醫(yī)院感染管理制度范本

醫(yī)院感染管理制度旨在維護醫(yī)療環(huán)境的安全，保障患者和醫(yī)務人員的健康，預防和控制醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。它通過規(guī)范工作流程、提高衛(wèi)生標準、強化人員培訓，確保醫(yī)療服務的質(zhì)量和效率。

包括哪些方面

1. 感染防控策略：制定并實施科學的感染控制策略，包括手衛(wèi)生規(guī)范、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等。

2. 環(huán)境衛(wèi)生管理：定期進行環(huán)境清潔消毒，確保診療區(qū)域的衛(wèi)生條件符合標準。

3. 設備與物品管理：確保醫(yī)療設備的清潔與消毒，嚴格執(zhí)行一次性用品的使用和處理規(guī)定。

4. 患者監(jiān)測與隔離：對住院患者進行感染風險評估，必要時采取隔離措施。

5. 員工培訓：定期對醫(yī)護人員進行感染防控知識的培訓，提升其防控意識和技能。

6. 數(shù)據(jù)報告與分析：收集、分析感染數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)潛在問題，調(diào)整管理策略。

重要性

醫(yī)院感染管理制度的重要性不容忽視，它不僅直接影響到患者治療效果和康復速度，還關系到醫(yī)院的聲譽和服務質(zhì)量。有效管理能降低醫(yī)院感染率，減少醫(yī)療資源浪費，防止傳染病的傳播，維護公共衛(wèi)生安全。此外，良好的感染控制也有助于保護醫(yī)務人員，減少職業(yè)暴露風險，提高其工作滿意度。

方案

1. 建立感染控制委員會：由多學科專家組成，負責制定、審查和監(jiān)督感染控制政策。

2. 制定詳細的操作規(guī)程：為各項感染控制活動提供具體指導，如手術室、重癥監(jiān)護室的特殊操作規(guī)程。

3. 定期評估與改進：通過內(nèi)部審計和外部評審，不斷優(yōu)化管理制度，確保其適應性與有效性。

4. 強化員工教育：定期舉辦培訓課程，確保每位員工了解并遵守感染控制規(guī)定。

5. 實施監(jiān)控與反饋：建立監(jiān)控系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)感染事件，迅速響應并采取糾正措施。

6. 與社區(qū)協(xié)作：與公共衛(wèi)生部門合作，共享信息，共同應對可能的公共衛(wèi)生危機。

醫(yī)院感染管理制度是醫(yī)院運營的重要組成部分，通過全面、系統(tǒng)的管理，可以有效降低感染風險，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)院的整體服務水平。

醫(yī)院感染管理制度范本

目錄

• 第一篇：醫(yī)院感染管理制度
• 第二篇：醫(yī)院感染管理制度
• 第三篇：醫(yī)院感染管理制度
• 第四篇：醫(yī)院感染管理制度
• 第五篇：醫(yī)院感染管理制度范文

醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制

第三十二條 當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負 責人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科。

第三十三條 科室監(jiān)控小組負責人應在醫(yī)院感染管理科的指導下。及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護 士查找感染原因，采取有效控制措施。

第三十四條 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定報告和控制。

第二節(jié)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制 第三十五條 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告：

一、 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應于24小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務處 （科），并通報相關部門。

二、 經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于24小時內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門；全國 醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位應同時報全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地。

三、 當?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應于24小時內(nèi)逐級上報至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應于24小時內(nèi)上報國務 院衛(wèi)生行政部門。

四、 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。 第三十六條 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取下列控制措施：

一、 臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。 二、 醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學調(diào)查處理，基本步驟為：

1、 證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯 著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。

2、 查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員 等進行病原學檢查。

3、 查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調(diào)查。

4、 制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必 要時隔離病人甚至暫停接收新病人。

5、 分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施 的效果綜合做出判斷。

6、 寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。

三、 主管院長接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調(diào)查與 控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

四、 衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院關于醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應及時做好下述工作：

1、 組織當?shù)丶膊】刂撇块T協(xié)助醫(yī)院進行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的調(diào)查與控制。 2、 組織當?shù)蒯t(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員，指導醫(yī)院開展流行病學調(diào)查和制定有效

的醫(yī)院感染控制措施；

3、 根據(jù)需要，組織有關專家協(xié)助對感染病人的診治。

五、 當其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本地區(qū)或本院同類潛在危險因素進行 調(diào)查并采取相應控制措施。

六、 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行管理。

醫(yī)院感染管理制度

1、認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理方法》、《消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院感染診斷標準》、《消毒管理辦法》和《中華人民共和國國傳染病防治法》等有關法律、法規(guī)。

2、建立健全業(yè)務副院長領導的醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡組織，并充分發(fā)揮其作用，及時解決醫(yī)院感染管理中存在的問題，配備感染管理專職人員，并認真履行職責。

3、加強對醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，采取前瞻性與回顧性調(diào)查相結(jié)合的綜合性調(diào)查方法，定期匯總、分析監(jiān)測資料，全面掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、常見感染部位、危險因素、高?？剖业惹闆r，從而有效地控制醫(yī)院感染的發(fā)生；當出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，應積極進行流行病學調(diào)查，采取切實有效的控制措施，遏制醫(yī)院感染的流行與爆發(fā)。

4、加強消毒管理工作，按要求定期進行消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。

5、加強消毒藥械和一次性醫(yī)療用品的使用管理，嚴禁一次性醫(yī)療用品重復使用。

6、切實加強抗菌藥物臨床應用管理。

7、抓住醫(yī)院感染管理的重要環(huán)節(jié)，加強對重點部門（如內(nèi)窺鏡、口腔科、手術室、供應室、產(chǎn)房等）的醫(yī)院感染管理監(jiān)控。

8、加強對醫(yī)療廢物和污水處理的監(jiān)督管理，使醫(yī)療廢物處置規(guī)范化，污水排放符合要求。

9、定期對醫(yī)院醫(yī)務人員、后勤行政人員進行醫(yī)院感染知識及國家相關法律法規(guī)培訓。

10、將醫(yī)院感染管理質(zhì)量納入醫(yī)院綜合目標分類管理體系中，制定醫(yī)院感染管理質(zhì)量指標與考核細則。

醫(yī)院感染管理制度

1、醫(yī)院感染管理工作在業(yè)務院長領導下，由院內(nèi)感染管理辦公室負責按衛(wèi)生部頒發(fā)的“醫(yī)院感染管理規(guī)范”組織實施，各科室院內(nèi)感染管理小組及兼職監(jiān)控員負責日常工作。

2、醫(yī)院職工應自覺遵守醫(yī)院感染管理規(guī)定，有效地預防醫(yī)院感染的發(fā)生。

3、醫(yī)務人員進行診療或護理操作時，應嚴格遵守無菌技術操作規(guī)范和消毒隔離制度，不得隨意簡化或變更操作程序。

4、臨床醫(yī)生按院內(nèi)感染診斷標準對所經(jīng)治的病人進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，對發(fā)生醫(yī)院感染的病人應完整、準確地填寫“醫(yī)院感染病例登記表”。兼職監(jiān)控人員于每月30日對本科當月院內(nèi)感染監(jiān)測資料進行匯總，認真填寫“院內(nèi)感染月報表”，于次月6日以前報院感辦。

5、各科室根據(jù)醫(yī)院感染管理要求做好消毒隔離工作，并定期進行效果監(jiān)測。

6、一旦發(fā)生院內(nèi)感染暴發(fā)，科室在迅速控制感染流行的同時，應上報院感辦，并嚴格保存檢品協(xié)助采樣，由院感辦進行檢測，任何科室和個人不得隱瞞或拒絕采樣。

7、凡醫(yī)院內(nèi)使用的一次性醫(yī)療器具、醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械在購進前必須經(jīng)院感辦對其生產(chǎn)廠家進行“三證”審核，對其產(chǎn)品質(zhì)量進行監(jiān)測，合格后方可由相應的主管部門進購，任何科室和個人不得違反本規(guī)定自行購入，對使用中的一次性醫(yī)療器具、醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械，院感辦將繼續(xù)進行監(jiān)督。

惠東縣黃埠東華醫(yī)院

2014年1月22日

一、醫(yī)院感染管理制度

1、 建立健全醫(yī)院感染管理組織，認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國國傳染病防治法》、《醫(yī)院感

染管理辦法》及《消毒技術規(guī)范》等相關規(guī)定，認真履行各項職責，制定與完善醫(yī)院感染相關應急預案。

2、 根據(jù)有關規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、預防、消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理等工作程

序。

3、 制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并將醫(yī)

院感染管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理與考核體系。

4、 醫(yī)院要加強消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒

室、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液凈化室、單管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與檢測工作。

5、 醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關科室監(jiān)督、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》、規(guī)定和完

善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施原則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)檢測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。

6、 應當按照《》醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物的分

類》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的應急方案。

7、 醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓教育制度，定期對醫(yī)院在職職工和新職工進行預防醫(yī)院

感染的宣傳教育與培訓。

二、醫(yī)院感染管理委員會會議制度

1、 醫(yī)院感染管理委員會會議召開的目的，是及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在的醫(yī)院感染問

題，正確給予指導，增強醫(yī)院感染管理工作的科學性、預見性、針對各部門反饋的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、 醫(yī)院感染管理委員會定期召開例會，研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事

項。會議由感染委員會主任主持，全體委員參加。

3、 醫(yī)院感染委員會主要議定的事項：

（1） 根據(jù)有關的法律、法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度；

（2） 參與醫(yī)院消毒藥、械的購入，并對其購入、使用、保管進行監(jiān)督管理；

（3） 對照醫(yī)院感染控制的標準，對醫(yī)院的擴建、改建和新建提出建設性的意見；

（4） 對醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評；

（5） 遇到緊急問題和突發(fā)事件隨時召開會議，討論處理措施及應急預案；

4、每次會議均有記錄，保存3年。

醫(yī)院感染管理制度范文

1.醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國國傳染病防治法》、《中華人民共和國國傳染病防治法實施細則》及《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》的有關規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分；醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領導院內(nèi)感染管理工作。

2.建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監(jiān)測，督促檢查預防院內(nèi)感染工作。

4.醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進行核查。

5.把對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務人員與管理部門通報。

6.建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳與教育。

7.醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

8.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

9.應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

（二）醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度

1.醫(yī)院感染管理辦公室必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。

2.醫(yī)院感染管理辦公室應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報和反饋。

3.每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應不少于每年監(jiān)測人數(shù)的10％，漏報率低于20％。

4.對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。

5.有條件的醫(yī)院可開展目標性監(jiān)測。監(jiān)測目標應根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。

6.對重點部位醫(yī)院感染（呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導管所致血行感染、手術部位感染）制定監(jiān)控指標。

7.消毒滅菌效果的監(jiān)測

醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》

8.環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測

環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。手術室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法按國家規(guī)定，衛(wèi)生標準符合國家規(guī)定。

（三）醫(yī)院感染的消毒隔離制度

1.醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。

2.根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2％戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學方法。

3.化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

4.病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。

5.手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》（2014年版）。

6.地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同使用區(qū)域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。

7.醫(yī)院應在實施標準預防的基礎上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。

（四）消毒藥械管理制度

1.醫(yī)院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理

2.醫(yī)院感染管理科（辦公室）按照國家有關規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進行審核，并具體負責醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監(jiān)督、檢查和指導。

3.醫(yī)院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進

醫(yī)院感染管理制度

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病房醫(yī)院感染管理制度

病房醫(yī)院感染管理制度

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