報(bào)市婦幼保健院.

【監(jiān)督檢查】

1.各醫(yī)療保健單位每季度進(jìn)行一次圍產(chǎn)兒,5歲以下小兒及孕產(chǎn)婦死亡漏報(bào)自查,并作記 錄.

2.市,區(qū)婦幼保健院每半年進(jìn)行一次圍產(chǎn)兒,5歲以下小兒及孕產(chǎn)婦死亡漏報(bào)檢查,并與戶(hù)籍登記,防疫,計(jì)劃生育部門(mén)核實(shí)死亡人數(shù),以防漏報(bào).

3.將圍產(chǎn)兒,5歲以下小兒及孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告列為婦幼保健年度考核內(nèi)容之一,發(fā)現(xiàn)漏報(bào) ,加倍扣分.

4.經(jīng)檢查,對(duì)堅(jiān)持報(bào)告制度,并達(dá)到準(zhǔn)確,及時(shí)者,列為年度婦幼保健工作表彰的依據(jù)之一;如發(fā)現(xiàn)不執(zhí)行報(bào)告制度者,對(duì)有關(guān)科室及單位領(lǐng)導(dǎo)按規(guī)定給予處理.

第三節(jié) 圍產(chǎn)兒,5歲以下兒童 及孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審制度

【制度】

1.各級(jí)醫(yī)療保健單位出現(xiàn)死胎,死產(chǎn),新生兒,5歲以下兒童及孕產(chǎn)婦死亡的,由經(jīng)治 醫(yī)師及時(shí),準(zhǔn)確地填寫(xiě)有關(guān)報(bào)告卡,所在科室須在一周內(nèi)組織死亡病歷討論,詳細(xì)記錄討論經(jīng)過(guò),并將討論意見(jiàn)填寫(xiě)在"科內(nèi)自評(píng)"一欄中,科主任審核病歷后送交預(yù)防保健科.

2.預(yù)防保健科應(yīng)審核病歷,如發(fā)現(xiàn)有漏項(xiàng),錯(cuò)項(xiàng),有權(quán)責(zé)成所報(bào)科室補(bǔ)填和修改.

3.預(yù)防保健科應(yīng)在一周前將死亡病歷提交醫(yī)院孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審小組成員預(yù)審,然后,按時(shí)組織一次孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審會(huì)議,最后由預(yù)防保健科將該院評(píng)審小組的討論意見(jiàn)填寫(xiě)在"院內(nèi)自評(píng)"一欄中.

4.預(yù)防保健科將評(píng)審后的死亡病歷及時(shí)報(bào)區(qū)婦幼保健院,提交"區(qū)孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評(píng) 審小組"審定.

5.區(qū)婦幼保健院接到醫(yī)院孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告后,應(yīng)組織人員到死亡孕產(chǎn)婦家中,或

分娩醫(yī)院進(jìn)行個(gè)案調(diào)查,核實(shí)和補(bǔ)充有關(guān)資料,寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告.對(duì)跨區(qū)的孕產(chǎn)婦死亡及疑難病案,市及有關(guān)區(qū)婦幼保健院應(yīng)協(xié)同工作并完成調(diào)查.

6.應(yīng)在一周前將死亡病歷提交區(qū)孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審小組成員預(yù)審,并于每年4月,10月進(jìn)行孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審.

7.市級(jí)孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡病例的評(píng)審工作在區(qū)級(jí)評(píng)審后一月內(nèi)進(jìn)行,市婦幼保健院應(yīng)提前十天將死亡病歷提交市孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審委員會(huì)成員.

8.孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審結(jié)果分為三類(lèi):可以避免死亡,創(chuàng)造條件可以避免和不可避免死亡.

9.對(duì)于市孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審委員會(huì)評(píng)審后仍不能作出明確結(jié)論者,將報(bào)請(qǐng)省孕產(chǎn)婦 ,圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審委員會(huì)評(píng)審.

10.評(píng)審結(jié)束后,市,區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)都應(yīng)將每一例死亡孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒的死亡診斷,死亡原因,孕期保健,產(chǎn)時(shí),產(chǎn)后處理中存在的問(wèn)題,評(píng)審意見(jiàn),建議等成文向有關(guān)部門(mén)及醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào).

【監(jiān)督檢查】

1.各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)每季度自查是否對(duì)孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡按期進(jìn)行了評(píng)審,并由預(yù)防保健 科做好記錄.經(jīng)檢查,完成任務(wù)好的,列為年度婦幼衛(wèi)生表彰項(xiàng)目;未按規(guī)定操作者,對(duì)有關(guān)人員及其領(lǐng)導(dǎo)按規(guī)定給予處分.

2.市,區(qū)婦幼保健院自查是否及時(shí)進(jìn)行了孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查,是否按時(shí)組織孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審.經(jīng)檢查,完成任務(wù)好的,列為年度婦幼衛(wèi)生表彰項(xiàng)目;未按規(guī)定執(zhí)行者,對(duì)有關(guān)人員及其領(lǐng)導(dǎo)給予相應(yīng)的處分.

產(chǎn)房工作制度

【制度】

1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程,工作人員進(jìn)行接生或陰道檢查前必須按洗手規(guī)則刷手,并按《 消毒隔離制度》進(jìn)行監(jiān)測(cè).

2.產(chǎn)房的搶救藥品,物品必須定位定數(shù),并由專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理,用后及時(shí)補(bǔ)充或更換,定期 進(jìn)行檢查,以確保搶救工作順利進(jìn)行.

3.產(chǎn)房實(shí)行24小時(shí)值班制,當(dāng)班人員不得擅離崗位.

4.產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行床邊交接班制度.交接班人員應(yīng)按常規(guī)仔細(xì)檢查產(chǎn)婦并做好記錄.

5.產(chǎn)房工作人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé),態(tài)度和藹,關(guān)心體貼產(chǎn)婦;助產(chǎn)士要做好產(chǎn)婦的心理護(hù)理, 解除產(chǎn)婦的思想顧慮,鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食飲水,支持和保護(hù)自然分娩.

6.密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展,認(rèn)真描繪產(chǎn)程圖,嚴(yán)格按產(chǎn)程圖時(shí)限處理其變化.

7.產(chǎn)程中的干預(yù)措施,必須要有醫(yī)學(xué)指征,特別要掌握計(jì)劃分娩,催產(chǎn)素滴注和剖宮產(chǎn)分 娩的醫(yī)學(xué)指征.

8.胎兒出生時(shí)必須有兩名以上助產(chǎn)人員在產(chǎn)房;分娩過(guò)程中發(fā)現(xiàn)異常,產(chǎn)科醫(yī)師必須到產(chǎn) 房處理;危重產(chǎn)婦分娩,產(chǎn)科主治醫(yī)師及主任應(yīng)參與搶救工作;高危新生兒分娩,新生兒科或兒科醫(yī)師也應(yīng)在產(chǎn)房協(xié)助搶救.

9.產(chǎn)房必須配備保溫及降溫設(shè)備,室溫應(yīng)保持在攝氏25～26度.定期通風(fēng)消毒.

10.新生兒娩出并處理完畢后,先抱給產(chǎn)婦確認(rèn)性別,仔細(xì)核對(duì)母親床號(hào),姓名,分娩時(shí) 間及新生兒性別后方可給新生兒戴上手圈;正常新生兒應(yīng)在產(chǎn)后半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早接觸,早吸吮,并做好記錄.產(chǎn)后2小時(shí)在產(chǎn)房觀察期間,應(yīng)讓新生兒與母親在一起.

11.接產(chǎn)后,接生人員應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的子宮收縮情況及陰道出血量,完整填寫(xiě)分娩記錄 ,并及時(shí)登記.填寫(xiě)時(shí)字跡要清晰,整齊.

【監(jiān)督檢查】

1.《產(chǎn)房工作制度》列為婦幼保健年度檢查重要內(nèi)容,市,區(qū)衛(wèi)生局采取隨機(jī)抽查方式進(jìn) 行檢查.醫(yī)院每季度自查一次,并做好記錄.

2.搶救藥品不足或搶救物品功能不全,導(dǎo)致喪失搶救時(shí)機(jī)者,參照《深圳市醫(yī)療事故處理 辦法》處理.

3.對(duì)不重視,不執(zhí)行產(chǎn)程監(jiān)測(cè)產(chǎn)程圖者,應(yīng)追究責(zé)任,助產(chǎn)士,產(chǎn)房護(hù)士長(zhǎng)及科主任應(yīng)分 別予以警告或其它行政處分.

4.有高危產(chǎn)婦分娩或高危新生兒出生時(shí),助產(chǎn)士未通知醫(yī)師,由助產(chǎn)士負(fù)責(zé);如醫(yī)師接到 通知未及時(shí)到產(chǎn)房參加救治者,由醫(yī)師負(fù)責(zé).

5.隨機(jī)抽查住院產(chǎn)婦是否實(shí)行早接觸,早吸吮,并與登記核對(duì).如有不符,當(dāng)事人負(fù)主要 責(zé)任,產(chǎn)房護(hù)士長(zhǎng),產(chǎn)科主任負(fù)管理責(zé)任.

6.隨機(jī)抽查病歷及登記本,對(duì)于第一次填寫(xiě)有缺漏項(xiàng)或字跡潦草者,給予批評(píng)教育;第二 次發(fā)現(xiàn)同樣問(wèn)題者,則當(dāng)事人應(yīng)下崗培訓(xùn),護(hù)士長(zhǎng)或科主任視為"不稱(chēng)職".早吸吮,并 與登記核對(duì),如有不符,當(dāng)事人負(fù)主要責(zé)任,產(chǎn)房護(hù)士長(zhǎng),產(chǎn)科主任負(fù)管理責(zé)任.

7.隨機(jī)抽查病歷及登記本,對(duì)于第一次填寫(xiě)有缺漏項(xiàng)或字跡潦草者,給予批評(píng)教育;第二 次發(fā)現(xiàn)同樣問(wèn)題者,則當(dāng)事人應(yīng)下崗培訓(xùn),護(hù)士長(zhǎng)或科主任視為"不稱(chēng)職出生醫(yī)學(xué)證明領(lǐng)發(fā)管理制度

1.制度:

我市所使用的出生醫(yī)學(xué)證明,一律由市衛(wèi)生局向國(guó)家衛(wèi)生部統(tǒng)一領(lǐng)取.

市衛(wèi)生局委托市婦幼保健院負(fù)責(zé)我市出生醫(yī)學(xué)證明的統(tǒng)一發(fā)放工作.市婦幼保健院按規(guī)定領(lǐng),發(fā)證,負(fù)責(zé)各區(qū)和市屬助產(chǎn)單位的證件發(fā)放. 各區(qū)衛(wèi)生局或受委托單位負(fù)責(zé)區(qū)屬助產(chǎn)單位的證件發(fā)放.

領(lǐng)證單位必須是經(jīng)過(guò)區(qū)衛(wèi)生局批準(zhǔn),市衛(wèi)生局核定,擔(dān)負(fù)助產(chǎn)工作的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu). 領(lǐng)發(fā)數(shù)量參照上年活產(chǎn)數(shù)

助產(chǎn)醫(yī)療保健單位領(lǐng)證時(shí)應(yīng)做到:

1)持本單位證明. 2)攜帶出生醫(yī)學(xué)證明領(lǐng)發(fā)證.出生醫(yī)學(xué)證明領(lǐng)發(fā)證由市衛(wèi)生局監(jiān)制,由婦幼處審批. 領(lǐng)證人必須受單位法人委托,方可領(lǐng)取出生醫(yī)學(xué)證明.如更換領(lǐng)證人,應(yīng)事先辦理更換手續(xù).

助產(chǎn)單位,不僅要將領(lǐng)取的出生醫(yī)學(xué)證明編號(hào)記錄存檔,而且還要將簽發(fā)出去的出生醫(yī)學(xué)證明按規(guī)定統(tǒng)一登記,并有新生兒父母的領(lǐng)證簽名;報(bào)廢的出生醫(yī)學(xué)證明,不能自行銷(xiāo)毀,應(yīng)定期交回發(fā)證單位,做到證,孩相符.

各發(fā)證單位應(yīng)將領(lǐng)發(fā)時(shí)間,數(shù)量,證件編號(hào)等逐一登記,領(lǐng)發(fā)人均應(yīng)簽名,做到手續(xù) 清楚.

助產(chǎn)單位的領(lǐng)證,打證,使用專(zhuān)用章三項(xiàng)工作,不得集中在一個(gè)科室或個(gè)人.產(chǎn)科負(fù) 責(zé)打證;為了與兒童保健系統(tǒng)管理銜接,證件發(fā)給家屬時(shí)應(yīng)由保健科負(fù)責(zé);領(lǐng)取證件及專(zhuān)用章管理均應(yīng)由法人指定的,院辦主管業(yè)務(wù)工作人員專(zhuān)人負(fù)責(zé).如因出生醫(yī)學(xué)證明管理不善而導(dǎo)致嚴(yán)重后果,將根據(jù)情節(jié)輕重,追究其單位法人及當(dāng)事人的行政或刑事責(zé)任.

出生醫(yī)學(xué)證明應(yīng)堅(jiān)持實(shí)事求是原則,根據(jù)住院記錄及產(chǎn)婦的簽字打印.出生醫(yī)學(xué)證明一經(jīng)發(fā)出,一律不得重打或更改.

2.檢查:

市,區(qū)衛(wèi)生局婦幼處每半年抽查一次執(zhí)行情況,年底作為婦幼衛(wèi)生工作考評(píng)內(nèi)容 ,對(duì)成績(jī)優(yōu)良者給予表彰. 經(jīng)查實(shí)違反本制度造成不良后果者,視其情節(jié)輕重,對(duì)當(dāng)事人和直接領(lǐng)導(dǎo)給予行政處分或追究刑事責(zé)任

愛(ài)嬰醫(yī)院管理制度

為鞏固愛(ài)嬰醫(yī)院及愛(ài)嬰縣成果，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，確保嬰兒4-6個(gè)月得到充足的營(yíng)養(yǎng)，使嬰兒健康茁壯成長(zhǎng)，全面提高中華民族素質(zhì)。結(jié)合本院實(shí)際，特制定愛(ài)嬰醫(yī)院管理制度如下：

一、嚴(yán)格執(zhí)行愛(ài)嬰醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)愛(ài)嬰醫(yī)院管理，使愛(ài)嬰醫(yī)院成果得到進(jìn)一步鞏固。

二、認(rèn)真貫徹執(zhí)行世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十點(diǎn)措施》和《國(guó)際母乳代用品銷(xiāo)售守則》及本院制定的《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十條規(guī)定》。

三、認(rèn)真貫徹《母嬰保健法》、《中國(guó)兒童發(fā)展綱要（2014-2014年）》提出的到2014年以省為單位母乳喂養(yǎng)率達(dá)85%的新目標(biāo)。

四、加強(qiáng)愛(ài)嬰醫(yī)院知識(shí)培訓(xùn)及母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣傳工作。每年對(duì)全院職工進(jìn)行愛(ài)嬰醫(yī)院知識(shí)復(fù)訓(xùn)；新上崗的職工必須在半年內(nèi)接受愛(ài)嬰醫(yī)院知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不得少于18學(xué)時(shí)，實(shí)習(xí)3小時(shí)，考試合格者方可上崗。孕婦學(xué)校堅(jiān)持授課，利用教學(xué)錄像、版報(bào)、發(fā)放《母乳喂養(yǎng)知識(shí)問(wèn)答》宣傳手冊(cè)及資料、示教、個(gè)別咨詢(xún)指導(dǎo)，并利用節(jié)日到街頭進(jìn)行擺設(shè)母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣傳點(diǎn)等形式進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣傳。

五、切實(shí)貫徹落實(shí)《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十條規(guī)定》，醫(yī)院每月對(duì)孕產(chǎn)婦應(yīng)掌握的母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技巧進(jìn)行逐一提問(wèn)和檢查，對(duì)宣傳和指導(dǎo)不到位的同志進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

六、積極開(kāi)展產(chǎn)后訪視，母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。

七、加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院愛(ài)嬰醫(yī)院工作指導(dǎo)：實(shí)行片區(qū)包干制，每月下鄉(xiāng)指導(dǎo)一次；每季度召開(kāi)婦幼例會(huì)一次，以會(huì)代訓(xùn)；每年進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)及指導(dǎo)。

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